ESOFAGITIS CAUSTICA. Dr. Dante Castro Nùñez Hospital Nacional Guillermo Almenara Clìnicas Maison de Sante

Transcripción

1 ESOFAGITIS CAUSTICA Dr. Dante Castro Nùñez Hospital Nacional Guillermo Almenara Clìnicas Maison de Sante

2 GENERALIDADES La ingestión de sustancias corrosivas pueden producir efectos devastadores en el tubo digestivo alto, llegando incluso a causar la muerte. Los agentes causantes son sustancias alcalinas o ácidas. La magnitud del daño depende de factores como: tipo de sustancia (alcalina o ácida), forma física (sólida o líquida), cantidad e intención (accidental o suicida). En la fase aguda son responsables de perforación, hemorragias y muerte. A mediano plazo pueden desencadenar estenosis esofágica y gástrica. A largo plazo los resultados pueden ser cáncer esofágico de tipo pavimentoso.

3 FISIOPATOLOGIA El daño que se produce en la mucosa depende de: - Tipo de agente: propiedades corrosivas de la sustancia. - Concentraciones, cantidad y forma física del agente. - Circunstancia: El tiempo de contacto de la sustancia corrosiva con la mucosa.

4 FISIOPATOLOGIA Las sustancias con ph > de 12 y < de 2 son altamente corrosivos, alcalinos afectan principalmente el esófago. Si son sólidas en general produce daños bucales. Los alcalinos líquidos son indoloros y su deglución es rápida, contactándose con la mucosa esofágica y gástrica. Los ácidos ingeridos en forma accidental habitualmente son en menor cantidad porque producen dolor y son expulsados. La ingesta accidental de cualquier corrosivo produce daños en menor grado que si es con fines suicidas,

5 INGESTION DE ALCALINOS:etapas Necrosis y licuefaccion: penetran rápidamente en las capas más profundas, impidiendo la neutralización por parte de los líquidos orgánicos. Existe una completa destrucción celular, con saponificación de los lípidos de la membrana celular y desnaturalización de las proteínas intracelulares. Entre el segundo y cuarto día, hay una exacerbación del daño por trombosis de los vasos sanguíneos y aumento de calor debido a la reacción inflamatoria

6 Reparaciòn: Ocurre entre el 5ºy 15º día. Entre el 4º y 7º día se produce el recambio del tejido desvitalizado y necrótico, invasión bacteriana, respuesta inflamatoria, desarrollo de tejido de granulación y depósito de colágeno. En esta etapa el tejido es poco elástico y es por eso que algunos autores no recomiendan endoscopía en esta etapa, y menos las dilataciones porque existe mayor riesgo de perforación.

7 Retracciòn de la cicatriz: El depósito de colágeno y acortamiento de las fibras provoca la retracción de la cicatriz, que se inicia en la 3a semana y puede continuar por meses. El resultado es la formación de estenosis y reducción de los segmentos afectados. En el esófago este acortamiento altera la presión del esfínter esofágico inferior, y produce alteraciones en la motilidad de la pared esofágica, todo ello incrementa el reflujo gastroesofágico, que acentúa el daño en la mucosa.

8 INGESTION DE ACIDOS Los ácidos son generalmente ingeridos en forma líquida y son dolorosos, lo que produce que en caso de accidente haya una rápida expulsión de ellos. Su paso por el esófago es rápido, no causa daño severo, tiempo corto de contacto entre el corrosivo y la mucosa, lo que evita la penetración de ella. Producen espasmo pilórico lo que aumenta el tiempo de contacto del corrosivo con la mucosa gástrica. Por lo tanto, el daño se produce principalmente en el antro gàstrico y en ocasiones puede comprometer a la vez el esófago y el duodeno. El estómago con alimentos se protege mejor que en ayuno. Los cambios celulares comprenden una necrosis por coagulación celular, el citoplasma forma grumos manteniendo la membrana celular.

9 Zargar: CLASIFICACION ENDOSCOPICA: grados 0 : No se encuentran lesiones. I : Edema y eritema. IIa : Friabilidad, hemorragia, erosiones, ampollas y ulceraciones lineales con exudado. IIb : Los hallazgos del 2a más ulceraciones circunferenciales. III : Ulceraciones múltiples profundas, con material de necrosis constituidas por placas de exudado café oscuro, grises o decoloración de la mucosa. IV : Necrosis extensa y perforación.

10 QUE HACER? Medidas Generales Endoscopia Digestiva Cuáles son los Factores que determinan el Pronóstico? Tratamiento para evitar complicaciones tardías Estenosis Generalidades para el manejo de Estenosis Cáustica Esofagitis Cáustica y Cáncer de Esófago

11 MEDIDAS GENERALES Optimización de la vía aérea: - laringoscopia para valorar la presencia de un edema de glotis y la necesidad de intubación orotraqueal o traqueotomía. - lesiones orofaríngeas: control para detectar obstrucción aérea, puede aparecer después de 24 horas de la ingesta.

12 Sosten hemodinàmico y del estado Ac-Bas. - Monitoreo estricto Funciones Vitales - Función Renal, Hepática y Coagulación. (Laboratorio Completo con Medio Interno)

13 Internación en Sala General o UTI (Según severidad del cuadro). Detección temprana de probable perforación. (Examen clínico + Rx tórax y abdomen) Interrogatorio al Paciente o Familiar. Debemos interrogar acerca de: Tipo de cáustico Ingerido: Álcali o Acido. Cantidad ingerida e Intencionalidad. Comorbilidades.

14 NO!!! Sonda Nasogastrica + Lavado NO!!! Agentes Neutralizantes NO!!! Inducción del vómito

15 La sonda nasogástrica aumenta el riesgo de perforación esofágica durante su colocación y paso a través del esófago injuriado. Los Agentes Neutralizantes al unirse al cáustico producen liberación de calor que empeora la injuria de la mucosa esogagogástrica. La provocación del vómito vuelve a exponer la mucosa esofágica al cáustico y no mejora la evolución clínica.

16 IMPORTANTE DETERMINAR EL TIPO DE CAUSTICO Ambos pueden producir afección panmural, tienen riesgo de perforación y de afección sistémica. Son más frecuentes y revisten de mayor gravedad en el caso de ingesta de ácidos. Mortalidad es mayor para el consumo de ácidos (acidosis metabòlica severa) complicaciones tardías (estenosis) es similar para ambos.

17 ALCALIS Amoniaco (desengrasantes) OH de Na (limpiahornos; cal) OH de Al (quitamanchas) OH de K (removedor de pinturas)

18 2. ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA Diagnóstico, extensión de las lesiones y gravedad de las mismas. (Evid. Científica Tipo 1b Recomendación Tipo A) Idealmente en las primeras 6-12 horas de la ingesta

19 Contraindicaciones: - Signos clínicos que sugieran perforación: (mediastinitis, derrame pleural o signos peritoneales) - Shock. - Trastornos respiratorios severos: Edema de Epiglotis. Ante estas sospechas: retrasar la endoscopìa.

20 Recomendaciones técnicas Utilizar equipos flexibles y del calibre más fino posible. Utilizar la mínima cantidad de sedación posible para disminuir el riesgo de aspiración. Utilizar la mínima insuflación posible. Evitar maniobras esforzadas. En lo posible realizar estudio completo. Dejar colocada sonda de nutrición gástrica o enteral guiada por endoscopia. En caso que el paciente presente indicación de nutrición enteral.

21 3. OTROS FACTORES QUE DETERMINAN EL PRONOSTICO Edad: a mayor a edad existe mayor mortalidad Tipo de Cáustico: ácidos fuertes mayor gravedad y peor pronóstico. Rto de GB > 20,000/mm3:parámetro de complicación local Compromiso severo de la mucosa gástrica: ùlceras y necrosis son factores predictivos.

22 4. TRATAMIENTO PARA EVITAR LAS COMPLICACIONES TARDIAS LA ESTENOSIS - corticosteroides: resultados son controversiales probabilidad de complicaciones (infección y hemorragia digestiva) contraindican su utilización sistemática. - antibióticos: no de rutina, pero si: frente a fiebre, leucocitosis y uso de corticoide

23 5. ENFOQUE GENERAL DE LA ESTENOSIS CAUSTICA Resolución endoscópica o quirúrgica: si es total o segmentaria multiple, mejor la cirugìa. Dilataciones endoscópicas programadas y seriadas: La tasa de éxito es de aprox. el 50%. Ante dilatación efectiva y persistencia de disfagia: una manometría esofágica Cerca del 50% de los pacientes con estenosis no responden al tratamiento endoscópico, optar por cirugìa.

24 6. ESOFAGITIS CAUSTICA Y CANCER DE ESOFAGO El riesgo de carcinoma de células escamosas de esófago está incrementado en pacientes con antecedente de injuria severa por cáusticos Una serie Finlandesa: riesgo de cáncer de esófago es mil veces mayor. El intervalo medio entre la exposición y el desarrollo de cáncer es de aprox. 40 años

25 10-30 % de pacientes con quemadura esofágica no tienen daño orofaríngeo. Por otro lado 70 % de pacientes con quemaduras orofaríngeas no tienen daño esofágico significativo. La injuria orofaríngea no es un indicador confiable de daño esofágico.

26 USO DE STENTS Utilidad algo restringuida: Deben fijarse por ejemplo a arcada dentaria Tipos: - Silastic - Autoexpandibles

27 TRATAMIENTO QUIRURGICO En las primeras fases: - Esofagectomia, esofagostomia, gastrectomias, yeyunostomias. - Traqueostomias Establecida la estenosis: reemplazo de esofago: - Tubo gàstrico. - Transposiciòn de colon. - Interposiciòn de yeyuno.