1. INFORME FINAL DEL EVENTO ANOMALÍAS CONGÉNITAS HASTA EL PERIODO EPÍDEMIOLÓGICO 13 DEL AÑO 2012

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1 FOR-R Página 1 de INFORME FINAL DEL EVENTO ANOMALÍAS CONGÉNITAS HASTA EL PERIODO EPÍDEMIOLÓGICO 13 DEL AÑO 2012 Yomar González González Profesional Especializado Grupo Enfermedades Crónicas Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública 2. INTRODUCCIÓN Una anomalía es un defecto de un órgano o región del cuerpo resultante de un proceso de alteración defectuosa en la configuración y desarrollo del potencial del mismo. Las malformaciones pueden ser únicas o múltiples, evidentes, internas y externas; además, pueden aparecer como entidades aisladas o ser parte de un síndrome polimalformativo, de ahí la importancia de estar seguro del tipo de anomalía que es, ya que el pronóstico para el paciente, como para futuros hermanos, es totalmente diferente dependiendo del tipo. Clásicamente se han identificado como causas de anomalías congénitas las genéticas, las ambientales y las multifactoriales; constituyéndose los factores genéticos en las causas más frecuentes de malformaciones congénitas, atribuyéndoseles una tercera parte de ellas. Los teratógenos ambientales son los elementos que al entrar en contacto con el embrión en desarrollo pueden producir alteraciones que llevan a provocar las malformaciones; mientras más temprana (en relación con el período embrionario) sea la interacción, mayor es la posibilidad de provocar una anormalidad. Se estima que los teratógenos ambientales causan aproximadamente el 7% de los defectos congénitos, que pueden ser físicos, como las radiaciones ionizantes; químicos, como algunos medicamentos (talidomida, anticoagulantes e infecciosos), o infecciosos como la rubéola, sífilis, citomegalovirus, entre otros. Las malformaciones congénitas más frecuentes, que generalmente son únicas son el labio leporino o los defectos de cierre del tubo neural. Por lo general, la distribución familiar está regida por una combinación de factores genéticos y ambientales que son diferentes en los distintos individuos. El examen físico del recién nacido es la primera oportunidad para diagnosticar las malformaciones congénitas. Sin embargo, para detectar las anomalías funcionales son necesarios los exámenes de laboratorio complementarios y para los teratógenos en muchos casos se requieren exámenes especiales. En las malformaciones congénitas es necesario establecer un diagnóstico preciso con el fin de tomar decisiones de manejo y tratamiento, de acuerdo con la historia natural de la enfermedad. El manejo puede ser quirúrgico, farmacológico o de rehabilitación, pero en todos los casos la conducta exige conocer el pronóstico, y actuar de manera oportuna y eficaz para preservar la vida y minimizar la discapacidad consecuente.

2 FOR-R Página 2 de ANTECEDENTES 3.1 Comportamiento del evento a nivel mundial Las anomalías congénitas son un problema emergente en los países en vías de desarrollo. Un informe compilado por el profesor Arnold Christianson de la Universidad Wits señala que al menos 3,3 millones de niños menores de 5 años mueren anualmente debido a serias malformaciones genéticas Comportamiento del evento en Colombia Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), para el año 2005 se reportaron un total de defunciones por malformaciones congénitas, de las cuales corresponden a menores de un año, el 55.9% (1.221) correspondió al sexo masculino y el 44.1% restante (964) al sexo femenino. Según datos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), para el año 2008 en Colombia, la tasa de mortalidad general para el país en menores de un año fue de por habitantes, mientras que para el grupo de uno a cuatro años fue de Si se tiene en cuenta, que la tasa de mortalidad por malformaciones congénitas en Colombia durante el 2004 entre varones menores de un año fue de 261,9 x habitantes y de 228,8 por nacidos vivos en las mujeres, se encuentra que el comportamiento de esta tasa para el año 2008 en el mismo grupo de edad, fue de 303,8 x habitantes para los varones y de 252,3 por nacidos vivos en las mujeres. Estos datos ubican a las Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas como la segunda causa de mortalidad en hombres y la primera en mujeres durante el año 2008, para el grupo de menores de un año. Esta tasa de mortalidad, según datos de OPS, para Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas en el grupo de uno a cuatro años en el mismo año, representa la primera causa de mortalidad en varones y en mujeres con tasas de 6,7 y 6,4 por habitantes respectivamente. 4. OBJETIVO Implementar un sistema de vigilancia epidemiológica que permita determinar el comportamiento de las anomalías congénitas mediante su detección oportuna en el territorio nacional según los procesos establecidos para la notificación, recolección y análisis de los datos, identificando las malformaciones congénitas asociadas a infecciones y aquellas de causas no infecciosas, con el fin de generar información oportuna, válida y confiable.

3 FOR-R Página 3 de MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un informe de análisis de tipo descriptivo retrospectivo de los hallazgos encontrados mediante la notificación al Sistema de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA) del evento de anomalías congénitas en el país con corte a la semana 52 correspondiente al treceavo período epidemiológico del En este se evaluó el comportamiento y la tendencia de las Anomalías Congénitas teniendo en cuenta las variables que contempla la ficha de notificación de datos básicos como sexo, área de residencia, tipo de régimen en salud y grupo poblacional, así como la ficha de datos complementarios como antecedentes maternos, información del niño y tipo de anomalía entre otros. Se revisa cada una de las variables frente a la calidad de los datos reportados identificando los errores de digitación y los errores de consistencia de la información. Se identifican los campos vacíos que para el Sivigila son obligatorios, se verifica tipo de documento con edad, sexo con el nombre del paciente, datos de identificación del menor con nombre de la madre, nativivo / natimorto con condición final, fecha de defunción, certificado de defunción y código CIE10, coherencia entre los datos número de embarazos previos, número de abortos y número de cesáreas, semanas de gestación con edad gestacional. Se revisa concordancia entre los datos reportados por ficha de datos básicos de identificación y condición final con la información de la ficha de datos complementarios en la relación con datos básicos e información complementaria del niño. Se verifica consistencia de la información reportada en tipo de anomalía con la variables otras y descripción. 6. HALLAZGOS 6.1. Comportamiento de la notificación En el marco de la implementación de un sistema de vigilancia epidemiológica que permita determinar el comportamiento de las anomalías congénitas mediante su detección oportuna en el territorio nacional, se está realizando desde el Instituto Nacional de Salud la notificación del evento según el protocolo de vigilancia de anomalías congénitas; en ese sentido es importante resaltar los siguientes hallazgos durante los trece períodos epidemiológicos del año Se notificaron un total de 3135 casos, de los cuales 75 casos se descartaron por no cumplir el criterio establecido en la definición de caso, 13 casos presentan ajuste 6 (caso descartado), 112 casos se eliminan por duplicidad o repetición y 523 casos solo presentaban bajo peso como hallazgo durante la notificación. Es así como para el análisis del evento de anomalías congénitas se encuentra un total de 2412 casos que cumplen criterio para el evento de anomalías congénitas según lo definido en el protocolo de este, al sistema de vigilancia en salud pública (SIVIGILA) del Instituto Nacional de

4 FOR-R Página 4 de 17 Salud (INS), distribuidos como se puede observar en el Gráfico 1, donde se encuentra que durante las semanas 47, 48 y 49 se reporto el mayor número de casos para el evento. Gráfico 1. Notificación de anomalías congénitas por semana epidemiológica, semanas 1 a 52 de Número de casos Semana epidemiológica 6.2 Magnitud en lugar y persona (datos básicos) En los trece períodos epidemiológicos del año en Colombia, se notificaron 2412 casos para el evento de anomalías congénitas a través del Sistema de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA) del Instituto Nacional de Salud (INS). En el gráfico 2, encontramos la distribución de casos notificados por sexo, donde se observa que afecta en similar proporción a los dos sexos, presentándose 1227 casos para el sexo masculino, 1183 casos para el sexo femenino y 2 casos de sexo indeterminado.

5 FOR-R Página 5 de 17 Gráfico 2. Distribución porcentual de la notificación de casos de anomalías congénitas por sexo, semanas 1 a 52 de ,08% 50,87% Masculino Femenino Indeterminado 49,05% En el gráfico 3, se observa que de acuerdo al área de ocurrencia la notificación de casos para el evento de anomalías congénitas la categoría que tuvo la mayor representatividad en frecuencia de distribución porcentual fue la cabecera municipal, seguida del centro poblado y el área rural dispersa. Gráfico 3. Distribución porcentual de la notificación de casos de anomalías congénitas por área de ocurrencia, semanas 1 a 52 de ,53% 14,55% Cabecera municipal Centro poblado Rural disperso 73,92% Fuente: SIVIGILA INS 2012

6 FOR-R Página 6 de 17 Al revisar los datos de notificación correspondientes al tipo de afiliación al sistema de seguridad social en salud, se observa que la mayor distribución porcentual de los casos notificados se encuentran en el régimen subsidiado con 1311 casos, seguido del régimen contributivo con 874 casos, mientras que 162 casos corresponden a no afiliados, como se observa en el gráfico 4. Para este período solo 65 de los casos notificados pertenecían al régimen de excepción o especial. Gráfico 4. Distribución porcentual de la notificación de casos de anomalías congénitas por tipo de afiliación al SGSSS, semanas 1 a 52 de ,72% 2,11% 0,58% Subsidiado Contributivo No afiliado Especial Excepción 36,24% 54,35% Aún cuando la ficha de notificación del evento permite que el caso se clasifique de manera inicial como caso probable, al treceavo período epidemiológico del año solo el 0.7% de los casos ha sido reportado de esta manera, teniendo que el 95.44% de los casos se han reportado como confirmado por clínica y un 3,86% confirmado por laboratorio. 6.3 Comportamiento de otras variables de interés (datos complementarios) Dentro de los antecedentes maternos se contempla la información correspondiente a la toma de la serología para sífilis, encontrando que de 2412 casos reportados al treceavo período epidemiológico, en 1665 casos se refiere la toma de la muestra, en 258 casos se refiere que no se realizó, en 488 casos refieren desconocer el dato de la toma de la muestra y un caso no reporta información para esta variable.

7 FOR-R Página 7 de 17 De los 1665 casos en que se reporta la toma de la muestra, 43 casos se refieren como serología positiva y 1622 casos se refieren como serología negativa, se desconoce si recibieron tratamiento y/o si se realizaron controles posteriores. La distribución porcentual de los casos notificados en la toma de la serología para sífilis se observan en el gráfico 5. Gráfico 5. Distribución porcentual de casos para la toma de serología para sífilis, semanas 1 a 52 de ,04% 20,23% Si No Desconocido Sin dato 10,70% 69,03% Mientras que para los datos de la toma de IgM para toxoplasmosis, se tiene que en 783 casos se reporta la toma de la muestra, de las cuales solo 47 casos se reportan como IgM positiva para toxoplasmosis, en los restantes casos notifican que no se tomo la muestra. La información correspondiente a si la madre recibió la vacuna antirrubéola en el embarazo, solo en 46 casos se vacuno, 1276 casos no recibieron vacuna, 1089 casos desconocen el dato y un caso no reporta dato para esta variable. En la exposición a agentes teratogénicos se encuentra que en 14 casos se reporta exposición a agentes biológicos, 32 casos a medicamentos, en 41 casos a agentes ambientales y en 22 casos se reporta exposición a otro tipo de agente, pero no se especifica su naturaleza.. En la tabla 1, se muestra en orden descendente los tipos de anomalías que se reportaron al treceavo período epidemiológico, reconociendo que el mayor porcentaje de los casos se concentra en Otro tipo de anomalías, seguido de las cardiopatías y la fisura oral.

8 FOR-R Página 8 de 17 Mientras que en un 8.58% de los casos notificados se reporto bajo peso al nacer como condición asociada a la anomalía congénita encontrada. Tabla 1. Notificación de casos por sexo según tipo de anomalía congénita, semanas 1 a 52 de Tipo de anomalía congénita Frecuencia de casos Femenino Masculino Indeterminado TOTAL % Otras ,64% Cardiopatía ,07% Fisura oral ,70% Polidactilia ,08% Síndrome de Down ,00% Displasia esquelética ,71% Defectos de pared abdominal ,42% Hidrocefalia ,09% Polimalformado ,68% Talipes ,51% Reducción de miembros ,85% Anomalías funcionales ,10% Ano imperforado ,77% Criptorquidia ,69% Anencefalia ,65% Atresia esofágica ,52% Anotia o microtia ,28% Espina bífida ,11% Microcefalia ,07% Anomalías oculares ,74% Sindactilia ,57% Genitales ambiguos ,28% Atresia intestinal ,16% Hipospadias ,99% Infecciones congénitas ,66% Cefalocele ,20% Hepatoesplenomegalia ,95% Hemangioma ,79% Catarata congénita ,75% Gemelos acoplados ,37% Púrpura ,17% Hipoacusia ,08%

9 FOR-R Página 9 de Tendencia del evento Al revisar la tendencia de notificación del evento, para los años 2010 a 2012, se encuentra que el número de casos reportados ha venido aumentando no solo por período epidemiológico sino también por año, con un aumento el 30.73% para el año 2012 en relación con la notificación del año 2011, como se observa en el gráfico 6. Gráfico 6. Notificación de casos de anomalías congénitas por período epidemiológico, años 2010 a Número de casos Año Año Año Período epidemiológico Fuente: SIVIGILA INS 2010 a En los trece períodos epidemiológicos del año en Colombia, se han notificado un total de 2412 casos para el evento de anomalías congénitas a través del Sistema de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA) del Instituto Nacional de Salud (INS), se encuentra que los períodos de mayor notificación durante el año fueron el 9, 12 y 13, estos se encuentran distribuidos como se observa en la gráfico 7.

10 FOR-R Página 10 de 17 Gráfico 7. Notificación de casos de anomalías congénitas por período epidemiológico, semanas 1 a 52 de Número de casos Período epidemiológico Fuente: SIVIGILA INS 2012, Datos preliminares Frente al reporte de casos del evento de anomalías congénitas por departamento de residencia, encontramos que este se concentra en el distrito de Bogotá y los departamentos de Tolima, Nariño, Cauca, Antioquia, y Valle, representando un 53.35% del total de la notificación, como se observa en el gráfico 8.

11 FOR-R Página 11 de 17 Gráfico 8. Notificación de casos de anomalías congénitas por departamento de residencia, semanas 1 a 52 de Sin dato Vichada San Andrés y Providencia Chocó Guainía Exterior Guaviare Amazonas Magdalena Casanare Santa Marta D.E. Guajira Atlántico Barranquilla D.E. Quindío Córdoba Putumayo Boyacá Arauca Bolívar Caquetá Caldas Cartagena D.E. Sucre Cundinamarca Norte Santander Meta Cesar Risaralda Santander Huila Valle Antioquia Cauca Nariño Tolima Bogotá D.C Número de casos De las treinta y dos secretarias departamentales de salud y los cuatro distritos especiales del país, solamente 27 departamentos y los cuatro distritos notificaron casos durante el año 2012, siendo los departamentos de Amazonas, Choco, Guainía, Vaupés y Vichada, los que no

12 FOR-R Página 12 de 17 reportaron casos para los períodos en mención. El comportamiento de la notificación por departamento de notificación se observa en el gráfico 8. Gráfico 8. Notificación de casos de anomalías congénitas por departamento de notificación, semanas 1 a 52 de San Andrés y Providencia Guaviare Magdalena Casanare Atlántico Guajira Bolívar Santa Marta D.E. Quindío Putumayo Córdoba Barranquilla D.E. Boyacá Cundinamarca Arauca Caquetá Caldas Sucre Cartagena D.E. Norte Santander Cesar Meta Risaralda Santander Cauca Antioquia Huila Valle Nariño Tolima Bogotá D.C Número de casos

13 FOR-R Página 13 de INDICADORES 7.1. Proporción de incidencia de defectos congénitos en menores de 1 año. Tipo de indicador: Definición operacional: Fuente de información: Utilidad o interpretación Resultado Numerador: Número de casos confirmados al Sivigila en menores de 1 año con defectos congénitos. Denominador: Población de menores de 1 año - Proyección DANE Coeficiente de multiplicación: x Numerador: Sistema Nacional de Vigilancia - SIVIGILA Denominador: DANE Caracterización del evento. Periodicidad Nivel: Meta: Nivel de desagregación Semestral Departamental o Distrital, Nacional No definida Grupo de edad Tabla 1. Proporción de incidencia de defectos congénitos en menores de 1 año por habitantes según departamento de residencia Entidad territorial de residencia Amazonas Antioquia Arauca Atlántico Barranquilla D.E. Bogotá, D.C. Bolívar Boyacá Caldas Caquetá Cartagena D.E. Casanare Cauca Cesar Chocó Córdoba Cundinamarca Guainía Guaviare Huila La Guajira Magdalena Meta Nariño Norte De Santander Putumayo Quindio Risaralda San Andrés Santa Marta D.E. Santander Sucre Tolima Valle Del Cauca Vichada Total nacional Proporción de incidencia 138,89 140,51 509,26 28,30 70,91 435,67 86,17 118,24 332,53 419,19 359,13 126,32 566,36 416,01 7,43 46,81 164,06 185,19 105,97 547,77 43,57 32,72 469,30 468,16 334,14 326,39 161,41 660,49 78,13 109,85 301,50 365,18 691,28 178,85 50,53 278,78

14 FOR-R Página 14 de Proporción de incidencia de casos con diagnóstico de defectos de cierre de tubo neural Tipo de indicador: Resultado Definición operacional: Numerador: Número de casos en menores de 1 año diagnosticados con anencefalia, cefalocele o espina bífida al Sivigila Denominador: Población de menores de 1 año - Proyección DANE 2005 Coeficiente de multiplicación: x Fuente de información: Numerador: Sistema Nacional de Vigilancia - SIVIGILA Denominador: DANE Utilidad o interpretación Estimación de calidad del control prenatal. Periodicidad Nivel: Meta: Nivel de desagregación Anual Departamental o Distrital, Nacional No definida Grupo de edad Tabla 2. Proporción de incidencia de casos con diagnóstico de defectos de cierre de tubo neural en menores de 1 año por habitantes según departamento de residencia Entidad territorial de residencia Antioquia Barranquilla D.E. Bogotá, D.C. Bolívar Boyacá Caldas Caquetá Cartagena D.E. Cauca Cesar Córdoba Cundinamarca Huila La Guajira Magdalena Meta Nariño Norte De Santander Quindio Risaralda Santa Marta D.E. Santander Tolima Valle Del Cauca Arauca Casanare Putumayo Amazonas Total nacional Proporción de incidencia 6,65 10,13 9,08 11,97 13,64 24,63 83,84 41,90 75,51 45,22 5,51 18,93 61,35 7,92 7,27 38,20 15,30 42,74 75,33 64,75 21,97 32,20 54,99 12,19 15,43 14,04 62,77 46,30 22,19

15 FOR-R Página 15 de DISCUSIÓN Aún cuando la notificación del evento aumento en relación con el mismo período de años anteriores, la falta de conocimiento del protocolo genera un subregistro de los casos que es necesario corregir de manera concreta, ya que al realizar verificación de las bases de datos de los eventos de Anomalías congénitas, Mortalidad perinatal y Bajo peso al nacer, se encuentra que hay una diferencia entre el número de niños y niñas reportados a los diferentes eventos, aún cuando los mismos cumplen criterios de caso para los eventos. Se encuentra un mayor número de casos para el noveno, doceavo y treceavo período del año, hecho que puede coincidir con los talleres regionales realizados en cinco ciudades del país en los meses de octubre, noviembre y diciembre, donde se socializaron temas relacionados con la Estrategia de Cero a Siempre y los eventos de anomalías congénitas e hipotiroidismo congénito. El análisis de la base de datos de los casos reportados frente a los datos de identificación incluyendo nombres, apellidos, tipo y número de identificación no se está haciendo de manera unificada, lo que ocasiona dificultades en el momento de realizar la depuración de los datos, adicionalmente se presentan inconsistencias entre los datos de identificación y el sexo, el tipo de identificación y el número de identificación no se corresponden, los datos de georreferenciación de los casos también carecen de calidad, lo que dificulta procesar la información. El protocolo del evento indica que para la clasificación inicial del caso este se puede reportar como probable o confirmado, llama la atención que pocos casos han ingresado al sistema como probables a pesar del alto número de reportes de bajo peso que se han notificado y que cumplen con las características definidas para el tipo de caso, se requiere por tanto fortalecer a los equipos de salud que reportan al sistema. Aún cuando en un 69.03% de los casos se reporta dato de la toma de serología, todavía permanece un número importante de casos de los cuales no se encuentra información, lo cual requiere trabajar articuladamente con los programas de atención prenatal en los entes departamentales con el fin de documentar esta variable. Se requiere trabajar en la caracterización del tipo de agente teratogénico al cual se expone la madre durante la gestación, dado que aunque se encuentra una clasificación de este, cuando se registra otra no es posible identificarla con claridad. Dentro de los tipos de anomalías reportados se encuentra que un gran número de casos de bajo peso están ingresando al sistema como casos confirmados por laboratorio o clínica, aun cuando no cumplen el criterio para este. Frente a la variable donde se espera el registro de otro tipo de anomalías no contempladas dentro de las que se relacionan en la ficha de notificación, se encuentra que en algunos casos esta registrando anomalías incluidas en la ficha. Para la descripción de la anomalía se esperaría que permita documentar de manera mas precisa las características de esta, pero la información que esta registrando allí no permite esto.

16 FOR-R Página 16 de 17 La forma como se definieron los tipos de anomalías en la ficha no tiene en cuenta algunos tipos relacionados con el sistema respiratorio y urinario, lo que no permite establecer una línea de base para conocer la incidencia de estas para el país, y algunas categorías corresponden a signos clínicos y/o grupos que no encuentran correspondencia con ningún código establecido por el CIE10 en el capítulo XVII de Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas, lo cual requiere una revisión de esta clasificación. A pesar de que el 86.11% de los entes territoriales reportaron casos para los trece períodos del año 2012, aún se encuentra subregistro del mismo. 9. CONCLUSIONES El evento requiere ajustes importantes tanto en la ficha como en el protocolo que permitan optimizar los análisis de la información que se recolecta desde los entes territoriales. Se requiere fortalecer el proceso de notificación en cuanto a calidad y registro del dato para así facilitar el análisis y seguimiento de los casos reportados al SIVIGILA. A nivel de los entes territoriales se requiere una estrategia eficaz de difusión de la información relacionada con la notificación del evento por parte de las UPDG que permita conocer de manera real el comportamiento de este para el país. 10. RECOMENDACIONES Es importante capacitar y hacer seguimiento a los entes territoriales con el fin de fortalecer no solo la identificación oportuna, sino también la calidad de los datos de la notificación, los ajustes y el seguimiento a los casos confirmados. Se recomienda el trabajo intersectorial en las entidades territoriales que permitan realizar un análisis de la información recolectada a través del Sivigila, buscando posibles acciones de promoción y prevención, detección temprana, manejo y rehabilitación de los casos identificados. 11. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. Benenson A. Manual para el Control de Enfermedades Transmisibles. Decimosexta Edición. OPS. Publicación Científica No Brasil. Ministério da Saúde Fundaçâo Nacional de Saúde. Guia de Vigilancia Epidemiológica public health surveillance. MMWR 1997; 46(No.RR-10).

17 FOR-R Página 17 de 17 Centers for Disease Control and Prevention. Case definition for infectious conditions and public health surveillance. MMWR 1997; 46(No.RR-10). Robertson S. Featherstone D, Gacic-Dobo M, Hersh B. Rubella and Congential ruebella syndrome: global update. Rev Panam Salud Pública 2003; 14 (5): Desninor O, Anslme R, Laender F, Sanint-Louis C, Bien-Aime JE. Seroprevalnece of antiboides against rubella virus in pregnat women in Haiti. Rev Panam Salud Pública 2004; 15 (3): Colombia. Ministerio de Salud. Boletín Epidemiológico Nacional. 1(10)1996. Colombia. Ministerio de Salud. Boletín Informativo PAI. Agosto (4) Cuba. Ministerio de Salud. Estrategias de Intervención sobre la Rubéola en la República de Cuba OMS/OPS. Control of Rubella: New Horizons, Review of Rubella Surveillance Guildelines, OMS/OPS. La salud en las Américas, Tomo I. Washington Connor JM., Ferguson Smith MA., Essential medical genetics. 3th. Ed Blackwell scientific publications. London UK. 259 pp. Reporte Global sobre Malformaciones de Nacimiento: El número oculto de niños muertos y discapacitados. press.rael.org/spanish/pages/press-releases/ html. Defunciones por malformaciones congénitas en Colombia Subdirección de vigilancia y control Instituto Nacional de Salud. Agosto OSPS presentó un análisis de la Mortalidad Evitable en Santander. Oficina de Comunicaciones OSPS. Resolución 0412 de Ministerio de la Protección Social. 5.1; 5.1.9; :16 Bermúdez AJ, Gonzalez NE, Ching RB. Uso del bajo peso al nacer como criterio seleccionador para la vigilancia rutinaria de anomalías congénitas de origen infeccioso. Coloma Med. 2008; 39 (supl 2):24-28