1- INTRODUCCION. Manifestaciones de la cavidad oral

Transcripción

1 Manifestaciones de la cavidad oral Eva Calabuig Muñoz, Miguel Salavert Lletí, Marino Blanes Juliá, José Lacruz Rodrigo, José López-Aldeguer, Vicente Navarro Ibáñez Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario La Fe, Valencia Introducción Importancia de las lesiones orales en la infeccion por el VIH Clasificación de las lesiones orofaríngeas asociadas a la infección por el VIH Infecciones de la cavidad oral Neoplasias Otras lesiones orales Conclusión Agradecimientos Bibliografía 1- INTRODUCCION Desde el inicio de la epidemia de síndrome de la inmunodeficiencia humana (SIDA), en 1981, las manifestaciones orales han sido sido ampliamente estudiadas debido a su frecuencia y a que en ocasiones son sugestivas de la enfermedad. Asimismo, ya se vislumbró la importancia de realizar la biopsia de lesiones que aparentemente eran poco expresivas, para demostrar infecciones o tumores importantes no sospechados inicialmente 1 Con el devenir de la enfermedad y la experiencia de los años, hemos podido comprobar estas aseveraciones. Se ha podido demostrar como alguna de las lesiones expresivas de la enfermedad no sólo sirve para aproximarnos al diagnóstico de la infección por VIH sino que además tienen valor pronóstico 2. En la práctica diaria, la presencia de estas lesiones obliga, de entrada, a solicitar estudios serológicos a los pacientes 3, y son un marcador de progresión de enfermedad 4 VIH indicando que posiblemente el paciente tenga unas cifras de CD4 inferiores a 200 células/mm3 5 y requiera de la introducción de profilaxis de otras infecciones oportunistas. En el amplio estudio italiano citado previamente, Barone et al demostraron que, dentro del espectro de enfermedad orofaríngea, la candidiasis oral era la

2 infección más frecuente seguida de la leucoplasia vellosa oral. En otro interesante estudio 6, la aparición de lesiones de leucoplasia vellosa oral y candidiasis resultó ser mayor en varones (22% y 24%, respectivamente) que en mujeres (9% y 13%, respectivamente) durante el periodo de estudio. Además, la leucoplasia vellosa oral fue 2,5 veces más frecuente en los hombres que en las mujeres, variando también su incidencia según el control del nivel de CD4, la raza y el uso de drogas por vía parenteral La incidencia de estas lesiones ha experimentado un cambio favorable tras el inicio de tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) para la infección por VIH 7,8,9,10,11. Esta terapia, ha provocado grandes variaciones de incidencia no sólo entre entre sexos y razas y distintos colectivos, sino incluso entre diferentes culturas y países 12,13. Por ello, en el futuro, sería bueno que las consideraciones realizadas según cada zona geográfica sobre las enfermedades mucocutáneas relacionadas, fueran incluidas en las guías y clasificaciones de la infección VIH/SIDA 14. En definitiva, la cavidad oral es muy importante en el abordaje de cualquier paciente, no exclusivamente de los pacientes con VIH/SIDA. Es un signo de alarma frente a una presunta infección no conocida, sobre todo en lesiones bastante específicas de la infección por VIH/SIDA. Así, la candidiasis oral 15,16 es un marcador de la infección por VIH, además de traducir la presencia de infecciones oportunistas como neumonía por P. jiroveci o tuberculosis 17. Otras entidades, algunas de ellas son de diagnóstico visual y de fácil acercamiento, como la leucoplasia vellosa oral, el sarcoma de Kaposi 18,19, el eritema gingival lineal, la gingivitis ulcerativa necrotizante, la periodontitis ulcerativa necrotizante y el linfoma no Hodgkin 20 también son características de la infección que nos ocupa. Con todo lo anterior concluimos que es de suma importancia un examen exhaustivo de la cavidad oral en pacientes que sufren la infección por VIH o el SIDA. Igualmente es responsabilidad del equipo de salud oral estar entrenado y actualizado con el fin de detectar precozmente estas lesiones para tratarlas y así obtener una pronta mejoría. 2- IMPORTANCIA DE LAS LESIONES ORALES EN LA INFECCION POR VIH:

3 El Síndrome de Inmunodeficiencia Humana Adquirida (SIDA), fue descrito por primera vez en la década de los 80 del siglo pasado y se caracteriza por una profunda inmunosupresión con diversas particularidades clínicas, incluidas las infecciones oportunistas, las neoplasias malignas y la degeneración del sistema nervioso central (SNC) 21,22. Más del 90% de los pacientes con infección por VIH tendrá una manifestación bucal en el curso de su enfermedad. Actualmente las lesiones orales tienen un importante valor pronóstico tanto adulto como en el niño VIH+/SIDA 23,24,25,26,27,28,29,30. Se considera que las manifestaciones orales de la infección VIH son un indicador de inmunosupresión temprana y así como de la progresión de la enfermedad 31,32. Según señala Greenspan (1986), corroborado por Genco unos años más tarde 33, la inmunosupresión y susceptibilidad a infecciones oportunistas alteran la respuesta de los tejidos blandos bucales, periodonto o encía y periodonto de inserción, así como la flora bucal. Según ellos, es la primera expresión clínica de la infección por VIH y pueden encontrarse lesiones orales por expertos en el 33% de los pacientes infectados asintomáticos,. Además, la candidiasis y la leucoplasia vellosa constituyen unos marcadores clínicos de la enfermedad muy valiosos en países pobres donde no existen pruebas de laboratorio muy confiables para la identificación de la infección 34. El tipo y frecuencia de las lesiones bucales varía con el estadio evolutivo de la enfermedad y el grado de inmunosupresión 35,36,37. En algunos estudios se han identificado las lesiones bucales como marcadores del deterioro de la respuesta inmunológica; independientemente del recuento de linfocitos CD4 y del progreso del SIDA en los pacientes infectados 38,39. Un recuento de CD4 menor de 200 células/mm 3, una carga viral mayor de copias/ml, la presencia de xerostomía, una pobre higiene oral y el hábito de fumar son factores que predisponen a la expresión de lesiones en la cavidad oral en estos pacientes 40,41. Los sujetos adultos VIH+/SIDA tratados con TARGA han mostrado una disminución en la morbi-mortalidad asociada a SIDA 42, así como de la prevalencia de lesiones orales relacionadas con la infección por VIH (LOVIH) 43,44 e infecciones oportunistas 45.

4 Las lesiones orales se dividen en infecciones (micóticas, virales y bacterianas), neoplasias (como el sarcoma de Kaposi) y otras presentaciones no específicas como ulceraciones aftosas y enfermedades de las glándulas salivales. Todas ellas pueden causar en los pacientes dolor e incomodidad, pérdida del gusto y xerostomía, llevando a una disminución de la calidad de vida, y en algunos casos pueden amenazar la vida 46,47. El espectro de las manifestaciones orales de la infección por VIH depende del estado de inmunosupresión, la vía de contagio y algunos factores étnicos, geográficos, sociales y demográficos. La prevalencia global de las manifestaciones orales de la enfermedad VIH ha cambiado desde que se utiliza de la Terapia Antirretroviral Altamente Activa (TARGA o HAART: Highly Active Antiretroviral Therapy). Con esta terapia se ha observado una reducción significativa de algunas lesiones como la Leucoplasia Vellosa Oral y la Periodontitis Ulcerativa Necrotizante o Gingivitis Ulceronecrotizante Aguda (GUN) entre otras, sin observarse una reducción de la incidencia de Candidiasis Oral, Ulceras Orales o del Sarcoma de Kaposi e incluso hubo un incremento en las enfermedades de las glándulas salivales. Otros estudios, muestran un marcado incremento de la incidencia de verrugas orales (papilomas) en pacientes tratados con inhibidores de las proteasas 48 y de papilomas, condilomas e hiperplasia epitelial focal 49 por virus del papiloma humano (HPV), en pacientes tratados con HAART 50. En los niños con el VIH que recibieron TARGA 51.no se han observado cambios relevantes en el número de lesiones orales. El tratamiento específico de las enfermedades orales asociadas con la enfermedad VIH se ha utilizado muy poco. El AIDS Cost and Utilization Study (Estudio de Utilización y Costos en SIDA) sobre 1424 adultos, reveló que solamente un 9.1% del tratamiento empleado tenía como objetivo la curación o mejoría de estas manifestaciones orales, dato que contrasta con la gran prevalencia de dichas lesiones. También en este estudio y tras el ajuste del recuento de CD4 y otras variables, se observó que los Afro-Americanos e Hispanos tuvieron menos oportunidad de recibir tratamiento. La oportunidad de recibir tratamiento de las enfermedades orales pedendía del nivel educativo, la realización de pruebas clínicas y la utilización de los servicios de salud 52.

5 La habilidad para diferenciar una lesión de otra, y tratar las manifestaciones más orales comunes es fundamental en el cuidado general en esta población de pacientes. Los siguientes epígrafes tratarán de plasmar los detalles más importantes sobre las manifestaciones orales más comunes asociaciadas con la infección VIH. En 1999, la Organización Panamericana de la Salud, el Grupo de Clasificación del Centro para Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC), Clearinghouse en problemas Bucales relacionados con la infección VIH, el Programa Regional del VIH (RPHIV) y el Centro de Colaboración de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre manifestaciones bucales del VIH, actualizó la clasificación de las lesiones bucales en la infección VIH/SIDA. Dicha clasificación se expone a continuación CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES OROFARINGEAS ASOCIADAS A INFECCIÓN POR VIH La primera clasificación, propuesta por Pindborg 54, de las manifestaciones orales asociadas a la infección por el VIH fue etiológica, clasificándolas en tres grupos: las causadas por microorganismos (bacterias, virus y hongos), las lesiones de origen neoplásico y otras alteraciones. En 1991, se propuso una nueva clasificación separando las lesiones en adultos y en niños, que fue modificada en por el Instituto de Problemas Orales relacionados con la infección por el VIH de la Comunidad Económica Europea (CEE) y el Centro de Colaboración en Manifestaciones Orales del VIH de la OMS. Estas clasificaciones siguen teniendo cierta vigencia y permiten agrupar las manifestaciones orales de la infección por el VIH según su etiología y tratamiento, tanto para adultos como para niños 56,57 tal como se muestra en las tablas 1 y 2. Se consideran siete lesiones cardinales de la cavidad oral: candidiasis oral, leucoplasia vellosa oral (LVO), sarcoma de Kaposi, linfoma de Hodgkin, eritema gingival lineal, gingivitis ulcerativa necrotizante y periodontitis ulcerativa necrotizante. Todas ellas se encuentran fuertemente asociadas con la infección por el VIH y han sido identificadas y aceptadas internacionalmente, puesto que están presentes en más del 50% de los pacientes VIH positivos y en más del 80% de los

6 diagnósticados de SIDA. A continuación se desarrolla cada una de estas afecciones orales, más frecuentemente encontradas en los pacientes VIH. 4- INFECCIONES Las infecciones orofaríngeas pueden clasificarse en: 4.1. INFECCIONES FUNGICAS Los síntomas generales de las aftas micóticas incluyen: sensación dolorosa, de ardor en la boca o la garganta, disgeusia (especialmente con alimentos picantes o dulces) y disfagia CANDIDIASIS OROFARINGEA La Candidiasis Orofaríngea es la infección micótica más común asociada a la infección VIH. Se manifiesta en forma de manchas o parches de un color blanco o rojo-rosáceo en la lengua, las encías, las paredes laterales o superior de la boca y la pared posterior de la garganta. Las cuatro formas de Candidiasis Oral observadas más frecuentemente son: la Candidiasis Pseudomembranosa, la Candidiasis Hiperplásica, la Candidiasis Eritematosa y la Queilitis Angular. Candidiasis Pseudomembranosa (CP): Se presenta como placas blancas con apariencia de cuajada o requesón en la mucosa bucal, lengua y otras superficies mucosas (figura 1); y cuando se raspan dejan una superficie roja o sangrante. Se localizan en cualquier parte de la mucosa oral. Pueden ser asintomáticas o producir sensación de quemazón y dolor. El organismo más comúnmente involucrado con la presentación de la Candidiasis es la Candida albicans, sin embargo hay cada vez más datos a favor del incremento en la incidencia de especies no-albicans 58. El diagnóstico de CP se basa en la apariencia clínica teniendo en cuenta el historial médico del paciente. La preparación de hidróxido de potasio, el cultivo del hongo o la biopsia pueden ser útiles para obtener un diagnóstico preciso. En pacientes que llevan tratamientos antirretrovirales (TARGA/HAART) que contienen inhibidores de la proteasa (IPs) ha habido un descenso de esta infección. Perece ser que es debidoa los IPs que disminuyen la virulencia de Candida spp., tal como sucede con la aspartyl proteasa. A pesar de ello ésta sigue siendo una de las manifestaciones orales más

7 comunes de la enfermedad VIH. El tratamiento de la CP deberá hacerse mediante terapia tópica (nistatina, clotrimazol) en los casos leves a moderados y sistémica (fluconazol) en los casos de moderados a graves. La terapia antimicótica deberá mantenerse al menos durante 2 semanas para reducir la formación de colonias al nivel máximo posible y así, prevenir la recurrencia. Las lesiones de Candidiasis Hiperplásica (CH) consisten en placas blancas que no se desprenden al raspado y persisten en el tiempo. Se localizan preferentemente en la mucosa yugal, lengua, labios y es característica la localización en la zona retrocomisural. Esta entidad puede ser clínicamente indistinguible de una leucoplasia; sólo el tratamiento antifúngico de prueba, la práctica de una biopsia teñida con PAS (ácido peryódico de Schiff) o, en algunos casos, la titulación de anticuerpos confirmarán el diagnóstico. A las formaciones blanquecinas pueden asociarse zonas eritematosas. Algunos autores hablan de candidiasis leucoplásica 59. Este proceso, de carácter crónico, también requiere tratamiento antifúngico, que será más eficaz en la medida en que se instaure más precoz posible. Candidiasis Eritematosa (CE): se presenta como una lesión sutil roja y plana en la cara dorsal de la lengua y/o en el paladar blando o duro. En la lengua se caracteriza por la pérdida de las papilas.estas lesiones pueden resultar de la eliminación de la pseudomembrana o ser la forma inicial de la infección por Candida spp. La CE suele ser sintomática aunque puede presentar sintomatología similar a la de la forma pseudomembranosa aumentando con el calor. Entonces los pacientes refieren sensación de ardor o quemazón en la cavidad oral, más cuando ingieren comidas saladas o picantes o cuando toman bebidas ácidas. El diagnóstico clínico se basa, al igual que en la CP, en la apariencia de la lesión, teniendo en cuenta la anamnesis y el estatus viral del paciente. La presencia de hifas del hongo o blastosporos se puede observar mediante una preparación de Hidróxido de Potasio. Aunque se considera una de las manifestaciones orales más comunes asociadas a la enfermedad VIH, frecuentemente no es diagnosticada 60. Esta infección es limitada y sólo requiere terapia antimicótica local. La presentación clínica como Queilitis Angular (QA), consiste en la aparición de un eritema o de fisuras de los ángulos de la boca, unilaterales o bilaterales,

8 generalmente dolorosos (figura 2). La QA puede presentarse con o sin la presencia de CE o CP. Si no se trata puede persistir un largo período de tiempo. El tratamiento se realiza con crema antimicótica tópica sobre las áreas afectadas, cuatro veces al día durante un minimo de 2 semanas. tabla Ohman y cols. clasificaron las queilitis angulares, tal como se describe en la Tabla 3. Clasificación de las queilitis según Ohman Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Queilitis localizada, con lesión mínima en piel. Queilitis fisurada, con rágades más extensas y profundas que la anterior. Fisuras intensas que se extienden de forma radial desde la comisura hasta la piel. Queilitis eritematosa que se extiende al borde de los labios; no hay fisuras. La Glositis Romboidal Media se conoce también con el nombre de glositis losángica o glositis media candidiásica. Fue descrita por Brocq en 1907 y la puede presentar el 1% de la población. Consiste en una zona atrófica papilar de forma elíptica o romboidal, situada en el centro del dorso de la lengua, delante de la V lingual y de color generalmente rojizo, aunque también puede adoptar una forma hiperplásica 62,63. En la mayoría de ocasiones, es asintomática clínicamente, algunas veces produce molestias como escozor con los alimentos ácidos. Se han descrito como posibles etiologías la persistencia tras el nacimiento del tubérculo impar y medio de la lengua, la existencia de un tiroides lingual, o ser secundario a otro tipo de malformación fetal 64. Las lesiones no son distintas en los pacientes con SIDA. Cuando progresa la enfermedad VIH y la inmunosupresión es más severa, la incidencia y severidad de la Candidiasis Orofaríngea se incrementa. La introducción de azoles orales y más notablemente del fluconazol, ha dado lugar a una mayor incidencia de la Candida albicans resistente a los azoles, así como a la aparición de especies no-albicans tales como la Candida glabrata, que es intrínsecamente resistente a esta clase de antifúngicos 65. Esta resistencia se ve incrementada, a su vez, por el bajo recuento de CD4 y la presencia de especies no-albicans 66,67. Para minimizar el riesgo de resistencia, se debe considerar la

9 terapia local como de primera línea de tratamiento para los casos iniciales o recurrentes de Candidiasis Orofaríngea. El método más común para tratar la candidiasis oral es la utilización de enjuagues, que se hacen circular dentro de la boca y luego se tragan, o tambien pastillas que se chupan. Las pastillas que se chupan deben disolverse en la boca antes de tragarlas y no se deben masticar o tragar enteras ya que pueden causar epigastralgias. Los tres tratamientos más comunes son: Clotrimazole: son pastillas, se toman cuatro a cinco veces al día, durante una o dos semanas. Nystatin está disponible en formulación líquida o en pastillas (para disolver en la boca). La dosis líquida es de 5 ml cuatro veces al día por una o dos semanas; debe hacerse circular lentamente dentro de la boca, durante el máximo de tiempo que se pueda (ej.: unos minutos) y luego tragarlo. Las pastillas deben tomarse chupadas, una o dos, cuatro a cinco veces al día durante 7 a 14 días. Anfotericina B: está disponible en forma líquida para el tratamiento de la candidiasis oral. La dosis normal es de 100 mg, cuatro veces al día, manteniendolo en la boca durante el máximo de tiempo posible, y luego se traga. Para los casos de moderados a severos deberá utilizarse antifúngicos sistémicos como ketoconazol, itraconazol, o fluconazol. A diferencia de los anteriores, estos fármacos se tragan inmediatamente, pero tienen más probabilidades de causar efectos secundarios, que incluyen dolor epigástrico, diarrea, náuseas e hipertransaminasemia. Aunque el Eritema Gingival Lineal (EGL) es una enfermedad periodontal y se tratará con más detalle en el siguiente capítulo, la investigación ha indicado que puede haber una relación entre la colonización sub-gingival de especies de Candida y algunas condiciones periodontales relacionadas al VIH, incluyendo el EGL 68. La clasificación más reciente de Enfermedades Periodontales por la American Academy of Periodontology, agrupa el EGL bajo el tipo "enfermedad gingival de origen micótico" 69. Se presenta como una banda roja a lo largo del margen gingival, que puede estar o no acompañada por sangrado ocasional e incomodidad. Aparece más frecuentemente en los dientes anteriores, pero suele extenderse a los dientes posteriores. Se puede presentar también en la encía adherida y no adherida como parches parecidos a petequias. El tratamiento para el EGL deberá incluir el desbridamiento realizado por un odontólogo, seguido por

10 enjuagues de suspensión de Gluconato de Clorhexidina al 0.12%, dos veces al día durante 2 semanas; y una muy esmerada higiene oral por parte del paciente Otras micosis En el curso de la enfermedad por el VIH aparecen infecciones por otros hongos que son patógenos y con una gran tendencia a la diseminación. Entre las referencias más recientes se encuentran las producidas por Histoplasma capsulatum, que provoca la histoplasmosis. Clínicamente comienza con síntomas pulmonares, afecta la piel y la mucosa oral. En ésta produce lesiones nodulares con tendencia a la ulceración, que son muy dolorosas. El tratamiento más efectivo es la anfotericina B endovenosa, también se ha ensayado con éxito el uso de fluconazol e itraconazol 70,71,72,73. También se ha descrito la esporotricosis, causada por el hongo Esporotrix schenkii. Es excepcional y el diagnóstico exige el cultivo de muestras tomadas de las lesiones. Estas se inician en la boca y luego progresan al resto de la economía, lo que dificulta el tratamiento y pueden provocar la muerte del paciente 74. La coccidioidomicosis, causada por el hongo Coccidioides immitis, aparece en zonas endémicas. Por ejemplo, en un estudio 75 realizado en Arizona donde Coccidioides immitis es endémico, la prevalencia fue de 41 casos por cada 1000 pacientes diagnosticados de SIDA. Todos ellos habían presentado una candidiasis en el momento del diagnóstico del VIH. Por esta razón se propone el tratamiento preventivo con fluconazol, a todos los pacientes con menos de 200 CD4/mm 3 o bien con antecedentes de candidiasis pseudomembranosa. La criptococosis es otra micosis sistémica, producida por Criptococcus neoformans, puede cursar con lesiones ulcerativas de predominio en el paladar. Las lesiones son importantes ya que pueden llegar a producir una perforación que alcance los cornetes y tabique nasal, provocando incluso la destrucción de los senos maxilares 76. Se diagnostica por biopsia y detección de antígenos en suero. El tratamiento más apropiado es el de Anfotericina B endovenosa junto con fluocitosina 77,78 en algunos casos. La penicilosis está producida por el Penicillium marneffei, y es endémica en el sudeste asiático, provoca un cuadro febril, con síntomas pulmonares, lesiones dérmicas (en el 70% de pacientes) y hepatoesplenomegalia. El diagnóstico se

11 efectúa por hemocultivo, cultivo de médula ósea o de piel. El tratamiento y la profilaxis secundaria son similares a los de la histoplasmosis INFECCIONES BACTERIANAS La Enfermedad Periodontal Crónica del adulto se presenta frecuentemente en pacientes afectos de la infección por VIH. Clínicamente se caracteriza por dolor severo, halitosis marcada, hemorragia espontánea, papilas gingivales ulceradas, necrosis de la encía marginal y pérdida rápida de los tejidos de soporte (huesos y tejidos blandos) (figura 3). Los pacientes a menudo se refieren a ese dolor como "dolor profundo de la mandíbula". El paciente se debe remitir precozmente al odontólogo para que este efectúe una remoción de la placa dental, cálculos y tejido blando necrotizado; utilizando lavados de gluconato de clorhexidina al 0.12% o yodo povidona al 10%. Asimismo se deberá iniciar una terapia antibiótica efectiva frente a microorganismos gram-negativos y anaerobios, como metronidazol o amoxicilina-clavulánico. El equipo médico deberá cuidar el manejo del dolor, suplementos nutricionales y enfatizar la importancia de la higiene oral. Las tres presentaciones más frecuentes de la enfermedad periodontal en esta población son: el Eritema Gingival Lineal (EGL), la Gingivitis Ulcerativa Necrotizante (GUN) y la Periodontitis Ulcerativa Necrotizante (PUN). Estas entidades serán tratadas con mayor profundidad en el siguiente capítulo correspondiente a las manifestaciones dentales INFECCIONES VIRICAS La presencia de las lesiones ulcerosas de origen desconocido y de larga evolución se debe en muchas ocasiones a infecciones virales. Las localizaciones más frecuentes son: mucosa labial y bucal (27%), lengua (25%) y encía (18%). El tamaño medio de las lesiones no supera los 2 cm y la duración de las lesiones es de aproximadamente 6 semanas. Los agentes infectivos implicados en estas lesiones son: citomegalovirus exclusivamente (53%), citomegalovirus y virus del herpes simple (28%) y virus del herpes simple (19%) ( ).

12 Virus Epstein-Barr La Leucoplasia Vellosa Oral (LVO) es causada por el virus de Epstein-Barr (VEB) y se presenta como una lesión blanquecina, rugosa, generalmente localizada en los bordes laterales de la lengua. A veces se desarrollan a lo largo del interior de la mejilla o en la parte superior o inferior de la lengua. Su visión a gran aumento muestra pliegues verticales o vellosidades, que al ser estimulados por aire presentan movimiento: También es posible que estas placas no se presenten con vellosidades y no contengan protuberancias o pliegues perceptibles. Esto constituye un signo clínico de situación avanzada de la infección por VIH, y en ocasiones puede llegar a tener un aspecto parecido a las aftas o a la candidiasis oral. Sin embargo, a diferencia de ésta última, las lesiones de LVO no se desprenden con el raspado de la lesión. La LVO está considerada como una enfermedad benigna, ya que raramente provoca problemas físicos serios y no causa complicaciones graves. Es importante mencionar que la LVO puede afectar a aquellos individuos con un sistema inmunológico sano, incluso a quienes no están infectados por el VIH. La infección latente por el VEB es muy frecuente, sin embargo sólo algunas personas, incluidas aquellas con un sistema inmunológico debilitado, desarrollan esta enfermedad. Más del 25% de las personas VIH positivas desarrolla LVO en algún momento durante el curso de la infección. Es una de las primeras infecciones oportunistas que aparecen en las personas VIH positivas, siendo más común entre los VIH positivos varones fumadores. Puede aparecer con cualquier recuento de linfocitos CD4. Si bien hay personas VIH positivas con más de 500 CD4/ml que desarrollaron LVO, es más frecuente en aquellos con recuentos de linfocitos T-CD4 menores a 200 cel/ml. Por lo general, las lesiones de LVO no causan molestias ni alteran el sabor de la comida o de los líquidos. Por lo tanto, es posible que muchas personas no sepan que tienen LVO a menos que se examinen la lengua o el interior de la boca para localizar las placas. En algunos casos, la LVO puede ocasionar un dolor leve, alteraciones en el gusto y agudizar la sensibilidad a las temperaturas de los alimentos

13 Los estudios han mostrado una reducción significativa en la incidencia de LVO en la era HAART 79. Esta condición es normalmente asintomática y no requiere tratamiento a menos que haya compromiso estético grave. Los pacientes que presentan esta patología durante el tratamiento con TARGA, pueden estar experimentando un fallo terapéutico en su actual régimen antirretroviral. En los casos en que se realiza tratamiento, se emplean antivirales como el aciclovir, en ocasiones combinado con podofilina, aunque la tasa de recidiva es muy alta. lengua. En la figura 4 se puede observar el aspecto que presenta la LVO en la Virus Herpes Simple Existen dos tipos de virus del herpes simple: 1 y 2. El tipo 1 está relacionado principalmente con la gingivoestomatitis herpética y la faringitis herpética primaria, como formas de primoinfección, y con las lesiones herpéticas recurrentes en el labio y las regiones intra y periorales. El tipo 2 se circunscribe habitualmente (aunque no exclusivamente) a infecciones en el área genital. En pacientes VIH +, homo- o bisexuales, pueden encontrarse lesiones en las zonas oral y genital, y pueden aislarse indistintamente ambos tipos de virus 80. Estos virus tienen una gran apetencia por infectar estructuras procedentes del ectodermo (piel, mucosas y sistema nervioso, sobre todo periférico). Una vez establecido el contagio y provocada la infección primaria, alcanzan las terminales de los nervios sensitivos y, por transporte retrógrado, el núcleo de las células ganglionares donde se establece la latencia viral. Ello posibilita reactivaciones posteriores, que provocan la enfermedad recurrente 81. Otras entidades patológicas que han sido relacionadas con títulos altos de anticuerpos anti-vhs han sido algunas parálisis de pares craneales, eritema multiforme, síndrome de Behçet, aftas recurrentes, carcinoma oral y sarcoma de Kaposi 82,83. La infección por VHS-1 es muy frecuente como manifestacion oral por herpes en pacientes con infección por VIH. El 17% de la población de Estados Unidos de más de 12 años sufre una lesión herpética oral al año. Se ha demostrado que las personas con SIDA infectadas por el VHS-1 también tienen aumentado el número de viriones VHS-1/VIH, tanto en el interior de los macrófagos

14 como de las células de Langerhans. Ello significa un aumento en el número de viriones infectantes maduros, lo cual adquiere importancia en la transmisión transcutánea del virus 84. La depresión linfocitaria y de las células citotóxicas presentes en los pacientes VIH+, hacen que las infecciones por los virus del herpes sean más frecuentes, persistentes y severas. Así, en estos pacientes, al presentar la denominada Gingivoestomatitis herpética primaria, la aparición de la úlcera suele ser inmediata a la formación de la vesícula, lo que condiciona formas muy floridas e incluso atípicas. Son lesiones que superan en muchos casos los 3 cm. de diámetro, que posteriormente adquieren una forma de cráter, con fisuras, bordes irregulares y una zona central cubierta de un exudado blanco-grisáceo coagulado. Si existen varias lesiones, éstas pueden coalescer, ser más duraderas y con tendencia a la diseminación, local y sistémica, y todo ello en proporción al estado inmunitario del paciente 85. El herpes simple intraoral recurrente (Infección herpética recurrente) comienza como una pequeña aglomeración de vesículas que se rompen para producir pequeñas y dolorosas ulceraciones que pueden coalescer formando placas. Suele presentarse a nivel de los labios, paladar y encías. Aunque estas ulceraciones herpéticas son a menudo autolimitadas y recurrentes confieren peor pronóstico al paciente La aparición de úlceras de larga evolución, aún sin un componente aparentemente herpético, debe hacer pensar en esta causa como origen del proceso 86. El diagnóstico es clínico. En formas atípicas debe realizarse el citodiagnóstico de Tzank. Consiste en el estudio microscópico del raspado de las bases de las lesiones teñido con Giemsa así pueden observarse células multinucleadas que contienen cuerpos de inclusión eosinófilos y fenómenos degenerativos balonizantes que son las lesiones citopáticas que produce el virus 87. Otras alternativas diagnósticas son el cultivo viral del contenido vesicular, las pruebas de anticuerpos monoclonales y de fluorescencia, la biopsia y otras técnicas histoquímicas. El tratamiento se basa en la administración, por vía tópica o sistémica, de antivirales derivados de nucleósidos que interfieren en la síntesis de ADN viral; el más utilizado es el aciclovir 88,89. La infección celular por el virus del herpes provoca la inducción de una timidincinasa viral, que fosforila el aciclovir a una forma monofosfato. Enzimas intracelulares convierten este monofosfato en trifosfato de

15 aciclovir, que constituye un potente inhibidor específico del enzima ADN polimerasa, evitando la posterior síntesis del ADN vírico. No afecta los procesos celulares normales, lo que supone una baja toxicidad celular; asimismo, se distribuye bien por todos los compartimentos orgánicos y es capaz de atravesar la barrera hematoencefálica. La vía de administración de este producto varía según la zona y la gravedad del proceso. Así en formas cutáneas no diseminadas, la crema de aciclovir al 5%, utilizada cinco o seis veces al día, es efectiva. En casos más diseminados y sin insuficiencia renal concomitante, la administración de 200mg/4-6h por vía oral es suficiente para controlar el proceso. Inicialmente las lesiones responden al tratamiento, pero posteriomente pueden presentar resistencias. En casos de lesiones sistémicas graves, puede utilizarse la infusión intravenosa. El aciclovir tiene escasa toxicidad. A pesar de ello, puede provocar erupciones cutáneas, alteraciones gastrointestinales como náuseas, vómitos, diarreas, dolores abdominales o reacciones neurológicas reversibles, como temblores; todos estos síntomas desaparecen al suprimir el tratamiento. Se ha comprobado el desarrollo de resistencias. In vitro la causa es la ausencia o la pérdida de la actividad timidincinasa viral. La vidarabina se propuso como alternativa en caso de resistencia o intolerancia al aciclovir, pero se comprobó que producía un efecto neurotóxico, con aparición de parestesias, ataxia y convulsiones. Otras opciones son el interferón, el ganciclovir o el fosfonoformato (Foscarnet ). Existen estudios de utilización de formas tópicas de cidofovir, como alternativa, en resistencias por aciclovir Virus Varicela-Zoster El Herpes Zoster, como reactivación del virus de la varicela zoster (VVZ), puede presentarse a lo largo de cualquier rama del nervio trigémino, por lo que es posible una presentación intraoral o extraoral. Las lesiones externas comienzan con vesículas que muy pronto se rompen y se convierten en costras. Las lesiones intraorales comienzan con vesículas que se rompen y se convierten en ulceraciones orales. Debido a que las dos presentaciones suceden a lo largo del trayecto del nervio trigémino, la molestia principal del paciente puede ser una odontalgia de origen desconocido. Las opciones de tratamiento incluyen dosis altas

16 de aciclovir (800 mg, 5 veces al día durante 7 a 10 días), o famciclovir (500 mg, 3 veces al día durante 7 días) Citomagalovirus El CMV es un virus que produce una infección inicial, seguida de un periodo de latencia como en el resto de Herpesvirus, durante el cual se acantona en el epitelio bucal, otros epitelios (sobre todo el glandular), así como en macrófagos, endotelio y linfocitos. Dependiendo de los factores inmunitarios puede sufrir una reactivación. La infección por citomegalovirus es una de las más comunes en los pacientes VIH+. La afectación oral en el paciente VIH+ 91 se produce generalmente en forma de úlceras grandes, mal delimitadas, profundas, dolorosas y de larga evolución, denominada generalmente gingivitis ulcerativa. Una localización menos frecuente es la lingual, ya que la mayoría de casos se ubica en paladar y encía, tambien pueden afectarse las glándulas salivales, en concreto la parótida 92. El diagnóstico de las lesiones puede sospecharse por la clínica, al fijarse en la localización y duración. Se debe realizar un cultivo celular, la serología y la detección de anticuerpos tienen escaso valor. La biopsia puede ser patognomónica, si se evidencian células con un gran núcleo oval eosinofílico, con grandes cuerpos de inclusión y un halo citoplasmático periférico (imagen en ojo de búho). El diagnóstico diferencial hay que establecerlo con aftas mayores, úlceras herpéticas, úlceras tuberculosas, micosis profunda, linfoma no Hodgkin y carcinoma espinocelular 93,9495. El tratamiento puede iniciarse con aciclovir tópico y sistémico e incluso con corticoides tópicos, pero existe una alta resistencia al aciclovir (23%). Ello obliga a utilizar ganciclovir intravenoso, 10mg/kg/día durante tres semanas, seguido de 5mg/kg/día, como mantenimiento, durante un tiempo indeterminado. Otra opción terapéutica es el fosfonoformato (Foscarnet ) a dosis de 60mg/kg/8h o 120mg/kg/12h, así como un fármaco derivado del ganciclovir, denominado valganciclovir. Se han propuesto altas dosis de aciclovir para prevenir la reactivación del citomegalovirus y, en definitiva, para prevenir todas las infecciones causadas por la familia Herpesviridae Virus del Papiloma Humano

17 Los virus del Papiloma Humano (VPH) producen infección de células epiteliales cutáneas y de mucosa plana estratificada, e inducen la aparición de tumores benignos autolimitados y de algunas lesiones que pueden evolucionar a carcinomas 96. Se transmite por contacto directo y uno de los lugares donde se localiza es la cavidad oral. Está presente en el 13,5% de individuos sanos. Su acción patógena en el grupo de pacientes VIH+ incluye las lesiones siguientes 97 : - Verruga vulgar (VPH-2) - Condiloma acuminado (VPH-6, 11, 16) - Papiloma (VPH-6, 11) - Hiperplasia epitelial focal o enfermedad de Heck (VPH-13, 32) Verruga vulgar Las Verrugas Orales (verrugas vulgares) son consecuencia de la infección por el VPH-2 y se han reducido drásticamente en la era HAART. Las verrugas Orales pueden tener apariencia exofítica, pediculada y con una superficie plana (figura 5). Un reciente estudio observó que el riesgo de verrugas orales aumentaba en los pacientes VIH con una disminución de logarítmica del ARN viral en los 6 meses anteriores al diagnóstico de VPH; lo cual sugiere que pueden estar, en parte, relacionadas con la reconstitución inmune. El tratamiento puede implicar el uso de cirugía, cirugía láser o crioterapia aunque la erradicación es difícil ya que estas lesiones tienden a recidivar con mucha frecuencia. Condiloma acuminado El condiloma acuminado es una lesión generalmente transmitida por vía sexual, por lo que también se le conoce como verrugas genitales o venéreas. Como agentes etiológicos se han implicado a varios tipos de virus papiloma humano (VPH), como son el VPH-6 y 11 más frecuentemente, pero también otros como el VPH-16 y el 18. Las lesiones generalmente son clínicamente evidentes en la zona perianal o en los genitales tras un periodo de incubación de un mes tras el contacto sexual. También pueden aparecer lesiones en la mucosa oral, en zonas no queratinizadas como los labios, paladar blando, suelo de la boca y bordes laterales de la lengua. Las encías raramente están afectas. Algunas de las lesiones orales son consecuencia de la autoinoculación de las lesiones genitales.

18 Las lesiones intraorales pueden ser únicas o múltiples y, en general, al principio son pápulas ligeramente elevadas con un color similar al de la mucosa normal. Las pápulas tienden a coalescer y formar lesiones de mayor tamaño. Las lesiones verrucosas también son frecuentes especialmente en los bordes de la lengua y son, aparentemente, muy semejantes a las verrugas comunes o papilomas, es decir, con una superficie rugosa y prolongaciones digitiformes. Las lesiones papilares suelen ser de color blanquecino. El condiloma acuminado es una infección intraoral frecuente en los pacientes VIH positivos. La distribución de las lesiones es similar a la observada en pacientes VIH negativo pero el número de lesiones es mayor en los pacientes con infección por VIH. Las lesiones de mayor tamaño tienden a interferir con la masticación y, ocasionalmente, la mordedura de las mismas produce sangrado 98. Las aplicaciones de podofilina tópica utilizadas generalmente para el tratamiento de las lesiones genitales están contraindicadas para las lesiones orales debido al alto potencial de intoxicación con este fármaco. Así mientras que las lesiones de menor tamaño se ablacionan quirúrgicamente, aquellas lesiones grandes y múltiples se tratan mejor con cirugía láser. De cualquier modo, este tratamiento sólo debe realizarse cuando las lesiones interfieran con la masticación o por razones estéticas. Papilomas Son hiperplasias epiteliales benignas de larga evolución y crecimiento lento. Se presentan habitualmente como una masa única, bien delimitada, aunque también pueden ser múltiples. Son lesiones exofíticas, pediculadas, cuya superficie presenta proyecciones digitiformes visibles macroscópicamente. Se pueden encontrar con frecuencia en la boca, sobre todo en la úvula, el paladar, la lengua y los labios. Su tamaño no suele superar los 10 mm. En los pacientes seropositivos las lesiones presentan características idénticas a las presentes en los pacientes inmunocompetentes, a excepción de su aparición, que es más brusca en los primeros y con un curso evolutivo más corto. El tratamiento es la escisión, sobre todo de la base de la lesión y la recidiva es poco frecuente. Hiperplasia epitelial multifocal

19 La hiperplasia epitelial multifocal es una infección causada por papilomavirus también denominada Enfermedad de Heck. Actualmente existe la tendencia en América Latina de llamar a esta enfermedad hiperplasia multifocal del epitelio (HME). Se localiza con mayor frecuencia en las mucosas labial, lingual y la mucosa bucal. Clínicamente se caracteriza por presentar lesiones múltiples, solo en raras ocasiones son únicas 99,100,101,102 y asintomáticas. Suelen ser elevaciones redondeadas bien definidas, con la superficie lisa del mismo color de la mucosa que las rodea, de 0.1 y 0.5 cm de diámetro, a vaces, de varios centímetros por la confluencia de varios nódulos más pequeños. Mas raramente pueden ser rugosas, con aspecto papilomatoide y confundirse con papilomas. Son de crecimiento lento y no se ha observado transformación neoplásica maligna. Es muy característico que las lesiones recidiven de modo que cuando se estira la lesión, ésta tiende a desaparecer y al disminuir la tensión, la lesión reaparece. Esta enfermedad tiene preferencia por afectar a la población infantil, ocasionalmente a los adultos con predilección por las mujeres 103,104. Es bien conocido que las lesiones se observan asociadas a la presencia de los virus papiloma humano (VPH) tipos 13 y 32. Estudios inmuhistoquímicos y de hibridización in situ demostraron la presencia de dichos tipos de VPH 105,106,107,108,109. Algunos artículos revelaron la presencia de VPH-16, VPH y un tipo de VPH relacionado con el VPH-11, VPH y VPH Otros factores asociados que se han publicado son: la presencia de un gen recesivo, irritación por corrientes galvánicas asociadas a amalgamas dentales, costumbre de masticar tabaco y la falta de vitamina K. El hecho de que la mayor parte de los pacientes tuvieran, al menos, uno de sus familiares cercanos con lesiones parecidas, hizo pensar a algunos autores que se trataba de una enfermedad de carácter hereditario 113,114,115. Recientemente, se propuso que su transmisión familiar es directa a través de utensilios de uso común, como lo son los cubiertos para la comida. Su prevalencia es muy variada según los diferentes autores, desde el 0,06% hasta el 33,8% 116 de las poblaciones estudiadas. Los niños resultan afectados con mayor frecuencia y para este hecho no se tiene una explicación concreta, aunque es posible que la infección sea más frecuente en la infancia por el menor desarrollo de la inmunidad en esta etapa de la vida. Con el desarrollo completo del sistema inmune y la adquisición de elementos del sistema

20 inmunitario capaces de reconocer y atacar a estos virus las lesiones se desvanecen hasta casi desaparecer, de manera que, en la mayor parte de los casos no se observan lesiones en los individuos adultos. También hay que tener en cuente que la mayor parte de los pacientes viven en condiciones de pobreza, mala higiene y desnutrición. El consenso general es que el carácter autolimitado y asintomático de las lesiones no recomienda su tratamiento ya que los nódulos desaparecerán conforme crezca el niño. Se deberán extirpar (por medio de la cirugía) solamente las lesiones que se encuentren en zonas de traumatismo intenso. En los pacientes seropositivos, son más frecuentes la recurrencia y la tendencia a la diseminación 117. Por ello, en estos casos, el tratamiento es la extirpación de las lesiones o la aplicación de nitrógeno líquido 118 (el uso de la crioterapia a base de la aplicación local de nitrógeno líquido da muy buenos resultados). Archard y colaboradores sugirieron la administración de sulfamidas y vitamina A Poxvirus Se trata de un virus productor de una lesión clínica cutánea denominada molusco contagioso (Molluscum contagiosum). En la piel produce pequeñas pápulas umbilicadas que en los niños son más frecuentes en el tronco y las extremidades. El contagio suele ocurrir por contacto cutáneo y su periodo de incubación varía entre 14 y 50 días. Como todos los agentes que describimos en este capítulo, las lesiones también pueden localizarse en la zona perioral. En los pacientes VIH+, las lesiones son más extensas, siendo frecuente la afectación oral-perioral 119,120. El diagnóstico es clínico-patológico, con una histología característica, en la que se encuentran los cuerpos de inclusión intracitoplásmicos basofílicos. En pacientes inmunocompetentes el proceso se autolimita; en inmunodeprimidos, se trata con la escisión con cucharilla, así como la aplicación de retinol o interferón intralesional. 5- NEOPLASIAS 5.1. Sarcoma de Kaposi

21 El sarcoma de Kaposi (SK) es la neoplasia más frecuente en pacientes con SIDA. Fue descrito por primera vez en 1872 por el dermatólogo húngaro Moritz Kaposi. En sus inicios y hasta la reciente aparición de la enfermedad epidémica del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), el SK era un tumor muy poco frecuente. La mayoría de los casos descritos inicialmente, tanto en Europa como en América del Norte, aparecieron en varones ancianos de ascendencia italiana o judía de Europa oriental. Más adelante se confirmó la presencia de esta neoplasia en otros grupos específicos de la población, a saber: varones jóvenes, adultos de raza negra de origen africano, niños preadolescentes, receptores de un trasplante, y otros pacientes en tratamiento inmunosupresor. Existen diversas formas de presentación de dicha neoplasia, dependiendo de la situación basal del paciente: la forma clásica, la africana, la relacionada con trasplantes y el denominado sarcoma de Kaposi epidémico asociado a la enfermedad del VIH (diseminado y fulminante). Además, el SK ha sido identificado en varones homosexuales no infectados por el VIH 121. Pese a que la histopatología de los diferentes tipos de tumor es esencialmente idéntica en todos los grupos, sus manifestaciones clínicas y el curso de la enfermedad difieren de manera espectacular 122. El trastorno adquirido de la inmunidad celular que caracteriza la enfermedad del VIH y la mala inmunorregulación subyacente predisponen al huésped a una variedad de infecciones oportunistas y neoplasias inusuales, y especialmente al SK. El mismo VIH desempeña una función indirecta en el desarrollo del SK 123. Para el desarrollo del SK se requiere una compleja interacción de citoquinas y factores de crecimiento celular en los tejidos afectos. Los pacientes seropositivos, en respuesta a la infección por VIH, producen una gran variedad de citoquinas inmunoestimuladoras que favorecen la proliferación del tumor. También se cree que la proteína Tat (de transactivación) del mismo VIH, es otro factor promotor del SK. Todo ello explica porqué esta enfermedad es particularmente agresiva cuando está asociada a la infección por VIH. Sin embargo, no es suficiente explicación para su comportamiento epidemiológico, ya que si el SK estuviera causado sólo por disregulaciones celulares, lo sufriría un porcentaje mucho mayor de pacientes seropositivos.

22 Una clave importante para descifrar el enigma de la patogénesis del sarcoma de Kaposi fue el descubrimiento en 1994 del virus herpes humano tipo 8 (VHH-8), conocido también como virus herpes del sarcoma de Kaposi o virus herpes gamma 124. El VHH-8 fue identificado tanto en la saliva como en las biopsias de los tejidos afectos de SK clásico, africano, relacionado con un trasplante o asociado con el SIDA. Sin embargo, no fue hallado en tejidos no afectados por dicha neoplasia 125,126,127, Sarcoma de Kaposi epidémico En 1981, se observó por primera vez una forma fulminante y diseminada de SK en varones jóvenes homosexuales o bisexuales formando parte de la epidemia que ahora se conoce como SIDA 129. Aproximadamente 95% de todos los casos de SK epidémico en los Estados Unidos se han diagnosticado en varones homosexuales o bisexuales, con una edad media de 39 años. En el pasado, aproximadamente 26% de todos los varones homosexuales con la enfermedad del VIH presentaron SK o desarrollaron SK a lo largo del curso de su enfermedad. Sin embargo, menos del 3% de los heterosexuales usuarios de drogas intravenosas con enfermedad del VIH lo desarrollaron. La proporción de pacientes con enfermedad por VIH afectos de SK ha disminuido constantemente desde que se identificó por primera vez 130. En 1981 cerca del 48% de los pacientes de SIDA tenían SK como forma de presentación. En agosto de 1987, la proporción acumulada de pacientes de SIDA con SK había disminuido a menos del 20%. Diversos autores, en 1995, consideraron la forma oral del SK como la manifestación inicial en casi un 60% de los pacientes con SIDA 131,132. La introducción de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA, o HAART por sus siglas en inglés), además de retrasar o evitar la aparición de cepas de VIH resistentes a los fármacos y disminuir enormemente la carga viral, conduce a una supervivencia más larga y reduce el riesgo de aparición de infecciones oportunistas 133,. El empleo del TARGA está claramente relacionado con la tendencia descendente (12%) de la incidencia del SK como enfermedad que define el SIDA.

23 Clínica El SK epidémico, al inicio de la enfermedad, se caracteriza generalmente por lesiones multifocales diseminadas 134 que pueden afectar a la piel, la mucosa oral, los ganglios linfáticos, y a órganos viscerales como el sistema gastrointestinal, el pulmón, el hígado y el bazo. Por lo que se refiere a las lesiones cutáneas, se localizan especialmente en la zona del escote y la punta de la nariz. Los lugares de presentación del SK epidémico son mucho más variados que los que se ven en los otros tipos de esta neoplasia. En un informe inicial sobre las manifestaciones clínicas de la enfermedad en el que se describió a 49 pacientes, ocho por ciento de ellos no presentó afección de la piel, 27% tenía lesiones localizadas o menos de cinco lesiones cutáneas y 65% tenía innumerables lesiones cutáneas ampliamente distribuidas sobre la superficie de la piel. En el primer examen, 61% de los pacientes presentaron linfadenopatías generalizadas. Cuatro de estos pacientes con linfadenopatías generalizadas no tenían lesiones cutáneas ni afección detectable de órganos viscerales en el momento de presentación. En ellos, mediante una biopsia, se encontró SK localizado en los ganglios linfáticos. En el 45% de los pacientes estudiados, se encontró lesiones en uno o más sitios a lo largo del sistema gastrointestinal. El 29% de los pacientes, cuando se les vio por primera vez, tenía fiebre inexplicable o pérdida de peso. Por lo tanto, mientras que la mayoría de los pacientes presenta enfermedad cutánea, la complicación de SK en los ganglios linfáticos o en el tracto gastrointestinal ocasionalmente puede preceder a la aparición de lesiones cutáneas. Las lesiones orales pueden ocurrir en cualquier superficie mucosa pero tienen especial predilección por la mucosa palatina y la gingival, seguidas en frecuencia por los labios y la lengua 135. Inicialmente, los sarcomas de la mucosa oral son planos y de color levemente azulado, rojizo o amoratado (figura 6). Con el tiempo, las lesiones se decoloran y desarrollan pápulas superficiales y nódulos blandos, generalmente menores de 2 cm, que se ulceran con facilidad. Las lesiones individuales pueden coalescer, formando placas. Simultáneamente pueden palparse adenopatías cervicales y las glándulas salivares aumentadas de tamaño. En el contexto de la inmunodepresión que padecen, estos pacientes suelen asociar candidiasis oral y/o gingivitis relacionada con el VIH, así como leucoplasia vellosa oral. La variedad hiperplásica (nodular) del SK suele