Póliza de Seguro Individual de Salud Plan ASSA Medic Care

Transcripción

1 Póliza de Segur Individual de Salud Plan ASSA Medic Care Mediante esta Póliza y en cnsideración al pag de la garantía del pag de la prima estipulada dentr del períd cnvenid, y fundándse en la verdad de las declaracines del Cntratante y de la Slicitud del Asegurad cuyas declaracines frman parte integrante de esta Póliza junt cn tdas las manifestacines cntenidas en ella y las que se hagan al médic examinadr, ASSA COMPAÑÍA DE SEGUROS, S. A. (denminada en adelante "la Cmpañía"), cnviene cn el Cntratante y/ Asegurad nmbrad en dicha Slicitud (denminad en adelante "el Cntratante y/ Asegurad"), en celebrar un cntrat de SEGURO INDIVIDUAL DE SALUD, sujet a ls términs, cndicines y demás estipulacines cntenidas en la Póliza endsads en ella, y las nrmas legales vigentes en materia de segurs en la República de Panamá. El derech a gzar de las prestacines que se puedan suministrar mediante esta Póliza depende del crrect cumplimient de parte del Cntratante y/ Asegurad Principal y Familiar Asegurad cn tds dichs términs, cndicines y demás estipulacines. CONDICIONES GENERALES ÍNDICE DE CONTENIDO I. OBJETO DEL SEGURO... 3 II. DEFINICIONES E INTERPRETACIONES... 3 III. CONTRATO... 7 A. BASES DEL CONTRATO... 7 B. DECLARACIÓN INEXACTA U OCULTAMIENTO... 7 C. RECTIFICACIÓN DE LA PÓLIZA... 7 D. MODIFICACIONES AL CONTRATO... 7 E. CAMBIOS DE PLAN MÉDICO... 7 F. DIFERENCIAS Y CONFLICTOS... 7 G. NOTIFICACIONES... 8 H. NORMA SUPLETORIA... 8 I. REGISTRO DE ASEGURADOS... 8 J. NACIMIENTOS... 8 K. MATRIMONIOS... 8 L. RETIROS E INCLUSIONES... 8 M. EDAD... 8 N. RECLAMACIONES... 9 O. PAGO DE RECLAMACIONES... 9 P. NULIDAD DE LA PÓLIZA Q. SEGUROS COEXISTENTES R. PRESCRIPCIÓN S. AGRAVACIÓN DEL RIESGO T. SUBROGACIÓN IV. VIGENCIA DEL SEGURO VIGENCIA DE LA PÓLIZA COBERTURA EFECTIVA DERECHO DE RENOVACIÓN REDUCCIÓN AUTOMÁTICA DEL BENEFICIO MÁXIMO ANUAL TERMINACIÓN DE LA COBERTURA DEL ASEGURADO RESCISIÓN DEL CONTRATO Códig AMR rev2008 1

2 7.. LIMITACIONES 12 V. PRIMAS MONTO DE LAS PRIMAS FORMA Y FRECUENCA DE PAGO TARIFAS PERIODO DE GRACIA REHABILITACIÓN VI. BENEFICIOS CUBIERTOS ELECCIÓN DEL MÉDICO DE CUIDADOS PRIMARIOS I. SERVICIOS PROPORCIONADOS HOSPITALIZACIÓN EMBARAZO Y MATERNIDAD CONSULTA EXTERNA FARMACIA SERVICIOS DENTALES PREVENCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD VII. EXCLUSIONES VIII. PADECIMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS CON PERÍODO DE ESPERA IX. PAGO DE RECLAMOS PERIODO DE PAGO DE GASTOS PAGO DE RECLAMOS RESTITUCIÓN Códig AMR rev2008

3 I. OBJETO DEL SEGURO La Cmpañía cubrirá ls servicis médics que sus Asegurads requieran para la prevención de enfermedades y accidentes, el cuidad y mantenimient de la salud la recuperación de la misma en cas de sufrir un event amparad, hasta la cantidad estipulada en el Cntrat de Segur. II. DEFINICIONES E INTERPRETACIONES Tdas las cláusulas y nrmas expresadas en estas Cndicines Generales sn aplicables a tda la póliza incluyend ls endss que se le adhieran eventualmente. En ls cass en que las Cndicines Particulares endss que se adhieran a esta póliza, mdifiquen las Cndicines Generales aquí presentes, prevalecerán las estipulacines de las Cndicines Particulares endss. Para tds ls efects de esta póliza, las expresines siguientes tendrán la acepción y el alcance que a cntinuación se les asigna. 1. CONTRATANTE Es la persna jurídica que acepta las bligacines debidas a La Cmpañía y quien se cmprmete al pag ttal de la prima estipulada para esta póliza. Se entiende que el Asegurad es la misma persna quien cntrata la póliza de n especificarse l cntrari en las Cndicines Particulares. 2. ACCIDENTE AMPARADO Td acntecimient prveniente de una causa externa, súbita, frtuita y vilenta que prduzca la muerte lesines crprales al Asegurad, siempre que: a) que curra después de la fecha en que el afectad se haya dad de alta en la póliza, b) n se encuentre indicad dentr de las Exclusines de esta póliza, y c) que a póliza se encuentre en vigr. Ls accidentes que se prduzcan cm cnsecuencia inmediata y directa de l señalad en el párraf anterir de su tratamient manej quirúrgic, así cm las recurrencias recaídas, cmplicacines y secuelas, se cnsiderarán cm el mism Accidente Amparad Cubiert que les di rigen. Se cnsiderará cm enfermedad el Accidente Amparad cuy primer gast se efectúe después de ls 30 días de la fecha de currid. 3. ASEGURADO Persna natural a favr de quien La Cmpañía ha expedid esta póliza. Baj este tenr el Asegurad puede ser según se define en ls numerales 4 y 5 según se detallan mas adelante. 4. ASEGURADO PRINCIPAL Es la persna natural en cuya cabeza recae el segur y quien aparece cm Asegurad en las Cndicines Particulares de esta póliza. Deberá ser menr de cincuenta y cinc (55) añs de edad al mment de frmular la slicitud. Expedida la póliza, n existe límite de edad para cntinuar cm Asegurad Principal, salv l dispuest en la cláusula de Terminación de la cbertura del Asegurad Rescisión del Cntrat. 5. FAMILIAR ASEGURADO El términ Familiar Asegurad significa: a) El Cónyuge, en su defect, la persna que, viviend en calidad de cmpañera permanente del Asegurad Principal, esté registrada cm tal en La Cmpañía siempre y cuand sea menr de cincuenta y cinc (55) añs al mment de frmular la slicitud de segur. b) Ls hijs mayres de nueve (9) días y menres de diecinueve (19) añs, habids dentr fuera del matrimni legalmente adptads, hijastrs que vivan en el hgar del Asegurad Principal, siempre y cuand hayan sid inscrits en La Cmpañía, sean slters y dependan ecnómicamente del Asegurad Principal. c) Ls hijs slters mayres de diecinueve (19) añs per menres de veinticinc (25) añs, pdrán permanecer inscrits en la póliza, siempre y cuand dependan ecnómicamente del Asegurad Principal y se encuentren estudiand a tiemp cmplet. Se exigirá previa cnfirmación de esta circunstancia. 6. PERSONAS ELEGIBLES Serán elegibles tdas aquellas persnas que tengan la calidad de Asegurad Principal Familiar Asegurad, tal cm quedó definid anterirmente, y que al mment de slicitar su ingres en el segur n se encuentren ni incapacitads, ni inválids, ni reciban en el presente hayan recibid en el pasad, de cualquier fuente, beneficis pr incapacidad ATENCIÓN MÉDICA PROGRAMABLE Códig AMR

4 Es aquella, en la que a cnsecuencia de un event n se requieren servicis médics inmediats, y se puede efectuar en la fecha que acuerde el Médic Tratante cn el Asegurad, sin pner en riesg la salud y la vida de éste. 8. AUTORIZACIÓN PREVIA Prces mediante el cual se btiene la aprbación del Área Médica de La Cmpañía para una referencia, servici prcedimient que l requiera, de acuerd al Manual de Nrmas, y Prcedimients establecids pr La Cmpañía. 9. ASISTENTE QUIRÚRGICO Médic Cirujan que asiste, de manera directa, durante el desarrll de un prcedimient de diagnóstic quirúrgic, y cuya participación es indispensable para su realización. Su aprbación estará sujeta a la autrización previa de La Cmpañía. 10. BENEFICIOS Significa tdas las sumas de diner pagaderas pr La Cmpañía de acuerd a las cndicines de esta póliza. 11. BENEFICIO MÁXIMO ANUAL Es el límite de respnsabilidad amparad pr esta póliza para cada Asegurad y cbertura cntratada, cuy imprte se especifica en las Cndicines Particulares de la misma. 12. BENEFICIO ADICIONAL - VALOR AGREGADO Es un valr que La Cmpañía brinda sin cst algun a sus Asegurads. 13. CARNET DE IDENTIFICACIÓN La Cmpañía entregará a sus Asegurads una tarjeta de identificación, la cual deberán llevar siempre cnsig cm identificación en cas de una urgencia médica y deberán mstrarla al slicitar cualquier servici cubiert pr esta póliza. Es aquel servici que se puede agregar a ls planes de La Cmpañía mediante el pag de una prima adicinal. 17. COPAGO Cantidad previamente establecida que el Asegurad deberá pagar pr un servici específic que reciba. El Asegurad deberá cubrir este pag al mment de recibir la atención servici. Un listad específic y detallad de ls cpags a cubrir pr el Asegurad, aparece en la Tabla de Beneficis que frma parte de las Cndicines Particulares de la Póliza. 18. DEDUCIBLE POR AÑO PÓLIZA Cantidad acumulable pr cada Asegurad durante el añ póliza, aplicada a las cberturas indicadas en las Cndicines Particulares. La respnsabilidad de La Cmpañía será sól pr las sumas en exces del deducible aplicable. 19. ENDOSO Acuerd realizad entre el Cntratante/ Asegurad y La Cmpañía que mdifica, excluye adicina cndicines, frmand parte de la póliza. 20. ENFERMEDAD CUBIERTA Tda alteración en la salud que sufra el Asegurad siempre que: a) tant su inici cm el primer gast médic se efectúen después de la fecha en que se haya dad de alta en la póliza, b) n se encuentre indicada dentr de las Exclusines cntenidas en esta póliza, y c) que la póliza se encuentre en vigr. Las enfermedades que se prduzcan cm cnsecuencia inmediata y directa de las señaladas en el párraf anterir de su tratamient manej quirúrgic, así cm las recurrencias recaídas, cmplicacines y secuelas, se cnsiderarán cm la misma Enfermedad Cubierta que les di rigen. 14. CIRUGÍA AMBULATORIA Es el servici que requiere de un períd de hspitalización menr a 24 hras para la bservación, diagnóstic, prcedimient quirúrgic, cuidad y/ tratamient del Asegurad. 15. COASEGURO Es la prprción del gast que asume td Asegurad Principal Familiar Asegurad en su prpi riesg, cnfrme se estipule en ésta póliza. 16. COBERTURA OPCIONAL 21. EVENTO Cada una de las enfermedades cubiertas accidentes cubierts pr esta póliza, que sufra el Asegurad durante la vigencia de la póliza, atribuible a un mism padecimient diagnóstic. 22. HONORARIOS MÉDICOS Sn las cntraprestacines devengadas que crrespnden al ls Médics Tratantes en tratamients intervencines quirúrgicas prprcinadas al Asegurad. 23. HOSPITAL Y/O CLÍNICA 4 Códig AMR rev2008

5 El términ Hspital y/ Clínica significa cualquier establecimient que reúna las cndicines exigidas para atender enferms y que esté legalmente registrad y autrizad para prestar ls servicis que le sn prpis pr el Ministeri de Salud de la República de Panamá. Pr HOSPITAL PARTICIPANTE se entiende td Hspital Clínica afiliada a la red de prveedres de La Cmpañía. 24. HOSPITALIZACIÓN Para efects de esta póliza, es la estadía cntinua del Asegurad en un hspital, siempre y cuand ésta sea justificada y cmprbable pr el padecimient diagnóstic definitiv; a partir del mment en que el Asegurad ingrese cm paciente. 25. MALFORMACIÓN O ENFERMEDAD CONGÉNITA Se entiende cm cngénita, la malfrmación enfermedad cn que nace la persna, la que se cntrae en el úter matern, independientemente del tiemp de su manifestación. 26. MANTENIMIENTO DE LA SALUD Sn las accines rientadas al Asegurad para el cuidad y buen funcinamient de su rganism. 27. MÉDICO El términ Médic significa cualquier persna legal y debidamente registrada y autrizada pr el Ministeri de Salud de la República de Panamá, en el área dnde ejerce la práctica de su prfesión, para prestar servicis médics y/ quirúrgics. 28. MÉDICO DE CUIDADOS PRIMARIOS Es el Médic persnal del Asegurad, elegid entre ls incluids en el listad de La Cmpañía, pudiend ser un Médic General Familiar, respnsable de crdinar tds ls aspects de su atención médica, incluyend las autrizacines referencias a especialistas, hspitales y demás servicis tales cm labratris, farmacias, imagenlgía, etc. A través de este médic se prprcinan ls servicis de cuidads y mantenimient a la salud. 29. MÉDICO COORDINADOR Médic que supervisa, crdina y apya ls servicis y las relacines entre la red de prveedres de La Cmpañía y sus Asegurads. 30. MÉDICO ESPECIALISTA Médic cn la certificación de haber efectuad ls estudis académics y las prácticas de especialización requeridas pr ls rganisms prfesinales, clegis de especialidad y las 5 autridades cmpetentes avaladas pr el Ministeri de Salud de la República de Panamá. 31. MÉDICO TRATANTE Es el médic que esta a carg del cuidad y de la atención del padecimient enfermedad del Asegurad, incluid en el listad de prveedres de la Cmpañía. 32. PADECIMIENTOS CONGÉNITOS Alteración del estad de la salud fisilógic y/ mrflógic en alguna parte, órgan sistema del cuerp que tuv su rigen durante el períd de gestación, aunque alguns se hagan evidentes al mment después del nacimient, bien psterirmente a varis añs. 33. PERIODO DE ESPERA Es el tiemp que debe transcurrir de vigencia cntinua para cada Asegurad de la Póliza, para que se puedan cubrir cierts padecimients indicads en la misma. 34. PERIODO DE GRACIA Es el laps de 30 días calendaris, cntad a partir de la fecha de vencimient de la prima, que tiene el Cntratante para liquidar el ttal de dicha prima. 35. PREEXISTENCIA Es aquel padecimient enfermedad: a) Cuys síntmas y/ signs se hayan manifestad cn anteriridad a la fecha de inici de la vigencia de la póliza, b) Cualquier diagnóstic en el histrial médic del asegurad previ a la cntratación inicial de la póliza, sin imprtar que ls signs y/ síntmas hayan desaparecid, c) Sus síntmas y/ signs sn aparentes a la vista que n pudiern pasar desapercibids, d) Que a cnsecuencia de part cesárea estarán cubierts después de ls primers 12 meses de cbertura cntinua, e) El cuidad prenatal cm servici de un paciente extern, así cm las prescripcines, permanecerán cm servici cubiert, f) Las cmplicacines del embaraz serán tratadas cm una nueva cndición médica y n está sujeta a limitación pr cndición preexistente. 36. PLAN MÉDICO Códig AMR

6 Cnjunt de prducts de segurs de salud de la Cmpañía. 37. RED DE PROVEEDORES O PROVEEDORES PARTICIPANTES Aquellas institucines e individus legalmente establecids y cn autrización del Ministeri de Salud de la República de Panamá para prveer servicis médics, previamente seleccinads y cnvenids para participar en el PLAN Médic de La Cmpañía, que tienen pr bjet prprcinar al Asegurad el servici médic que requiera, pagand La Cmpañía ls csts pr la atención prestada a éste, en exces del Cpag cntratad y hasta el límite establecid en las Cndicines Particulares de la Póliza, cn el fin de evitarle el desembls y psterir recuperación de dichs gasts cnfrme a este Cntrat. Es el cnjunt de accines, prescripcines intervencines destinadas al restablecimient de la salud del Asegurad, a causa de una enfermedad cubierta accidente. 44. UNIDADES DE VALOR RELATIVO Es el valr relativ en unidades que se le da a cada prcedimient médic tmand en cuenta ls siguientes factres: habilidad y tiemp requerid, gravedad del cas, riesg inherente y psibilidad de errr. Utilizándse cm un mecanism financier de apy para determinar ls hnraris pr servicis prestads. 45. URGENCIA MÉDICA La Cmpañía recncerá baj ésta cbertura ls gasts médics pr atención en el Cuart de Urgencia, únicamente pr ls siguientes cass: 38. REFERENCIA Es la recmendación escrita hecha pr parte de un Médic Participante para que un Asegurad reciba ls servicis de un prveedr referid. 39. SISTEMA DE PAGO DIRECTO A PROVEEDORES Benefici mediante el cual La Cmpañía paga directamente al prveedr, ls gasts que prcedan pr mtiv de la atención servicis prprcinads cubierts pr esta póliza. Para disfrutar de este sistema, se requiere ser atendid pr prveedres participantes de la Red y que la póliza se encuentre vigente. 40. SISTEMA DE REEMBOLSO AL ASEGURADO Sistema mediante el cual ls gasts realizads cm cnsecuencia de algún accidente enfermedad cubierts pr esta póliza, fuern liquidads pr el Asegurad, directamente al prestadr de servicis; aquells que prcedan, serán reintegrads psterirmente al Asegurad a quien éste designe, previa presentación de ls cmprbantes y frmularis crrespndientes. 41. TABLA DE BENEFICIOS Es el listad de servicis y prcedimients que frma parte de las Cndicines Particulares de la póliza, dnde se especifican en detalle tds ls beneficis cntratads pr el Asegurad. La Tabla de Beneficis cntiene el mnt máxim pr benefici, el crrespndiente cpag, casegur, deducible y limitacines según sea aplicable. 42. TABLA DE HONORARIOS MÉDICOS Listad de servicis y prcedimients dnde se especifica el mnt máxim que La Cmpañía pagará pr servici u hnrari médic cubiert pr esta póliza. URGENCIA POR ACCIDENTE: Atención pr heridas sufridas accidentalmente dentr de las primeras cuarenta y ch (48) hras. URGENCIA POR ENFERMEDAD: Slamente se cubrirá Urgencia pr Enfermedad en ls siguientes cass, siempre y cuand se brinde la atención dentr de las primeras cuarenta y ch (48) hras de la aparición de ls síntmas: Cuadrs clínics severs que afecten ls sistemas respiratri, circulatri, urlógic gastrintestinal. Cnvulsines. Deshidratación severa. Hemrragias. Reaccines alérgicas agudas. Intxicación severa. 46. MÉDICAMENTE NECESARIO Servicis así cm suministrs rdenads y prprcinads pr un hspital, un médic u tr prveedr que La Cmpañía acepte: Que sean aprpiads al diagnóstic, al tratamient de la enfermedad accidente del Asegurad. Que sean cngruentes cn las nrmas de prácticas médicas prfesinales aceptadas. Que n sean primrdialmente para el cnfrt la cnveniencia persnal del Asegurad, de su médic de tr prveedr. Que sea el nivel de servici suministr más aprpiad que pueda ser prprcinad sin riesg al Asegurad; y que, en el cas de la atención a un paciente internad, n pueda administrarse a paciente extern sin incurrir en riesg. 43. TRATAMIENTO MÉDICO 6 Códig AMR rev2008 III. CONTRATO

7 a. BASES DEL CONTRATO La póliza, las presentes Cndicines Generales, las Cndicines Particulares, ls endss, las cláusulas adicinales y cberturas que se agreguen a la misma, se emiten en cnsideración a la slicitud y a las declaracines frmuladas para la apreciación del riesg pr el Cntratante y ls Asegurads. Dichs dcuments cnstituyen prueba del Cntrat celebrad entre el Cntratante y La Cmpañía y en su cas, de sus renvacines. En cnsecuencia, el Cntratante y ls Asegurads están bligads a declarar en las slicitudes mencinadas, de acuerd cn el cuestinari que las mismas cntienen, tds ls hechs imprtantes para la apreciación del riesg que puedan influir en las cndicines cnvenidas, tal cm ls cnzcan deban cncer en el mment de la celebración del cntrat del ingres en la agrupación asegurada. b. DECLARACIÓN INEXACTA U OCULTAMIENTO El Asegurad está bligad a declarar hnestamente ls hechs circunstancias que determinen el estad del riesg, según el cuestinari que le sea exigid pr La Cmpañía. El cultamient la inexactitud u misión sbre hechs circunstancias que, cncids pr La Cmpañía le hubiesen hech declinar el cntrat, inducid a estipular cndicines más nersas, prducen la nulidad del Segur. Aunque la declaración n se haga cn sujeción a un cuestinari determinad, el cultamient la inexactitud u misión prducen igual efect si el Asegurad ha encubiert hechs circunstancias que impliquen agravación bjetiva del riesg. c. RECTIFICACIÓN DE LA PÓLIZA Si el cntenid de la póliza sus mdificacines n cncrdaren cn la ferta, el Asegurad pdrá pedir la rectificación crrespndiente dentr de ls treinta días que sigan al día en que reciba la póliza. Transcurrid este plaz se cnsiderarán aceptadas las estipulacines de la póliza de sus mdificacines. L dispuest en el párraf anterir también será aplicable al Cntratante de la póliza. d. MODIFICACIONES AL CONTRATO CONDICIONES PARTICULARES: Ls términs y cndicines cntenids en las Cndicines Particulares de esta póliza pueden ser mdificads, mediante cnveni expres entre la Cmpañía y el Cntratante/ Asegurad, sin requerir del cnsentimient de ls Familiares Asegurads baj la misma, per tal mdificación n perjudicará a reclamación alguna que haya 7 currid cn anteriridad a la fecha de vigencia de esa mdificación. La Cmpañía deberá ntificar al Cntratante sbre cualquier mdificación a esta póliza pr escrit, cn treinta (30) días de anticipación a la fecha de entrada en vigr de tal mdificación, que deberá cincidir cn la fecha de renvación anual aniversari de la póliza, sin perjuici de cualquier reclamación currida presentada cn anteriridad a la fecha efectiva de la mdificación. Ningún agente crredr está autrizad para cambiar enmendar esta póliza, para renunciar a cualquier cndición restricción cntenida en la misma, para prrrgar el períd para el pag de primas, ni cmprmeter de md algun ls derechs u bligacines de La Cmpañía. Ninguna mdificación hecha cnvenida a esta póliza será válida a mens que tal mdificación cnste pr escrit en un ends firmad pr un funcinari autrizad de La Cmpañía, mediante ntificación escrita a ese efect, firmada pr el Cntratante y pr La Cmpañía en señal de aceptación. Ningún ends que se le añada adhiera a esta póliza subsistirá lueg de que la misma se dé pr terminada sea cancelada pr cualquier causa, sin perjuici de ls derechs que subsistan entre las partes pr mtiv de events currids durante la vigencia de la póliza. CONDICIONES GENERALES: Cualquier mdificación que afecte las Cndicines Generales de esta póliza y que sea aplicable a tdas las pólizas, se efectuará cnfrme a previa autrización de la Superintendencia de Segurs. e. CAMBIOS DE PLAN MÉDICO Ls cambis de PLAN MEDICO que desee hacer el Cntratante y que impliquen mayres cberturas sl pdrán slicitarse cn treinta (30) días de anticipación a la fecha de renvación anual, cn sujeción a ls requisits de selección de La Cmpañía. Ests se cnsiderarán vigentes cuand La Cmpañía l haya infrmad pr escrit al Cntratante/ Asegurad. f. DIFERENCIAS Y CONFLICTOS Las partes se smeten a la jurisdicción de ls tribunales de la República de Panamá para reslver las cntrversias cnflicts que surjan a raíz cn mtiv de la ejecución aplicación del presente Cntrat. N bstante l anterir, las partes pdrán cnvenir de mutu acuerd, smeter sus cntrversias a Códig AMR

8 arbitraje arbitrament, si l cnsideran cnveniente a sus intereses. g. NOTIFICACIONES Cualquier ntificación avis que desee dar La Cmpañía al Cntratante y/ Asegurad, pdrá ser entregada persnalmente enviada pr crre certificad a la dirección del Cntratante que aparezca en las Cndicines Particulares a la dirección del Crredr de la póliza. El avis así enviad se entenderá dad desde la fecha de la entrega persnal desde que sea depsitad en las ficinas del crre, y td plaz que dependa de dich avis, cmenzará a cntarse desde esa fecha. Td avis cmunicación que deba hacer el Cntratante y/ Asegurad Principal a La Cmpañía cnfrme a esta Póliza, deberá cnstar pr escrit y ser entregad persnalmente remitid pr crre pr el Cntratante pr el crredr pr cuy cnduct se haya cntratad el segur. El Cntratante y/ Asegurad Principal, pr este medi pdrá autrizar a La Cmpañía a recibir y acatar cualesquiera instruccines que reciba cn relación a esta póliza pr parte del crredr designad en las Cndicines Particulares, cm si hubiesen sid enviadas directamente pr el Cntratante y/ Asegurad Principal. h. NORMA SUPLETORIA En l n previst en las presentes Cndicines Generales Particulares, este Cntrat se regirá pr las dispsicines legales vigentes que rigen la materia en la República de Panamá. i. REGISTRO DE ASEGURADOS Cn base en ls dats prprcinads pr el Cntratante, las slicitudes ls cnsentimients firmads pr el Asegurad y/ Familiar Asegurad y ls aviss de altas y bajas que cnfrme a esta póliza deban efectuarse, La Cmpañía elabrará un Listad de Asegurads para el perid del segur pactad. Dich registr frmará parte de esta póliza y cntendrá el nmbre, la fecha de nacimient, ls beneficis cntratads, la prima y la fecha de la cbertura efectiva cn respect a cada Asegurad. La infrmación estipulada deberá ser prprcinada pr el Cntratante Asegurad Principal. (10) día el recién nacid pdrá ser inscrit en la póliza cm Familiar Asegurad, mediante la presentación de la Slicitud de Inclusión de Dependientes que prvee La Cmpañía y quedará autmáticamente sujet a las Cndicines Generales y Particulares de la misma, sin pasar pr requisits de asegurabilidad. Esta Slicitud de Inclusión deberá presentarse a La Cmpañía en un plaz máxim de treinta (30) días, cntads a partir de la fecha de nacimient del bebé. Si la madre n tiene derech al Benefici de Maternidad para el alumbramient de dich embaraz, La Cmpañía se reserva el derech de exigir las pruebas de asegurabilidad que estime cnvenientes y en base a ellas dejará cnstancia pr escrit de psibles exclusines, limitacines declinación de la Slicitud de Inclusión en esta póliza. k. MATRIMONIOS El Asegurad Principal que cntraiga matrimni dentr de la vigencia de la póliza, pdrá slicitar la inclusión de su cónyuge, si es elegible y mediante presentación de declaración de salud, dentr de ls sesenta (60) días siguientes al acntecimient. La cbertura la cnfirmará La Cmpañía pr escrit. l. RETIROS E INCLUSIONES El Cntratante y/ Asegurad Principal se bliga a reprtar pr escrit ls mvimients de inclusión (alta) y exclusión (baja) de sus Familiares Asegurads, dentr de ls 30 días siguientes a la fecha en que curran. El incumplimient de esta bligación pr parte del Cntratante, traerá cm cnsecuencia que La Cmpañía, en cas de siniestr, sól cubra a ls miembrs dads de alta cm Asegurads. El retir del Familiar Asegurad de la póliza tendrá efect únicamente a partir del mes de segur inmediatamente siguiente al avis crrespndiente, a la Oficina Principal de La Cmpañía. El Familiar Asegurad que n se incluya en la póliza desde el mment en que es asegurable, sól pdrán hacer la slicitud de inclusión treinta (30) días antes de la fecha de renvación anual de la póliza, y mediante presentación de pruebas de asegurabilidad. Su cbertura y fecha de vigencia serán cnfirmadas pr La Cmpañía pr escrit. j. NACIMIENTOS La Cmpañía se reserva el derech de exigir las Si la madre cumplió cn el períd de espera para pruebas de asegurabilidad que estime el Benefici de Maternidad, a partir del décim 8 Códig AMR rev2008

9 cnveniente, y en base a ellas, dejará cnstancia de psibles exclusines limitacines al Segur. La aceptación rechaz de la inclusión de nuevs Asegurads debe ser dada a cncer pr La Cmpañía al Asegurad Principal a más tardar dentr de ls cuarenta y cinc (45) días siguientes a la presentación de la slicitud pr escrit. m. EDAD La Cmpañía pdrá slicitar tda clase de pruebas y dcuments que cmprueben la edad de ls Asegurads. En cas de que el Asegurad Principal hubiere declarad inexactamente su edad la de cualquiera de sus Familiares Asegurads baj la póliza, per la edad real se encuentre dentr de ls límites de aceptación, se adptarán las siguientes medidas: a) Si se hubiese pagad una prima mayr a la que crrespndiera a la edad real del Asegurad, La Cmpañía devlverá al Cntratante, el prcentaje que crrespnda de la prima del añ en curs pagada en exces, una vez descntads ls gasts de la empresa. El nuev mnt de la prima se fijará entnces de acuerd a la edad real del Asegurad. b) Si se hubiere pagad una prima inferir a la que crrespndiera a la edad real del asegurad, La Cmpañía slicitará inmediatamente el pag de la diferencia en prima, y el asegurad tendrá un perid de 30 días para efectuarl, en cas de n recibirse el pag de la diferencia, La Cmpañía reducirá el perid de cbertura, en prprción directa a l pagad. En cas de que el Asegurad Principal declare inexactamente su edad la de cualquiera de sus Familiares Asegurads cubierts baj la póliza y la edad real se encuentre fuera de ls límites de aceptación, el cntrat quedará nul y sin valr algun y La Cmpañía devlverá al Cntratante el prcentaje que crrespnda de la prima del añ en curs pagada en exces, una vez descntads ls gasts de la empresa y cuand el Asegurad haya recibid ya servicis pr el us del segur, deberá devlver el mnt ergad pr La Cmpañía dentr de ls 30 días siguientes a su ntificación. n. RECLAMACIONES Cuand la atención médica se haya realizad a través de la Red de Prveedres Prveedres 9 Preferids en frma crdinada, el Asegurad n realizará reclamación alguna ya que ls gasts en que se incurra serán pagads directamente al prveedr pr La Cmpañía hasta el límite estipulad en las Cndicines Particulares de la Póliza. En este cas el Asegurad sl realizará el Cpag que crrespnda, de acuerd a l establecid en la Tabla de Beneficis. Cuand en cas de urgencia médica la atención se realice fuera de la Red de Prveedres Prveedres Preferids, las reclamacines que efectúe el Asegurad al ampar de esta Póliza, deberán ser presentadas en las frmas que le prprcine La Cmpañía. En dichas frmas deberá cnsignar tds ls dats e infrmes que en las mismas se indican. Ls gasts serán reemblsables directamente al Asegurad Principal. Además, junt cn la reclamación, exhibirá las pruebas que bren en su pder esté en cndicines de btener, y las que le slicite La Cmpañía relativas a la realización del event mtiv de la reclamación y a ls gasts efectuads. Tds ls cmprbantes pr ls gasts indemnizables deberán ser riginales y reunirán ls requisits que para ls de su clase exijan las leyes y reglaments fiscales vigentes. Ests dcuments quedarán en pder de La Cmpañía una vez pagada la indemnización crrespndiente. La Cmpañía tendrá derech, siempre que l juzgue cnveniente, a cmprbar cualquier hech circunstancia relacinads cn el siniestr, la reclamación las pruebas aprtadas. La cultación de elements prbatris, la misión de infrmes y dats la bstaculización de las investigacines cmprbacines que La Cmpañía practique, especialmente, la negativa resistencia a la realización de exámenes y explracines médicas, liberarán a ésta de cualquier respnsabilidad u bligación derivada de esta póliza.. PAGO DE RECLAMACIONES Si ls gasts fuern ergads cn prestadres de servicis médics y hspitalaris n afiliads a la Red (en cas de que el benefici sea cntratad), La Cmpañía pagará la indemnización que prceda, sin exceder el cincuenta pr cient de ls gasts recncids baj la Red de Prveedres Red de Prveedres Preferids, mediante reembls al Asegurad a quién legalmente l represente, después de descntar el Cpag Casegur crrespndiente establecid en las Cndicines Particulares de la Póliza, en un Códig AMR

10 plaz n mayr de sesenta (60) días, cntads a partir de la fecha en que La Cmpañía haya recibid a satisfacción tda la infrmación requerida, la cual deberá presentarse en un plaz n mayr a treinta (30) días psterires a la realización de ls gasts. Cuand la atención se haya realizad a través de la Red de Prveedres Prveedres Preferids de La Cmpañía, tds ls pags que prcedan cnfrme a esta póliza se harán directamente a la Red. Si prcede, el Asegurad deberá pagar directamente al prveedr de ls servicis médics únicamente el Cpag Casegur que crrespnda, de acuerd a l establecid en la Tabla de Beneficis adherida a las Cndicines Particulares de esta póliza, en la fecha de la prestación del servici. p. NULIDAD DE LA PÓLIZA Esta póliza será abslutamente nula pr cumplirse alguna de las cndicines circunstancias expresadas en el artícul 1000 del Códig de Cmerci de la República de Panamá, cn las cnsecuencias y según ls mandats de las nrmas legales vigentes. Este artícul textualmente expresa: Tda declaración falsa inexacta de hechs circunstancias cncidas cm tales pr el Asegurad, pr el Aseguradr pr ls representantes de un u tr que hubieren pdid influir de md direct en la existencia cndicines del cntrat, traen cnsig la nulidad del mism. Si la falsedad inexactitud prviniere del Asegurad de quien l represente, el Aseguradr tiene derech a ls premis pagads; si prviniere del Aseguradr su representante, el Asegurad puede exigir la devlución de l pagad pr premis, más un diez pr cient en calidad de perjuicis. q. SEGUROS COEXISTENTES El Asegurad Principal queda bligad a infrmar a La Cmpañía, en el mment de presentar la reclamación, sbre la existencia de cualquier segur cexistente, cn indicacines de quién está asegurad cm Asegurad Principal, cm Familiares Asegurads y sbre la Suma Asegurada de cada un. El incumplimient de esta bligación le acarreará la pérdida del derech a recibir beneficis baj esta póliza. Cuand existan varis segurs la indemnización será asumida en rden de antigüedad pr la aseguradra que emitió la póliza en la fecha más antigua y así sucesivamente si existen más de ds cntrats, de acuerd a las reglas establecidas en el artícul 1012 del Códig de Cmerci de la República de Panamá. En ningún cas, el pag acumulativ hech pr ambas cmpañías pdrá exceder del mnt ttal de gasts incurrids pr el Asegurad. r. PRESCRIPCIÓN La prescripción de las accines derivadas de este Cntrat y de las dispsicines que l rigen, será la señalada pr la Ley. s. AGRAVACIÓN DEL RIESGO El Cntratante y/ el Asegurad Principal serán respnsables de dar avis a La Cmpañía acerca de las agravacines esenciales que tenga el riesg durante el segur en curs, tales cm, cambis de actividad del Asegurad Principal Familiares Asegurads amparads baj la póliza. Si el Asegurad Principal y/ el Cntratante miten dar el avis dentr del términ de 30 días, cesarán de plen derech las bligacines de La Cmpañía. t. SUBROGACIÓN Pr subrgación se entenderá el derech de La Cmpañía de recuperar de cualesquiera fuente, ls pags hechs sbre la base de las bligacines surgidas de esta póliza, pr lesines recibidas pr el Asegurad, ya sean causadas pr terceras persnas mientras el Asegurad utiliza maneja vehículs equips prpis de terceras persnas que tienen cbertura de segur para dichas lesines. La Cmpañía pdrá recuperar ls pags hechs directamente de ls causantes de dichas lesines, de ls prpietaris de ls vehículs equips, de ls aseguradres de ésts. En igual frma l pdrá hacer del Asegurad, si ells han recuperad ls pags en vilación del derech de subrgación. Derech de Subrgación: La Cmpañía pagará al Asegurad Principal a quien éste señale, el benefici de la póliza, sujet a que el Asegurad: Firme el finiquit respectiv y subrguen en La Cmpañía tds y cada un de ls derechs que pudieran crrespnderle cnfrme a esta cláusula. N hayan tmad tmen ninguna acción que pueda perjudicar el ejercici pr parte de La Cmpañía de ls derechs subrgads. Cperen y asistan a La Cmpañía en tdas y cada una de las gestines que ésta efectúe para lgrar la recuperación de las sumas pagadas. 10 Códig AMR rev2008

11 IV. VIGENCIA DEL SEGURO 1. VIGENCIA DE LA PÓLIZA Este cntrat tiene una vigencia de un añ, cntad a partir de la fecha de vigencia que se expresa en las Cndicines Particulares de esta póliza. 2. COBERTURA EFECTIVA Las cberturas especificadas en esta póliza surtirán efect respect a cada Asegurad, a partir de las dce hras del medi día de la fecha de Cbertura Efectiva indicada en las Cndicines Particulares de la póliza. 3. DERECHO DE RENOVACIÓN Esta póliza pdrá ser renvada pr períds anuales y permanecerá vigente siempre que se acredite, mediante recib ficial de La Cmpañía el pag prtun de las primas, según la frecuencia y frma de pag que se expresa en las Cndicines Particulares de la misma. Las renvacines de este cntrat pr tr perid de segur, se darán baj las cndicines de beneficis y primas que La Cmpañía cnvenga a la fecha de renvación, cn una previa slicitud del Cntratante y aceptación expresa de La Cmpañía dentr de ls últims 30 días de vigencia de cada perid. Si durante la vigencia de la póliza se reduce la suma del Benefici Máxim Anual según se expresa en el artícul 4 de esta cláusula, en la fecha de renvación se reinstalará el Benefici Máxim Anual cntratad sujet a las estipulacines de esta cláusula. El certificad de renvación crrespndiente, autrizad y expedid pr La Cmpañía, será la prueba de renvación para el Cntratante. 4. REDUCCIÓN AUTOMÁTICA DEL BENEFICIO MÁXIMO ANUAL Td pag efectuad pr La cmpañía, baj el sistema de pag direct a prveedres baj el sistema de reembls al Asegurad, reducirá el crrespndiente Benefici Máxim Anual sin derech a ninguna devlución de prima. 5. TERMINACIÓN DE LA COBERTURA DEL ASEGURADO Ls beneficis que se cnceden en virtud de esta póliza terminarán autmáticamente al presentarse cualquiera de las causas enumeradas a cntinuación: a. Cuand el Asegurad Principal pierda su cndición de tal, de acuerd a las definicines de esta póliza, en este cas, ls beneficis del segur terminarán tant para el Asegurad Principal cm para ls Familiares Asegurads inscrits en esta póliza. b. Cuand el Asegurad Principal Familiar Asegurad deje de ser residente permanente en la República de Panamá. c. Cuand el Familiar Asegurad pierda su calidad de tal, de acuerd a las definicines y edades de esta póliza, en este cas, ls beneficis del segur terminarán para la persna que pierde su calidad de Familiar Asegurad de acuerd a ls términs de esta póliza. d. Pr participación del Asegurad Familiar Asegurad en actividades delictivas presuntamente delictivas, pr las cuales el Asegurad Familiar Asegurad sea privad de su libertad, esté baj fianza de un tribunal sbre quien pese alguna medida cautelar cn mtiv de haber cmetid un delit se le acuse de haberl cmetid. e. Cuand el Cntratante el Asegurad incurran en misines y/ falsas declaracines. f. Cuand curra la cancelación de la póliza. 6. RESCISIÓN DEL CONTRATO El presente Cntrat pdrá ser rescindid pr cualquiera de las partes. Pr La Cmpañía, mediante nta escrita al Cntratante enviada a su última dirección registrada en ls archivs, cn n mens de treinta (30) días de avis, cntads a partir de la fecha de enví; pr el Cntratante, en cualquier mment mediante avis escrit a La Cmpañía. El Cntratante y la Cmpañía acuerdan que se prducirá la terminación anticipada de la póliza, cuand curra algun de ls siguientes events: a. Pr incumplimient en el pag de las primas, al vencimient del perid de gracia. b. Pr participación del Cntratante en actividades delictivas presuntamente delictivas, esté baj fianza de un tribunal sbre quien pese alguna medida cautelar cn mtiv de haber cmetid un delit se le acuse de haberl cmetid. c. Cuand el Cntratante el Asegurad incurran en misines y/ falsas declaracines. 11 Códig AMR

12 d. Cuand el Cntratante el Asegurad incurran en abuss de la cbertura de la póliza, entendiéndse cm tales acts en que incurra el Asegurad quien l represente, en cmbinación cn tra persna incluyend un médic, realizads cn el prpósit de aumentar el mnt de ls beneficis. e. Pr dl, estafa, fraude mala fe del Cntratante y/ Asegurad en la reclamación sustentación del pag de determinad siniestr. En cas de terminación anticipada, La Cmpañía tendrá la bligación de devlver la prima pagada n devengada mens gasts de peración en que La Cmpañía hubiese incurrid, así cm, hasta la fecha pactada para la terminación de vigencia, pagar ls gasts que prcedan cnfrme a esta póliza pr ls siniestrs currids durante el tiemp que estuv en vigr este cntrat. Si La Cmpañía rescinde el Cntrat y en esa fecha alguna de las persnas cubiertas en virtud de esta póliza se encntrase hspitalizada y tal hspitalización fuere cubierta pr esta póliza, La Cmpañía indemnizará ls gasts casinads pr la misma, per sl pr dich Períd de Incapacidad. N se recncerá ningún tr benefici. 7. LIMITACIONES Ls padecimients cngénits, malfrmacines enfermedades cngénitas estarán limitads al mnt expresad en la Tabla de Beneficis. La suma de tds ls servicis en ningún mment excederá el límite estipulad. V. PRIMAS 1. MONTO DE LAS PRIMAS El Cntratante se bliga a pagar la cantidad que señale La Cmpañía pr cncept de prima, de acuerd a l estipulad en las Cndicines Particulares de la póliza. 2. FORMA Y FRECUENCIA DE PAGO Las primas de esta póliza serán pagaderas pr el Cntratante pr el crredr de segurs autrizad en las Cndicines Particulares de esta póliza en la ficina de la Cmpañía en la fecha de vencimient del recib, de acuerd a la frma y frecuencia de pag estipulada en las Cndicines Particulares de la Póliza. 3. TARIFAS Las tarifas están establecidas de acuerd a la clase de riesg, entendiéndse pr clase ls asegurads de una misma categría tip, incluyend per n limitad a: beneficis, deducibles, grups de edades, tip de plan, cmbinación de cualesquiera de ells. La Cmpañía se reserva el derech de mdificar la tarifa prima a cbrar pr este segur, cuand sus estadísticas cálculs actuariales muestren que las mismas sn insuficientes que adlecen de falta de equidad entre las diversas categrías de asegurads. Cuand se trate de ajustes generales para tdas las pólizas, ls misms estarán técnicamente sustentads ante la Superintendencia de Segurs. La Cmpañía pdrá, mediante ntificación escrita al Cntratante cn 30 días de anticipación, cambiar la tarifa que utilizará en l sucesiv para calcular las primas pr ls beneficis detallads en las Cndicines Particulares, incluyend las primas que entnces fuesen debidas, según se expresa a cntinuación: a) En el primer aniversari de la póliza siguiente a su fecha efectiva en cualquier fecha de renvación de la póliza, b) En cualquier fecha de vencimient de mdificación de la póliza. La Cmpañía n tendrá derech a cambiar la tarifa utilizada para calcular las primas, pr las cberturas detalladas en las Cndicines Particulares, más de una vez durante el mism períd de dce meses cnsecutivs. 4. PERIODO DE GRACIA Se cncede un períd de gracia de treinta (30) días para el pag de cualquiera prima que n sea la inicial. Durante este períd de gracia la póliza permanecerá en vigr. Una vez vencid dich períd, la póliza caducará autmáticamente, efectiv el día que inició este períd de gracia. En cas de que se presente un event durante el transcurs de este perid, la indemnización se dará en frma de reembls descntand la prima de acuerd a la frma de pag cntratada. 5. REHABILITACIÓN Esta póliza pdrá rehabilitarse baj las siguientes cndicines: 12 Códig AMR rev2008

13 El Asegurad Principal deberá cmpletar y firmar la Slicitud de Rehabilitación que prvee la Cmpañía. La Slicitud de Rehabilitación y el pag de las primas atrasadas se recibirán en La Cmpañía en un plaz máxim de nventa (90) días cntads a partir de la fecha de caducidad de la póliza. La Cmpañía se reserva el derech de aceptar declinar dicha Slicitud de Rehabilitación. En cas de n cumplir cn cualquiera de ls requisits anterires n se rehabilitará la póliza. Para pnerla nuevamente en vigr deberá seguir ls trámites cm si se tratara de una póliza nueva. VI. BENEFICIOS CUBIERTOS El Asegurad recibirá la atención médica de acuerd al Plan Médic de la Cmpañía que el Cntratante haya establecid, mism que se indica en las Cndicines Particulares de la póliza y se detalla en la Tabla de Beneficis, únicamente a través de la red de prestadres de servicis médics cn ls cuales La Cmpañía tenga cnveni de servici establecid. Ls Servicis que el Cntratante pdrá adquirir y que se especificarán en las Cndicines Particulares de la Póliza sn ls que a cntinuación se establecen: ELECCIÓN DEL MÉDICO DE CUIDADOS PRIMARIOS En la Slicitud del segur el Asegurad Principal deberá antar el nmbre del Médic que eligió l atenderá, así cm a sus Familiares Asegurads baj la póliza, este médic l deberá elegir entre ls médics cn ls que La Cmpañía tiene cnveni de servicis y pdrá ser el Médic General Familiar, Médic Pediatra Médic Ginecólg, dependiend de su edad y sex. I. SERVICIOS PROPORCIONADOS CON SUJECIÓN A LAS CONDICIONES PARTICULARES DE LA PÓLIZA 1. HOSPITALIZACIÓN El Asegurad tendrá derech a ls siguientes servicis en cas de que sufra una Enfermedad amparada un Accidente amparad. En la fecha de la atención, el Asegurad efectuará el Cpag Casegur que crrespnda según l estipulad en la Tabla de Beneficis que frma parte de esta póliza. A) Servicis Hspitalaris Paciente Intern. Pr Prcedimient Quirúrgic. Pr Prcedimient n Quirúrgic. 13 Unidad de Cuidads Intensivs. Medicaments. Suministrs y Materiales. Después de treinta días de hspitalización se aplicará el casegur establecid en la Tabla de Beneficis. B) Estudis de Diagnóstic Paciente Intern. Labratri. Imagenlgía. Patlgía. C) Hnraris Médics Paciente Intern. Cnsultas Médics de Cuidads Primaris. Cnsultas de Médics Especialistas. Cnsultas en Cuidads Intensivs. Pr cirugía. Pr asistente quirúrgic. Pr Anestesilgía. D) Servicis Hspitalaris Paciente Extern. Prcedimient Quirúrgic. Prcedimient N Quirúrgic. Medicaments. Suministrs y Materiales. E) Estudis de Diagnóstic Paciente Extern. Labratri. Imagenlgía. Patlgía. F) Hnraris Médics Paciente Extern. Pr Cirugía incluyend asistente quirúrgic. Pr Anestesilgía. G) Servicis de Emergencia. Cuart de Urgencias (pr Accidente, pr Enfermedad y/ en el Extranjer). Cnsulta en Cuart de Urgencia. Ambulancia Terrestre. H) Otrs. Quimiterapia y Raditerapia Diálisis Rehabilitación y Terapia Prótesis y Órtesis: se requiere autrización previa pr La Cmpañía. Transplante de Órgans: médula ósea autólga, riñón y córnea. Inhalterapia. 2. EMBARAZO Y MATERNIDAD Slamente tendrá derech al benefici de maternidad la Asegurada Principal Cónyuge inscrita en la póliza, según sea el cas, siempre y cuand el embaraz se inicie 12 (dce) meses después de la fecha de inclusión de la madre en la Códig AMR

14 Póliza. Se tmará cm fecha de inici del embaraz, la fecha de la última menstruación de la madre Para tds ls efects de este cntrat, se incluirá baj el términ embaraz, tds ls gasts médics prenatales, el alumbramient, gasts pspart, pérdidas abrts legales, cmplicacines resultantes del mism, y en general cualquier atención médica que se requiera cm cnsecuencia del mism. Cualquier cmplicación resultante del embaraz se cnsiderará cm un cas diferente a maternidad, siempre que hayan transcurrid treinta (30) días a partir de la fecha de terminación del embaraz. La cbertura del Recién Nacid estará sujeta al límite máxim establecid en la Tabla de Beneficis, siempre y cuand esta póliza esté en vigr y la madre esté amparada pr el Benefici de Embaraz y Maternidad cnfrme a esta cláusula. En la fecha de la atención, la Asegurada efectuará el Cpag Casegur que crrespnda según l estipulad en la Tabla de Beneficis que frma parte de esta póliza. Ls servicis a ls que tendrá derech la Asegurada serán ls que a cntinuación se indican Cnsulta Ginecólg. Labratri. Imagenlgía. Patlgía. Hspital Part Nrmal. Hspital Part Cesárea. Medicaments y Materiales. Hnraris Ginecbstetricia Part Nrmal. Hnraris Ginecbstetricia Part Cesárea. Hnraris Pediatría/ Nenatlgía. Hnraris Anestesiólg. Hnraris Asistente Quirúrgic. 3. CONSULTA EXTERNA El Asegurad realizará el Cpag Casegur crrespndiente en la fecha de la cnsulta del servici, de acuerd a l establecid en la Tabla de Beneficis que frma parte de esta póliza. Ls servicis a ls que tendrá derech el Asegurad sn ls siguientes: A) Hnraris de Médics. Cnsulta Médic de Cuidads Primaris (Familiar, General, Pediatra Ginecólg). Cnsulta de Especialistas. Cirugía en Cnsultri Pruebas de Alergia. B) Asesría Nutrilógica. C) Psiquiatría (Benefici de Desórdenes Mentales y Nerviss) Se amparan ls tratamients psiquiátrics de acuerd a l establecid en la Tabla de Beneficis, cntad a partir de la fecha de la primera sesión y/ cnsulta, si a juici del Médic Tratante el Asegurad requiere este servici a cnsecuencia de haber sufrid directamente l siguiente: Un accidente cubiert pr esta póliza. Que se le diagnstique dentr del Perid de Segur cmprendid para esta póliza, alguna de las siguientes enfermedades: Cáncer, infart al micardi, Insuficiencia renal, intervención quirúrgica pr enfermedad de las arterias crnarias Accidente vascular cerebral. Si mediante la presentación de la slicitud de tratamients psiquiátrics debidamente requisitada y de las pruebas adicinales que La Cmpañía requiera, el Asegurad declara, y en su cas cmprueba, haber sufrid algun de ls events enumerads a cntinuación: Asalt, secuestr, vilación. D) Auxiliares de Diagnóstic. Incluye ls siguientes servicis: Imagenlgía. Labratri. Patlgía. 4. FARMACIA La Cmpañía reemblsará al Asegurad pr ls medicaments prescrits pr el Médic Tratante en exces del deducible pactad, así cm ls prescrits pr el médic especialista. El Asegurad participará en casegur de acuerd al prcentaje establecid la Tabla de Beneficis adherida a esta póliza. 5. SERVICIOS DENTALES El Asegurad tendrá derech a ls siguientes servicis sól en cas de mlares impactadas. El Asegurad realizará el casegur cpag que crrespnda según l establecid en la Tabla de Beneficis que frma parte de esta póliza en la fecha de recibir el servici. RX Peri apical. Extraccines mlares impactadas. 14 Códig AMR rev2008

15 6. PREVENCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD De acuerd cn l que el Médic de Cuidads Primaris prescriba, se prprcinarán ls Cuidads y Mantenimient de la Salud a través de la Red de Prveedres. El Asegurad realizará el Cpag crrespndiente en la fecha de la cnsulta del servici de acuerd a l establecid en la Tabla de Beneficis que frma parte de esta póliza. Ls servicis que se trgarán serán ls siguientes: A) Prgrama del Niñ San. Tiene pr bjetiv cntrlar y atender al menr de edad para detectar prtunamente cualquier prblema que pueda pner en riesg su salud. Cntempla cntrles médics e inmunizacines básicas. Desde el nacimient y hasta la edad de 6 añs. Cntrl quincenal cuand la edad sea menr a 1 mes. Cntrl mensual cuand la edad sea de 1 a 11 meses. Cntrl semestral cuand la edad sea de 1 a 2 añs. Cntrl anual cuand la edad sea de 2 a 6 añs. B) Prgramas de Detección Oprtuna. Se le practicarán al asegurad estudis de rutina para detectar prtunamente ls siguientes padecimients: Asegurads cn edad mayr a 30 añs: Aplicación del Papaniclau para la detección del Cáncer Cérvic Uterin (un pr añ). Asegurads cn edad mayr a 45 añs: Aplicación del Antígen Prstátic para la detección del Cáncer de próstata (un pr añ). Asegurads cn edad mayr a 40 añs: Aplicación de Mamgrafía y Ultrasnid mamari para la detección de Cáncer de mama. Para la detección de la Diabetes se realizará el examen de glucsa. (Un pr añ en cada cas) C) Prueba de tamizaje. D) Aplicación de Inmunizacines (vacunacines) Básicas en niñs hasta 6 añs únicamente. VII. EXCLUSIONES Esta Póliza en ningún cas cubrirá ls gasts médics casinads directa indirectamente a cnsecuencia de: 1. Algún tratamient servici que n esté especificad dentr de ls beneficis del Plan. 2. Padecimients preexistentes n declarads en la slicitud de segurs. 3. Cualquier servici suministr que n sea, a juici de la Cmpañía, médicamente necesari para el diagnóstic y/ tratamient de cualquier enfermedad lesión accidental. 4. Cualquier lesión enfermedades que se prduzcan mientras el Asegurad afectad esté en servici cm miembr de cualquier fuerza de plicía, plicía militar, guardia nacinal, fuerzas armadas, cuerps militares paramilitares de cualquier país, rganism internacinal grups plítics idelógics en cualquier región del mund. 5. Cualquier lesión enfermedad causada cm cnsecuencia de acts de guerra declarada n, act de un enemig extranjer, hstilidades, peracines bélicas, invasión, guerra civil, rebelión, revlución, insurrección, guerrillas, terrrism, glpe de Estad, ley marcial, pder usurpad de fact; huelga, mtín, cnmción civil, albrts ppulares; acts de riña, desafí acts delictivs en que el Asegurad participe pr culpa de él mism. Lesines que se prduzcan a cnsecuencia de delits intencinales de ls que sea respnsable y/ sea participante el Asegurad. 6. Accidentes sufrids pr el Asegurad mientras participe cm pilt, cpilt, ayudante pasajer en carreras, pruebas cntiendas de seguridad, resistencia y/ velcidad. La práctica prfesinal de cualquier deprte; participación en cmpeticines exhibicines de cualquier tip; us de G-Karts, vuel sin mtr y ultraligers, rapel y cualquier tr tip de práctica de salt en caída libre similares; artes marciales, bx, mtciclism, lucha libre grecrrmana, aún de carácter amateur u casinal. 7. Accidentes sufrids en viajes aéres salv que el Asegurad Principal Familiar Asegurad se encuentre viajand cm pasajer. 15 Códig AMR

16 8. Tratamients dentales, curas u peracines dntlógicas, que n sean a cnsecuencia de un accidente sufrid dentr de la vigencia de la póliza, salv ls especificads en las Cndicines Particulares de la póliza. 9. Cualquier cmplicación derivada que surja durante después del tratamient dntlógic quirúrgic pr las lesines, afeccines intervencines expresamente excluidas en el cntrat. 10. Cualquier cmplicación derivada que surja durante después del tratamient dntlógic quirúrgic pr negligencia del paciente a las indicacines del dntólg tratante. 11. Curas de reps descans, cntrles periódics exámenes generales rutinaris, vacunacines, certificacines médicas, así cm cualquier tr examen que n haya sid previamente autrizad pr La Cmpañía. 12. Tratamients médics quirúrgics experimentales en vías de experimentación. 13. Tratamient pr Deficiencia Sbreprducción de Hrmna de Crecimient, cn excepción de Enanism Defrmante, siempre y cuand el Asegurad Principal Familiar Asegurad que tenga esta cndición haya nacid cn la cbertura de esta póliza. 14. Cualquier cuidad tratamient debid a lesines aut inflingidas pr el Asegurad intent de suicidi; mutilación vluntaria, aún cuand se cmeta en estad de enajenación mental. 15. Hspitalización pr trastrns mentales pr desórdenes nerviss funcinales. 16. Enfermedades Accidentes que sufra el Asegurad a cnsecuencia de la ingestión de bebidas alchólicas, tóxics, drgas, narcótics, estupefacientes psictrópics y cuand dich estad influya directamente para la realización del event. Tratamients cntra el alchlism y tras txicmanías, así cm sus cmplicacines. Se cnsidera que el Asegurad está baj ls efects del alchl cuand el resultad de un examen de alchl en la sangre arrje un resultad mayr igual a 80 miligrams de alchl pr cada decilitr de sangre más, y baj ls efects de tóxics, drgas, narcótics, estupefacientes psictrópics cuand ha ingerid cualquier cantidad. 17. Tratamients médics quirúrgics para mejrar la agudeza visual y ls trastrns de la refracción visual. Tratamients médics quirúrgics para crregir el Estrabism. 18. Tratamient médic quirúrgic cntra la calvicie; así cm tratamient csmétic cirugía plástica, salv la de tip recnstructiv pr accidente currid estand esta póliza en vigr pr enfermedad cubierta pr esta Póliza. 19. Tratamient médic quirúrgic cntra la besidad. Regímenes de ejercici y dietétics, inyeccines, medicaments, cirugía tratamients relacinads cn el cntrl del pes del paciente, ya sea pr besidad pr cualquier tr diagnóstic. 20. Abrts y legrads uterins punibles. 21. Tratamients médics quirúrgics para prcurar la prcreación, cntrl de la natalidad, así cm para la imptencia sexual, salv que la imptencia sexual sea a cnsecuencia directa de un event cubiert. Tratamients cirugía pr Gigantmastia. 22. Transplante de órgans ni sus cnsecuencias, salv ls amparads en esta póliza. En cas de que el Asegurad Principal Familiar Asegurad sea el receptr de un dnante viv, se excluye cualquiera gratificación remuneración que el dnante reciba. 23. Se excluye cualquier gast efectuad pr tratamient intervención quirúrgica a cnsecuencia de una enfermedad padecimient cubiert pr esta póliza que se rigine al participar el Asegurad Principal Familiar Asegurad cm dnante. 24. Medicinas sin prescripción facultativa. 25. Terapias recreacinales educacinales. 26. Enfermedades de transmisión sexual. 27. Lesines y/ enfermedades prvcadas pr radiación, reacción atómica cntaminación radiactiva nuclear, salv las derivadas pr el tratamient de un event cubiert. 28. Servicis de ambulancia aérea. 29. Cualquier cmplicación derivada que pueda surgir del tratamient médic intervención quirúrgica de ls padecimients, lesines afeccines, que n fuern indemnizadas ni amparadas dentr de la vigencia del presente Cntrat y de las expresamente excluidas en esta póliza. 30. En ningún cas se cubrirán la renta cmpra de zapats y plantillas rtpédicas, aparats auditivs. 31. Las Enfermedades Malfrmacines Cngénitas de hijs del Asegurad n nacids durante la vigencia de la póliza. 16 Códig AMR rev2008

17 32. Cualquier gast realizad fuera de la vigencia de la póliza. 33. Cualquier gast realizad fuera de la República de Panamá, salv aquells cass cubierts en el Cuart de Urgencias pr Urgencias pr Accidentes Enfermedad, según se describe en las Cndicines Particulares. 34. Cualquier gast pr atención n rdenada expresamente pr el Médic Crdinadr cuand el Plan Médic cntratad así l establezca. 35. Tratamients naturistas y vegetarians, así cm tratamients médics cn base a hipntism y tratamients experimentales cn substancias químicas para reducir eliminar las placas arter escleróticas y/ cntrlar el exces de lípids en la sangre pr quelacines tratamients similares. 36. Tratamients médics y/ quirúrgics de nariz y/ sens paranasales pr enfermedad, que n sean rdenads expresamente pr el Médic de la Red cn autrización de La Cmpañía. 37. Tratamients de quirpdista de pedicur, incluyend ls relacinads cn síntmas de mlestias en ls pies tales cm calls, pie plan, arc débil, plantillas especiales, tratamients cirugías pr Hallux Valgus "juanetes" y cualquier tip de pieza para insertar en ls zapats. 38. Tratamients encaminads a crregir trastrns de la cnducta, el aprendizaje, el lenguaje y déficit atencinal; apnea del sueñ, síndrme de fatiga crónica a cnsecuencia del tabaquism, alchlism, besidad a cnsecuencia de cualquiera enfermedad excluida en esta póliza. 39. Hnraris médics cuand el médic sea familiar direct (padres, hermans, hijs, cónyuge) del Asegurad el mism Asegurad, hasta el segund grad de cnsanguinidad. 40. Gasts realizads pr acmpañantes del Asegurad durante el internamient de éste en la clínica u hspital, except cama extra, así cm el gast de ls acmpañantes en el traslad del asegurad cm paciente. 41. Cirugía tratamient alvelar, gingival, dental Maxilfacial, así cm el Síndrme tempr-mandibular except ls cubierts pr accidente. 42. Enfermedades cntagisas que requieran aislamient cuarentenas y que sean declaradas pr el Ministeri de Salud cm epidemias. VIII. PADECIMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS CON PERÍODO DE ESPERA Esta póliza cubrirá a partir del inici del décim tercer mes de cbertura del Asegurad afectad, cntad a partir de la fecha de cbertura efectiva, ls gasts resultantes de ls siguientes padecimients y prcedimients quirúrgics: Enfermedades de las amígdalas y adenides. Enfermedades an rectales. Circuncisión. Cirugía funcinal de nariz. Prcedimients quirúrgics de clumna vertebral. Endmetrisis, dlr pélvic. Manej quirúrgic fragmentación de cálculs pr littripsia. Herniplastías y eventracines cualesquiera que sea su causa (incluyend hernia iatal y hernia de disc intervertebral). Cirugía de pis perineal, matriz u varis. Padecimients prstátics. Tratamient quirúrgic de tumracines mamarias. Tratamient quirúrgic de várices. Prcedimients quirúrgics de vesícula y vías biliares. Lesines pigmentarias de la piel, cncidas cm lunares nevus. Una vez transcurrid el perid de dce (12) meses ests padecimients y prcedimients estarán sujets a las cndicines generales y particulares de la póliza. N bstante l anterir, el perid de espera será sesenta (60) meses en enfermedades padecimients a cnsecuencia del Síndrme de Inmundeficiencia Adquirida (SIDA) VIH. Las cndicines padecimients preexistentes declarads en la slicitud n excluids permanentemente pr la Cmpañía, se cubrirán después de transcurrids ds (2) añs cmplets de cbertura en frma ininterrumpida dentr de La Cmpañía. IX. PAGO DE RECLAMOS Las bligacines que asume La Cmpañía cnfrme a este Cntrat, sus cláusulas y Beneficis cntenids en las Cndicines Particulares de esta Póliza y en el Certificad Individual, se harán efectivas de acuerd cn las siguientes bases: 17 Códig AMR

18 1. PERIODO DE PAGO DE GASTOS La bligación de La Cmpañía terminará al presentarse alguna de las siguientes situacines: a. Al certificarse la curación del padecimient de que se trate, a través del alta médica, b. al agtarse el benefici máxim de respnsabilidad cnvenid pr las partes, c. al cncluir el términ que para ests efects se haya pactad para la prestación del servici, d. al prescribir el gast según l establecid en la Ley. 2. PAGO DE RECLAMOS Ls events atendids se cubrirán directamente a ls prveedres. a. Determinación del imprte del pag La Cmpañía realizará el pag directamente al prestadr de servicis y el Asegurad cubrirá el Cpag Casegur, según sea aplicable, directamente al prestadr de servicis. El imprte del cst pr la prestación de ls servicis médics en cnjunt n será superir al Benefici Máxim estipulad en las Cndicines Particulares de la Póliza. b. Hnraris Médics i. Cm máxim se cubrirá una cnsulta externa diaria pr Médic y ds en hspitalización. ii. c. Otrs Ls hnraris pr ínter cnsulta de Médic Especialista se cubrirán siempre que la cnsulta haya sid autrizada pr el médic tratante. i. La cirugía recnstructiva, n estética, se cubrirá siempre que sea médicamente necesaria a cnsecuencia de un accidente. ii. Se cubrirán ls gasts que se realicen pr el Dnadr a causa del Trasplante dentr del Hspital Clínica, hasta el límite establecid en la Tabla de Beneficis. iii. Transprte en Ambulancia Terrestre: este servici se prprcinará sól en la República de Panamá para una urgencia médica hacia desde un hspital. 3. RESTITUCIÓN El Cntratante y ls Asegurads se bligan slidariamente a restituir a La Cmpañía cualquier indemnización que ésta hubiere cubiert indebidamente pr misión, inexactitud inprtunidad de ls aviss, reprtes infrmes que deban darse cnfrme a esta póliza y a la Ley. En fé de l cual se expide la presente póliza en la República de Panamá, en la fecha señalada en las Cndicines Particulares. ASSA COMPAÑÍA DE SEGUROS, S. A. Representante Autrizad 18 Códig AMR rev2008