Planes de salud y beneficios de calidad Vida más saludable Bienestar económico Soluciones inteligentes

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1 Planes de salud y beneficios de calidad Vida más saludable Bienestar económico Soluciones inteligentes Información importante sobre sus beneficios médicos New Jersey Open Choice PPO Open Access HMO de Aetna Choice POS de Aetna Open Access Managed Choice de Aetna Health Network Only Health Network Option NJ A (7/13)

2 Entender su plan de beneficios Los planes de beneficios médicos de Aetna* cubren la mayoría de tipos de atención médica proporcionada por un médico u hospital. Pero no cubren todo. El plan cubre la atención médica preventiva recomendada y la que necesita por motivos médicos. No cubre los servicios que le gustaría tener, como la cirugía plástica. Tampoco cubre los tratamientos que aún no son ampliamente aceptados. También debe tener en cuenta que algunos servicios pueden tener límites. Por ejemplo, un plan podría solo permitir un examen de la vista al año. Tiene un plan de estudiante? Si tiene un plan de estudiante de accidente y enfermedad, por favor visite el sitio de Internet si tiene preguntas o llame a Aetna Student Health (salud de estudiantes de Aetna) al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación para obtener más información. Si desea presentar una apelación, envíe su solicitud a Chickering Claims Administrators, Inc., P.O. Box 15717, Boston, MA Los planes de seguro médico de estudiantes completamente asegurados son suscritos por Aetna Life Insurance Company (ALIC) y administrados por Chickering Claims Administrators, Inc. (CCA). Los planes autoasegurados son financiados por la escuela correspondiente y los servicios de administración de reclamos son provistos por Chickering Claims Administrators, Inc. Aetna Student Health es la marca comercial de los productos y servicios provistos por ALIC y CCA. No toda la información de este folleto aplica a su plan específico La mayoría de la información de este folleto aplica a todos los planes. Pero parte de ella no. Por ejemplo, no todos los planes tienen deducibles o los beneficios de medicamentos con receta. La información sobre estos temas solo aplicará si el plan incluye esas normas. Dónde encontrar información sobre su plan específico? Los documentos de su plan detallan el plan que seleccionó. Por ejemplo, lo que cubre, lo que no cubre y los montos específicos que pagará por los servicios. Los nombres de los documentos del plan varían. Pueden incluir un Programa de beneficios, Certificado de cobertura, Acuerdo de grupo, Certificado de seguro de grupo, Póliza de seguro de grupo y/o cualquier cláusula y actualización que venga con ellos. Si no puede encontrar sus documentos del plan, llame a Servicios al Miembro y solicite una copia. Utilice el número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Cómo obtener ayuda Comuníquese con Servicios al Miembro si tiene preguntas Puede llamar al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. O llame al US-Aetna ( ) de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m., hora del Este. También puede enviar un a Servicios al Miembro. Simplemente visite el sitio de Internet seguro del miembro Aetna Navigator en Haga clic sobre Contact Us (comuníquese con nosotros) después de entrar al sitio de Internet. Índice Entender su plan de beneficios...2 Cómo obtener ayuda...2 Comuníquese con Servicios al Miembro si tiene preguntas...2 Busque los médicos, hospitales y otros proveedores médicos que pertenecen a nuestra red...2 Ayuda para las personas que hablan otro idioma y para personas con impedimentos auditivos...3 Costos y normas para utilizar su plan...3 Sus costos y cómo remuneramos a los proveedores...3 Lo que usted paga...4 Precertificación: Cómo obtener aprobaciones para los servicios...4 Cómo remuneramos a los médicos de familia por la calidad...4 Información sobre beneficios específicos...5 Cobertura para niños...5 Cobertura de dependientes hasta los 31 años...5 Atención médica de emergencia y urgencia, y atención médica después de horas laborables...5 Beneficio de farmacia...5 Beneficios de la salud mental y la adicción...6 Trasplantes y otras condiciones complejas...6 Beneficios de reconstrucción de seno...6 Qué está cubierto?...7 Verificamos si es médicamente necesario...7 Estudiamos la tecnología médica más reciente...7 Publicamos nuestros hallazgos en Podemos ayudarle cuando se necesita un mayor cuidado...7 Procedimientos de reclamos de reembolsos...7 Qué hacer si no está de acuerdo con nosotros...7 Quejas, apelaciones y revisión externa...9 Derechos y responsabilidades del miembro...10 Conozca sus derechos como miembro...10 Encuestas independientes de satisfacción del consumidor...11 New Jersey QUITNET y New Jersey QUITLINE...11 Tome decisiones médicas antes de su procedimiento...11 Infórmese sobre nuestros programas de administración de la calidad...11 Protegemos su privacidad...11 Todos pueden recibir atención médica...12 Cómo utilizamos la información sobre su raza, origen étnico y el idioma que habla...12 Sus derechos de inscribirse en el futuro si no desea inscribirse ahora...12 Busque los médicos, hospitales y otros proveedores médicos que pertenecen a nuestra red Es importante que sepa qué médicos pertenecen a nuestra red. Eso se debe a que este plan médico solo le deja visitar médicos, hospitales y otros proveedores médicos si están en nuestra red. Algunos planes permiten que vaya fuera de la red. Sin embargo, usted paga menos si visita a médicos dentro de la red. Haga lo siguiente para averiguar si su proveedor médico pertenece a nuestra red. Servicios al Miembro puede ayudarle a: Ingrese a su sitio de Internet seguro del miembro Aetna Navigator Entender cómo funciona su plan y lo que usted va a pagar en Siga el enlace para buscar un médico y digite Obtener información sobre cómo presentar un reclamo el nombre de su médico en el campo de búsqueda. Buscar atención médica fuera de su área de servicio Llámenos al número sin cargo que aparece en su tarjeta de Presentar una queja o apelación identificación de Aetna, o llámenos al AETNA ( ). Obtener copias de los documentos de su plan Comunicarlo con servicios de la salud del comportamiento (si Para obtener información actualizada sobre cómo buscar están incluidos en su plan) servicios de atención médica, siga las instrucciones de arriba. Si Buscar información médica específica desea un listado de médicos impreso, por favor llame a Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su tarjeta de Informarse más sobre nuestro Programa de Administración de identificación de Aetna. Calidad * Aetna es la marca utilizada para los productos y servicios proporcionados por una o más de las compañías subsidiarias del grupo Aetna. Los beneficios médicos y planes de seguro médico son ofrecidos, suscritos y/o administrados por Aetna Health Inc., Aetna Health Insurance Company y/o Aetna Life Insurance Company. 2

3 Nuestro directorio en Internet es más que una simple lista de nombres de médicos y direcciones. También incluye información acerca de: La facultad médica de la que se graduó el médico Estatus de certificación de la Junta Qué idiomas se hablan Género Incluso puede obtener instrucciones para conducir al consultorio médico. Si no tiene acceso de Internet, puede llamar a Servicios al Miembro para preguntar sobre esta información. Las redes de proveedores mejoran la atención mientras reducen los costos Los miembros que reciben atención por parte de los proveedores con acuerdos sobre la base de un valor específico están participando en una red diseñada para mejorar la atención al tiempo que reduce los costos. Estas redes pueden crearse de diferentes maneras, pero todas incluyen médicos de familia y especialistas. Típicamente, también incluyen al menos un hospital. Como en la mayoría de los planes, usualmente pagamos a médicos y hospitales de acuerdo a una tarifa por servicio. Esto significa que su médico u hospital recibe un pago por cada visita. Sin embargo, la misión de la red basada en un valor específico es la de realizar una buena coordinación en la atención al paciente para mejorar la eficiencia, calidad y satisfacción del mismo. Llegamos a un acuerdo con la red en relación a ciertos objetivos*, tales como: Objetivos de desempeño clínico: completar suficientes pruebas de detección de cáncer, diabetes, y colesterol Objetivos de costo-eficiencia: reducir las visitas a la sala de emergencias que puedan evitarse, las estadías hospitalarias de corto tiempo, pruebas repetitivas y el costo general de la atención Le pagamos más a estas redes basadas en un valor específico cuando cumplen con ciertos objetivos. El monto de estos pagos depende de qué tan bien cumplan estas redes con sus objetivos. Puede que la red tenga que hacernos un pago en el caso de que hayan fallado en el cumplimiento de sus objetivos. En la mayoría de nuestros acuerdos premiaremos económicamente a la red tanto por la eficiencia en la atención como por la calidad de la misma. Esto ayuda a estimular los ahorros que van de la mano con el valor y con mejores resultados en la salud de nuestros miembros. Puede que los médicos y hospitales que forman parte de la red basada en un valor específico (cuidado responsable), tengan su propio acuerdo económico a través de la red misma. Pídale los detalles a su médico. Elija a su médico de manera fácil y rápida con DocFind. Simplemente ingrese al sitio de Internet seguro Aetna Navigator en y seleccione Find a Doctor, Pharmacy or Facility (buscar un médico, farmacia o centro médico). Luego de digitar su criterio de búsqueda, busque su ACO logo A. Si lo que necesita es un directorio impreso, llame al número de Servicios al Miembro que aparece en su tarjeta de identificación del miembro. *Los objetivos específicos pueden variar entre las diferentes redes. Costos y normas para utilizar su plan Sus costos cuando recibe servicios fuera de la red Planes que solo lo cubren dentro de la red Los planes Open Access HMO y Health Network Only solo permiten los servicios que se obtienen dentro de la red. Eso significa que el plan cubre los servicios médicos solamente cuando los proporciona un médico que pertenece a la red de Aetna. Si recibe servicios de un médico u otro proveedor médico que no pertenece a la red, tendrá que pagar todos los costos de los servicios. Planes que cubren servicios fuera de la red Con el plan Open Choice, Health Network Option, Open Access Managed Choice y Aetna Choice POS, usted puede escoger un médico en nuestra red. Usted puede seleccionar visitar a un médico fuera de la red. El costo de la atención médica que cubrimos depende de si el proveedor, sea el médico u hospital, pertenece a la red o no. Queremos ayudarle a entender cuánto paga Aetna por la atención médica que recibe fuera de la red. Al mismo tiempo, queremos aclarar el monto adicional que usted tendrá que pagar al recibir esta atención médica. Los ejemplos a continuación, son ejemplos para cuando usted visita a un médico: Dentro de la red : Esto significa que tenemos un contrato con ese médico. Los médicos acuerdan cobrar un determinado monto por los servicios cubiertos. Normalmente este monto es menor de lo que él le cobraría a usted si no perteneciese a nuestra red. La mayoría de veces, le cuesta menos atenderse con los médicos que pertenecen a nuestra red. El médico acuerda que no le facturará ningún monto por encima de esta tarifa contratada. Todo lo que usted paga es su coseguro o copagos junto con cualquier deducible. El médico que pertenece a la red, se encargará de cualquier precertificación que su plan requiera. Fuera de la red significa que no tenemos un contrato con ese médico. No sabemos exactamente lo que le cobrará un médico que no pertenece a la red. Si usted selecciona a un médico que no pertenece a la red, su plan de salud de Aetna posiblemente pague parte de la factura de ese médico. En la mayoría de los casos, usted pagará mucho más dinero de su bolsillo si opta por atenderse con un médico que no pertenece a la red. Su médico u hospital que no pertenece a la red define la tarifa que le va a cobrar. Puede ser más alta y a veces mucho más alta de lo que su plan de Aetna reconoce o permite. Su médico puede facturarle el monto en dólares que Aetna no reconoce. Usted también deberá hacer cualesquiera copagos, coseguro y deducibles que disponga su plan. Ningún monto en dólares por encima del cargo reconocido cuenta hacia su deducible o límite de gastos de bolsillo. Esto significa que usted será completamente responsable por el pago de todo monto por encima de la tarifa que Aetna permite para un servicio o procedimiento. Cómo remuneramos a los médicos que no pertenecen a nuestra red Cuando usted opta por atenderse con un médico u hospital u otro proveedor médico que no pertenece a la red, Aetna paga su atención médica de acuerdo con la tarifa razonable o acostumbrada obtenida de una base de datos de la industria; es decir, una tarifa que se basa en lo que pagaría Medicare por ese servicio o una tarifa definida por Aetna para el mercado local. Su plan establecerá el método que se utilice. Ayuda para las personas que hablan otro idioma y para personas con impedimentos auditivos Necesita ayuda en otro idioma? Los representantes de Servicios al Miembro le pueden conectar a una línea especial donde puede hablar con alguien en su propio idioma. También puede obtener asistencia de un intérprete para presentar una queja o apelación. Línea directa (Tenemos 140 idiomas disponibles. Debe pedir un intérprete.) TDD (sólo para personas con impedimentos auditivos) 3

4 Lo que usted paga Usted compartirá el costo de atención médica. Estos costos se conocen como gastos de bolsillo. Los documentos de su plan muestran los montos que aplican a su plan específico. Estos costos pueden incluir: Copago Coseguro Deducible Un monto fijo (por ejemplo, $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos. Usted normalmente paga esto al momento de recibir el servicio. El monto puede variar dependiendo del tipo de servicio. Por ejemplo, usted paga un monto diferente para ver a un especialista que pagaría si ve a su médico de familia. Su parte del costo de un servicio cubierto. El coseguro se calcula como porcentaje (por ejemplo, 20%) del monto permitido del servicio. Por ejemplo, si el monto permitido del plan médico para una visita al consultorio médico es $100 y usted ha llegado a su deducible, el pago del coseguro de 20% sería $20. El plan médico paga el resto del monto permitido. Este es el monto que usted debe pagar por los servicios médicos antes de que su plan médico comience a pagar. Por ejemplo, si su deducible es $1,000, su plan no pagará nada hasta que usted haya pagado $1,000 por servicios cubiertos. Puede que usted no tenga que pagar por ciertos servicios. Puede que se apliquen varios deducibles al mismo tiempo: Deducible de hospitalización Deducible de sala de emergencia Este deducible aplica cuando usted es paciente en un hospital. Este es el monto que usted paga cuando va a la sala de emergencia. Si se le hospitaliza dentro de un plazo de 24 horas, no tendrá que pagarlo. Nota: Los deducibles por hospitalización y sala de emergencia son independientes de su deducible general. Por ejemplo, su plan puede tener un deducible general de $1,000 y también un deducible por sala de emergencia de $250. Esto significa que usted pagará $1,000 antes de que el plan comience a pagar cualquier gasto. Una vez que el plan comience a pagar, si va a la sala de emergencia, usted pagará los primeros $250 de esa factura. Esta forma de pagarle a los médicos y hospitales que no pertenecen a la red aplica cuando usted opta por atenderse fuera de la red. Vea Atención médica de emergencia y urgencia, y atención médica después de horas laborables para obtener más información. Recibir servicios dentro de la red simplemente tiene sentido Hemos negociado para usted tarifas con descuento. Los médicos y hospitales dentro de la red no le facturarán por costos que superen nuestras tarifas por los servicios cubiertos. Usted está en buenas manos con acceso a la atención médica de calidad provista dentro de nuestra red nacional. Para informarse más sobre cómo pagamos los beneficios obtenidos fuera de la red, visite el sitio de Internet Escriba como paga Aetna en la casilla de búsqueda. Precertificación: Cómo obtener aprobaciones por servicios A veces pagaremos la atención médica solo si recibimos una aprobación antes de que usted reciba dicha atención. A esto lo llamamos precertificación. La precertificación normalmente se limita a la atención médica más grave, como la cirugía o la hospitalización. Cuando usted obtiene atención médica de un médico que pertenece a la red de Aetna, su médico se ocupa de la precertificación. Pero si usted obtiene atención médica fuera de la red, tendrá que llamar para obtener cualquier precertificación que requiera. Los documentos de su plan incluyen una lista de todos los servicios que requieren una precertificación. Si no la obtiene, tendrá que pagar todos los costos o una gran parte de los costos del servicio. Incluso con la precertificación, si recibe servicios de un proveedor que no pertenece a la red, normalmente pagará más. Llame al número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para comenzar el proceso. Usted tiene que obtener la precertificación antes de recibir los servicios. La precertificación no es necesaria para recibir servicios de emergencia. Qué buscamos al revisar una solicitud Primero, verificamos que usted siga siendo un miembro. Luego nos aseguramos de que el servicio sea médicamente necesario para su condición. También verificamos que el servicio y centro en el que recibirá el servicio sean económicos. Puede que sugiramos 4 un tratamiento o lugar de atención diferente que sea igual de efectivo y a menor costo. También veremos si usted califica para uno de nuestros programas de administración de casos. De ser así, una de nuestras enfermeras se pondrá en contacto con usted. Durante la precertificación no se verifica que usted haya llegado a algún límite en dólares o máximo de visitas para el servicio solicitado. Esto significa que aunque reciba la aprobación, puede que el servicio no sea cubierto. Cómo remuneramos a los médicos de familia por la calidad En algunas regiones, los PCP pueden recibir compensaciones adicionales según su desempeño profesional en una serie de medidas destinadas a evaluar la calidad de la atención y los servicios que prestan a los miembros. Esta compensación adicional se basa en los puntajes obtenidos en una o más de las siguientes medidas de calidad del consultorio del PCP: satisfacción del miembro, porcentaje de miembros que visitan el consultorio por lo menos una vez al año, revisiones de registros médicos, carga de la enfermedad de los miembros que han seleccionado al PCP, manejo de enfermedades crónicas como el asma, la diabetes e insuficiencia cardiaca congestiva, aceptación de pacientes nuevos por parte del médico, y participación en nuestro programa de presentación de reclamos de reembolsos y referencias médicas de manera electrónica. Lo invitamos a que les pregunte a sus médicos y a otros proveedores médicos de qué manera se los remunera por los servicios que brindan. Si desea obtener más información sobre cómo remuneramos a nuestros médicos de familia o a cualquier otro proveedor que pertenece a nuestra red, llame al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. De lo contrario, llame al o escriba a: Aetna Health Inc., 55 Lane Road, Fairfield, NJ Médicos, quiroprácticos y podiatras deben informarle de ciertos intereses financieros Algunos médicos realizan referencias médicas a otros proveedores médicos. Pueden referirlo a los médicos o centros médicos en los que tienen un interés financiero significativo. Si bien se les permite hacer eso, deben informarle sobre su interés financiero en el momento de la referencia médica. Si desea más información sobre este tema, comuníquese con su médico, quiropráctico o podiatra. Si usted cree que no está recibiendo la información a la que tiene derecho, comuníquese con la Division of Consumer Affairs (División de asuntos al consumidor) en el New Jersey Department of Law and

5 Public Safety (Departamento de leyes y seguridad pública) al O al Información sobre beneficios específicos Cobertura para niños Un niño que no vive con usted o no vive en el área de servicio sigue siendo elegible para inscribirse en su plan, siempre y cuando el niño cumpla con los términos y condiciones del plan en relación al uso de proveedores que pertenecen a la red. Cobertura de dependientes hasta los 31 años Si usted es padre de un dependiente mayor de edad que está activamente cubierto bajo un contrato médico de grupo emitido en New Jersey, su dependiente podría ser elegible para recibir cobertura hasta los 31 años si usted reúne los requisitos de elegibilidad y elige cobertura. Para obtener más información, por favor comuníquese con su empleador, consulte los documentos del plan o llame a Servicios al Miembro al número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Atención médica de emergencia y urgencia, y atención médica después de horas laborables Una condición médica de emergencia significa que sus síntomas son repentinos y graves. Una persona promedio con un conocimiento médico promedio consideraría que podría morir o arriesgar su salud de no obtener ayuda de inmediato. En el caso de una mujer embarazada, eso incluye su bebé que está por nacer. La atención médica de emergencia se cubre en cualquier momento y en cualquier lugar del mundo. Si necesita atención médica de emergencia, siga estas pautas: Llame al 911 o diríjase a la sala de emergencia más cercana. Si tiene tiempo, llame a su médico o PCP. Comuníquele la situación a su médico o PCP lo antes posible. Un amigo o familiar puede llamar en su nombre. Los servicios de atención médica de emergencia no requieren aprobación. Cómo cubrimos la atención médica de emergencia que se obtiene fuera de la red Usted tiene cobertura de atención médica de emergencia y urgencia. Usted tiene esta cobertura cuando está viajando o incluso si está cerca de casa. Esto incluye alumnos que están en colegios lejanos. Cuando necesite atención médica de inmediato, vaya a cualquier médico, clínica de atención sin cita, centro de atención de urgencias o sala de emergencias. Revisaremos la información cuando nos llegue el reclamo. Si creemos que la situación no fue urgente, posiblemente le solicitaremos más información y le enviaremos un formulario que tendrá que llenar. Por favor complete el formulario o llame a Servicios al Miembro para darnos la información por teléfono. Su plan paga beneficios fuera de la red cuando usted opta por atenderse fuera de la red. Cuando usted no tiene otra opción (por ejemplo: una visita a la sala de emergencia después de un accidente de tránsito), nosotros pagaremos la factura como si se hubiese atendido dentro de la red. Usted paga los copagos, coseguro y deducibles de su plan para el nivel de beneficios dentro de la red. Bajo la ley de reforma médica federal (Ley de Cuidado de la Salud Asequible), el gobierno permite una excepción a esta norma para algunos planes. Comuníquese con Aetna si su proveedor le pide que pague más. Le ayudaremos a determinar si es necesario que pague esa factura. Atención después de horas laborables, disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana Comuníquese con su médico en cualquier momento si tiene preguntas médicas o dudas. Su médico debe tener un servicio de contestador de llamadas si llama después de que cierre el consultorio médico. También puede ir al centro de atención de urgencias, que puede tener un horario limitado. Para encontrar un centro cercano a usted, ingrese a y busque nuestra lista de médicos y otros proveedores médicos. Consulte los documentos de su plan para ver cuánto debe pagar por los servicios médicos de urgencia. Beneficio de farmacia Consulte los documentos de su plan para ver si su plan incluye beneficios de farmacia. Algunos planes fomentan el que se utilicen medicamentos genéricos en lugar de los de marca Un medicamento genérico tiene la misma dosis, uso y formulación que el medicamento de marca. Son aprobados por el FDA y su utilización es segura. Los medicamentos genéricos normalmente se venden por menos dinero, así que muchos planes le ofrecen incentivos para que utilice los medicamentos genéricos. Esto no significa que no puede utilizar un medicamento de marca, pero sí que pagará más por ellos. No solo pagará su parte normal del costo sino que pagará la diferencia entre los dos precios. También podemos animarlo para que utilice ciertos medicamentos Algunos planes le animan a comprar ciertos medicamentos bajo receta en lugar de otros. El plan incluso puede pagar una mayor parte para esos medicamentos. Incluimos esos medicamentos en la guía de medicamentos preferidos de Aetna (también conocida como el listado de medicamentos ). Esta lista muestra los medicamentos bajo receta que están cubiertos como medicamentos preferidos. También explica cómo seleccionamos los medicamentos que incluimos en el listado. Cuando compra un medicamento que no está en el listado de medicamentos preferidos, su parte del costo es normalmente será mayor. Revise los documentos de su plan para ver cuánto tendrá que pagar. Si su plan tiene un listado abierto eso significa que usted puede utilizar esos medicamentos, pero tendrá que pagar el mayor copago bajo ese plan. Si su plan tiene un listado cerrado esos medicamentos no serán cubiertos. Descuentos de los fabricantes de medicamentos Los fabricantes de medicamentos nos pueden ofrecer descuentos cuando nuestros miembros compran ciertos medicamentos. Podemos compartir dichos descuentos con su empleador. Estos descuentos se aplican mayormente a los medicamentos del listado preferido. Puede que también se apliquen a medicamentos que no están en el listado de medicamentos preferidos. En los planes en los cuales usted paga un porcentaje del costo, su parte del costo a pagar se basa en el precio del medicamento antes de que Aetna reciba el descuento. En los planes en los cuales usted paga un porcentaje del costo en lugar de un monto fijo en dólares, usted puede pagar más por un medicamento del listado de medicamentos preferidos que por un medicamento que no esté en el listado. Los servicios de entrega a domicilio y medicamentos especializados de las farmacias que pertenecen a Aetna Los servicios de entrega a domicilio y de medicamentos especializados se hacen desde las farmacias que le pertenecen a Aetna. Estas farmacias son Aetna Rx Home Delivery y Aetna Specialty Pharmacy, las cuales son farmacias con fines de lucro. 5

6 Posiblemente usted no tenga que ceñirse al listado Algunas veces su médico le recetará medicamentos que no estén en el listado de medicamentos preferidos. Si es médicamente necesario que usted utilice ese medicamento, usted, algún asistente suyo o su médico pueden solicitarnos el hacer una excepción. Su farmaceuta puede también solicitar una excepción para antibióticos o para los analgésicos. Consulte los documentos de su plan para obtener más detalles. Posiblemente tenga que probar un medicamento antes de poder probar otro La terapia escalonada significa que posiblemente tenga que probar uno o más medicamentos antes de que se cubra un medicamento de terapia escalonada. El listado de medicamentos preferidos incluye los medicamentos de terapia escalonada. Posiblemente su médico prefiera que evite tomar uno de estos medicamentos por razones médicas. De ser así, usted, algún ayudante suyo, o su médico pueden solicitar una excepción médica. Su farmaceuta también puede solicitar una excepción en el caso de antibióticos y analgésicos. Algunos medicamentos no están cubiertos del todo Los planes de farmacia no cubren los medicamentos que no necesitan una receta médica. Los documentos de su plan también pueden incluir medicamentos específicos que no estén cubiertos. Usted no puede obtener una excepción médica para estos medicamentos. Puede que los medicamentos nuevos no estén cubiertos Posiblemente su plan no cubra medicamentos que aún no hemos revisado. Es probable que usted, algún asistente suyo o su médico necesiten nuestra aprobación para utilizar uno de esos medicamentos nuevos. Obtenga una copia del listado de medicamentos preferidos La guía de medicamentos preferidos de Aetna aparece publicada en nuestro sitio de Internet También puede solicitar una copia impresa llamando al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Constantemente agregamos medicamentos nuevos al listado. Busque en Internet o llame a Servicios al Miembro para obtener la información más actualizada. Tiene preguntas? Reciba respuestas. Pregúntele a su médico sobre medicamentos específicos. Llame al número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para saber cómo los paga su plan. Los documentos de su plan también indican lo que está cubierto y lo que no está cubierto Beneficios de la salud mental y la adicción Usted debe utilizar terapeutas y profesionales para la salud del comportamiento que pertenezcan a la red de Aetna. Aquí le informamos cómo hacer para obtener los servicios para la salud del comportamiento. Servicios de atención médica de emergencia, llame al 911. Llame al número sin cargo de la Salud del comportamiento que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Si no aparece ningún otro número, llame a Servicios al Miembro. Los profesionales del Programa de Asistencia al Empleado (EAP) lo pueden ayudar a encontrar un especialista de la salud mental. Obtenga información sobre cómo utilizar a los terapeutas de la red Queremos que se sienta bien al utilizar la red de Aetna para recibir servicios de la salud mental. Visite y haga clic sobre el enlace Obtener Información sobre la Seguridad del Paciente y la Calidad. No tiene acceso al Internet? Llame a Servicios al Miembro. Utilice el número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para pedir una copia impresa. Programas de la salud mental que ayudan a prevenir la depresión El Programa de la Salud del comportamiento de Aetna les ofrece a nuestros miembros dos programas de prevención: Programa de Depresión Beginning Right (buen inicio): Educación para la depresión perinatal, referencia médica para la prueba de detección y tratamiento, y SASDA: Identificación y referencia médica para evaluar a los adolescentes con depresión o para la Prevención de la ansiedad debido al abuso de sustancias tóxicas. Para obtener más información sobre cualquiera de estos programas de prevención, comuníquese con Servicios al Miembro. Solicite el número de teléfono de su Centro de Administración de Salud local. Trasplantes y otras condiciones complejas Nuestro programa de Excelencia Médica Nacional (NME) es para los miembros que necesitan un trasplante o tienen una condición que sólo puede tratarse en un hospital determinado. Puede visitar un hospital de los denominados como Institutes of Excellence de Aetna para obtener la cobertura del tratamiento. Algunos planes no cubren los servicios si usted no lo hace. Nosotros seleccionamos hospitales para el programa NME por su pericia y experiencia con esos servicios. También seguimos las normas estatales al seleccionar estos hospitales. Beneficios de reconstrucción de seno Aviso sobre la Ley de 1998 acerca de los Derechos de la Mujer Relativos a la Salud y al Cáncer La cobertura se proporcionará a una persona que reciba beneficios en relación a una mastectomía y que opta por la reconstrucción del seno en relación a la mastectomía para: Todas las etapas de reconstrucción del seno en relación a la mastectomía; Cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una apariencia simétrica; Prótesis, y Tratamiento de complicaciones físicas de todas las etapas de la mastectomía, incluyendo los linfoedemas. Conversaremos con usted y con su médico sobre estas normas cuando le proporcionemos la cobertura. Le daremos seguimiento al diseño de su plan. Por ejemplo, puede que lo siguiente aplique a los beneficios de reconstrucción del seno de acuerdo a lo estipulado en el diseño de su plan: Limitaciones Copagos Deducibles Requisitos de referencia médica Si tiene alguna pregunta sobre nuestra cobertura, por favor comuníquese con Servicios al Miembro al número que aparece en su tarjeta de identificación. Además, para obtener más información, puede visitar los siguientes sitios de Internet: Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. whcra_factsheet.html Departamento de Trabajo de los EE.UU. consumer_info_health.html 6

7 Qué está cubierto? Evite las facturas inesperadas. Revise los documentos de su plan para saber qué está cubierto antes de recibir la atención médica. No puede encontrar los documentos de su plan? Llame a Servicios al Miembro para preguntas específicas o para solicitar que se le envíe una copia. Estas son algunas de las maneras en que determinamos lo que está cubierto: Verificamos si es médicamente necesario La necesidad médica es más que simplemente una indicación del médico. Médicamente necesario significa que su médico recetó un producto o servicio por una razón médica importante. Puede ser para prevenir una enfermedad o condición. O para revisar si tiene una. O puede ser para tratar una lesión o enfermedad. El producto o servicio: Debe cumplir con el estándar habitual de los médicos. Debe ser del tipo apropiado, en la medida apropiada, por el tiempo apropiado y para la parte apropiada del cuerpo. Debe ser reconocido por ser de beneficio para el síntoma particular. No puede recetarse para la comodidad del miembro o del médico. No puede ser más costoso que otro servicio o producto que sea igualmente eficaz. Solamente los profesionales de la medicina pueden decidir si un tratamiento o servicio no es médicamente necesario. No otorgamos recompensa a los trabajadores de Aetna por negar una cobertura. En ocasiones la necesidad médica la determinará un grupo de médicos. Esos grupos pueden utilizar recursos diferentes de los que nosotros utilizamos. Si denegamos una cobertura le enviaremos a usted y a su médico una carta. La carta explicará cómo apelar esta negación. Usted tiene el mismo derecho a apelar si es un grupo de médicos el que deniega la cobertura por necesidad médica. Usted puede llamar a Servicios al Miembro para pedir una copia gratis de los criterios que utilizamos para tomar decisiones de cobertura. También puede visitar para leer nuestras políticas. Los médicos pueden escribir o llamar a nuestro Departamento de Administración de Pacientes si tienen alguna pregunta. Comuníquese con Servicios al Miembro por Internet o al número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para obtener la dirección y números de teléfono apropiados. Estudiamos la tecnología médica más reciente Para ayudarnos a decidir lo que es médicamente necesario, revisamos la evidencia científica publicada en las revistas médicas. Esta es la misma información que utilizan los médicos. También nos aseguramos de que el producto o servicio esté alineado con la forma en que los médicos, que normalmente tratan la enfermedad o lesión, la utilizan. Nuestros médicos pueden utilizar recursos reconocidos nacionalmente como el MCG (anteriormente conocidos como Milliman Care Guidelines). También revisamos la tecnología médica más reciente, incluyendo medicamentos, equipo y tratamientos de la salud mental. Además, vemos formas nuevas de utilizar las tecnologías anteriores. Para tomar decisiones, podemos: Leer revistas médicas para informarnos acerca de la investigación. Queremos saber cuan seguro y efectivo es. Ver lo qué otros grupos médicos y gubernamentales dicen al respecto. Esto incluye la Agencia federal para la Investigación y la Calidad del Cuidado de la Salud. Preguntarle a los expertos. Averiguar cuan a menudo y qué tan exitoso han sido los resultados. Publicamos nuestras decisiones en nuestros Boletines de Política Clínica. 7 Publicamos nuestros hallazgos en Después de decidir si un producto o servicio es médicamente necesario, redactamos un informe al respecto. El informe se llama Boletín de Política Clínica (CPB). Los CPB nos ayudan a decidir si aprobamos o no una solicitud de cobertura. Puede que su plan no cubra todo lo que nuestro CPB considera médicamente necesario. Cada plan es diferente, así que revise los documentos de su plan. Los CPB no tienen la intensión de aconsejarlo a usted o a su médico en lo que se refiere a su atención médica. Solo su médico puede aconsejarlo y tratarlo. Converse con su médico sobre cualquier CPB relacionado con su cobertura o condición. Tanto usted como su médico pueden leer nuestros CPB en nuestro sitio de Internet bajo Individuals & Families (personas y familias). No tiene Internet? Llame a Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. Solicite una copia de un CPB para un producto o servicio en particular. Podemos ayudarle cuando se necesita un mayor cuidado En ciertos casos, revisamos una solicitud de cobertura para asegurarnos de que el servicio cumpla con las directrices establecidas. Luego damos seguimiento. Esto se conoce como revisión administrativa de la utilización. Es un proceso de tres pasos: Primero, iniciamos este proceso si su hospitalización se prolonga más allá de lo aprobado. Verificamos que sea necesario que permanezca en el hospital. Vemos el nivel y la calidad de atención médica que está recibiendo. Segundo, comenzamos a planear su salida. Este proceso puede comenzar en cualquier momento. Nos concentramos en determinar si usted se podría beneficiar de cualquiera de nuestros programas. Posiblemente le pidamos a un enfermero o administrador de caso que le dé seguimiento a su progreso. O posiblemente recomendemos que pruebe un programa de bienestar después de que regrese a casa. Tercero, posiblemente revisemos su caso después de que usted ya esté en casa. Podemos revisar la historia médica y reclamos que tienen sus médicos y el hospital. Revisamos para asegurarnos de que haya recibido la atención médica apropiada. También revisamos por si se encuentran desperdicios o costos innecesarios. Seguimos normas específicas con el fin de darle prioridad a su salud: No le ofrecemos recompensa a los trabajadores de Aetna por negar coberturas. No fomentamos los rechazos de cobertura. De hecho, capacitamos a nuestro personal para que se concentre en los riesgos que pueden tener los miembros que no reciben el cuidado apropiado. Nuestro personal utiliza las directrices y recursos reconocidos nacionalmente como las directrices MCG (conocidas anteriormente como Milliman Care Guidelines) para revisar los reclamos cuando es apropiado. Los grupos de proveedores, tales como las asociaciones de práctica independientes, puede que utilicen otros criterios que consideren apropiados. Procedimientos de reclamos de reembolsos Con un plan que solo lo cubre dentro de la red, no es necesario presentar reclamos de reembolsos. Los médicos y proveedores médicos que pertenecen a la red de Aetna presentarán los reclamos por usted. Para otros planes o situaciones inusuales, es posible que, a veces, necesite presentar un formulario de reclamo de reembolso. Puede descargar e imprimir un formulario de reclamo desde También puede llamar a Servicios al Miembro al número que

8 aparece en su tarjeta de identificación para solicitar un formulario. El formulario de reclamo incluye todas las instrucciones y la documentación que debe enviar junto con este. Envíe a la dirección que aparece en la tarjeta de identificación la factura detallada para el pago con el número de identificación del miembro marcado claramente. El pago del reclamo se efectuará conforme a la sección Procedimiento de Pago del Reclamo de Reembolso que figura en el Certificado de Cobertura. Tomaremos una decisión en cuanto al reclamo del miembro. Para los reclamos de atención médica de urgencia y los reclamos previos al servicio, le enviaremos al miembro una notificación por escrito sobre nuestra decisión, sea favorable o desfavorable. Para otros tipos de reclamos, es posible que el miembro sólo reciba una notificación si nuestra decisión es desfavorable. Las decisiones desfavorables de beneficios son decisiones que resultan en la denegación, reducción o terminación de un beneficio o de la suma pagada por este. También significan la no prestación de un beneficio o servicio. Las decisiones desfavorables de beneficios pueden ser por uno o más de los siguientes motivos: Dentro de los 5 días hábiles. Revisión provista por el personal de Aetna no involucrado en tomar la determinación adversa de beneficios. Tratado como un reclamo de atención médica de urgencia o un reclamo previo al servicio dependiendo de las circunstancias. Dentro de los 5 días hábiles. Revisión provista por el personal de Aetna no involucrado en tomar la determinación adversa de beneficios. 8 Revisión de la utilización: Se determina que el servicio o suministro no es médicamente necesario, es un procedimiento experimental o de investigación, o es para fines dentales o estéticos. No hay cobertura. Se determina que un servicio o suministro no está cubierto por el plan. Se considera que un servicio o suministro no está cubierto si no está incluido en el listado de beneficios cubiertos. Está excluido de la cobertura. Se ha alcanzado una limitación de la HMO. Elegibilidad. Se determina que el suscriptor o los dependientes cubiertos del suscriptor no son elegibles para la cobertura del plan HMO. Todas las decisiones desfavorables para denegar o limitar una hospitalización, un servicio, un procedimiento o una extensión de estadía serán emitidas por un médico. Las notificaciones por escrito de una decisión desfavorable se proporcionarán al miembro dentro de los plazos especificados a continuación. En casos particulares, dichos plazos podrán prolongarse. La notificación por escrito de una decisión desfavorable de beneficios proporcionará información importante que ayudará al miembro a presentar una apelación contra una El siguiente cuadro resume de qué manera nos ocupamos de los distintos tipos de reclamos. Plazo de tiempo de la HMO para notificar sobre una decisión desfavorable de beneficios Tipo de reclamo Plazo de respuesta de la HMO a partir de la recepción del reclamo Reclamo de atención médica de urgencia. Un reclamo de atención médica o tratamiento médico donde una demora podría poner en grave peligro la vida o salud del miembro, la capacidad del miembro de recuperar la función máxima, o podría causar al miembro un dolor tan intenso que no podría controlarse adecuadamente sin la atención o el tratamiento solicitado. Reclamo previo al servicio. Un reclamo por un beneficio que requiere autorización previa del beneficio antes de obtener atención médica. Prórroga de reclamo de atención médica concurrente. Una solicitud para prorrogar un curso de tratamiento que fue autorizado previamente por Aetna. Reducción o terminación del reclamo de atención médica concurrente. Una decisión de reducir o terminar un curso de tratamiento que fue autorizado previamente por Aetna. No denegaremos cobertura en base a la necesidad médica de los servicios aprobados con anterioridad, a menos que la aprobación se haya basado en información falsa o fraudulenta presentada por la persona con cobertura o por el proveedor. Reclamo posterior al servicio. Un reclamo por un beneficio que no es un reclamo previo al servicio. Tan pronto como sea posible, pero no más tarde de 72 horas. Dentro de los 15 días calendario. Si se trata de un reclamo de atención médica de urgencia, tan pronto como sea posible, pero no más tarde de 24 horas. De lo contrario, dentro de los 15 días calendario. Aviso con suficiente anticipación para permitir que el miembro inicie la apelación. Dentro de los 30 días calendario. Plazo de tiempo de la HMO para responder a una apelación sobre una decisión desfavorable de beneficios Tipo de reclamo Reclamo de atención médica de urgencia. Un reclamo de atención médica o tratamiento médico donde una demora podría poner en grave peligro la vida o salud del miembro o la capacidad del miembro de recuperar la función máxima, o podría causar al miembro un dolor tan intenso que no podría controlarse adecuadamente sin la atención o el tratamiento solicitado. Reclamo previo al servicio. Un reclamo por un beneficio que requiere autorización previa del beneficio antes de obtener atención médica. Prórroga de reclamo de atención médica concurrente. Una solicitud para prorrogar o una decisión para reducir un curso de tratamiento previamente aprobado. Reclamo posterior al servicio. Un reclamo por un beneficio que no es un reclamo previo al servicio. Plazo de respuesta de la HMO a partir de la recepción del reclamo Apelación de primer nivel En el plazo de 36 horas Revisión provista por el personal de Aetna no involucrado en tomar la determinación adversa de beneficios. Apelación de segundo nivel En el plazo de 36 horas Revisión provista por el Comité de Apelaciones de Aetna. Dentro de los 15 días calendario. Revisión provista por el Comité de Apelaciones de Aetna. Tratado como un reclamo de atención médica de urgencia o un reclamo previo al servicio dependiendo de las circunstancias. Dentro de los 20 días hábiles. Revisión provista por el Comité de Apelaciones de Aetna.

9 decisión desfavorable, si lo desea. Consulte la sección Quejas y Apelaciones para obtener más información sobre apelaciones. Qué hacer si no está de acuerdo con nosotros Quejas, apelaciones y revisión externa Contamos con procedimientos para los miembros que no están satisfechos con alguna decisión que hayamos tomado o con nuestras operaciones. El procedimiento que el miembro debe seguir dependerá del tipo de problema que tenga. Apelación: Una apelación es una solicitud que se hace a Aetna para que reconsidere una decisión desfavorable. El procedimiento de apelación en caso de una decisión desfavorable tiene dos niveles. Queja: Una queja es una expresión de insatisfacción con la calidad de la atención médica o con nuestras operaciones. A. Quejas Si el miembro no está satisfecho con los servicios administrativos que le proporcionamos o si desea quejarse sobre un proveedor que pertenece a la red, llame o escriba a Servicios al Miembro dentro de los 30 días calendario siguientes al incidente. El miembro deberá incluir una descripción detallada del problema e incluir copias de cualquier registro o documento que considere relevante para el caso. Revisaremos la información y proporcionaremos al miembro una respuesta por escrito en dentro los 30 días calendario siguientes a la recepción de la queja, a menos que se necesite más información y no pueda obtenerse dentro de este plazo. La respuesta le indicará al miembro los pasos a seguir para solicitar una revisión adicional. B. Apelaciones de decisiones desfavorables de beneficios Enviaremos una notificación por escrito sobre una decisión desfavorable de beneficios. La notificación incluirá la razón por la que se tomó la decisión y explicará los pasos a seguir si el miembro desea iniciar una apelación. La notificación también identificará los derechos del miembro de recibir información adicional que pudiere ser relevante para la apelación. Las solicitudes de apelación se deben hacer por escrito dentro de los 180 días calendario siguiente a la fecha de la notificación. Sin embargo, las apelaciones de nivel uno se pueden solicitar oralmente. Un miembro, o un proveedor médico que actúe en nombre de un miembro y con el consentimiento de este, que no esté satisfecho con una decisión desfavorable de beneficios sobre el manejo del uso del plan tendrán la oportunidad de iniciar una apelación. Ofrecemos dos niveles de apelación contra la decisión desfavorable de beneficios. El miembro debe completar los dos niveles de revisión antes de apelar ante una organización independiente de revisión de la utilización (IURO) o de iniciar una acción judicial contra Aetna, a menos que el miembro haya experimentado un daño grave o significativo o corra el riesgo inminente de experimentarlo. Si decide apelar en el segundo nivel, la solicitud debe hacerse por escrito dentro de los 60 días calendario siguientes a la fecha que figura en la notificación que enviamos al concluir la apelación de nivel uno y que explica el derecho del miembro de presentar una apelación de nivel dos. Dentro de los 10 días hábiles posteriores a la recepción de una apelación de nivel dos, acusaremos recibo por escrito de dicha apelación. La revisión de la apelación de nivel uno la llevará a cabo un médico que no haya sido el revisor original ni haya sido un subordinado del revisor original que emitió la decisión desfavorable inicial. En el caso de una apelación de nivel dos, llevaremos a cabo la misma revisión especializada, o similar, que se utiliza en las apelaciones relacionadas con asuntos clínicos. Sin embargo, en ningún caso el médico o profesional asesor estará involucrado en la decisión en cuestión sobre el manejo del uso del plan. 9 Contamos con un proceso formal de apelación (nivel dos) interno para el manejo del uso del plan a través del cual cualquier miembro, o proveedor que actúe en nombre del miembro con el consentimiento de este, que no esté satisfecho con los resultados de la apelación de nivel uno tendrá la oportunidad de presentar una apelación ante un panel de médicos u otros profesionales médicos seleccionados por Aetna que no hayan estado involucrados en ninguna de las decisiones anteriores sobre el manejo del uso del plan. El miembro o un representante autorizado pueden asistir a la audiencia de la apelación de nivel dos, interrogar a los representantes de Aetna y presentar su caso. C. Agotamiento del proceso No es necesario que agote las apelaciones internas antes de presentar su queja ante el Departamento de Banca y Seguros, y la habilidad del Departamento de Banca y Seguros de investigar una queja no se verá limitada por ningún agotamiento de procesos. En caso de que no cumplamos con alguno de los plazos para completar la apelación de nivel uno o la apelación de nivel dos, o en caso de que, por cualquier motivo, renunciemos expresamente a nuestros derechos de efectuar una revisión interna de cualquier apelación, el miembro o el proveedor pueden, a elección suya, proceder directamente al proceso de apelación externa establecido en la sección D. D. Proceso de apelación externa Cualquier miembro, o cualquier proveedor médico que actúe en nombre de un miembro con el consentimiento de este, que no esté satisfecho con el resultado de los procesos de apelación de nivel uno y de nivel dos mencionados arriba, tendrá el derecho de apelar ante una organización independiente de revisión de la utilización (IURO) de acuerdo con los procedimientos que se definen a continuación. A excepción de lo dispuesto en la sección C, el derecho a una apelación externa bajo esta sección dependerá del cumplimiento total del miembro con ambas etapas de nuestros procesos de apelación de nivel uno y de nivel dos. 1. En el plazo de los 60 días calendario posterior a la recepción de la decisión escrita del panel de apelaciones de nivel dos, el miembro, o el proveedor que actúa en nombre del miembro con el consentimiento de este, presentará una solicitud por escrito ante el Departamento de Banca y Seguros. La solicitud se presentará en los formularios correspondientes que Aetna proporciona al miembro e incluirá una tarifa de presentación y una autorización de divulgación general ejecutada por el miembro de todos los registros médicos pertinentes para la apelación. La solicitud debe enviarse por correo postal a: New Jersey Department of Banking and Insurance Consumer Protection Services Office of Managed Care Attn: IHCAP P.O. Box 329 Trenton, NJ Courier: 20 West State Street Puede descargar una copia de la Solicitud del Programa Independiente de Apelaciones de Atención Médica desde el sitio de Internet 2. La tarifa para presentar una apelación será de $ Deberá pagarse por cheque o giro postal a favor del Departamento de Banca y Seguros. Si se determina que hay dificultades financieras, se puede reducir la tarifa a $2.00. El miembro puede demostrar sus dificultades financieras a través de la evidencia de elegibilidad para los programas Pharmaceutical Assistance to the Aged and Disabled (Asistencia farmacéutica para los ancianos y discapacitados), Medicaid, NJ FamilyCare, Asistencia General, SSI o New Jersey Unemployment Assistance (Asistencia de desempleo).

10 3. Al recibir la apelación, junto con la autorización de divulgación y la tarifa correspondiente, el Departamento de Banca y Seguros asignará la apelación a una IURO de inmediato. 4. Al recibir la solicitud de apelación del Departamento de Banca y Seguros, la IURO llevará a cabo una revisión preliminar de la apelación y la aceptará para su procesamiento si determina que: i. La persona fue o es un miembro de Aetna. ii. El servicio que es objeto de la queja o apelación razonablemente aparenta ser un beneficio cubierto bajo el Certificado de Cobertura. iii. El miembro ha cumplido completamente con los procesos de apelación de nivel uno y nivel dos. iv. El miembro ha provisto toda la información requerida por la IURO y el Departamento de Banca y Seguros con el fin de tomar una determinación preliminar, incluidos el formulario de apelación y una copia de cualquier información que hayamos provisto en relación con nuestra decisión de denegar, reducir o terminar el beneficio cubierto, así también como una autorización de divulgación para obtener cualquier registro médico necesario de parte nuestra y de cualquier otro proveedor médico pertinente. 5. Al completar la revisión preliminar, la IURO inmediatamente notificará por escrito al miembro o al proveedor si la apelación fue aceptada para el procesamiento. En caso contrario, se explicarán las razones por las que no fue aceptada. 6. Al aceptarse la apelación y su procesamiento, la IURO llevará a cabo una revisión completa para determinar si, como resultado de nuestra decisión sobre el manejo del uso del plan, se privó al miembro de la cobertura de beneficios médicamente necesarios. Una vez alcanzada esta determinación, la IURO tendrá en cuenta todos los registros médicos pertinentes, informes de los médicos asesores y otros documentos presentados por las partes; cualquier guía práctica de aceptación general desarrollada por el gobierno federal y por sociedades, juntas y asociaciones médicas nacionales o profesionales; y cualquier protocolo clínico aplicable o guías prácticas que hayamos desarrollado. 7. La revisión completa mencionada arriba la efectuará inicialmente un enfermero profesional registrado o un médico habilitado para ejercer la profesión en New Jersey. Cuando sea necesario, la IURO referirá todos los casos para su revisión a un médico asesor de la misma especialidad o área de práctica médica que normalmente se ocuparía del tipo de tratamiento que es objeto de la apelación. Todas las recomendaciones finales de la IURO serán aprobadas por el director médico de la IURO. 8. La IURO completará la revisión y emitirá la decisión recomendada tan pronto como sea posible conforme a los requisitos médicos del caso que, salvo lo dispuesto en este apartado, de ninguna manera superará los 30 días hábiles posteriores a la recepción de toda la documentación necesaria para completar la revisión. Sin embargo, la IURO puede extender la revisión por un período de tiempo razonable debido circunstancias que estén fuera de su control. En tal caso, y antes de que se finalice la revisión preliminar, la IURO notificará por escrito al miembro, al Departamento de Banca y Seguros y a Aetna, sobre el progreso de la revisión y las razones específicas de la demora. 9. Si la IURO determina que se privó al miembro de la cobertura de beneficios médicamente necesarios, la IURO recomendará al miembro, a Aetna y al Departamento de Salud y Servicios para las Personas de Edad Avanzada de New Jersey, los servicios médicos cubiertos adecuados que el miembro debería recibir. 10. Una vez finalizada la revisión, cumpliremos con la decisión de la IURO. 11. Cubriremos el costo de la revisión de la IURO. E. Retención de registros Conservaremos todos los registros de todas las quejas y apelaciones por un plazo de por lo menos 7 años. F. Tarifas y costos A excepción de lo establecido en la sección D. 11 sobre las apelaciones externas, nada de lo dispuesto en la presente sección se interpretará como obligación de parte nuestra de pagar los honorarios de un abogado y los costos incurridos por el miembro en la presentación de una queja o apelación. G. Direcciones y números de teléfono Para Aetna Health Inc.: Aetna Complaints and Appeals P.O. Box Lexington, KY o el número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. Para el Departamento de Banca y Seguros de New Jersey: Office of Managed Care Consumer Protection Services P.O. Box 325 Trenton, NJ Para Aetna Life Insurance Company: Aetna Complaints and Appeals 151 Farmington Avenue Hartford, CT o llame al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. Derechos y responsabilidades del miembro Conozca sus derechos como miembro Usted tiene muchos derechos legales como miembro de un plan médico. También tiene muchas responsabilidades. Tiene el derecho de sugerir cambios en nuestras políticas y procedimientos, incluidos nuestros Derechos y responsabilidades del miembro. A continuación incluimos algunos de sus derechos. También publicamos un listado de derechos y responsabilidades en nuestro sitio de Internet. Ingrese a individuals-families-healthinsurance/member-guidelines/ member-rights.html para ver el listado. También puede llamar a Servicios al Miembro al número que aparece en su tarjeta de identificación para pedir una copia impresa. Los miembros tienen derecho a: Recibir servicios médicos cuando son médicamente necesarios, con disponibilidad de atención médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana en el caso de condiciones de urgencia o emergencia. En caso de urgencias o emergencias, llame al 911 o vaya al centro de emergencias más cercano. Ser tratados de manera cortés, considerada y con respeto por la dignidad y necesidad de privacidad del miembro. Recibir información sobre nuestras políticas y procedimientos relativos a los productos, servicios, proveedores, procedimientos de apelación y demás información sobre la organización y la atención médica provista. Escoger un médico de familia dentro de los límites de los beneficios cubiertos y la disponibilidad, y que pertenezca a la red del plan. 10

11 Elegir especialistas entre los proveedores que pertenecen a la red con una referencia autorizada, según la disponibilidad del médico para aceptar pacientes nuevos. Obtener un listado actualizado de los proveedores que pertenecen a la red de Aetna en el que se incluyan las direcciones, números de teléfono y un listado de los proveedores que aceptan miembros que hablan otros idiomas que no sea inglés. Obtener ayuda y referencias médicas para atenderse con proveedores con experiencia en el tratamiento de los pacientes que sufren de discapacidades crónicas. Recibir del médico o proveedor del miembro, en términos que el miembro pueda entender, una explicación de su condición médica completa, del tratamiento recomendado, de los riesgos del tratamiento, de los resultados esperados y de las alternativas médicas razonables, sea beneficios cubiertos o no. Si el miembro no es capaz de comprender la información, se proveerá la explicación a un pariente o tutor y se documentará en los registros médicos del miembro. No recibir facturas de saldos pendientes de los proveedores por los servicios médicamente necesarios que se hayan autorizado o que estén cubiertos por el plan HMO, a excepción de lo permitido por contratos en cuanto a copagos, coseguro y deducibles. Formular e implementar su última voluntad médica. Todos los derechos establecidos por ley o reglamento como paciente de un centro médico habilitado, incluido el derecho a rehusarse a tomar medicamentos y a recibir tratamientos después de que se hayan explicado las consecuencias posibles en términos que el miembro pueda entender. Ser notificado de manera oportuna sobre cambios en los beneficios, servicios o en la red de proveedores, o sobre la terminación de estos. Presentar una queja o apelación a Aetna o al Departamento de Banca y Seguros (20 West State Street, 9th Floor, P.O. Box 329, Trenton, NJ , Teléfono principal: , Fax: ) y recibir una respuesta a dichas quejas en un plazo razonable. Encuestas independientes de satisfacción del consumidor Un miembro del público general puede solicitar los resultados de las encuestas independientes de satisfacción del consumidor y un análisis de los resultados de calidad de los servicios médicos de los planes médicos administrados del Estado de Nueva Jersey. Para obtener una copia de la guía, llame al , o escriba al Departamento de Banca y Seguros de Nueva Jersey, P.O. Box 325, Trenton, NJ El Informe del Desempeño Profesional de la HMO está disponible en el sitio de Internet del Departamento en: y puede verse, imprimirse o descargarse sin costo. New Jersey QUITNET y New Jersey QUITLINE Los productos del tabaco representan una amenaza grave para la salud en Nueva Jersey, lo que cuesta millones de dólares anualmente a la industria de seguros médicos. El Departamento de Salud y Servicios para las Personas de Edad Avanzada de Nueva Jersey ofrece dos nuevos servicios sin cargo que están disponibles para los consumidores con el fin de ayudarles a dejar el hábito del tabaco. Estos servicios son: New Jersey Quitline (1-866-NJ-STOPS o ) y New Jersey Quitnet ( New Jersey Quitline provee asesoramiento individualizado por teléfono y programas de referencia para las personas que quieren dejar de fumar, y New Jersey Quitnet ofrece apoyo personalizado y referencias por Internet. Tome decisiones médicas antes de su procedimiento Una última voluntad médica indica a sus familiares y médicos qué hacer cuando usted mismo no se los puede decir. No necesita tener una última voluntad médica para recibir atención médica. Pero si tiene el derecho a redactar una. Los hospitales pueden preguntarle si tiene una última voluntad médica al hospitalizarlo. Estos son tres ejemplos de última voluntad médica: Poder duradero: Nombra a la persona que usted quiere que tome decisiones médicas por usted. Testamento en vida: Indica el tipo y la cantidad de atención médica que desea recibir. Orden de no resucitar: Indica que no desea recibir resucitación cardiopulmonar (RCP) si su corazón deja de latir ni ser intubado si deja de respirar. Usted puede crear una última voluntad médica de varias formas: Pídale al médico un formulario para redactar su última voluntad médica. Obtenga un formulario en las oficinas estatales o legales del envejecimiento, colegios de abogados, programas de servicios legales o en el departamento de salud local. Coordine con un abogado para desarrollar su última voluntad médica. Cree una última voluntad médica utilizando programas de computadora diseñados para este propósito. Fuente: American Academy of Family Physicians. Advanced Directives and Do Not Resuscitate Orders. Enero de Disponible en familydoctor.org/familydoctor/en/healthcare-management/ end-of-life-issues/advance-directives-and-do-not-resuscitateorders.html. Revisada el 2 de abril de Infórmese sobre nuestros programas de administración de la calidad Nos aseguramos de que su médico le proporcione atención médica de calidad a usted y a su familia. Para informarse más sobre estos programas visite el sitio de Internet Digite compromiso con la calidad en la barra de búsqueda. También puede llamar a Servicios al Miembro para solicitar una copia impresa. Vea Comuníquese con Servicios al Miembro si tiene preguntas en la página 2. Protegemos su privacidad Consideramos que la información personal es privada. Nuestras políticas protegen su privacidad de la divulgación ilegal de la misma. Cuando decimos Información personal nos referimos a: Información acerca de su condición física y mental Información acerca de la atención médica que recibe Información acerca del costo de su atención médica La información personal no incluye la información que está disponible al público. Por ejemplo, cualquiera puede averiguar lo que cubre su plan de salud. Tampoco incluye informes que no lo identifican a usted. Resumen de la política de privacidad de Aetna Cuando sea necesario para su cuidado o tratamiento, la operación de nuestros planes médicos u otras actividades pertinentes, utilizamos la información personal dentro de nuestra empresa, la compartimos con nuestras afiliadas y podemos compartirla con: Sus médicos, dentistas, farmacias, hospitales u otras personas encargadas de su cuidado Quienes pagan por sus servicios médicos. Puede incluir organizaciones de proveedores médicos y empleadores que financian sus propios planes de salud o que comparten los costos Otras aseguradoras Vendedores Autoridades del gobierno 11

12 Administradores externos Estas partes están en el deber de mantener la privacidad de su información tal y como lo exige la ley. Algunas formas en las que usamos su información personal son: Pago de reclamos Tomar decisiones sobre qué cubre el plan Coordinar los pagos con otros aseguradores Evaluación de la calidad Actividades que mejoran nuestros planes Auditorías Consideramos que estas actividades son claves para la operación de nuestros planes de salud. Normalmente no preguntamos si está de acuerdo en compartir su información a menos que la ley nos lo exija. Sin embargo, pediremos su autorización para divulgar su información personal si lo hacemos para fines de mercadeo. Nuestras políticas incluyen el cómo manejar solicitudes de información si usted no puede dar su consentimiento. Estamos obligados a proporcionarle el acceso a su información. Usted además puede solicitar que se hagan correcciones a su información personal. Nosotros deberemos cumplir con su solicitud dentro de un periodo de tiempo razonable. Si necesita una copia de nuestra política de privacidad, llame al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación o visítenos en Todos pueden recibir atención médica Nosotros no tomamos en consideración su raza, discapacidad, religión, sexo, orientación sexual, salud, origen étnico, credo, edad ni origen nacional al darle acceso a la atención médica. Los proveedores que pertenecen a la red tienen la obligación contractual de hacer lo mismo. Tenemos la obligación de cumplir estas leyes: Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964 Ley de Discriminación por Edad de 1975 Ley de Americanos con Discapacidades Leyes aplicables a las personas que reciben fondos federales Todas las demás leyes que protegen sus derechos de recibir a atención médica If you need this material translated into another language, please call Member Services at Si usted necesita este material en otro lenguaje, por favor llame a Servicios al Miembro al Cómo utilizamos la información sobre su raza, origen étnico y el idioma que habla Usted decide si desea decirnos su raza, origen étnico e idioma preferido. Mantendremos la privacidad de esa información. La utilizaremos para mejorar su acceso a la atención médica. También la utilizaremos para servirle mejor. Vea Nosotros protegemos su privacidad para obtener mayor información acerca de cómo utilizamos y protegemos su información privada. También vea Todos pueden recibir atención médica. Sus derechos de inscribirse en el futuro si no desea inscribirse ahora Cuando usted pierde su otra cobertura Usted puede optar por no inscribirse ahora porque ya tiene un seguro médico. Posiblemente pueda inscribirse en el futuro si pierde la otra cobertura o si su empleador deja de contribuir al costo. Esto incluye inscribir a su cónyuge o hijos y otros dependientes. Si eso ocurre, deberá solicitar cobertura en el plazo de 31 a partir de la fecha de conclusión de su cobertura (o después de que el empleador deje de contribuir a la otra cobertura). Prueba de que tuvo una cobertura previa Es posible que le pidamos una prueba de que usted estuvo cubierto previamente cuando solicite cobertura médica. Otras aseguradoras pueden hacer lo mismo. Esto ayuda a determinar si es elegible para el plan. El patrocinador de su plan puede habernos contratado para emitir un certificado. Solicítenos un Certificado de Cobertura Médica Previa en cualquier momento si desea verificar el estado de su cobertura. Si perdiese su cobertura, tendrá 24 meses para hacer esta solicitud. Simplemente llame a Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. Cuando tiene un nuevo dependiente Se va a casar? Va a tener un bebé? Un nuevo dependiente cambia todo. Y usted puede cambiar de parecer. Si optó por no inscribirse durante el período habitual de inscripción abierta, puede inscribirse en un plazo de 31 días a partir de la ocurrencia de un evento de vida. Esto incluye: Matrimonio Nacimiento Adopción Colocación para adopción Hable con su administrador de beneficios para obtener más información o para solicitar una inscripción especial. Aetna se compromete a la acreditación por el National Committee for Quality Assurance, NCQA (Comité Nacional para el Control de Calidad) para demostrar su compromiso con la mejora continua de la calidad y cumplimiento de las expectativas del cliente. Encontrará un listado completo de los planes médicos y su estatus NCQA en el sitio de Internet del NCQA en reportcard.ncqa.org. Para refinar su búsqueda, sugerimos que busque en estas áreas: Managed Behavioral Healthcare Organizations (organizaciones administradas de servicios médicos para la salud del comportamiento), para la acreditación en la salud del comportamiento; Credentials Verification Organizations (organizaciones de verificación de credenciales), para la certificación de credenciales; Health Insurance Plans (planes de seguro médico), para los planes médicos HMO y PPO; Physician and Physician Practices (médicos y prácticas de los médicos), para los médicos reconocidos por el NCQA en las áreas de cuidado cardíaco/infartos, diabetes, dolor de espalda y servicios médicos en el hogar. Los proveedores que han sido debidamente reconocidos por los Programas de reconocimiento de NCQA, han sido destacados en la sección del listado de proveedores de este directorio. Los proveedores de todos los entornos logran este reconocimiento a través del envío de datos que demuestran que están proporcionando atención médica de calidad. El programa constantemente evalúa las medidas clave que fueron definidas y probadas detenidamente en relación con una atención mejorada, por lo tanto, el reconocimiento de los proveedores por NCQA está sujeto a cambios. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. Los proveedores que pertenecen a la red pueden cambiar sin aviso. Aetna no proporciona atención médica ni garantiza el acceso a servicios médicos. Para obtener información actualizada, visite nuestro directorio DocFind en o, si corresponde, visite el listado de nuevos de primer nivel de NCQA en el sitio de Internet recognition.ncqa.org Aetna Inc NJ A (7/13) 12