1. INFORME FINAL DEL EVENTO ANOMALÍAS CONGÉNITAS AÑO 2011

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1 Página 1 de INFORME FINAL DEL EVENTO ANOMALÍAS CONGÉNITAS AÑO 2011 Yomar González González Profesional Especializado Grupo Enfermedades Crónicas Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública 2. INTRODUCCIÓN Una anomalía es un defecto de un órgano o región del cuerpo resultante de un proceso de alteración defectuosa en la configuración y desarrollo del potencial del mismo. Las malformaciones pueden ser únicas o múltiples, evidentes, internas y externas; además, pueden aparecer como entidades aisladas o ser parte de un síndrome polimalformativo, de ahí la importancia de estar seguro del tipo de anomalía que es, ya que el pronóstico para el paciente, como para futuros hermanos, es totalmente diferente dependiendo del tipo. Clásicamente se han identificado como causas de anomalías congénitas las genéticas, las ambientales y las multifactoriales; constituyéndose los factores genéticos en las causas más frecuentes de malformaciones congénitas, atribuyéndoseles una tercera parte de ellas. Los teratógenos ambientales son los elementos que al entrar en contacto con el embrión en desarrollo pueden producir alteraciones que llevan a provocar las malformaciones; mientras más temprana (en relación con el período embrionario) sea la interacción, mayor es la posibilidad de provocar una anormalidad. Se estima que los teratógenos ambientales causan aproximadamente el 7% de los defectos congénitos, que pueden ser físicos, como las radiaciones ionizantes; químicos, como algunos medicamentos (talidomida, anticoagulantes e infecciosos), o infecciosos como la rubéola, sífilis, citomegalovirus, entre otros. Las malformaciones congénitas más frecuentes, que generalmente son únicas son el labio leporino o los defectos de cierre del tubo neural. Por lo general, la distribución familiar está regida por una combinación de factores genéticos y ambientales que son diferentes en los distintos individuos. El examen físico del recién nacido es la primera oportunidad para diagnosticar las malformaciones congénitas. Sin embargo, para detectar las anomalías funcionales son necesarios los exámenes de laboratorio complementarios y para los teratógenos en muchos casos se requieren exámenes especiales. En las malformaciones congénitas es necesario establecer un diagnóstico preciso con el fin de tomar decisiones de manejo y tratamiento, de acuerdo con la historia natural de la enfermedad. El manejo puede ser quirúrgico, farmacológico o de rehabilitación, pero en todos los casos la conducta exige conocer el pronóstico, y actuar de manera oportuna y eficaz para preservar la vida y minimizar la discapacidad consecuente.

2 Página 2 de ANTECEDENTES 3.1 Comportamiento del evento a nivel mundial Las anomalías congénitas son un problema emergente en los países en vías de desarrollo. Un informe compilado por el profesor Arnold Christianson de la Universidad Wits señala que al menos 3,3 millones de niños menores de 5 años mueren anualmente debido a serias malformaciones genéticas Comportamiento del evento en Colombia Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), para el año 2005 se reportaron un total de defunciones por malformaciones congénitas, de las cuales corresponden a menores de un año, el 55.9% (1.221) correspondió al sexo masculino y el 44.1% restante (964) al sexo femenino. Según datos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), para el año 2008 en Colombia, la tasa de mortalidad general para el país en menores de un año fue de por habitantes, mientras que para el grupo de uno a cuatro años fue de Si se tiene en cuenta, que la tasa de mortalidad por malformaciones congénitas en Colombia durante el 2004 entre varones menores de un año fue de 261,9 x habitantes y de 228,8 por nacidos vivos en las mujeres, se encuentra que el comportamiento de esta tasa para el año 2008 en el mismo grupo de edad, fue de 303,8 x habitantes para los varones y de 252,3 por nacidos vivos en las mujeres. Estos datos ubican a las Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas como la segunda causa de mortalidad en hombres y la primera en mujeres durante el año 2008, para el grupo de menores de un año. Esta tasa de mortalidad, según datos de OPS, para Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas en el grupo de uno a cuatro años en el mismo año, representa la primera causa de mortalidad en varones y en mujeres con tasas de 6,7 y 6,4 por habitantes respectivamente. 4. OBJETIVO Implementar un sistema de vigilancia epidemiológica que permita determinar el comportamiento de las anomalías congénitas mediante su detección oportuna en el territorio nacional según los procesos establecidos para la notificación, recolección y análisis de los datos, identificando las malformaciones congénitas asociadas a infecciones y aquellas de causas no infecciosas, con el fin de generar información oportuna, válida y confiable.

3 Página 3 de MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un informe de análisis de tipo descriptivo retrospectivo de los hallazgos encontrados mediante la notificación al Sistema de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA) del evento de anomalías congénitas en el país con corte a la semana 52 correspondiente al treceavo período epidemiológico del En este se evaluó el comportamiento y la tendencia de las Anomalías Congénitas teniendo en cuenta las variables que contempla la ficha de notificación de datos básicos como sexo, área de residencia, tipo de régimen en salud y grupo poblacional, así como la ficha de datos complementarios como antecedentes maternos, información del niño y tipo de anomalía entre otros. Se revisa cada una de las variables frente a la calidad de los datos reportados identificando los errores de digitación y los errores de consistencia de la información. Se identifican los campos vacíos que para el Sivigila son obligatorios, se verifica tipo de documento con edad, sexo con el nombre del paciente, datos de identificación del menor con nombre de la madre, nativivo / natimorto con condición final, fecha de defunción, certificado de defunción y código CIE10, coherencia entre los datos número de embarazos previos, número de abortos y número de cesáreas, semanas de gestación con edad gestacional. Se revisa concordancia entre los datos reportados por ficha de datos básicos de identificación y condición final con la información de la ficha de datos complementarios en la relación con datos básicos e información complementaria del niño. Se verifica consistencia de la información reportada en tipo de anomalía con la variables otras y descripción. 6. HALLAZGOS 6.1. Comportamiento de la notificación En el marco de la implementación de un sistema de vigilancia epidemiológica que permita determinar el comportamiento de las anomalías congénitas mediante su detección oportuna en el territorio nacional, se está realizando desde el Instituto Nacional de Salud la notificación del evento según el protocolo de vigilancia de anomalías congénitas; en ese sentido es importante resaltar los siguientes hallazgos durante los trece períodos epidemiológicos del año Se notificaron un total de 1845 casos que cumplen criterio para el evento de anomalías congénitas según lo definido en el protocolo de este, al sistema de vigilancia en salud pública (SIVIGILA) del Instituto Nacional de Salud (INS), distribuidos como se puede observar en el Gráfico 1. Donde se encuentra que durante las semanas 29 y 34, se reporto el mayor número de casos para el evento este año.

4 Página 4 de 18 Figura 1. Notificación de anomalías congénitas por semana epidemiológica, Magnitud en lugar y persona (datos básicos) En los trece períodos epidemiológicos del año en Colombia, se han notificado 1845 casos para el evento de anomalías congénitas a través del Sistema de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA) del Instituto Nacional de Salud (INS). En el gráfico 2, encontramos la distribución porcentual de casos notificados por sexo, donde se observa que afecta en mayor proporción al sexo masculino. Para este período se notificaron 1018 casos para el sexo masculino, 821 casos para el sexo femenino y 6 casos en los cuales no se reportan dato.

5 Página 5 de 18 Figura 2. Notificación de casos de anomalías congénitas por sexo, año ,3% 55,2% 44,5% Femenino Masculino Sin dato En el mapa 1 se observa la distribución de casos de acuerdo al área de de residencia habitual, donde la que tuvo la mayor representatividad en frecuencia de casos notificados fue la cabecera municipal, seguido del área rural dispersa; en dos casos no se dispone de información. En los departamentos de Atlántico, Guajira, Casanare, San Andrés y Guainia y en los distritos de Barranquilla y Santa Marta todos los casos notificados proceden de la cabecera municipal.

6 Página 6 de 18 Mapa 1. Notificación de casos de anomalías congénitas por área de residencia habitual, Al revisar los datos de notificación correspondientes al tipo de afiliación al sistema de seguridad social en salud, se observa que la mayor distribución porcentual de los casos notificados se encuentran en el régimen subsidiado con un 52.2%, seguido del régimen contributivo con un 36.2%, mientras que el 1.6% de los casos corresponden a los regimenes de excepción y especiales, como se observa en el mapa 2. Para este período el 10% de los casos notificados no tenían ninguna afiliación al sistema general de seguridad social en salud, lo que dificulta el acceso al tratamiento y al seguimiento de los niños y niñas afectados.

7 Página 7 de 18 Mapa 2. Notificación de casos de anomalías congénitas por tipo de afiliación al SGSSS, año En el mapa 3, se observa que de acuerdo al grupo étnico, el que tuvo la mayor representatividad en frecuencia de distribución porcentual fue otros; seguido de negro, mulato, afro colombiano; se encuentra que en esta variable se reportan casos para el resto de grupos étnicos, situación que no se había registrado en años anteriores. Si bien en la mayoría de los departamentos predomina como grupo étnico otros, el registro de la pertinencia étnica de los casos notificados muestra que solo un 10.7% de estos se reconoce como perteneciente a un grupo étnico específico.

8 Página 8 de 18 Mapa 3. Notificación de casos de anomalías congénitas por pertinencia étnica, Aún cuando la ficha de notificación del evento permite que el caso se clasifique de manera inicial como caso probable, al treceavo período epidemiológico del año ningún caso ha sido reportado de esta manera, teniendo que el 95.77% de los casos se han reportado como confirmado por clínica y un 4,17% confirmado por laboratorio. 6.3 Comportamiento de otras variables de interés (datos complementarios) Dentro de los antecedentes maternos se contempla la información correspondiente a la toma de la serología para sífilis, encontrando que de 1845 casos reportados hasta el treceavo período epidemiológico, en 1156 casos se refiere la toma de la muestra, en 176 casos se refiere que no se realizo, en 514 casos refieren desconocer el dato de la toma de la muestra y en 5 casos no se tiene dato. De los 1156 casos en que se reporta la toma de la muestra, 30 casos se refieren

9 Página 9 de 18 como serología positiva, 1123 casos se refieren como serología negativa y en 3 casos no se tiene dato, se desconoce si recibieron tratamiento y/o si se realizaron controles posteriores. Mientras que para los datos de la toma de IgM para toxoplasmosis se tiene que en 459 casos se reporta la toma de la muestra, de las cuales solo 21 casos se reportan como IgM positiva para toxoplasmosis, en los restantes casos, 1379 reportan que no se tomo la muestra y en 7 casos no se tiene dato. La información correspondiente a si la madre recibió la vacuna antirrubéola en el embarazo, solo en 43 casos se recibió el inmunobiológico, 965 casos no lo recibieron, 831 casos desconocen el dato y en 6 casos no se tiene dato. Frente a la exposición a agentes teratogénicos, en 1726 casos no se reporto ningún tipo de exposición y en 47 casos no se tiene dato. En tres casos se reporto exposición a agentes biológicos y agentes ambientales, dos de ellos durante el primer trimestre y uno durante el tercer trimestre de gestación. En dos casos se reporto exposición a agentes biológicos y a medicamentos durante el segundo trimestre de gestación. En cuatro casos se reporto exposición a otros agentes y a medicamentos, tres de ellos durante el primer trimestre y uno durante el segundo trimestre de gestación. En dos casos se reporto exposición a agentes biológicos, agentes ambientales y a medicamentos durante el segundo trimestre de gestación. En la tabla 1, se observa la distribución de la exposición por trimestre de gestación según agente teratogénico para los casos notificados durante el año 2011 en los trece períodos epidemiológicos. Tabla 1. Notificación de casos por trimestre de exposición según tipo de agente teratogénico, Tipo de exposición a agentes teratogénicos Número de casos Trimestre de exposición 1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre Exposición a agentes biológicos Exposición a medicamentos Exposición a agentes ambientales Exposición a otros agentes En la tabla 2, se muestra en orden descendente los tipos de anomalías que se reportaron hasta el treceavo período epidemiológico, reconociendo que el mayor porcentaje de los casos se concentra en Otro tipo de anomalías, seguido de las cardiopatías, fisura oral y síndrome de down. Mientras que en un 10.35% de los casos notificados se reporto bajo peso al nacer como condición asociada a la anomalía congénita encontrada.

10 Página 10 de 18 Tabla 2. Notificación de casos por sexo según tipo de anomalía congénita, Número de casos Tipo de anomalía congénita Femenino Masculino Sin dato TOTAL Otras ,12 Cardiopatía ,94 Fisura oral ,62 Síndrome de Down ,02 Polimalformado ,59 Polidactilia ,59 Hidrocefalia ,99 Talipes ,61 Displasia esquelética ,47 Defectos de pared abdominal ,31 Criptorquidia ,93 Anomalías oculares ,44 Anomalías funcionales ,39 Ano imperforado ,90 Microcefalia ,79 Atresia esofágica ,63 Sindactilia ,63 Reducción de miembros ,52 Anotia o microtia ,41 Espina bífida ,41 Anencefalia ,20 Hipospadias ,22 Atresia intestinal ,01 Genitales ambiguos ,90 Infecciones congénitas ,79 Cefalocele ,36 Hepatoesplenomegalia ,36 Catarata congénita ,08 Hemangioma ,65 Hipoacusia ,33 Gemelos acoplados ,33 Púrpura ,11 %

11 Número de casos 6.4 Tendencia del evento SUBPROCESO R Página 11 de 18 En los trece períodos epidemiológicos del año en Colombia, se han notificado un total de 1845 casos para el evento de anomalías congénitas a través del Sistema de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA) del Instituto Nacional de Salud (INS), los cuales se encuentran distribuidos como se observa en la gráfico 3. Figura 3. Notificación de casos de anomalías congénitas por período epidemiológico, Período epidemiológico Comparando la notificación con los años anteriores, para el mismo período donde se habían notificado un total de 576 casos (2010), en este año se han notificado un total de 1845 casos; desde que se inicio la notificación rutinaria en el año 2010, esta ha venido incrementándose de manera significativa, siendo 2.12 veces más que los casos notificados en el año 2010, como se observa en la gráfica 4.

12 Número de casos SUBPROCESO R Página 12 de Figura 4. Tendencia de notificación de casos de anomalías congénitas por período epidemiológico a periodo 13, años Período epidemiológico Fuente: SIVIGILA INS Frente al reporte de casos del evento de anomalías congénitas por departamento de procedencia, encontramos que este se concentra en el distrito de Bogotá y los departamentos de Antioquia, Cauca, Valle, Nariño y Tolima, representando un 57.61% del total de la notificación, como se observa en el mapa 4.

13 Página 13 de 18 Mapa 4. Notificación de casos de anomalías congénitas por departamento de procedencia, Frente al reporte de casos del evento de anomalías congénitas por departamento de residencia y notificación, encontramos que este se concentra en el distrito de Bogotá y los departamentos de Antioquia, Cauca, Valle, Nariño y Tolima, representando un 59.78% del total de casos por departamento de notificación. De las treinta y dos secretarias departamentales de salud y los cuatro distritos especiales del país, solamente 27 departamentos y los cuatro distritos han notificado casos durante el año 2011, siendo los departamentos de Amazonas, Choco, Guainía, Vaupés y Vichada, los que no reportaron casos para el período en mención. El comportamiento de la notificación por departamento de residencia y de notificación para las primeras cinco entidades departamentales se observa en el gráfico 4.

14 Número de casos SUBPROCESO R Página 14 de 18 Figura 4. Notificación de casos de anomalías congénitas por departamento de residencia y notificación, Departamento de residencia Departamento de notificación Bogotá Antioquia Cauca Valle Nariño Tolima Departamentos 7. DISCUSIÓN Aún cuando la notificación del evento aumento en los diferentes períodos del año, la falta de conocimiento del protocolo genera un subregistro de los casos que es necesario corregir de manera concreta, ya que al realizar verificación de las bases de datos de los eventos de Anomalías congénitas, Mortalidad perinatal y Bajo peso al nacer, se encuentra que hay una diferencia entre el número de niños y niñas reportados a los diferentes eventos, aún cuando los mismos cumplen criterios de caso para los dos eventos. Se encuentra un menor número de casos notificados para los primeros períodos del año, pero estos se van incrementando en los períodos posteriores, hecho que puede deberse a la notificación tardía de los mismos, lo que obliga a realizar ajustes periódicos de los mismos. El análisis de la base de datos de los casos reportados frente a los datos de identificación incluyendo nombres, apellidos, tipo y número de identificación no se está haciendo de manera unificada, lo que ocasiona dificultades en el momento de realizar la depuración de los datos, adicionalmente se presentan inconsistencias entre los datos de identificación y el sexo, el tipo de identificación y el número de identificación no se corresponden, los datos de georreferenciación de los casos también carecen de calidad, lo que dificulta procesar la información.

15 Página 15 de 18 Los datos de pertinencia étnica hasta el período epidemiológico 13, comienza a reconocer otros grupos étnicos como la población ROM, palenquero y raizal. Sin embargo, no ofrece información útil para el evento hecho que puede deberse a varias causas como que este dato corresponde a la percepción individual de la persona que entrega los datos o a un subregistro de la información por parte de la persona que diligencia la ficha de notificación e ingresa los datos al sistema, por lo cual esta variable requiere de una revisión específica para incrementar la calidad de su reporte. El protocolo del evento indica que para la clasificación inicial del caso este se puede reportar como probable o confirmado, llama la atención que ningún caso ha ingresado al sistema como probable a pesar del alto número de reportes de bajo peso que se han notificado y que cumplen con las características definidas para el tipo de caso, se requiere por tanto fortalecer a los equipos de salud que reportan al sistema. La variable de hospitalización no permite establecer la relación entre esta y el evento, ya que lo que realmente se esta reportando en esta variable como hospitalización tiene que ver esencialmente con el posparto inmediato, donde luego del examen físico del recién nacido se identifican las anomalías congénitas y se reportan. Así, la hospitalización en algunos casos puede no deberse al hecho de presentar una anomalía como en los casos de anomalías menores, sino a la estancia del binomio madre e hijo luego del parto. Se requiere trabajar en lo que se espera de la notificación con esta variable en las diferentes entidades territoriales. Frente a la coherencia de los datos reportados por las variables de la ficha de datos básicos relacionados con condición final, fecha de defunción, certificado de defunción y causa básica de muerte y las variables de la ficha de datos complementarios de nativito y natimorto, se encuentran dificultades para el análisis, ya que si se reporta como nacido muerto, pero en datos de condición final se encuentra como vivo. Esta variable requiere realizar concordancia con los datos de RUAF para documentar y ajustar los datos que se requieren para el análisis. En el seguimiento y clasificación de los casos, se encuentra que dado que los casos se ingresan como confirmados por laboratorio o clínica, estos no se descartan posteriormente, aun cuando la condición reportada puede descartarse durante las consultas de crecimiento y desarrollo o por especialista, cuando lo que se busca es documentar la patología reportada, como en el caso de las cardiopatías donde se requiere mediante exámenes complementarios, confirmar y soportar el diagnóstico inicial. Aún cuando en un 62.65% de los casos se reporta dato de la toma de serología, todavía permanece un número importante de casos de los cuales no se encuentra información, lo cual requiere trabajar articuladamente con los programas de atención prenatal en los entes departamentales con el fin de documentar esta variable. Algunos entes departamentales refieren que cuando la paciente se remite y/o ingresa espontáneamente a una institución diferente a su lugar donde ha recibido la atención prenatal, en ocasiones no se dispone de la información de esta variable para su adecuado registro. Se requiere trabajar en la caracterización del tipo de agente teratogénico al cual se expone la madre durante la gestación, dado que aunque se encuentra una clasificación de este, cuando

16 Página 16 de 18 se registra otra no es posible identificarla con claridad. En 72 casos se notifico la exposición a agente teratogénico, con una mayor exposición durante los dos primeros trimestres de la gestación, lo cual requiere documentar estas variables para comenzar a identificar asociaciones y factores de riesgo para la presencia del evento en los recién nacidos. Dentro de los tipos de anomalías reportados se encuentra que un gran número de casos de bajo peso están ingresando al sistema como casos confirmados por laboratorio o clínica, aun cuando no cumplen el criterio para este. Frente a la variable donde se espera el registro de otro tipo de anomalías no contempladas dentro de las que se relacionan en la ficha de notificación, se encuentra que en algunos casos se están registrando anomalías incluidas en la ficha. Para la descripción de la anomalía se esperaría que permita documentar de manera mas precisa las características de esta, pero la información que esta registrando allí no permite esto. La forma como se definieron los tipos de anomalías en la ficha no tiene en cuenta algunos tipos relacionados con el sistema respiratorio y urinario, lo que no permite establecer una línea de base para conocer la incidencia de estas para el país, y algunas categorías corresponden a signos clínicos y/o grupos que no encuentran correspondencia con ningún código establecido por el CIE10 en el capítulo XVII de Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas, lo cual requiere una revisión de esta clasificación. A pesar de que el 86.11% de los entes territoriales reportaron casos para el año 2011, se encuentra subregistro del mismo, ya que un 33.33% de los entes territoriales reportaron entre 1 y 12 casos para el período evaluado, los que requiere relacionar estos datos con el número de nacidos vivos y defunciones fetales para este período, y así verificar si este realmente es el comportamiento del evento en estos departamentos. 8. CONCLUSIONES El evento requiere ajustes importantes tanto en la ficha como en el protocolo que permitan optimizar los análisis de la información que se recolecta desde los entes territoriales. Se requiere fortalecer el proceso de notificación en cuanto a calidad y registro del dato para así facilitar el análisis y seguimiento de los casos reportados al SIVIGILA. Es importante que los departamentos realicen los ajustes de manera oportuna a los casos según se requiera. A nivel de los entes territoriales se requiere una estrategia eficaz de difusión de la información relacionada con la notificación del evento por parte de las UPDG que permita conocer de manera real el comportamiento de este para el país. Se requiere de manera urgente fortalecer y articular el trabajo con otras áreas y/o instituciones que manejan los datos de estadísticas vitales y RIPS, con el fin de hacer concordancia de los datos y poder generar información con más calidad y suficiencia.

17 9. RECOMENDACIONES SUBPROCESO R Página 17 de 18 Es importante capacitar y hacer seguimiento a los entes territoriales con el fin de fortalecer no solo la identificación oportuna, sino también la calidad de los datos de la notificación, los ajustes y el seguimiento a los casos confirmados. Se recomienda el trabajo intersectorial en las entidades territoriales que permitan realizar un análisis de la información recolectada a través del Sivigila, buscando posibles acciones de promoción y prevención, detección temprana, manejo y rehabilitación de los casos identificados. Se requiere realizar los ajustes al protocolo y la ficha de notificación, articulada con los otros eventos que se relacionan con Anomalías congénitas como Bajo peso al nacer, Síndrome de rubeola congénita y Mortalidad perinatal entre otros, para fortalecer la información que se obtiene de la notificación y evitar duplicar acciones en lo individual. 10. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. Benenson A. Manual para el Control de Enfermedades Transmisibles. Decimosexta Edición. OPS. Publicación Científica No Brasil. Ministério da Saúde Fundaçâo Nacional de Saúde. Guia de Vigilancia Epidemiológica public health surveillance. MMWR 1997; 46(No.RR-10). Centers for Disease Control and Prevention. Case definition for infectious conditions and public health surveillance. MMWR 1997; 46(No.RR-10). Robertson S. Featherstone D, Gacic-Dobo M, Hersh B. Rubella and Congential ruebella syndrome: global update. Rev Panam Salud Pública 2003; 14 (5): Desninor O, Anslme R, Laender F, Sanint-Louis C, Bien-Aime JE. Seroprevalnece of antiboides against rubella virus in pregnat women in Haiti. Rev Panam Salud Pública 2004; 15 (3): Colombia. Ministerio de Salud. Boletín Epidemiológico Nacional. 1(10)1996. Colombia. Ministerio de Salud. Boletín Informativo PAI. Agosto (4) Cuba. Ministerio de Salud. Estrategias de Intervención sobre la Rubéola en la República de Cuba OMS/OPS. Control of Rubella: New Horizons, Review of Rubella Surveillance Guildelines,

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