MÓDULO 5 Encuestas de cobertura

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1 Caja de herramientas para el monitoreo de coberturas de intervenciones integradas en salud pública Vacunación y desparasitación para las geohelmintiasis MÓDULO 5 Encuestas de cobertura 15 de julio de 2014

2 Índice Introducción Unidad 1. Antes de iniciar una encuesta de cobertura 1. Cuáles son las razones para realizar una encuesta de cobertura? 2. Cuál método utilizar al implementar una encuesta de cobertura? 3. Cuáles factores debo considerar al implementar la encuesta? 4. Qué condiciones metodológicas esenciales debo asegurar? 5. Cuáles errores debo controlar? 6. Cómo determino que la persona recibió la intervención? 7. Cómo interpreto el valor de la cobertura estimada? 8. Qué consideraciones éticas debo garantizar? Unidad 2. Implementación de encuestas de cobertura Paso 1: Planificación 1.1. Objetivos: qué y quién? 1.2. Quién implementa? 1.3. Diseño metodológico 1.4. Marco muestral 1.5. Tamaño de muestra 1.6. Adaptación de instrumentos 1.7. Conformación de los equipos 1.8. Programación de actividades 1.9. Recursos y logística Coordinación e información Capacitación de equipos Prueba piloto Paso 2: Recolección de datos 2.1. Recolección, sistematización y procesamiento 2.2. Control de calidad de los datos Paso 3: Análisis de datos 3.1. Tabulación y crítica de datos 3.2. Producción de reportes 1

3 3.3. Interpretación de resultados Paso 4: Divulgación de resultados 4.1. Elaboración del informe 4.2. Discusión de hallazgos Paso 5: Toma de decisión 5.1. Definición de estrategias 5.2. Plan de acción Referencias Anexos Anexo 1. Anexo 2. Anexo 3. Anexo 4. Uso de la tabla de números aleatorios Formulario para recolectar datos de encuestas de coberturas de intervenciones integradas Formulario para recolectar datos de coberturas de vacunación y desparasitación aplicando el muestreo por calidad de lotes Protocolo de una encuesta de coberturas de intervenciones integradas 2

4 Lista de cuadros y figuras Introducción Figura 1. Algoritmo para la implementación de encuestas de coberturas de intervenciones integradas en salud pública Unidad 2. Implementación de encuestas de cobertura Cuadro 1. Cuadro 2. Figura 1. Definición de las poblaciones meta y las intervenciones que se incorporarán en el monitoreo rápido de coberturas Características del muestreo por conglomerados y el muestreo por calidad de lotes Croquis para la zonificación del municipio 3

5 Encuestas de cobertura Introducción La decisión de implementar una encuesta debe estar vinculada con la toma de decisiones, por lo cual, es indispensable asegurar su rigurosidad metodológica para que los resultados tengan la validez y precisión requerida y orienten adecuadamente las acciones en salud pública. La siguiente figura describe el algoritmo para implementar una encuesta. Figura 1. Algoritmo para la implementación de las encuestas de cobertura de intervenciones integradas en salud pública ENCUESTAS DE COBERTURA O B J E T I V O S Es mar el nivel de cobertura con base en estudios probabilís cos H E R R A M I E N T A S Muestreo por calidad de lotes Encuestas de cobertura R E S U L T A D O S El lote alcanzó el nivel aceptado de cobertura Analizar los resultados del muestreo por calidad de lotes El lote no alcanzó el nivel aceptado de cobertura Analizar los es mados de cobertura e indicadores de oportunidad de vacunación y calidad del servicio Iden fique brechas en la cobertura, oportunidad y calidad del servicio Analice las posibles causas Analice las posibles causas D E C I S I O N E S Implemente intervenciones de acuerdo con los problemas iden ficados Implemente intervenciones de acuerdo con los problemas iden ficados Mantener coberturas altas y homogéneas Estudios de cobertura probabilís cos 4

6 En la Unidad 1 del presente módulo se da respuesta a las preguntas más frecuentes que se deben analizar antes de iniciar una encuestra. La Unidad 2 desarrolla cada uno de los pasos requeridos para implementar encuestas de cobertura, destacando algunos elementos esenciales que se deben considerar para seleccionar y aplicar el método más apropiado según los objetivos esperados y las decisiones que es necesario tomar. 5

7 Unidad 1. Antes de iniciar una encuesta de cobertura Las encuestas de cobertura no se aplican en forma rutinaria pues requieren de tiempo, recursos y personal especializado para que sus resultados sean representativos y válidos. Por lo tanto, son ejecutadas cuando no se dispone de una fuente de información confiable que permita tomar decisiones apropiadas con respecto al nivel de cobertura en un área geográfica o grupo de población o cuando se requiere validar la información disponible aplicando criterios rigurosos. 1. Cuáles son las razones para realizar una encuesta de cobertura? Las encuestas permiten tener un estimado de la cobertura basada en un estudio probabilístico. Además de proveer información sobre el nivel de cobertura de las intervenciones, las encuestas facilitan el análisis de factores relacionados con el acceso de la población a los servicios de salud, entre otras variables que se recolecten, y también permiten vallidar los datos que generan los sistemas de información de rutina y orientar el proceso de mejora de la calidad de los datos de las coberturas administrativas. Sin embargo, realizar una encuesta implica costos y cierto nivel de complejidad en su formulación, implementación y análisis. Por lo tanto, no deben distraer la actividad esencial de los programas, o sea, realizar la vacunación o desparasitación requeridas para alcanzar las coberturas meta. Las encuestas se realizan con la finalidad de: Verificar si el dato de cobertura administrativa es válido. Explicar cambios o brechas en las tendencias de las coberturas. Determinar el nivel de la cobertura del área y las razones que aducen las personas para no acceder a la intervención. Orientar las actividades requeridas para elevar las coberturas en las poblaciones meta, si se identifica que el área efectivamente tiene cifras inferiores a las requeridas 2. Cuál método utilizar al implementar una encuesta de cobertura? Debido a que las poblaciones se conforman y ubican en diversos espacios geográficos, como barrios, manzanas, escuelas, entre otras, el método de muestreo por 6

8 conglomerados ha sido muy utilizado para realizar encuestas de cobertura. Esta metodología presupone que, al seleccionar aleatoriamente los conglomerados, se captura la variabilidad que caracteriza a la población general pues, cada uno de ellos es, en alguna medida, una representación del total. En la práctica, la definición de los conglomerados se hace en función de la organización geográfica y político-administrativa, por lo cual, no necesariamente se cumple la condición de heterogeneidad al interior de cada uno y de semejanza entre ellos. Es por eso que, la varianza de una muestra por conglomerados puede ser alta y por ende, los estimados poco precisos. Esa limitación se reduce si se eleva el tamaño de muestra y se aumenta el número de conglomerados, pero eso eleva los costos y los requerimientos logísticos. 1, 2 Al requerir coberturas universales de las intervenciones, con niveles homogéneos 95% en todas las áreas y grupos de población, es necesario que el estimado de la cobertura sea preciso. Por ello, el diseño de encuestas por conglomerados que se utilizó por muchos años, que estableció la selección de 30 conglomerados y en cada uno de ellos la identificación de siete niños, fue de utilidad cuando el nivel esperado de coberturas era menor al 80%. En la actualidad, se establecen diseños que requieren de muestras más grandes y un menor error de muestreo para tener una elevada precisión en los estimados. 3 Otro método que se ha utilizado en el análisis de las coberturas es el muestreo por 4, 5, 6 calidad de lotes (Lot quality assurance sampling LQAS por sus siglas en inglés). Este método surge de la experiencia aplicada por la industria a los procesos de aseguramiento de la calidad en la producción. Al aplicar este tipo de muestreo se debe definir un valor de decisión (d) o punto de corte, que es el número máximo permitido de individuos no intervenidos en el lote para decidir si el lote cumplió o no con la cobertura esperada. Se denomina lote a cada uno de los estratos de población o áreas donde se ubica la población meta. El lote corresponde, desde la lógica de la organización de los servicios de salud, a la unidad más pequeña que proveerá información de utilidad para evaluar si se alcanza la cobertura esperada de los programas. Debe ser homogéneo a su interior, es decir cada unidad muestral o individuo que forma el lote, debe haber tenido una exposición similar a la intervención en salud que se desea evaluar. Al aplicar el LQA se debe tener presente que: 7, 8 No proporciona la estimación de la cobertura, sino que clasifica los valores de cobertura de cada lote de acuerdo con los límites o puntos de corte previamente establecidos. La ventaja de esta metodología, con respecto al muestreo estratificado tradicionalmente utilizado, es que al aceptar una respuesta binaria (se acepta o no se acepta el lote), el tamaño de muestra requerido puede ser menor. Aunque con la aplicación de este tipo de método no se esperaría generar estimados globales de cobertura en la población meta, si se aplica un diseño más complejo es posible estimar la cobertura global de la población si se ponderan e incorporan técnicas de análisis para ajustar los datos. 9 7

9 El resultado de la cobertura no necesariamente refleja la cobertura de todo el lote, particularmente cuando el lote es muy grande y heterogéneo, como por ejemplo, en grandes ciudades o capitales. Debido al tamaño relativamente pequeño de la muestra y a la selección por lotes, se debe tener cuidado de no incurrir en riesgos de mala-clasificación. Está basada en una encuesta de hogares, por lo cual, los resultados reflejan el nivel de cobertura de los niños que se encuentran en la casa y para los cuales se registra la información. El método de muestreo por calidad de lotes tiene la ventaja de que permite identificar cuáles áreas no alcanzaron el valor mínimo establecido de cobertura para, en base a esos resultados, orientar las intervenciones hacia las comunidades que se ubican por debajo del punto de corte aceptado de cobertura Qué factores debo considerar al implementar una encuesta? Diversos factores deben estar presentes para tomar la decisión de realizar la encuesta: tener claramente establecidos los objetivos y usos de los resultados, contar con el apoyo estadístico y conformar un equipo de trabajo capacitado para asegurar la calidad metodológica, disponer de los recursos, logística, considerando las condiciones geográficas y de seguridad de acceso a las poblaciones que se evaluarán. Algunas preguntas pueden orientar la decisión: Dispongo de fuentes de información que me indican que tengo grupos de población no captada por los programas de vacunación o desparasitación? Si la respuesta es sí, proceda a realizar la encuesta. Interesa hacer inferencias estadísticas de la cobertura de vacunación? Para qué voy a utilizar los resultados? Interesa conocer el estimado general de la cobertura y no las diferencias en unidades pequeñas? Cuál es el presupuesto disponible y cuánto requiero en total para ejecutar la encuesta? Tengo los recursos logísticos y las condiciones operativas para realizar la encuesta? Los funcionarios tienen experiencia en la aplicación de este tipo de metodologías y tengo el apoyo técnico necesario para garantizar la rigurosidad metodológica? Hay experiencias previas de encuestas de cobertura en la población que interesa analizar? Si la respuesta es afirmativa, cuándo fue la última encuesta que se realizó y cuáles fueron sus resultados? 8

10 Si se decide realizar la encuesta, es recomendable que la metodología aplicada, en lo posible, se aplique también en las futuras encuestas de manera que sus resultados sean comparables. Al ser comparables, será posible monitorear tanto las tendencias en las coberturas como el efecto de las estrategias que se implementen para elevarlas y para reducir las disparidades en el acceso de las poblaciones. Una condición esencial es decidir quién va a implementar la encuesta: estará a cargo personal de salud o de algún organismo técnico que se especialice en encuestas como universidades, institutos o grupos con conocimiento y experiencia en encuestas como las empresas que hacen sondeos políticos, por ejemplo? Para tomar esa decisión se deben valorar las ventajas y desventajas de todas las opciones: Si la encuesta está a cargo del personal de salud la ventaja es que saben del tema y el costo podría ser menor. Sin embargo si no tienen la formación y cuentan con la experiencia requerida para garantizar la rigurosidad metodológica requerida para implementar encuestas pueden introducir sesgos, sea por no seguir el protocolo al pie de la letra al seleccionar las casas a visitar o al interpretar la información provista en base a cómo debe ser el esquema y no como aparece registrado o lo reporta la madre. La ventaja de contar con un equipo externo para implementar la encuesta es que, por su conociemiento y experiencia en este tipo de actividad, están habituados a seguir protocolos y en general cuentan con la toda la logística para realizar el trabajo de terreno. La desventaja es que se pueden elevar los costos y que los encuestadores deben ser muy bien capacitados y supervisados para que sepan hacer las preguntas y transcribir carnés o tarjetas de vacunación de manera adecuada. 4. Qué condiciones metodológicas esenciales debo asegurar? Algunas consideraciones metodológicas de esencial relevancia para la implementación de una encuesta de coberturas que deben estar claramente establecidas en el protocolo y controlarse a lo largo de todo el proceso de ejecución del estudio son: 11 Nivel de representatividad: la definición del nivel geográfico para el cual los estimados de cobertura deben ser representativos y el nivel de precisión esperado dependerá de los propósitos del estudio y de las condiciones de factibilidad para implementar la encuesta. Es necesario tener en cuenta que las coberturas meta de intervenciones como la vacunación o la desparasitación para las geohelmintiasis son elevadas y se requiere que sean homogéneas para lograr el impacto esperado, por lo que será necesario que el nivel de representatividad de los resultados sea, en lo posible, al nivel geográfico de áreas pequeñas, tipo distrito o municipio. Sin embargo, dado que eso incrementa el costo de la encuesta, otra posibilidad es generar datos de cobertura que sean representativos por características demográficas, como zonas urbanas y rurales, o con submuestras de poblaciones específicas que interese analizar, tales como pueblos indígenas o áreas de bajo desarrollo social, entre otras condiciones. 9

11 Marco muestral: el universo del cual se seleccionarán las Unidades Primarias de Muestreo (UPM) debe ser exhaustivo para asegurar que todas tengan la misma probabilidad de ser seleccionadas. Por ello, la selección debe ser aleatoria. Para ello, se puede utilizar una tabla de números aleatorios o programas estadísticos que generan la lista de áreas seleccionadas al azar. Es necesario contar con mapas y listas de las Unidades Primarias de Muestreo (UPM). Selección de casas: los criterios para seleccionar las casas donde se identificarán las personas que se entrevistarán son de esencial relevancia, pues deben ser aleatorios y asegurar que el proceso de selección sea estandarizado y se reduzca la posibilidad de sesgos sistemáticos. Los equipos de campo deben estar capacitados en la técnica de selección, por lo cual, los procedimientos deben ser sencillos de comprender y aplicar por los equipos de campo. Selección de individuos: los criterios para seleccionar cada niño debe apegarse al procedimiento establecido en el protocolo. Al llegar a la casa el entrevistador debe explicar el propósito de la encuesta y obtener el consentimiento del adulto o persona responsable del cuido del niño, de manera que tenga la capacidad de responder a las preguntas. La persona entrevistada debe saber que puede negarse a responder el cuestionario o que puede negarse a responder preguntas específicas. La realización apropiada de la entrevista es clave para que los datos recolectados sean confiables. Método(s) de obtención de la información: carnet de vacunación, registro de vacunación en el centro de salud (teniendo en cuenta que un niño puede vacunarse en más de un centro de salud y que documentos de vacunaciones antiguas pueden no estar disponibles), historia materna. Cuestionario: es preferible que las preguntas generen respuestas cerradas para facilitar el registro de las respuestas y el procesamiento de los datos. Una herramienta que ha probado ser de utilidad para la oportunidad y calidad de los datos recopilados ha sido el empleo de dispositivos móviles pues, además de registrar el dato durante el proceso de entrevista mismo, el programa incorpora criterios de validación que permite detector errores en la digitación para alertar al entrevistador y hacer la corrección durante la entrevista. Las encuestas de cobertura recolectan, además del dato de personas que han sido captadas por la intervención (vacunación, desparasitación, suplementación con vitamina A, entre otras), diversidad de variables con el propósito de determinar condiciones que facilitan o establecen barreras al acceso de los servicios de salud, como se muestra en el formulario del Anexo 2. Equipos de campo: los equipos deben tener el apoyo de supervisores capacitados. Es conveniente que al menos uno de los integrantes esté familiarizado con las características del área donde se realizarán las entrevistas. El entrenamiento del personal en temas como el propósito del estudio, cómo leer y transcribir carnets de vacunación u otros documentos, la técnica de muestreo, las consideraciones éticas y la aplicación del cuestionario son relevantes. 10

12 Estrategia de manejo y análisis de datos: Es necesario diseñar una base de datos mediante el empleo de paquetes informáticos que faciliten la tabulación y el análisis de la información. Se puede requerir la doble digitación de los datos para minimizar errores de transcripción. Para verificar la integridad y calidad de los datos también se pueden reentrevisatar algunas casas seleccionadas al azar por el supervisor. Se requiere de profesionales con experiencia en la crítica de la calidad del dato y en el ajuste de los estimados de cobertura, de manera que los resultados sean válidos y respondan a los objetivos de la encuesta. 5. Cuáles errores debo controlar? Durante la implementación de una encuesta hay dos tipos de errores que se deben controlar: Error de muestreo, reduce la precisión de los resultados. Para controlarlo se debe seleccionar el diseño muestral más apropiado, tomando en consideración el tamaño de muestra y número de conglomerados, para lograr el nivel de precisión que se puede aceptar, haciendo un balance con la factibilidad financiera y operativa de realizar la encuesta. 12 El nivel del error de muestreo de las estimaciones dependerá del número de observaciones que se realicen del universo de población, del tamaño de la muestra, del porcentaje de cobertura y su variabilidad y del efecto de diseño del tipo de muestra. A mayor tamaño de muestra se espera una mayor precisión del estimado de cobertura, o sea, un intervalo de confianza menor. Error sistemático o sesgo, puede provocar distorsiones en los resultados generando sobre o subestimaciones de la cobertura y, con ello, conducir a decisiones inapropiadas. Pueden ocurrir en todos los pasos de la encuesta, provocando sesgos o desviaciones sistemáticas de los resultados debido a, por ejemplo, omisiones en el marco muestral, inapropiada selección de las áreas y casas donde se identifican los niños de quienes se recopilan los datos, cuestionarios mal diseñados o entrevistadores sin la adecuada capacitación o supervisión que incurren en errores u omisiones en el registro de los datos, pérdida o errores en la transcripción o digitación de datos, aplicación inadecuada de herramientas de análisis que distorsionan los resultados, entre otras. 13 Para reducir la posibilidad de errores sistemáticos o sesgos en encuestas de cobertura es importante: Capacitar y realizar supervisión muy cercabna de los encuestadores Elaborar un protocolo con la rigurosidad metodológica requerida e instrumentos apropiados. Validar los cuestionarios antes de iniciar la encuesta e incorporar los ajustes necesarios. Utilizar varias fuentes de datos para evitar datos faltantes y mejorar la calidad de 11

13 los datos recolectados. 14 Programar las visitas a las casas en horarios apropiados para encontrar a las personas y revisitar aquellas que estaban cerradas con la finalidad de reducir la no respuesta. En lo posible, no excluir áreas de difícil acceso o alejadas de los centros de salud. Los sesgos de selección pueden resultar de un marco muestral omiso o de procedimientos de trabajo de campo inadecuados que distorsionan la identificación de las poblaciones que se deben encuestar. El sesgo de información se presenta, por ejemplo, cuando se clasifica como vacunado un niño que no ha recibido la vacuna o, por el contrario, que se registre como no vacunado cuando sí se le administró el biológico. Por su relevancia para tener un estimado de cobertura válido, es esencial implementar todos los esfuerzos posibles para obtener el dato más apropiado de la intervención. 6. Cómo determino que la persona recibió la intervención? Es necesario tener una fuente confiable para recolectar el dato que determina que la persona fue vacunada o que recibió el tratamiento antiparasitario, entre otras intervenciones. Para ello, el carné de salud ha sido el insumo más utilizado durante la implementación de encuestas. Sin embargo, es claro que ese documento puede tener errores y que, dependiendo del país y de variables sociales y culturales relacionadas con la tenencia del mismo, puede no encontrarse disponible cuando se realiza la entrevista, resultando insuficiente como fuente de datos. Por esa razón, como se mencionó en el Módulo 3 se ha incorporado el criterio de verificación verbal que establece un conjunto de preguntas que el entrevistado responde para determinar si la persona ha recibido o no la intervención por la cual se está encuestando. Diversos estudios han analizado la calidad de las diversas fuentes usadas para recopilar estos datos. 15 El uso de expedientes médicos es otra opción, pero enfrentan omisiones en el registro del dato pues su validez depende de la accesibilidad y calidad del servicio de salud. Además, la persona puede haber sido vacunada o desparasitada en varios establecimientos de salud y el dato, por lo tanto, se hace más difícil de captar. Otra alternativa que se ha empleado es la revisión de los sistemas de información que manejan los establecimientos de salud. La utilidad de esta fuente de datos dependerá de la calidad del sistema de registro. Por lo anterior, la experiencia indica que lo más recomendable es utilizar fuentes de datos múltiples para captar ese dato, pues de esa manera se identifican y resuelven las discrepancias entre ellas y se facilita una recopilación más completa del dato. 12

14 7. Cómo interpreto el valor de la cobertura estimada? Toda encuesta, independientemente del tamaño de la muestra y del diseño metodológico, siempre tendrá un cierto nivel de error de muestreo. Por lo tanto, el valor de los indicadores que se generan del análisis de los datos es un estimado puntual del valor real de la población que se está analizando. Por lo tanto, los resultados de la encuesta siempre deben presentar el intervalo de confianza del estimado de cobertura, pues esa información es requerida para poder interpretar apropiadamente los hallazgos y tomar las decisiones correctas. El intervalo de confianza de los resultados refleja la precisión de las estimaciones, por lo cual esta información es necesaria para poder comparar e identificar diferencias entre las diversas áreas y poblaciones que se analizaron. Otra información que también se requiere para interpretar los resultados es el análisis de potenciales errores sistemáticos, indicando los métodos que se incorporaron para controlarlos, pero también indicando explícitamente las posibles fuentes de sesgos que podrían distorsionar los estimados de cobertura. 16 Si se hacen encuestas de varias zonas geográficas, por ejemplo, y se quiere estimar la cobertura nacional, la agregación de los datos debe ser ponderada teniendo en cuenta el tamaño de población. Asimismo, si se selecciona solo a un niño de una casa con más niños elegibles se debe tener en cuenta la probabilidad de ese niño de haber sido incluido. 8. Qué consideraciones éticas debo garantizar? La investigación que involucra sujetos humanos debe cumplir con principios de bioética internacionales que garanticen el respeto y protección de los individuos participantes. 17 Por ello, se debe tener presente que la realización de estudios dirigidos a determinar el nivel y los factores que inciden en el logro de coberturas meta de los programas de salud requiere, además de las autorizaciones de carácter administrativo o gerencial correspondientes, de la aprobación de un Comité de Ética (CE). Para las encuestas en las cuales se quiere la participación de la OPS/OMS (ya sea brindando cooperación técnica o aportando fondos o insumos), todo protocolo debe ser sometido a aprobación del comité de ética de la organización tan pronto como el CE del país haya aprobado el protocolo. Sin esta aprobación, la OPS/OMS no puede participar de ninguna forma en la ejecución de la encuesta. Para mayor información sobre el proceso de aprobación por el PAHOERC (Pan-American Health Organization Ethics Review Committee por sus siglas en inglés) se puede consultar el sitio Web o hacer las consultas con la oficina de la organización en el respectivo país. Desde la formulación del proyecto y durante todo el proceso de implementación de las metodologías que analizan y monitorean las coberturas, es esencial garantizar la aplicación de principios éticos básicos 18 que en la práctica de la salud pública se 13

15 concretan en el cumplimiento de requisitos como: el consentimiento informado, el asentimiento informado para menores de edad, el análisis apropiado de la evidencia disponible, el análisis del riesgo-beneficio al formular el protocolo de estudio, la selección apropiada de los participantes y la obligación ética de divulgar los resultados que sean de interés público. Para ello, es indispensable: garantizar la protección de la confidencialidad y autonomía de los participantes, asegurar la adecuada elaboración de procedimientos e instrumentos, brindar una capacitación y supervisión apropiada a los equipos de monitoreo, manejar los datos e información bajo estándares de calidad y confidencialidad, brindar la oportunidad de recibir los beneficios de la intervención si se encuentran personas que no han sido captadas por los programas de salud y retroalimentar a las comunidades e instancias respectivas divulgando los resultados del estudio en apoyo a la toma de decisiones. Al brindar la información apropiada y obtener el consentimiento de las personas se garantiza que la persona ha expresado voluntariamente su intención de participar. En los casos de sujetos menores de edad y personas incapaces de dar el consentimiento, el permiso lo debe dar el responsable de su cuido, pero también es necesario tener en cuenta que el niño tiene el derecho de estar informado y asentir sobre su participación si su nivel de desarrollo lo permite, según sea su edad y nivel de comprensión. 19 La información sobre las características del estudio, y los derechos de los participantes, puede incluirse al inicio de los cuestionarios a utilizar en las encuestas. En algunos países los CE podrían solicitar que esa información se escriba en una carta de consentimiento individual, o en una colectiva, que el encuestador lea en voz alta a cada uno de los participantes potenciales. En resumen, para obtener el consentimiento a participar se debe: Utilizar un lenguaje sencillo y, hasta donde sea posible, no emplear lenguaje muy técnico. Evitar frases que comprometan o manipulen a las personas para que participen en el estudio. Explicar claramente el propósito de la investigación. Definir el tiempo estimado que requerirá su participación. Indicar que la participación es confidencial y que puede dejar de participar en cualquier momento sin que esto tenga repercusiones negativas para el entrevistado o su familia. Describir el procedimiento que se empleará. Ejemplo, se realizará una entrevista y en caso de que se identifique necesario, se le ofrecerá aplicar las vacunas que falta completar según el esquema de vacunación oficial, o se le administrarán medicamentos antiparasitarios o vitamina A, señalando los posibles beneficios, riesgos o molestias que se puedan presentar. 14

16 Contestar cualquier pregunta o duda con respecto al estudio e indicar que para consultas adicionales puede acudir al establecimiento de salud correspondiente. 15

17 Unidad 2. Implementación de encuestas de cobertura Las encuestas de cobertura proveen información para apoyar el análisis e identificación de inequidades en el acceso a las intervenciones en salud. Su ejecución requiere de la inversión de recursos y cierto nivel de complejidad en su formulación, implementación y análisis. Por ello, las razones para implementar una encuesta deben estar claramente definidas y no deben distraer la actividad esencial que es realizar la vacunación o desparasitación requeridas para alcanzar las coberturas meta.. Es necesario tener presente que una encuesta que se ejecute sin las condiciones metodológicas y operativas apropiadas, puede generar resultados erróneos, con lo cual se hace un uso inadecuado de recursos y se pueden tomar decisiones equivocadas. Por ello, la ejecución de una encuesta debe seguir una serie de pasos de manera sistemática y rigurosa, tal y como se describe a continuación. 16

18 Paso 1: Planificación Al iniciar la planificación de una encuesta se deben definir claramente sus objetivos y los usos de los resultados para determinar el abordaje metodológico y diseño estadístico más apropiado, movilizar los recursos requeridos, contar con la pericia técnica necesaria y las condiciones logísticas que permitirán llevarla a cabo con éxito Objetivos: qué y a quién? El primer paso de una encuesta es establecer cuál es la población que se analizará, formular los objetivos e identificar los resultados esperados y usos de la información. Para ello, algunas preguntas que, en conjunto con el equipo de trabajo, orientan estas definiciones son: Por qué se determinó que es necesario evaluar la cobertura de vacunación y/o desparasitación de esas poblaciones? La población que interesa analizar son los preescolares, los escolares o ambos? Si lo que se requiere analizar son las coberturas de vacunación, cuáles son los biológicos que interesa evaluar? 17

19 El área en donde se realizaría la encuesta corresponde a una zona en la que se han realizado actividades de desparasitación? Si la respuesta anterior es afirmativa, se dispone de coberturas de tratamiento antiparasitario para las poblaciones que se van a evaluar y cuáles han sido esos niveles de cobertura? Interesa evaluar la cobertura de otro tipo de intervenciones, como el registro de nacimiento, la atención del crecimiento y desarrollo, la prevención de la malaria, la administración de vitamina A, entre otras? El resultado esperado de la encuesta es identificar cuáles lotes o áreas alcanzaron la meta de cobertura (evaluación de calidad de lotes) o lo que se requiere es estimar el valor de la cobertura de la población (encuesta por conglomerados o estudio de cobertura empleando el muestreo por calidad de lotes)? Con base a las respuestas a las anteriores preguntas, escoja las opciones que se muestran a continuación: Cuadro 1. Definición de las poblaciones meta y las intervenciones que se incorporarán en el monitoreo rápido de coberturas Población a estudiar Preescolares (1 a 4 años) Escolares (5 a 14 años) Ambas poblaciones Intervenciones a evaluar Vacunación Desparasitación Otra (indicar) Resultados esperados Identificar lotes que alcanzaron y que no alcanzaron las coberturas Estimar el valor de la cobertura promedio de la zona a evaluar Se espera lograr ambos resultados 1.2. Quién implementa? Un elemento esencial es decidir quién estará a cargo de implementar la encuesta en todas sus fases, desde la formulación del protocolo con todos sus contenidos y requerimientos metodológicos y éticos, garantizando su apropiada ejecución para asegurar la calidad en la recopilación de los datos, la adecuada información, confidencialidad y respeto a las personas que se entrevistará, así como la calidad de los datos durante el proceso de digitación, tabulación y análisis de datos hasta la elaboración del informe y divulgación de los resultados. 18

20 La implementación puede estar enteramente a cargo del personal de salud, o ser coordinada y ejecutada por un ente externo, que puede ser una instancia académica o una empresa especializada en la realización de encuestas o una modalidad mixta, coordinada por la autoridad técnica en salud con la participación de instancias externas especializadas en este tipo de estudios Diseño metodológico A partir de la definición de la población y objetivos del estudio, es necesario establecer los fundamentos de índole estadística y metodológica de la encuesta, teniendo siempre en consideración factores relacionados con la factibilidad y logística requerida para ejecutarla. El cuadro 2 compara las características de los dos tipos de diseños metodológicos más empleados para el análisis de coberturas. A partir de la definición de la población y objetivos del estudio, es necesario identificar el diseño metodológico más apropiado para lograr los resultados esperados. Para ello, además de analizar los fundamentos de índole estadística y metodológica que se aplicarán a la encuesta, se deben valorar factores relacionados con la factibilidad y logística requerida para ejecutarla. Cuadro 2. Características del muestreo por conglomerados y el muestreo por calidad de lotes Característica Muestreo por conglomerados Muestreo por calidad de lotes Diseño muestral Digitación, procesamient o y análisis de datos Establece conglomerados o agrupaciones de unidades que se presupone son heterogéneas al interior y homogéneas entre sí. Una vez seleccionados aleatoriamente los conglomerados, al interior de cada uno de ellos se eligen, al azar, las unidades requeridas según el tamaño de muestra Requiere del diseño de una base de datos y paquetes estadísticos especializados para el análisis y generación de reportes Los lotes o áreas se seleccionan por su homogeneidad al interior y heterogeneidad entre sí, según parámetros sociodemográficos, de acceso y la organización de los servicios de salud. Al interior de cada lote, se seleccionan al azar cada una de las unidades requeridas según el tamaño de muestra El análisis de los datos se puede realizar empleando una calculadora o utilizando programas tipo Excel para calcular los resultados de cada lote 19

21 Duración y complejidad Uso de los datos en la toma de decisiones Requiere de una fase larga de preparación, elaboración del protocolo, definición del plan operativo y costos de la encuesta. Luego el tiempo dedicado al trabajo de campo y al análisis que puede durar varios meses. Estima la cobertura de las intervenciones según el nivel de confianza y representatividad que se ha establecido en el diseño muestral. En las encuestas por lo general, se recolecta información de diversas variables que permiten analizar otros factores relacionados con las coberturas. Los resultados son usados para tomar decisiones estratégicas en la ejecución de las intervenciones en salud pública que son de responsabilidad de varios niveles administrativos. Requiere de un proceso de planificación, pero los datos pueden recolectarse y analizarse en un período de uno a dos días, permitiendo tomar decisiones según los resultados de cada lote de forma rápida. Los resultados permiten establecer si un área o lote alcanzó o no la cobertura esperada (con base en un criterio estándar que se establece en el diseño muestral). A partir de esos resultados los equipos locales ejecutan las intervenciones en su ámbito de acción para garantizar que se logran las coberturas adecuadas Marco muestral Para seleccionar la población objetivo es necesario disponer de información que permita determinar cuál será el marco muestral, o sea, el ámbito o universo de trabajo (población o área geográfica) donde se ubicarán todos los elementos de la población a encuestar. Para ello, es importante tener a disposición una serie de datos e información, sobre todo en caso de que el objetivo sea estimar la cobertura del área a evaluar y no solo aceptar o rechazar cada lote, dentro de ella: Población según censo oficial por grupos de edad para el año que se está evaluando, estratificada por el nivel más pequeño que esté disponible (municipio, distrito, comunidad, segmento). Listado de comunidades urbanas y rurales con la población del área. Mapas y croquis actualizados de las localidades que se analizarán, como el que se muestra en el diagrama de zonificación (Figura 1). Cada área está dividida en comunidades o barrios, como se muestra en el siguiente diagrama. Es posible que en algunos establecimientos de salud tengan salas de situación en las que en ocasiones cuentan con estos materiales e información y, si no están disponibles, se pueden obtener en los institutos de estadística del país (es necesario tener en cuenta que puede ser que esos registros de estadísticas no se encuentran actualizados). Cuando no se cuenta con la información actualizada, será necesario realizar una actualización en terreno. 20

22 Figura 1. Croquis para la zonificación del municipio Localidad A Localidad D Localidad B Localidad C Localidad E Localidad F Localidad G Características socio-demográficas de la población de esas comunidades, para lo cual es conveniente disponer de datos como: número de habitantes por vivienda, promedio de casas por manzana, número de personas por familia, condiciones de migración, trabajo y pobreza, etc Tamaño de muestra Para determinar el primer estimado del tamaño de la muestra es necesario establecer dos valores: El nivel de error que se permitirá aceptar, para cada lote y para la muestra en general. O sea, el riesgo de clasificar un lote con una cobertura aceptable, siendo que el valor real sería inaceptable, o viceversa, clasificar inaceptable un lote cuyo valor real de cobertura sea aceptable. Mientras menor sea el nivel aceptado de error o precisión del estimado de cobertura, mayor será el tamaño requerido de muestra. El nivel de confianza del valor esperado. Generalmente se utiliza un nivel de confianza del 95%, lo que quiere decir, que de 100 veces que realicemos una investigación, en 95 de las veces tendremos resultados dentro del nivel de precisión seleccionado, y en cinco de cada 100 veces los resultados no estarían en ese nivel de precisión. 21

23 Debe recordarse que mientras más alta sea la cobertura esperada de vacunación más exacto deberá ser el nivel de precisión. Por ello, dado que la recomendación del nivel de coberturas de vacunación es de 95% o más, se recomienda que el nivel de precisión sea de al menos 5%. Si utilizamos un nivel de precisión de ±5%, los resultados de cobertura obtenidos en la encuesta se encontrarían un 5% por arriba o por debajo de la cobertura real de la población. Es importante recordar que si se quiere obtener la cobertura por nivel subnacional (o de algún subgrupo poblacional especial) el muestreo debe realizarse para cada departamento o estado o provincia o región de manera independiente y luego si se quiere obtener la cobertura nacioanl, el cáculo de ésta deberá tener en cuenta el tamaño poblacional de cada nivel subnacional encuestado para realizar un análisis ponderado. Es importante tener en consideración que, si se desea evaluar en forma separada si se alcanzó la cobertura en preescolares y en escolares, es necesario que la muestra sea representativa por cada grupo de edad. Una vez establecido el tamaño de muestra se debe definir el tipo de método que se utilice para hacer la selección aleatoria de las unidades de muestreo, lo cual dependerá del detalle de la información disponible, pues existen varias posibilidades: 1. Se cuenta con una lista nominal de cada uno de los niños de la población meta y del sitio donde reside. 2. Se conoce la ubicación de las casas donde residen los niños de la población meta, pero no se dispone de una lista de cada uno de los niños. 3. Se dispone del croquis donde se pueden ubicar las manzanas o veredas que muestra la distribución de las casas del lote, sin identificar en cuál casa reside un niño de la población meta. 4. Solamente se cuenta con un diagrama o mapa del lote, donde no se detalla la ubicación de las las manzanas o veredas. Si se dispone de la información indicada en los puntos 1 y 2, o sea, se cuenta con la lista de los niños y/o las casas donde cada uno de ellos reside, es posible seleccionar aleatoriamente los puntos de muestreo mediante la identificación de cada niño y/o cada casa. El método de selección aleatoria puede ser simple, asignando un número consecutivo ordenado en secuencia y aplicando la tabla de números aleatorios como se ejemplifica en el anexo 2, o mediante la selección sistemática con arranque simple. En la actualidad se utilizan programas estadísticos que facilitan el proceso de selección aleatoria Adaptación de instrumentos Para elaborar el formulario en el que que se recolectarán los datos, es necesario definir cuáles serán las variables que se analizarán. Con respecto a vacunación, se debe establecer cuáles son los biológicos para los cuales se requiere conocer su nivel de cobertura y los indicadores que se elaborarán a partir de esos datos. Se debe tener muy 22

24 claro el esquema de vacunación vigente para los niños que entrarán en la encuesta, y los cambios que ha sufrido el esquema, así como qué vacunas han sido introducidas recientemente. Asimismo, es necesario determinar si el área que se visitará es una zona en la que se han distribuido antiparasitarios y, por lo tanto, se deben incluir variables relativas a la administración de antiparasitarios. El Anexo 2 presenta un modelo de formulario que ha sido utilizado en encuestas de acciones integradas. Además de evaluar las coberturas es de especial interés determinar las razones por las cuales los niños no han sido vacunados o no han recibido tratamiento antiparasitario, entre otras variables que se consideren relevantes. En el Anexo 4 se incluye un tipo de formulario más simple que consta de dos partes. La primera parte se utiliza para recopilar los datos del cumplimiento del esquema de vacunación o desparasitación. En la segunda parte del formulario se registran los motivos del atraso en los esquemas de vacunación o desparasitación para aquellos niños que se identifique que no recibieron la intervención. Todo formulario debe tener un instructivo que especifique la forma de registrar los datos Conformación de los equipos Cada equipo debe contar con un supervisor que apoye a cada uno de sus miembros, que resuelva las dudas que puedan surgir, así como solucionar las situaciones que se puedan presentar en terreno. El equipo a cargo de recolectar los datos debe estar debidamente identificado como funcionario de salud para dar confianza a la población. El equipo estará integrado por: Una persona que realiza las entrevistas El promotor de salud o líder de la comunidad que está acompañando dal equipo de monitoreo será del mismo sector para orientar al equipo en su recorrido por las localidades. Sin embargo, se debe evitar que esta persona introduzca sesgos de selección. Un vacunador con insumos necesarios para vacunar y registrar las personas que se identifiquen como no vacunadas, y para desparasitar a quienes no fueron desparasitados antes Programación de actividades Una vez definidos los aspectos básicos del protocolo, deben definirse las actividades requeridas y las personas responsables de su ejecución, así como el cronograma de trabajo. Se debe contemplar el tiempo necesario para contar con las aprobaciones éticas y gerenciales necesarias para poder realizar el estudio. Se recomienda revisar la lista de chequeo que se incluye en el anexo 2 del módulo 3 para que todos los aspectos estén contemplados: materiales para recolectar los datos, mapas e información del área, identificaciones de cada participante, insumos para la administración de vacunas y 23

25 tratamiento antiparasitario, transporte y alimentación, entre otros Definición de recursos La definición de los recursos requeridos para ejecutar la encuesta debe hacerse con antelación, dado que es un requisito esencial para garantizar que los equipos de campo tengan las condiciones necesarias para recolectar datos de calidad. Además de contar con el personal que se requiere, se debe calcular el número de vehículos y si se necesitan botes o pangas (u otro tipo de vehículo adecuado para las condiciones de acceso en el área geográfica), combustible, mapas y formularios, alimentación, agua y equipo de protección para riesgos ambientales, teléfonos e instrumentos para la comunicación, entre otros Coordinación e información Las autoridades locales y líderes comunitarios deben ser contactados y constituirse en colaborados y participantes de la encuesta. Se les debe solicitar que informen a la población que será visitada en sus casas, pues con ello se facilitará la obtención de información y se evitará rechazo a la entrevista por temor o desinformación. Un mensaje importante para la población es que tengan a mano los carnés de salud de los niños y que procuren estar en sus casas durante los horarios programados para las visitas a las áreas seleccionadas. Se les debe informar y asegurar, tanto a las autoridades y líderes locales, como a las comunidades, que los resultados de la encuesta se les presentarán tan pronto estén disponibles, con la finalidad de recibir sus aportes y retroalimentación, siendo también partícipes de los planes de acción que se implementarán a partir de los hallazgos Capacitación de los equipos Para la capacitación de los equipos se debe realizar una sesión de dos días para, a partir de esa actividad, iniciar la recolección de datos. El curso debe incluir: conceptos, objetivos y metodología que se ejecutará en el estudio de campo, revisión de instrumentos y procedimientos que se aplicarán, incluyendo ejemplos prácticos y situaciones que se podrían presentar, así como las maneras de resolverlas. Se debe enfatizar en aspectos relacionados con la entrevista a las familias, el consentimiento y asentimiento previo a la recolección de datos, el registro, la captura y la tabulación de los datos. Será útil que los equipos cuenten con un muestrario de los tipos de carnés de vacunación que se podrán encontrar en el terreno e incluso algunas muestras de frascos vacíos de vacunas como por ejemplo rotavirus y polio oral si es que se quiere obtener una mejor respuesta de la madre en casos en que no se cuenta con el carnet de vacunación en la casa. Los integrantes de los equipos deben tener instrucciones detalladas del sitio a donde deben llegar y la hora, la cual deben cumplir con absoluta puntualidad para terminar la tarea en el tiempo programado. Al llegar, el supervisor deberá verificar que los equipos estén completos, asegurar que estén capacitados y que tengan claramente definidos 24

26 sus roles y responsabilidades Prueba piloto Los formularios y las instrucciones que acompañan a cada uno de ellos se deben validar en terreno antes de iniciar la recolección de los datos, para identificar si son comprensibles, prácticos y sencillos de utilizar. Una técnica de utilidad es que dos equipos apliquen la entrevista al mismo informante, con la finalidad de comparar los datos recolectados y detectar discordancias, para determinar sus causas e incorporar los ajustes a los formularios e instructivos antes de ejecutar la encuesta. El Anexo 4 describe las partes esenciales de un protocolo, que incorpora además de los antecedentes y objetivos del estudio, el diseño muestral, la operacionalización de variables y elaboración de formularios, el diseño de sistemas de captura para construir las base de datos y generar las tablas de salida, analizar los resultados, así como aspectos operativos y logísticos del trabajo de campo que se deben garantizar. Paso 2: Recolección de datos 2.1. Recolección, sistematización y procesamiento Al llegar a la casa, el primer paso es verificar si en ella residen niños de la población meta para iniciar la entrevista. Es importante señalar que se puede incluir solo a un niño de la edad predefinida de cada casa, el cual se debe seleccionar al azar, o todos los niños elegibles según lo defina el protocolo. Es necesario tener claramente especificado que las casas elegibles serán aquellas donde resida uno o más niños que tengan la edad de la población meta establecida. En caso de que en la vivienda seleccionada no se encuentre un niño de la edad predefinida, se continuará con la vivienda inmediata a la derecha, u otra, según lo defina el protocolo, hasta encontrar al niño, esto es llamado reemplazo de la unidad muestral. Si no es posible realizar la entrevista en el lote seleccionado, se podrá sustituir siempre 25

27 y cuando tenga características similares y dentro de lo posible que esté en un radio de 5 kilómetros alrededor de la localidad originalmente seleccionada. Antes de empezar la entrevista, se debe explicar a la persona que va a ser entrevistada en la casa sobre el propósito de la encuesta y darle la oportunidad de aclarar todas sus dudas. Se debe solicitar la autorización para proceder a realizar la entrevista. Se considerará vacunado o desparasitado la persona que presente el comprobante y si no lo tiene disponible, se registra si cumple los criterios verbales de verificación descritos previamente. Es recomendable completar los datos de vacunación de los niños que no dispongan de información con otras fuentes disponibles en el establecimiento de salud, en caso de que se cuente con registros nominales. Si se encuentran personas sin vacunar o que requieren tratamiento antiparasitario se les instará a vacunarse y a recibir la dosis de antihelmíntico. Se le preguntará sobre el motivo por el cual no lo ha recibido. Se anotará en la casilla correspondiente al no vacunado o no desparasitado. Esta información permitirá determinar oportunidades perdidas de vacunación y de desparasitación y aportará información para el mejoramiento de los programas. Finalmente, es importante llevar control de las casas con niños elegibles, para poder calcular el porcentaje de participación y entender mejor los potenciales sesgos de selección que pudiese haber habido Control de calidad de los datos La calidad del dato recolectado es esencial para que los resultados que se generen sean de utilidad para tomar decisiones. Si al momento de tabular los datos se identifican errores de registro, puede ser difícil identificar la forma de corregirlo. Por ello, al completar el registro de datos, es en terreno cuando se deben revisar los formularios y si se identifican errores u omisiones, se deberá hacer una nueva visita para corregir o completar el dato faltante. A cada equipo de monitoreo se le asignará un supervisor, quien verificará la calidad de los datos, recolectará y entregará los formatos correctamente tabulados de cada lote al coordinador de la encuesta para ser consolidados. Si se usan dispositivos móviles tipo tablets o teléfonos portátiles, el cuestionario podrá incluir verificaciones lógicas al momento de registrar el dato. Esto facilita la validación del dato en terreno y la identificación de errores en forma oportuna, con la posibilidad de hacer la revisita en forma inmediata para corregirlos Paso 3. Análisis de datos 26