HOSPITAL DE NIÑOS RICARDO GUTIERREZ Enfermedades Transmitidas por Mosquitos

Transcripción

1 Comité Operativo Local (Epidemiología Infectología Virología) Alerta Nº 3 Enero 2017 VIGILANCIA DE ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR MOSQUITOS SE VIGILARÁN 3 EVENTOS: (DENGUE, ENFERMEDAD POR VIRUS ZIKA, FIEBRE CHIKUNGUNYA). 1)- Pautas para el manejo de caso sospechoso de DENGUE A- Definición de CASO SOSPECHOSO Fiebre de menos de 7 días, de inicio brusco, con ausencia de síntomas respiratorios, sin etiología definida acompañado de 2 o más de las siguientes manifestaciones: a) Cefaleas y/o dolor retrocular b) Mialgias/artralgias/poliartritis c) Exantema maculopapular d) Dolor Abdominal e) Diarrea, náuseas, vómitos f) Petequias, púrpura y otras manifestaciones hemorragias, prueba de torquinete (+) NO INDICAR ASPIRINA, NI AINES. Indicar paracetamol como antitérmico Ante un caso sospechoso: 1- Referir al Consultorio de Infectología (Mansilla 3120) de 8 a 16hs. Interno: 378 ó Directos: / / Referir a la Guardia luego de las 16hs. y sábados, domingos y feriados. Interno: 122/508 Ante todo caso sospechoso, se debe remitir la muestra de sangre para estudio al Laboratorio con la Ficha ETMa de Notificación (FICHA EPIDEMIOLÓGICA INTEGRADA para ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR MOSQUITOS Aedes aegypti) Anexo 1. *NOTA: los días de semana después de las 16hs., los sábados, domingos y feriados dejar las muestras en la heladera de guardia con las fichas correspondientes. 3- Ante todo caso sospechoso notificar a Epidemiología, para activar el control de foco en la ciudad de Bs As: /o enviar foto de Ficha ETMa epidemiologiaguti@gmail.com 1

2 B- LABORATORIO Pasos a seguir: 1- Laboratorio General Hemograma 2- Diagnóstico Virológico: Ante caso sospechoso deberá tomarse la muestra de laboratorio correspondiente para descartar o confirmar la infección, la que se remitirá al Laboratorio de Virología junto con la Ficha ETMAa sin la cual la muestra no será aceptada. Anexo 1 En las muestras se realizará como método diagnóstico detección del virus en los primeros 6 días (período de viremia), y luego el diagnóstico será serológico. a) Muestras en período de Viremia (primeros 6 días de inicio de la fiebre): 2 tubos Tomar muestra de 2 ml de sangre en tubo de hemograma (con EDTA, rotar el tubo varias veces para mezclar) y 2 ml de sangre en tubo con gel separador. Rotularlos tubos con letra de imprenta y adjuntar ficha de notificación con datos completos (que incluya día de inicio de la fiebre). Enviar la muestra rápidamente al Laboratorio de Virología*. Si resultara POSITIVO: Tomar segunda muestra serológica a los 7-10 días de iniciada la fiebre. b) Muestras después de 6 días de inicio de la fiebre Tomar muestra de 2ml de sangre en tubo con gel separador, rotularlo con letra de imprenta y adjuntar Ficha ETMAa con datos completos (que incluya día de inicio de la fiebre). Anexo 1 Almacenar refrigerado (4-8 ºC) hasta enviar a Laboratorio. Si resultara POSITIVO: Tomar segunda muestra serológica a los 21 días de iniciada la fiebre. (El diagnóstico definitivo no puede confirmarse sin esta muestra). *NOTA: los días de semana después de las 17hs., los sábados, domingos y feriados dejar las muestras en la heladera de guardia con las fichas correspondientes. Ante todo caso sospechoso evaluar el tiempo de evolución de la enfermedad desde el comienzo de la fiebre. Si es menor o igual a 5 días el paciente está en fase virémica, por lo cual deben asegurarse las medidas de protección correspondientes para evitar la picadura de mosquitos (aislamiento entomológico). 2

3 C) Criterios para definir Internación (Unidad 9 y 10) con 1 o más de los siguientes signos: Signos Clínicos: Dengue con signos de alarma Dengue Grave Signos de laboratorio Hematocrito elevado (5 puntos por encima del valor de referencia para la edad) Plaquetopenia< plts/mm 3 DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Dolor abdominal intenso y continuo Vómitos persistentes Derrame seroso (en peritoneo, pleura o pericardio) detectado por clínica, por laboratorio (hipoalbuminemia) o por imágenes (ecografía de abdomen o Rx de tórax) Sangradode mucosas (hemorragia activa) Somnolencia o irritabilidad Hepatomegalia (>2 cm) Laboratorio: incremento brusco del hematocrito concomitante con rápida disminución del recuento de plaquetas. DENGUE GRAVE Uno o más de los siguientes hallazgos Sangrado intenso Shock hipovolémico, signos de descompensación hemodinámica Distress respiratorio por acumulación de líquido Deterioro orgánico importante (daño hepático TGO/TGP >1000UI/L - insuficiencia renal, cardiomiopatía, encefalopatía) 3

4 Los casos de DENGUE CON CONDICIONES COEXISTENTES O RIESGO SOCIAL deben internarse: - Condiciones coexistentes: embarazo, menores de 3 meses, obesidad, diabetes mellitus, cardiopatías, hemoglobinopatías o inmunosupresión, incluyendo tratamiento prolongado con corticoides. - Riesgo social: Familia con bajo nivel de alarma o condiciones sociales que dificulten los controles ambulatorios. Los pacientes con antecedentes de haber padecido DENGUE en otra oportunidad tienen mayor riesgo de complicaciones: deben controlarse muy de cerca y EVALUAR detalladamente las posibilidades de manejo ambulatorio o eventual internación. PAUTAS PARA EL MANEJO del paciente con DENGUE Categoría de la Clasificación Sin signos de alarma ni co-morbilidades Con antecedentes DENGUE previo Con co-morbilidades Con Signos de Alarma Dengue Grave Lugar de Tratamiento Ambulatorio Ambulatorio/internación Internación en Sala General Internación en Sala General Internación en Cuidados Intensivos 4

5 I- DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA Y SIN COMORBILIDADES Los casos de DENGUE SIN SIGNOS de ALARMA, ni condiciones coexistentes o riesgo social pueden ser tratados en forma ambulatoria En aquellos pacientes en que se decide manejo ambulatorio, asegurarse que esté hecha la notificación para que se implementen las medidas de control de foco. -Asegurar que el paciente tenga buena tolerancia oral y diuresis conservada -Paracetamol para fiebre y/o dolor: Niños: mg/k/dosis -No usar aspirina ni otros AINES -No administrar antibióticos ni corticoides -No administrar medicamentos por vía intramuscular Adolescentes o adultos: 500 mg c/6 hs. Máx: 2 g/día LABORATORIO: Hemograma completo, hepatograma, Muestras para diagnóstico virológico. Citar al paciente a control ambulatorio a las 24hs. en Infectología. CONTROL DIARIO desde el 3er día de evolución hasta 48 hs. posteriores al descenso de la fiebre. Realizar LABORATORIO en primera consulta y cuando desciende la fiebre (5º-7º día) Recomendaciones en Domicilio: Reposo relativo con aislamiento de los mosquitos Adecuada ingesta de líquidos: lactancia, sales de rehidratación oral, jugos naturales. Controlar que presente diuresis cada 4-6 hs. CONSULTAR A LA GUARDIA EN CASO DE SIGNOS O SINTOMAS DE ALARMA: - Vómitos persistentes o No ingesta de líquidos - Dolor abdominal intenso - Cambios de conducta, somnolencia - Sangrados - Palidez, extremidades frías - No orina en 4-6 hs. 5

6 - II - DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA CON CO MORBILIDAD O INTOLERANCIA A LA VIA ORAL INTERNACIÓN EN SALA (U9-U10) TRATAMIENTO DE SOSTÉN HIDRATACIÓN: A NECESIDADES BASALES MÁS DÉFICIT SI LO HUBIERA. Priorizar la vía oral. Si no tolera vía oral: hidratación EV con cristaloides, asegurando un ritmo diurético de 1 ml/kg/hora. En niños menores de 6 meses y en pacientes que permanecerán ayunados considerar indicar plan de hidratación parenteral (PHP) ISOTÓNICO (CL NA 140 MEQ/L) con DX 5% para asegurar un correcto flujo de glucosa. Paracetamol para fiebre y/o dolor: Niños: mg/k/dosis Adolescentes o adultos: 500 mg c/6 hs. máx: 2 g/día CONTROL de signos y síntomas de Alarma. BALANCE cada 6 HS LABORATORIO DIARIO: Hemograma completo, hepatograma, albúmina, colesterol, ionograma, medio interno, función renal. MONITOREAR INICIO DE FASE CRÍTICA (a partir del 3er día): - Plaquetas< , - Aumento del hematocrito, - Descenso>0.5 g en la albúmina - Derrame pleural, Ascitis CONTROL por 48 HS, luego de finalizada la fiebre. 6

7 III - DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA (SIN SHOCK) INTERNACIÓN EN SALA (U9-U10) TRATAMIENTO DE SOSTÉN: Obtener Laboratorio antes de Hidratar (Incluyendo muestras virológicas) HIDRATACIÓN: SN FISIOLÓGICA 0.9% a 10 ML/KG en 1 HORA Obtener nuevo Hematocrito Si persisten los signos de Alarma, repetir el procedimiento 1 ó 2 veces. SIN MEJORÍA manejar como DENGUE GRAVE CON MEJORÍA de los signos de alarma y disminución del hematocrito, reducir el goteo buscando mantener un ritmo diurético de 1ml/kg/hora y evitando sobrehidratación: ml/kg/hora en niños y ml/hora en Adultos por 2-4 horas ml/kg/hora en niños y ml/hora en Adultos por 2-4 horas más ml/kg/hora en niños y ml/hora en Adultos completando HS CONSIDERAR en niños menores de 6 meses y/o pacientes que permanecerán ayunados indicar un plan de hidratación parenteral isotónico (CL NA 140 MEQ/L) con DX 5% para asegurar un adecuado flujo de glucosa. Iniciar tan pronto sea posible la vía oral, NO EXCEDER los 4600 ml/día en ningún caso. El aporte endovenoso no debe prolongarse más allá de la fase crítica, (24-48 hs). SI los signos vitales empeoran y/o aumenta el hematocrito y/o caída brusca de plaquetas: manejarlo como DENGUE GRAVE. SI hay descenso brusco del hematocrito sin mejoría clínica del paciente, CONSIDERAR HEMORRAGIAS. SEGUIMIENTO BALANCE cada 6 hs. buscando un ritmo diurético de 1 ml/kg/hora, evitando sobrehidratación. LABORATORIO: Hematocrito cada 4-6 hs. hasta estabilización (12-24 hs.). Hemograma completo, hepatograma, albúmina, colesterol, ionograma, medio interno, función renal y coagulograma diarios CONSIDERAR realizar ecografía abdominal y pleural a los fines de confirmar/descartar derrames serosos CONTROL hasta hs.de resuelto el período febril. Recordar que en este momento es cuando presenta mayor riesgo de shock por Dengue. 7

8 IV - DENGUE GRAVE INTERNACIÓN EN TERAPIA INTENSIVA TRATAMIENTO DE SOSTÉN: Obtener Hematocrito antes de expandir al paciente. EXPANSIÓN con SN fisiológica 0.9% 20 ml/kg ó 500 ml en adulto. CON MEJORÍA: seguir con 10ml/kg en 1 hora. Si continúa mejorando y hay disminución del hematocrito, reducir goteo como en DENGUE con signos de alarma, buscando mantener un ritmo diurético de 1ml/kg/hora y evitando sobrehidratación. SIN MEJORÍA y con hematocrito alto: REPETIR 1 o 2 expansiones más. Si aún no mejora y con hematocrito alto: INICIAR COLOIDES ml/kg ó 500 ml en adulto. EVALUAR uso de drogas vasoactivas y manejo del shock, SIN MEJORÍA y si hay descenso brusco del hematocrito CONSIDERAR HEMORRAGIAS. Evalúe transfusión de glóbulos rojos desplasmatizados. SEGUIMIENTO Al estabilizar al paciente, realizar laboratorio completo (medio interno, química con albúmina, enzimas hepáticas, proteínas totales y coagulograma). Muestras para diagnóstico virológico. Obtener Hematocrito durante la rehidratación cada 4-6 hs. hasta estabilización 8

9 2)- Pautas para el manejo de caso sospechoso de Infección por virus ZIKA En el caso de la sospecha de infección por virus Zika, deben considerarse 6 eventos en vigilancia, según la condición del paciente afectado: Evento Enfermedad por virus Zika Síndrome de Guillain-Barré (SGB) asociado a ZIKV Infección por virus Zika en el embarazo Síndrome congénito asociado a ZIKV Transmisión vertical de ZIKV sin síndrome congénito Aborto o muerte fetal asociado a ZIKV Descripción Vigilancia de infección por virus Zika (ZIKV) como SFI (por transmisión vectorial o sexual) Vigilancia del síndrome de Guillain- Barré (SGB) asociado a la infección por el virus Zika Vigilancia de la transmisión vertical de la infección por virus Zika 2.1 Enfermedad por virus del Zika (en áreas sin circulación viral) Considerar que aproximadamente hasta el 70% de los casos pueden ser asintomáticos. Definición de caso: Los pacientes sintomáticos que presentan exantema (habitualmente máculo-papular pruriginoso) y al menos 2 o más de los siguientes síntomas: - Fiebre, generalmente no mayor a 38.5 C - Conjuntivitis (no purulenta/hiperemia) - Artralgias - Mialgia - Edema periarticular Que refiera además alguno de los siguientes antecedentes epidemiológicos: - Residencia o viaje a un área con transmisión local del virus del Zika en las 2 semanas anteriores a la aparición de los síntomas - Contacto sexual de riesgo para Zika* en las 2 semanas previas a la aparición de los síntomas - Forme parte de un conglomerado o aumento inusual de casos de fiebre /exantema en provincias con presencia del vector, y donde se descarten otras etiologías * Contacto sexual de riesgo para Zika: Aquel contacto sexual que se produce sin protección con: - una mujer que en las 8 semanas anteriores al contacto sexual tenga antecedente de enfermedad, con residencia o viaje a un área con transmisión local del virus del Zika. - un hombre que en los 6 meses previos al contacto sexual tenga antecedente de enfermedad, residencia o viaje a un área con transmisión local del virus del Zika. 2.2 Síndrome de Guillain-Barré (SGB) asociado a la infección por el virus Zika Paciente que presente los siguientes signos y síntomas (nivel 3 de los criterios de Brighton) - Debilidad bilateral y fláccida de los miembros y 9

10 - Reflejos tendinosos profundos disminuidos o ausentes en los miembros con debilidad; y - Enfermedad monofásica; intervalo entre el inicio y el nadir de la debilidad entre 12 horas y 28 días; y posterior fase de meseta clínica; y - Ausencia de una causa alternativa que justifique la debilidad Y alguno de los siguientes antecedentes epidemiológicos: - Viaje a un área con transmisión local del virus del Zika dentro de los 60 días previos a la aparición del SGB - Contacto sexual sin protección con persona con antecedente de enfermedad por ZIKV, residencia o viaje reciente a un área de circulación del virus del Zika 2.3 Caso sospechoso de infección por virus Zika en embarazada (en áreas sin circulación viral) Embarazada que presente exantema y al menos 2 o más de los siguientes signos o síntomas: - Fiebre, generalmente < 38.5 C - Conjuntivitis (no purulenta/hiperemia) - Artralgias - Mialgia - Edema peri articular Y presente alguno de los siguientes antecedentes epidemiológicos: - Residencia o viaje a un área con transmisión local del virus del Zika en las 2 semanas anteriores a la aparición de los síntomas, - Contacto sexual de riesgo para Zika (ver definición en caso sospechoso de enfermedad por virus Zika) en las 2 semanas previas a la aparición de los síntomas - Forme parte de un conglomerado o aumento inusual de casos de fiebre o exantema en provincias con presencia del vector, y donde se descarten otras etiologías O embarazada en la cual se constate hallazgo ecográfico de microcefalia, u otras anomalías cerebrales y de otras estructuras intracraneanas fetales descriptas en relación a la infección por ZIKAV: - Calcificaciones cerebrales - Hiperecogenicidad periventricular o focales dispersas - Ventriculomegalia/hidrocefalia - Megacisterna magna - Disgenesia cerebelosa - Disgenesia del cuerpo calloso - Atrofia cerebral (adelgazamiento del parénquima) Que presente: - Residencia o viaje a un área con transmisión local del virus del Zika, o - Contacto sexual de riesgo para Zika (ver definición en caso sospechoso de enfermedad por virus Zika) en cualquier momento del embarazo Considerar que puede haber infecciones asintomáticas u oligosintomáticas en embarazadas. 10

11 2.4 Caso sospechoso de síndrome congénito asociado a la infección por el virus Zika Recién nacido vivo que presente: - Microcefalia (medida del perímetro cefálico por debajo de -2 desvíos estándar a las 24 horas postparto, según referencias estandarizadas por edad gestacional y sexo) - Otra malformación congénita del sistema nervioso central; Y cuya madre, durante el embarazo, haya tenido antecedentes de: - Residencia o viaje a un área con presencia de vectores del virus Zika - Contacto sexual de riesgo para Zika (ver definición en caso sospechoso de enfermedad por virus Zika) 2.5 Caso sospechoso de transmisión vertical del virus del Zika sin síndrome congénito Recién nacido vivo de cualquier edad gestacional que no cumpla con la definición de caso sospechoso de síndrome congénito asociado al ZIKV, cuya madre haya sido clasificada como caso sospechoso, probable o confirmado de enfermedad por el virus Zika durante el embarazo. 2.6 Caso de aborto, muerte fetal o mortinato con sospecha de asociación con infección por el virus del Zika Todo aborto, muerte fetal o mortinato de una gestante que durante el embarazo haya presentado exantema y uno de los siguientes antecedentes epidemiológicos: - Tenga antecedente de residencia o viaje a un área con presencia de vectores para el virus Zika - Contacto sexual de riesgo para Zika (ver definición en caso sospechoso de enfermedad por virus Zika) en cualquier momento del embarazo. DIAGNOSTICO VIROLOGICO (ver cuadro al final) 11

12 3)- Pautas para el manejo de caso sospechoso de Infección por virus CHIKUNGUNYA Definición de caso sospechoso Fase Aguda. Persona que durante las dos semanas anteriores al inicio de los síntomas ha estado en zonas donde la infección por chikungunya es epidémica o endémica y presenta fiebre > 38.5 ºC, artritis con dolor intenso o artralgias clínicamente discapacitantes que no se explican por otra causa. El diagnóstico se realiza por RT-PCR en muestra de suero en los primeros 4-6 días de enfermedad o por serología después del 4to día (par serológico: Día 0 y Día 10-14). Consideraciones Clínicas: Pacientes con riesgo de complicaciones: menores de 1 año, pacientes con comorbilidades como cardiópatas, diabetes y patología pulmonar crónica. Pacientes menores de 1 año: Los niños afectados son irritables y no presentan gran movilidad; por el contrario, cuando se les mueve se tornan más irritables por el intenso dolor (Síndrome hiperálgido) y vuelven a su posición original (signo del niño en muñeco de goma ). Los pacientes también presentan edema periarticular y, con menor frecuencia, lesiones cutáneas tipo exantema maculopapular o morbiliforme, eritema bulloso o dermatitis bullosa. Infección perinatal: Si la mujer embarazada tiene una infección aguda cercana al parto la tasa de transmisión vertical puede ser del 48,5%. La infección por chikungunya en los lactantes es infrecuente, pero cuando está presente, se observa una clínica franca poco después del nacimiento (después de 3 a 7 días). Los signos más frecuentes de infección por CHIKV entre los neonatos son: fiebre (79%), erupción (82%) y edema periférico (58%). También pueden presentarse complicaciones por la aparición de convulsiones, manifestaciones hemorrágicas e inestabilidad hemodinámica. Fase Post aguda: persona cuyos síntomas articulares (artritis, artralgias o edema articular) se mantienen por más de 3 semanas hasta el final del tercer mes. Puede darse una evolución continua desde el inicio de los síntomas o presentarse periodos sin síntomas de manera intermitente. Fase Crónica (más de 3 meses): pacientes que tuvieron enfermedad por CHIKV y presentan manifestaciones articulares, tales como dolor, edema o rigidez articular por más de tres meses después de la fase aguda. Pueden también cursar con artritis crónica por CHIKV, la cual debe ser estudiada y confirmada. Debe descartarse artritis de otra etiología inflamatoria. DIAGNOSTICO VIROLOGICO (ver cuadro al final) 12

13 4)- FIEBRE AMARILLA Ante el aumento de casos de fiebre amarilla en países de América del Sur -en particular el elevado número de casos en el estado de Minas Gerais en Brasil registrados desde el 02/01/17, el Ministerio de Salud de la Nación emitó el 18/01/17 un alerta para informar sobre la situación y emitir recomendaciones vigentes para la población e instar a los equipos de salud de todo el país, a intensificar la vigilancia epidemiológica de Síndrome Febril Agudo Inespecífico. En el marco de la vigilancia integrada de arbovirus fueron investigados en 2016 para FA 171 casos de los cuales ninguno resultó confirmado. Definiciones de caso sospechoso Persona de cualquier edad y sexo que presenta fiebre de menos de siete (7) días de duración, acompañada de mialgias o cefalea, sin afección de las vías aéreas superiores y sin etiología definida procedente de área de riesgo para fiebre amarilla y/o de ocurrencia de casos de fiebre amarilla y sin vacuna antiamarílica previa y no presentar o ignorar antecedente de vacuna antiamarílica previa. La sospecha es mayor en presencia de ictericia, signos de sangrado o insuficiencia renal. Remitimos al lector a la revisión de dicho alerta epidemiológico oficial: DIAGNOSTICO VIROLOGICO (Laboratorio de Virología) 13

14 Bibliografía: Ministerio de Salud de la Nación. Diagnóstico de Dengue GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD 2015 Argentina pdf Normativa Actualizada para la Vigilancia de Enfermedades transmitidas por el mosquito Aedes aegypti. Miércoles 14 de Diciembre de Gerencia Operativa de Epidemiología. Dirección General de Informática Clínica, Estadística y Epidemiológica. Subsecretaría de Planificación Sanitaria. Ciudad Autónoma de Buenos Aires _vf_0.pdf World Health Organization 2011 Asia. Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever Revised and expanded edition. Clinical Management of Dengue.2011 Chapter 6: World Health Organization (WHO) and the Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases (TDR)Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control Sri lankaguidelines on Management of Dengue Fever & Dengue Haemorrhagic Fever In Children and Adolescents Organización Panamericana de la Salud. Instrumento para el diagnóstico y la atención a pacientes con sospecha de arbovirosis Washington,D.C, OPS, Alerta Epidemiológica Fiebre amarilla. Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud, 09/01/17 ang=es Msal. Alerta Epidemiológica Nº1 / de enero de 2017 SE 3 Aumento de casos de fiebre amarilla en Sudamérica. alerta-aumento-casos-fiebre-amarilla-sudamerica.pdf 14

15 Anexo 1