Avaluació preoperatòria del pacient vascular, quan i quins estudis estan indicats. Nivells de risc. Núria Guilera

Transcripción

1 Avaluació preoperatòria del pacient vascular, quan i quins estudis estan indicats. Nivells de risc. Núria Guilera

2 ANESCARDIOCAT COMPLICACIONS PERIOPERATÒRIES: Estudi prospectiu observacional : 3387 casos Complicacions perioperatòries: 9,6 % (324) Complicacions cardiovasculars i cerebrovasc (MACCE): 4.3% (146) Població C. Vascular : 7.5% MACCE Mortalitat de causa cardiològica (15) o cerebrovasc. (5): 0,59% (20) Mortalitat global: 1,8 % (43) 7 (0,2%) aturades cardíaques no mortals 23 (0,7%) Angina 11 (0,3%) IAM IAM Població C. vascular 0.9 % (2/213) 39 (1,2%) ICC/EAP 51 (1,5%) Arítmies i/o BAV 15 (0,4%) AVC Sabaté S. et al. Incidence and predictors of major perioperative Adverse cardiac and cerebrovascular events in non-cardiac surgery. British Journal of Anaesthesia 2011; 107 (6):

3 Capacitat funcional Risc cardíac Exploracions Factors de Risc Tipus cirurgia ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Noncardiac Surgery. SCARTD 2008 Avaluació Cardiològica. Quan consultar al cardiòleg? ESC 2009 Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in noncardiac surgery

4 Cap. funcional Factors De risc i Tipus cirurgia Complicacions cardíaques: IAM o mort d origen cardiològic als 30 dies

5 Cap. funcional Factors De risc Pot pujar 2 pisos o caminar 4 illes al seu ritme però sense parar? SÍ = 4 METs Tipus cirurgia NO = < 4 METs COMPLICACIONS CARDÍAQUES POSTOPERATÒRIES NO VALORABLE O DESCONEGUDA ( exemple : CLAUDICACIÓ INTERMITENT, GONARTROSI, )

6 Factors de risc Angina lleu (Classe I-II CCS). Cap. funcional Factors De risc Història d IAM o Q patològiques. Tipus cirurgia Antecedents de ICC o IC actualment compensada. Diabetes Mellitus (insulinodepenent). Insuficiència renal crònica (creatinina >2mg/dl o FGE <60ml/min/1,73m2). Malaltia cerebrovascular. Index de Lee/ RCRI (Revised Cardiac Risk Index) : 6 predictors clínics independents de Complicacions cardíaques perioperatòries: 1.CI 2. ICC 3.DM ID 4. IRC 5. AVC + 6. CIRURGIA ALT RISC (C.Vascular, C toràcica, C.intraperitoneal) RCRI I (0punts), II (1 pt), III (2pt), IV ( 3 pt) MACCE 0.4, 0.9, 7, 11% respectivament

7 ANESCARDIOCAT 2008 Factors clínics de risc (independents). 67,8% no factors de risc 1 o 2 factors de risc 29 % Mes o igual a 3 factors de risc 3,2 % Angina lleu (Classe I-II CCS) 3,7 % Història d IAM o Q patològiques 5,3 % Antecedents de ICC o IC actualment compensada 6,6 % DM (sobretot insulinodepenent) 17,5 % (32,1 % insulin dep) Insuficiència renal crònica 6,6 % Malaltia cerebrovascular 6,6 %

8 MODELS DE RISC Goldman risk index Revised cardiac risk index VSG-RCRI ANESCARDIOCAT Erasmus model NSQIP database risk model Detsky modified risk index Eagle criteria Fleisher-Eagle criteria

9 Use the following tools to estimate peri-operative risk around the time of vascular surgery. VSG Cardiac Risk Index Carotid Endarterectomy Endovascular Infrarenal AAA Repair Lower Extremity Bypass Open Infrarenal AAA Repair 1. Age 2. Smoking 3. Insulin-dpt DM 4. CAD 5. CHF 6. Prior CABG or PCI 7. Long term Bblocker ttment 8. COPD 9. Creat 1.8 mg/dl JOURNAL OF VASCULAR SURGERY Volume 52, Number 3 Bertges et al.

10 Revised cardiac risk index (RCRI)

11 Calcul online MACCE ANESCARDIOCAT

12 INDEX DE RISCS

13

14 Necessitat de cirurgia nocardíaca urgent No 3145 Sí QUIROFAN 242 (7,1 %) Total Condicions cardíaques actives 115 (3,7%) Sí Avaluar i tractar Consulta cardiòleg 35 (30,4%), control card 2 a 70 (60,8%) No 3030 (96,3%) 80 (69,6%) Cirurgia de baix risc Procediments endoscopics Procediments superficials (pell i subcutani) Cirurgia de cataracta Cirurgia mamària Cirurgia ambulatòria No 3030 Sí QUIROFAN Capacitat funcional bona ( 4 MET) sense símptomes 1811 (59,8%) Sí < 4 MET ó desconeguda 3 o més factors de risc clínic 53 (4,4%) 1219 (40,2 %) 1 o 2 factors de risc clínic 432 (35,8%) No factors de risc 721 (59,8 %) Cirurgia vascular 21 (39,6%) Cirurgia de risc intermedi 32 (60,4%) Cirurgia vascular 88 (20,4%) Cirurgia de risc intermedi 344 (79,6%) 10 (47,6%) Considerar proves especifiques si poden canviar el maneig del pacient. Consulta cardiòleg 13 (40,6%) 17(19,3%) 42 (12,2%) Cirurgia amb control de la freqüència cardíaca (considerar prevenció farmacològica) o considerar proves de diagnòstic cardiològic no invasives si poden canviar el maneig del pacient. QUIROFAN

15

16

17 Condicions cardíaques actives: Síndromes coronàries inestables. Insuficiència cardíaca descompensada. Arítmies significatives. Malaltia valvular greu.

18 VALORAR RISC CARDÍAC segons el TIPUS CIRURGIA

19 VALORAR CAPACITAT FUNCIONAL

20 Angina lleu (Classe I-II CCS). BUSCAR FACTORS RISC i AVALUAR SEGONS PROCEDIMENT QUIRÚRGIC Història d IAM o Q patològiques. Antecedents de ICC o IC actualment compensada. DM (insulinodepenent). Insuficiència renal crònica (creatinina >2mg/dl o FGE <60ml/min/1,73m2). Malaltia cerebrovascular.

21 Capacitat funcional desconeguda (no valorable) o < 4MET * * Angina lleu (Classe I-II CCS). * Història d IAM o Q patològiques. * * * * Antecedents de ICC o IC actualment compensada. DM (insulinodepenent). Insuficiència renal crònica (creatinina >2mg/dl o FGE <60ml/min/1,73m2). Malaltia cerebrovascular. BB/ estatina/ IECA.. o

22 PROVES CARDIOLÒGIQUES OBJECTIUS DISFUNCIÓ VENTRICULAR ISQUÈMIA MIOCÀRDICA EXPLORACIONS ECOCARDIOGRAFIA P.ESFORÇ (ECG ESFORÇ) P. IMATGE (ESTRÈS FARMACOLÒGIC) TEST INVASIU: CORONARIOGRAFIA VALVULOPATIES INDICACIONS que contexte no quirúrgic

23 proves ECOGRAFIA VALVULOPATIA PER AVALUAR FUNCIÓ VENTRICULAR - IC Altres: Ventriculografia isotòpica SPECT RMN TC Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery.. European Heart Journal (2009) 30,

24 TESTS NO INVASIUS SPECT / ECOGRAFIA-DOBUTAMINA EXPLORACIONS EN CARDIOPATIA ISQUÈMICA PROVA D ELECCIÓ ERGOMETRIA (ECG ESFORÇ) SI NO POSSIBLE perquè ECG no permet valoració de canvis elèctrics (BBE,BBD,FA..) Pacient incapaç de fer esforç o contraindicat (patologia ortopèdica, claudicació intermitent, AAA..). SPECT REPÒS ESFORÇ SPECT REPÒS DIPIRIDAMOL ERGO POSITIVA ERGO NO CONCLUENT ERGO NEGATIVA Si aquest últim és asmàtic o amb MPOC + HRB moderada- severa TEST + ALT RISC SPECT REPÒS DOBUTAMINA TEST - BAIX RISC Intercosulta al cardiòleg TESTS INVASIUS Considerar CORONARIOGRAFIA Extensió moderadaimportant del defecte induït per l estrès/ del defecte fixe FE < 40% Dilatació VE No evidència d isquèmia havent assolit FCMT > 85% Actuació subsegüent segons les troballes i resposta al tractament. Intensificar el tractament mèdic. Revascularització coronària QUIROFAN

25 CORONARIOGRAFIA INTERVENCIÓ CORONÀRIA PERCUTÀNIA BYPASS CORONARI Chest 2012;141;e326S-e350S ANGIOPLÀSTIA ES POT PROCEDIR AMB LA CIRURGIA A LES 2 SETMANES AAS STENT CONVENCIONAL AJORNAR LA CIRURGIA ELECTIVA AL MENYS 6 SETMANES Recomanable 12 MESOS CLOPIDOGREL (retirable 5 dies abans IQ) STENT FARMACOACTIU AJORNAR LA CIRURGIA ELECTIVA AL MENYS 6 MESOS Recomanable 12 MESOS CLOPIDOGREL ( retirable 5 dies abans IQ) AAS indefinida SI LA CIRURGIA NO ÉS DIFERIBLE: CONTINUAR TTMENT DUAL (AAS + clopidogrel)

26 Recomendación: Posponer cirugía electiva Stent convencional AL MENOS 6 semanas Stent farmacoactivo AL MENOS 6 meses Sugerencia: Si no es diferible CONTINUAR Tratamiento dual

27 Aspirina indefinida STENT CONVENCIONAL O FARMACOACTIVO POR SÍNDROME CORONARIO AGUDO (SCA): clopidogrel o ticagrelor o prasugrel AL MENOS durante 12 meses Stent Convencional electivo (no SCA) : Clopidogrel MÍNIMO 1 mes, idealmente durante 12 meses Stent Farmacoactivo electivo (no SCA) : clopidogrel AL MENOS durante 12 meses

28 Manejo preoperatorio del paciente portador de stent coronario Cirugía Electiva SC: implantado < 3 meses SFA: implantado < 1 año SC: implantado > 3 meses SFA: implantado > 1 año Diferible Posponer cirugía: SC > 3 meses SFA > 1año No Diferible Consulta multidisciplinar: Anestesiólogo + Cardiólogo + Cirujano + Hematólogo Cirugía Urgente Mantener Aspirina Según riesgo de sangrado Valorar riesgo de sangrado Alto Intermedio Bajo Sustituir aspirina 200 mg por 100 mg Continuar aspirina dosis 100 mg Suspender clopidogrel 3-5 días, ticagrelor 5 días, prasugrel 7 días Si estrictamente necesario: Suspender aspirina 2 días Valorar riesgo de trombosis de stent Considerar: Ingreso días antes + Terapia sustitutiva Tiempo de tratamiento dual? SC 6 semanas SFA 6 meses Suspender Clopidogrel Continuar Aspirina SC < 6 semanas SFA < 6 meses Continuar Tratamiento Dual CIRUGÍA Reiniciar tratamiento 6-48 horas tras cirugía SC: stent convencional; SFA: stent farmacoactivo. Modificado de Sierra et al. (con permiso)

29 Recomanacions per la profilaxi d endocarditis infecciosa*. Condicions cardíaques en les que és raonable fer profilaxi antibiòtica: Vàlvula protésica cardíaca. Reparació de vàlvules amb material protèsic. Endocarditis infecciosa(ei) prèvia Cardiopaties congènites que compleixin les següents condicions:1-cardiopaties cianòtiques no reparades, inclòs els conductes i shunts pal liatius.2-durant els 6 mesos posteriors a la reparació complerta amb material protèsic d un defecte congènit.3-reparació amb defecte residual proper a material protèsic. Malalts trasplantats amb valvulopatia. Procediments pels quals és raonable fer profilaxi antibiòtica si tenen alguna de les condicions cardíaques esmentades. Procediments que impliquin manipulació del teixit gingival o la mucosa oral. Cirurgia del tracte respiratori. Procediments sobre pell infectada, estructures cutànies,o teixit musculoesquelètic. La profilaxi antibiòtica utilitzada només per previndre la EI en procediments sobre el tracte genitourinari o gastrointestinal, no està recomanada. * Prevention of infective endocarditis: Guidelines from the american heart association.circulation 2007;116; )

30 BIOMARCADORS PRESENT- FUTUR? BNP (Brain natriuretic peptide ), NT- probnp (N-terminal pro-bnp ) BNP and NT-proBNP have emerged as important prognostic indicators in patients with heart failure, ACS, and stable IHD in non-surgical settings. Pre-operative BNP and NT-proBNP levels have additional prognostic value for long-term mortality and for cardiac events after major non-cardiac vascular surgery PREOP. RISK STRATIFICATION Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. European Heart Journal (2009) 30, A Preliminary Report on the Prognostic Significance of Preoperative Brain Natriuretic Peptide and Postoperative Cardiac Troponin in PatientsUndergoing Major Vascular Surgery. Cardiovascular Anesthesiology Vol. 108, No. 4, April 2009 A meta-analysis of the utility of pre-operative brain natriuretic peptide in predicting early and intermediate-term mortality and major adverse cardiac events in vascular surgical patientsanaesthesia, 2008, 63, pages

31 Valoració preoperatòria del pacient vascular, quan i quins estudis estan indicats. Nivells de risc. GRÀCIES PER LA VOSTRA ATENCIÓ