ABSCESOS INTRABDOMINALES Y HEMATOMAS DE PARED Tania Funes Dueñas

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1 ABSCESOS INTRABDOMINALES Y HEMATOMAS DE PARED Tania Funes Dueñas ABSCESOS INTRABDOMINALES INTRODUCCIÓN Los abscesos intrabdominales (AIA) son una forma de peritonitis localizada caracterizada por una colección líquida purulenta rodeada de pared inflamatoria. En cuanto a la etiología, citar que las causas más frecuentes incluyen traumas, cirugía abdominal previa y perforaciones del tracto gastrointestinal (apendicitis, diverticulitis, úlceras peptídicas ), siendo menos frecuentes los AIA secundarios a perforaciones del tracto genital. El diagnóstico y tratamiento precoz es fundamental, pues los AIA no tratados conllevan una mortalidad del %. CLASIFICACIÓN Los AIA se clasifican atendiendo a cual sea su origen o localización. Por su origen se reconocen dos grandes grupos: los obtenidos en la comunidad y los postoperatorios. En el primer caso se trata de peritonitis originadas en procesos locales que en su evolución dan lugar a abscesos locales y a distancia (apendicitis, colecistitis, diverticulitis, úlcera perforada ) Los abscesos postoperatorios están vinculados a la patología motivo de la operación o a una infección del sitio quirúrgico (perforaciones o dehiscencias de suturas del tubo digestivo). Atendiendo a cual sea su localización podemos hablar de abscesos intraperitoneales, viscerales y retroperitoneales. - El 74 % de los AIA son intraperitoneales y suelen tardar entre 1-4 semanas en formarse. Principalmente se encuentran en región subfrénica, subhepática, en las gotieras parietocólicas, en pelvis y entre las asas. El absceso subfrénico derecho suele ser secundario a cirugía de colon, biliar o gastroduodenal. El subfrénico izquierdo secundario a pancreatitis aguda grave o cirugía gastroduodenal. Los abscesos que aparecen entre asas son secundarios a perforaciones de vísceras huecas y los abscesos en pelvis secundarios a diverticulitis, EIP, apendicitis perforada o cirugía de colon. - Las causas más frecuentes de abscesos viscerales son la diseminación hematógena o linfática de bacterias al órgano afecto. Son los abscesos hepáticos, esplénicos, pancreáticos y perrirenales. - Los abscesos retroperitoneales se forman por varios mecanismos, incluyendo la perforación del aparato digestivo hacia el retroperitoneo y la diseminación linfática o hematógena de bacterias a los órganos retroperitoneales, especialmente del páncreas inflamado. CLÍNICA Los signos y síntomas sistémicos de infección son la fiebre, las nauseas, vómitos, anorexia, el aumento de rectantes de fase aguda (Leucocitosis con desviación izquierda, aumento de la PCR ) Los síntomas y signos locales varían mucho con la localización y la fuente del absceso. Generalmente los AIA se presentan con dolor abdominal moderado y localizado a la palpación en el sitio de la infección. Debido a la presencia de adherencias de epiplon, intestino o vísceras adyacentes, con frecuencia se palpa una tumoración difusa más que una tumoración delimitada.

2 DIAGNÓSTICO El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y en la confirmación por imagen. Rx simple de abdomen y tórax: Rara vez es diagnóstica. Gas extraluminal. Opacidades irregulares de tejidos blandos. Elevación de hemidiafragma junto con derrame pleural en absceso subfrénico. TC addominopélvico Gold standard, con una sensibilidad diagnóstica que se sitúa alrededor del 90%. Los AIA se manifiestan con imágenes hipodensas y en algunos casos con niveles hidroaéreos El contraste endovenoso permite reforzar la pared del absceso y permite relacionarlo con estructuras vasculares Ecografía Ventajas: exploración rápida, rentable y libre de radiaciones ionizantes. De ahí que en muchos centros sea la primera prueba que se realiza. Inconvenientes: la calidad del estudio depende mucho del explorador y las imágenes, pueden ser poco definidas ante la presencia de gas intestinal, en pacientes con heridas abiertas, drenajes, obesos El aspecto de los abscesos varía mucho, pudiéndose presentar como lesiones anecogénicas hasta masas muy ecogénicas, pero típicamente se presentan como colecciones de poca ecogenicidad con paredes irregulares. Gammagrafía Técnica de imagen que se emplea cuando con las otras pruebas no se ha podido localizar el absceso, persiste la clínica y se pueden esperar los resultados. Se ha utilizado el Galio 67 para detectar abscesos pero no es específico porque es también captado por tumores y estructuras sanas como el colon. La gammagrafía con leucocitos marcados con Indio 111 o Tecnecio 99 permite detectar la existencia de focos inflamatorios a las horas después de haber administrado el radiomarcador y es lo que lo hace poco práctico. MRCP Útil en el estudio del sistema biliar. El diagnóstico definitivo de absceso es clínico y el diagnóstico de certeza lo da la obtención de líquido purulento al puncionar la cavidad.

3 TRATAMIENTO 1. Como hacemos ante cualquier entidad clínica, lo primero es una adecuada reanimación y soporte general. Mejorando para ello las condiciones HD, respiratorias, diuresis 2. El tratamiento antibiótico de entrada es empírico, de amplio espectro hasta que se tenga material del absceso y antibiograma del mismo. Los antibióticos por sí solos tienen menos posibilidades de ser eficaces, pues por lo general no llegan al interior del absceso, pero contribuyen a evitar la bacteriemia y a delimitar la infección. Únicamente se justifica no dejar drenaje en abscesos pequeños (de < de 3 cm) en los que se realizó aspiración de su contenido. 3. Pero el tratamiento de los AIA es el drenaje del mismo ya sea de forma percutánea o de forma quirúrgica. 3.1 Drenaje percutáneo Actualmente, debido a los grandes avances en técnicas de radiología intervencionista, el drenaje percutáneo es el tratamiento de elección para los abscesos de > de 3 cm de diámetro siempre y cuando el paciente se encuentre estable hemodinámicamente y no exista por tanto sepsis o fallo multiorgánico. Siendo las principales contraindicaciones los trastornos en la coagulación y la ausencia de una ruta percutánea segura de drenaje, aunque estas contraindicaciones son relativas, pues en la mayoría de los casos los trastornos en la coagulación pueden ser corregidos mediante la administración de factores de la coagulación o concentrados de plaquetas en pacientes antiagregados. El drenaje percutáneo puede ser guiado mediante diferentes técnicas de imagen, la elección de una u otra depende fundamentalmente del tipo de colección y de la localización de la misma, pero también depende de la experiencia del operador. - DP guiado por ecografía es una técnica libre de radiaciones, rápida, que nos permite realizar el drenaje percutáneo en tiempo real, siendo, por tanto, una técnica costeefectiva siempre y cuando el absceso sea superficial, móvil y unilocular. - DP guiado por TC tiene mayor resolución pudiendo acceder a colecciones profundas muy efectivo en colecciones móviles, como las subfrénicas. - DP con fluoroscopia al igual que la ecografía nos permite realizar el drenaje en tiempo real y además nos permite saber cuando es el momento óptimo para la retirada del mismo. - DP mediante RMN sería una técnica libre de radiaciones ionizantes con una alta resolución espacial que permitiría drenar colecciones profundas o inaccesibles con otras técnicas. Pero no todos los centros disponen de ella. Si el drenaje ha sido adecuado los signos clínicos de infección deben desaparecer con retirada de la fiebre en horas, descenso de los leucocitos y desaparición o modificación de las imágénes en la ECO o TC. Los criterios para extraer un drenaje percutáneo son: - Resolución clínica de la sepsis. - Secreción mínima a través del mismo. - Evidencia radiológica por ecografía o TAC de la resolución del absceso. - La duración global del drenaje es muy variable y oscila de 7 a 15 días.

4 Mujer de 55 años que acude a urgencias por fiebre, dolor costovertebral y leucocitosis, evidenciándose en el TC el absceso que vemos perirrenal, se coloca drenaje percutáneo guiado con TC. A las 48 h desaparece la fiebre y a los 12 días se repite prueba de imagen viendo como ha disminuido considerablemente el tamaño del absceso. Chica de 20 años que acude a urgencias por fiebre y dolor abdominal, como AP de interés se le realizó apendicectomía lap. Hace 2 semanas. Se realiza TC y se evidencia absceso pericecal. Se coloca drenaje, se realiza fluoroscopia en donde se evidencia comunicación del absceso con el ciego. Al 8º día se repiten pruebas de imagen y se ve como la colección ha disminuido de tamaño y como ya no existe comunicación con el ciego.

5 3.3 Drenaje quirúrgico El drenaje quirúrgico estaría indicado cuando el paciente se encuentre: Hemodinamicamente inestable. Cuando el paciente presente trastornos en la coagulación y no se encuentre ruta segura de drenaje percutáneo. En el postoperatorio inmediato de otra cirugía abdominal sospechado fuga o dehiscencia. Abscesos múltiples localizados en fondo de saco. Abscesos tabicados. Los abscesos que presentan dificultad para ser drenados debido a su viscosidad aumentada, a la presencia de sangre coagulada o a la aparición de septación, el uso de fibrinolíticos puede ayudar a su evacuación y a mejorar los resultados clínicos de una manera segura y relativamente económica, disminuyendo la estancia media hospitalaria y las complicaciones, siempre y cuando el paciente se encuentre hemodinamicamente estable. Consideraciones prácticas (JPPR, MIPN,CGS) Peticiones: Laboratorio: Sangre: Hemograma: Recuentos: hematíes, hematocrito, hemoglobina, leucocitos, plaquetas. Fórmula leucocitaria Coagulación: Tiempo de protrombina, tiempo tromboplastina parcial, INR activada, fibrinógeno. Bioquímica: Glucosa Creatinina Urea Ionograma: Na, Cl, K Fosfatasa alcalina Transaminasas: GOT, GPT Bilirrubina Proteinas: Proteína C reactiva (PCR) Albumina Pruebas serológicas: hemaglutinación indirecta, técnica de ELISA y de PCR Hemocultivo: si fiebre Análisis de orina: Sistemático de orina: ph, densidad, eritrocitos, leucocitos, glucosa, proteínas, nitritos, cuerpos cetónicos, bilirrubina, urobilinógeno, células descamativas, células transicionales

6 Radiología Torax: AP y L Abdomen: decúbito supino. Ecografia TAC ECG TRATAMIENTO Control de constantes del paciente: Tensión arterial, Frecuencia cardiaca, C, Frecuencia respiratoria, Fiebre Dieta absoluta Via intravenosa Fluidoterapia: Glucosalino 500 cc/ 8 horas Antibióticos: Amoxicilina/Clavulánico 2 gr/iv + Metronidazol 750 mg/ iv Piperacilina/Tazobactam (Tazocel) 4/0,5 /iv/ 8 hh Meropenem 1gr/iv/8 h Vancomicina 1 gr/iv/ 12 h Analgesia: Metamizol 2 gr/iv/8 h Paracetamol 1 gr/iv/ 8 h Inhibidor de la bomba de protones: Omeprazol 40 mgr/ iv DRENAJE PERCUTANEO/CIRUGIA PREOPERATORIO Consentimiento informado. Grupo sanguíneo, RH y Anticuerpos Reservar 2 unidades de concentrado de hematíes BIBLIOGRAFÍA Galindo F, Vasen W et al. Peritonitis y abscesos intraabdominales Cirugía Digestiva, 2009; II- 277, pág Álvaro Villalobos-Garita, Félix Ignacio Téllez-Ávila et al. Endoscopic ultrasound guided endoscopic drainage of intra-abdominal collections. Endoscopia, Vol. 25, Núm 3, Julio - Septiembre Koichiro Mandai, Koji Uno, Kenjiro Yasuda et al. Endoscopic ultrasound-guided drainage of postoperative intra-abdominal abscesses. World J Gastroenterol 2015 March 21; 21(11): Michael M. Maher, Debra A. Gervais, Mannudeep K. Kalra et al. The Inaccessible or Undrainable Abscess: How to Drain It. RadioGraphics 2004; 24:

7 Miguel Ángel de Gregorio, José María Miguelena y Joaquín Medrano. Drenaje de colecciones abscesificadas abdominales. Ventajas del uso de fibrinolíticos. Cir Esp. 2005;77 (6):315-20

8 HEMATOMAS DE PARED ABDOMINAL INTRODUCCIÓN El hematoma de pared abdominal consiste en el acúmulo de sangre dentro de la vaina de los músculos rectos o entre los planos musculares laterales del abdomen (músculo oblicuo mayor y menor, músculo transverso), secundaria a desgarros o lesiones arteriales (arteria epigástrica superior o inferior, arteria circunfleja iliaca externa) o desgarros musculares. Su incidencia es desconocida, pero algunos autores estiman que es la causa del 1,8% de los dolores abdominales agudos. En revisiones recientes publicadas, se ha observado un aumento de la prevalencia y de la gravedad de este cuadro, fundamentalmente debido al incremento significativo de los tratamientos anticoagulantes y antiagregantes en la población anciana. En la mayoría de las ocasiones se trata de un proceso autolimitado con una mortalidad que oscila alrededor del 4 %, mortalidad que parece incrementarse en pacientes anticoagulados. FACTORES DE RIESGO Edad Sexo ( Mujeres 6-7ª decada) Tratamiento anticoagulante y antiagregante HTA Cirugía abdominal Inyecciones intramusculares en la pared abdominal El factor predisponente más frecuente en las series publicadas es el tratamiento anticoagulante y el factor precipitante más habitual es la tos. ETIOLOGÍA Los hematomas de pared abdominal pueden ser de origen: - Espontáneo: aparecen de forma brusca, tras traumatismos triviales como la tos, estornudos o levantar pesos pequeños. Generalmente son pacientes con factores de riesgo asociados como los descritos anteriormente o con tratamientos anticoagulantes o antiagregantes. Se han descrito casos de hematomas de la vaina del recto tras realización de ejercicio físico intenso en personas sanas y sin factores de riesgo. La localización más frecuente es el tercio inferior del músculo recto anterior del abdomen. - Traumático: tras impactos directos en la pared abdominal (accidentes de tráfico, agresiones, etc ). La localización será variable. - Postquirúrgicos: se han descrito tanto en cirugía abierta como en cirugía laparoscópica, si bien es más frecuente en esta última, ya que la inserción de trocares puede lesionar los vasos epigástricos inferiores o superiores y los vasos musculares en cualquier localización, pasando desapercibido en el momento de la intervención y debutar posteriormente con tumoración local y dolor. - Iatrogénicos: tras la realización de biopsias hepáticas o de masas intraabdominales, paracentesis o tras la administraciónde inyecciones en la pared abdominal (insulina, heparinas de bajo peso molecular).

9 CLÍNICA Dolor abdominal de comienzo brusco. Naúseas, vómitos, febrícula. HipoTA, taquicardia, compresión órganos vecinos EF: Signo Fothergill (al contraer el músculo recto se puede palpar masa). Signo de Carnett (el dolor abdominal se reduce al poner en tensión los músculos de la pared abdominal, signo positivo ante la presencia de enfermedades de la pared abdominal, signo negativo en procesos intrabdominales como sería en la apendicitis aguda). Signo Cullen (equimosis periumbilical) Signo de Grey-Turner (equimosis en flancos) DIAGNÓSTICO El método diagnóstico de elección es la TC, que tiene una sensibilidad diagnóstica del 100%. Permite conocer con exactitud la localización y el tamaño del hematoma, así como saber si existe sangrado activo o no, y descartar la presencia de otros procesos intraabdominales. Existe una propuesta de clasificación diagnóstica basada en los hallazgos de la TC: - Hematomas tipo I: son intramusculares unilaterales y no disecan a lo largo de los planos fasciales; presentan dolor moderado y no hay repercusión en la cifra de hemoglobina. Son hematomas menores que generalmente no requieren hospitalización. - Hematomas tipo II: pueden ser uni o bilaterales, con sangre entre el músculo y la fascia transversalis y pueden estar asociados a descenso del hematocrito y deterioro clínico leve. Son hematomas moderados, que requieren hospitalización para observación y seguimiento. - Hematomas tipo III: se aprecia sangre a lo largo de las fascias, hacia el peritoneo y el espacio prevesical. Se asocia generalmente a inestabilización hemodinámica. Son hematomas graves, que requieren transfusión sanguínea. La ecografía también es un buen método diagnóstico, pero con menor sensibilidad (71%) y especificidad y mayor dependencia del radiólogo en su interpretación. Útil en el seguimiento.

10 TRATAMIENTO El tratamiento va a depender de la presentación clínica, la situación de los parámetros de coagulación y el grado de compromiso hemodinámico del paciente. - Tratamiento médico conservador, es el más habitual dado que la mayoría son procesos autolimitados. Siendo papel clave la corrección de los trastornos en la coagulación y punto crítico la reintroducción de anticoagulación, ya que si se hace demasiado pronto la posibilidad de resangrado puede aumentar. Generalmente debe esperarse hasta que el paciente esté hemodinamicamente estable, pero debe individualizarse cada caso, sopesando los riesgos y beneficios. - Radiología intervenciosnista (arteriografía selectiva percutánea y embolización con espumas o coils) es en la actualidad técnica de elección en los casos de sangrado continuo, resangrado e inestabilidad hemodinámica persistente, las series descritas en la bibliografía demuestran un porcentaje de éxito casi del 100%. Sin embargo, el acceso a radiólogos intervencionistas cualificados no es universal, lo cual limita su empleo. - La cirugía puede ser necesaria en: Pacientes HD ESTABLES que no responden al tratamiento conservador. Pacientes HD INESTABLES en los que existe un sangrado activo continúo diagnosticado por TC y en los que no es posible acceder a la realización de arteriografía y embolización. Pacientes HD INESTABLES en los que RX Intervencionista no logra controlar la hemorragia, cuando el hematoma está infectado y cuando se produce síndrome compartimental ( PIA de 20 mm H 2 O) En hematomas enquistados y sus complicaciones evolutivas. El tratamiento quirúrgico consistiría en la evacuación del hematoma, ligadura de vasos sangrantes y reparación muscular.

11 Consideraciones prácticas (JPPR, MIPN,CGS) Peticiones: Laboratorio: Sangre: Hemograma: Recuentos: hematíes, hematocrito, hemoglobina, leucocitos, plaquetas. Fórmula leucocitaria Coagulación: Tiempo de protrombina, tiempo tromboplastina parcial, INR activada, fibrinógeno. Bioquímica: Glucosa Creatinina Urea Ionograma: Na, Cl, K Proteinas: Proteína C reactiva (PCR) Albumina Hemocultivo: si fiebre Análisis de orina: Sistemático de orina: ph, densidad, eritrocitos, leucocitos. Radiología Torax: AP y L Abdomen: decúbito supino. Ecografia TAC ECG TRATAMIENTO Control de constantes del paciente: Tensión arterial, Frecuencia cardiaca, C, Frecuencia respiratoria, Fiebre Dieta absoluta Via intravenosa Fluidoterapia: Glucosalino 500 cc/ 8 horas Hielo Corrección de la coagulopatía: Suspender la anticoagulación Analgesia: Metamizol 2 gr/iv/8 h Paracetamol 1 gr/iv/ 8 h

12 Inhibidor de la bomba de protones: Omeprazol 40 mgr/ iv PREOPERATORIO Consentimiento informado. Grupo sanguíneo, RH y Anticuerpos Reservar 2 unidades de concentrado de hematíes BIBLIOGRAFÍA M. Taibo Asencor, A. Zorraquino Gonzále. Hematomas de la vaina de los rectos y de otras zonas de la pared abdominal. Guía Clínica de Cirugía de la Pared Abdominal, 2013, Capítulo 50, pág Arda Isik, Kemal Peker, Mehmet Soyturk et al. Evaluación diagnóstica y tratamiento de pacientes con hematoma de la vaina de los rectos. Estudio clínico prospectivo. Cir Esp JL Alarcón, J Verge, A Asensio, LM Marco et. al. Diagnóstico y tratamiento de los hematomas abdominales extraperitoneales: Evolución en los últimos años. Rev Hosp Jua Mex 2007; 74(3):