Intervención familiar de tipo psicoeducativo en el trastorno bipolar

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1 M. Reinares, Artículos E. Vieta, F. Colom, A. Martínez-Arán, C. Torrent, M. Comes, A. Benabarre, J.M. Goikolea, B. Corbella Rev Psiquiatría Fac Med Barna Ortodoncia 2002;29(2): clínica 2000;3:1- Intervención familiar de tipo psicoeducativo en el trastorno bipolar María Reinares Eduard Vieta Francesc Colom Anabel Martínez-Arán Carla Torrent Mercè Comes Antoni Benabarre José María Goikolea Bárbara Corbella Programa de Trastornos Bipolares, Instituto de Psiquiatría y Psicología Clínica, Hospital Clínico, Universidad de Barcelona Correspondencia: Dr. E. Vieta Servicio de Psiquiatría y Psicología Clínica Hospital Clínic Villarroel Barcelona Resumen Aunque los factores genéticos y biológicos juegan un papel fundamental en la fisiopatología del trastorno bipolar, la importancia de factores psicosociales como desencadenantes o protectores de las recaídas justifica la incorporación de intervenciones psicoterapéuticas que complementen y faciliten el tratamiento farmacológico. Algunos estudios han asociado determinadas actitudes familiares a un peor curso del trastorno bipolar. La importancia del estrés ambiental en la evolución del trastorno, la carga experimentada por los familiares que conviven con el paciente y la demanda de las familias de recibir más información sobre el trastorno bipolar y las estrategias de afrontamiento son algunas de las razones que dan soporte a la introducción de intervenciones familiares de tipo psicoeducativo. Los estudios realizados con familias de pacientes bipolares sugieren que la intervención familiar acompañada de tratamiento farmacológico permite la reducción del número de recaídas y hospitalizaciones, mejorando el funcionamiento familiar, ocupacional y social del paciente. Sin embargo, los estudios controlados son escasos y la mayoría adolecen de múltiples déficit metodológicos. Futuros estudios deberían solventar, en la medida de lo posible, dichas limitaciones y delimitar de forma más precisa el papel de la intervención familiar en el tratamiento del trastorno bipolar. Palabras clave: Trastorno bipolar. Intervención familiar. Psicoeducación. Summary Although genetic and biological factors are crucial in the physiopathology of bipolar disorder, the importance of psychosocial factors in triggering or mitigating relapses warrants the implementation of psychotherapeutic interventions which complement and facilitate pharmacotherapy. Some studies have associated some family attitudes with poorer outcome in bipolar disorder. The role of the environmental stress in the course of bipolar disorder, the burden of the relatives who live with a bipolar patient and the request of the families for information about bipolar disorder and coping strategies are some of the reasons that justify a psychoeducative family intervention. Studies on families of bipolar patients suggest that family intervention as adjunctive therapy to pharma- cological treatment may allow to reduce the number of relapses and hospitalisations, improving familial, occupational and social functioning. However, controlled studies are scarce and most of them have a great number of methodological pitfalls. It would be necessary to design further investigations avoiding the limitations of the actual studies and trying to delimitate the role of the family intervention in the treatment of bipolar disorder. Key words: Bipolar disorder. Family intervention. Psychoeducation. Introducción El trastorno bipolar es una enfermedad crónica y recurrente caracterizada por oscilaciones del estado de ánimo en forma de episodios maníacos, hipomaníacos o mixtos que se alternan habitualmente con episodios depresivos. La prevalencia del trastorno a lo largo de la vida se sitúa en torno al 1,6% (Kessler y cols., 1994). A pesar de la eficacia del tratamiento farmacológico, muchos pacientes abandonan la medicación (Jamison y cols., 1979; Colom y cols., 2000) y otros siguen presentando recaídas aunque lleven a cabo una buena adherencia terapéutica (Miklowitz y Goldstein, 1997). Según señalan algunos estudios, la vulnerabilidad para las recaídas podría verse incrementada con cada una de ellas (Post y cols., 1984; Coryell y cols., 1995). A su vez, las recurrencias del trastorno inciden negativamente en la vida del paciente y de aquellos que le rodean, pudiendo dar lugar a hospitalizaciones, riesgo de suicidio, presencia de sintomatología subsindrómica, y alteraciones en el funcionamiento interpersonal, laboral, económico y familiar (Vieta y cols., en prensa). Tal y como postula el modelo de vulnerabilidad al estrés (Zubin y Spring, 1977), las influencias ambientales juegan, junto con las genéticas y las biológicas, un papel fundamental en el trastorno bipolar. Miklowitz y Frank (1999) explican las recurrencias del trastorno bipolar a partir de la combinación de 96 97

2 M. Reinares, E. Vieta, F. Colom, A. Martínez-Arán, C. Torrent, M. Comes, A. Benabarre, J.M. Goikolea, B. Corbella factores biológicos, acontecimientos vitales estresantes de tipo agudo, formas crónicas de estrés familiar y alteraciones del ritmo social y circadiano. Todas estas razones justifican la importancia de llevar a cabo intervenciones terapéuticas que complementen el tratamiento farmacológico y que faciliten la adherencia terapéutica (Craighead y Miklowitz, 2000). Son diversas las intervenciones psicológicas que se han realizado con pacientes bipolares, desde abordajes de orientación psicodinámica (Kahn, 1993), pasando por la psicoeducación (Perry y cols., 1999), la terapia de grupo (Shakir y cols., 1979), la intervención familiar (Miklowitz y cols., 2000), la terapia cognitivo-conductual (Basco y Thase, 1997) y finalmente la psicoterapia interpersonal (Frank y cols., 1994); lamentablemente, la mayoría de estudios carecen de un soporte metodológico apropiado (Zarestsky y Segal, 1995; Parikh y cols., 1997; Colom y cols., 1998, 2001; Rothbaum y Astin, 2000). Entre los distintos abordajes psicoterapéuticos que se han realizado en el trastorno bipolar, uno de los más utilizados y que paulatinamente va demostrando su eficacia es la psicoeducación. Se basa en el principio de que tanto los pacientes como sus familiares necesitan que se les proporcione mayor soporte e información sobre la enfermedad, su etiología, su curso y su tratamiento (American Psychiatric Association, 1994; Frances y cols., 1996). Pretende potenciar la colaboración activa por parte de los pacientes y sus familiares en el tratamiento del trastorno (Vieta y cols., 1996), partiendo de la hipótesis de que facilitar información y estrategias de afrontamiento adecuadas ante la enfermedad y sus consecuencias incidirá positivamente en el curso del trastorno. Con respecto al ámbito familiar, algunos estudios han relacionado determinadas actitudes familiares con la frecuencia de recaídas en el paciente (Miklowitz y cols., 1988; Priebe y cols., 1989; Honig y cols., 1995, 1997; Mino y cols., 2001). La importancia del estrés ambiental en la evolución del trastorno bipolar, la carga experimentada por los familiares que conviven con el paciente y la demanda de las familias de recibir más información sobre el trastorno y las estrategias de afrontamiento son algunas de las razones que fundamentan la introducción de intervenciones de tipo psicoeducativo centradas en la familia del paciente bipolar (Reinares y cols., en prensa). Familia y trastorno bipolar El trastorno bipolar no sólo afecta al paciente que lo padece sino también a las personas con las que convive, quienes no sólo sufren las consecuencias de la enfermedad sino que también acaban adoptando la función de cuidadoras. Son ellos quienes detectan habitualmente las primeras señales de recaída, quienes se responsabilizan del paciente cuando éste no tiene conciencia de enfermedad, o los que acaban asumiendo la función de hacerse cargo de un paciente que a menudo no se ha recuperado del todo de la sintomatología que ocasionó el ingreso. Entre la enfermedad y el funcionamiento familiar se puede establecer una relación bidireccional, en la que el trastorno bipolar incide en el funcionamiento familiar y, simultáneamente, dicho funcionamiento afecta al curso del trastorno. Cada episodio de la enfermedad es un acontecimiento estresante tanto para el paciente como para quienes le rodean, altera el equilibrio familiar e implica la necesidad de recurrir a diversas estrategias de afrontamiento. La negación, la ira, la ambivalencia y la ansiedad (Goodwin y Jamison, 1990), las resistencias del paciente a la farmacoterapia y la hipervigilancia por parte de los miembros de la familia (Miklowitz y Goldstein, 1997) son reacciones habituales que experimentan los pacientes y familiares sobretodo al inicio de la enfermedad como parte del proceso de aceptación del trastorno y, como tales, deberían ser exploradas. Carga familiar en el trastorno bipolar La convivencia con un paciente psiquiátrico genera en las personas con las que convive una sensación de carga, ésta hace referencia a aquellas alteraciones que se han producido en la vida de los familiares como consecuencia de la enfermedad del paciente. El concepto de carga familiar cobra fuerza principalmente a partir de la progresiva desinstitucionalización de pacientes con patología psiquiátrica fomentada por los avances farmacológicos, que supuso para muchas familias la adopción de un nuevo rol, la función de cuidadores. En el estudio de Fadden y cols. (1987) los familiares refirieron que tanto las actividades sociales como las de ocio eran las que se veían más afectadas, junto a la presencia de problemas económicos. Perlick y cols. (1999), en un estudio con familias de 266 sujetos bipolares o esquizoafectivos, concluyeron que el 93% de familiares referían estrés moderado o elevado asociado a los síntomas del paciente, la disfunción del funcionamiento diario o los efectos de la enfermedad del paciente sobre la actividad laboral o de ocio del familiar. Las creencias de los familiares explicaban el 18-28% de la carga experimentada y ésta era superior en aquellos que atribuían al paciente la capacidad de controlar sus síntomas. La influencia de 98

3 Intervención familiar de tipo psicoeducativo en el trastorno bipolar las atribuciones en la percepción de la carga constituyen una razón más para remarcar la importancia de las intervenciones de tipo psicoeducativo que pretenden instruir a los familiares sobre la enfermedad y orientarles en las formas de afrontamiento de la misma. Paralelamente, la carga experimentada por los familiares podría incidir en el curso del trastorno. En un reciente estudio, Perlick y cols. (2001) examinaron el efecto de la carga familiar sobre la ocurrencia de episodios en una muestra de 264 pacientes bipolares. Los resultados sugieren que la carga del cuidador en el momento agudo, así como durante la fase de estabilización, permite predecir la evolución clínica entre pacientes con trastorno bipolar. Emoción expresada en el trastorno bipolar La importancia de incorporar la intervención familiar al tratamiento farmacológico se sustenta en los resultados de algunos estudios, inicialmente realizados con pacientes esquizofrénicos, en los que se relacionaban determinadas características del entorno familiar con el curso del trastorno (Brown y cols. 1958, 1962, 1972; Leff y cols. 1982; Vaughn y cols., 1984). La mayoría de estudios se centraban en el índice de emoción expresada (EE), constituido por los comentarios críticos, la hostilidad y la sobreimplicación emocional que presentaban los familiares hacia el paciente. Dichos hallazgos indicaron que una EE elevada en los familiares se relacionaba con una mayor frecuencia de recaídas en los pacientes. Estos trabajos fueron los precursores de los estudios de intervención familiar en pacientes esquizofrénicos (Goldstein y cols., 1978; Hogarty y cols., 1986; Anderson y cols., 1988; Liberman, 1993; Ballús-Creus, 1996, 1998; Cabreo y cols., 1990). Progresivamente, la población de estudio se fue ampliando y se empezaron a realizar trabajos similares con pacientes bipolares. Miklowitz y cols. (1988), tras analizar la EE y el estilo afectivo (interacciones conductuales) de las familias de 23 pacientes bipolares recientemente hospitalizados por un episodio maníaco, concluyeron que cuando la EE era alta y el estilo afectivo negativo las recaídas eran superiores (94%) que en los casos en que la EE era baja y el estilo afectivo positivo (17%). Priebe y cols. (1989) estudiaron la relación entre la EE de los familiares y el curso de 21 pacientes bipolares o esquizoafectivos que llevaban un mínimo de tres años con litio. Los resultados indicaron que los pacientes que vivían con familiares de alta EE mostraban peor evolución que los que convivían con familiares de baja EE, tanto en los 3 años previos a la entrevista como en los 9 meses de seguimiento. Honig y cols. (1995, 1997) hallaron correlaciones significativas entre altos niveles de EE por parte de los familiares y un mayor número de episodios e ingresos hospitalarios en los pacientes. Por su parte, O Connell y cols. (1991) concluyeron que el estilo afectivo negativo en la familia constituía uno de los principales predictores de mala evolución en pacientes bipolares. Simoneau y cols. (1998) observaron las interacciones que se establecían entre una muestra de 48 pacientes bipolares tras un episodio agudo y sus familiares. Sus resultados indicaron que en las familias de alta EE se llevaban a cabo más interacciones negativas que en las familias de baja EE. Los autores concluyen que dichas conductas no pueden ser analizadas de forma aislada, sino como parte de un amplio proceso bidireccional; también reconocen la limitación de estudiar dichos patrones de interacción solamente tras la hospitalización y no en otras fases de la enfermedad. Más recientemente, Mino y cols. (2001) llevaron a cabo un estudio a lo largo de 9 meses con 34 pacientes tras hospitalización por trastornos del estado de ánimo (23 con trastorno depresivo unipolar y 9 con trastorno bipolar). La frecuencia de recaídas a los 9 meses fue del 83.3% cuando la EE familiar era alta y del 19.2% cuando la EE era baja. La relación de la EE para cada subgrupo diagnóstico no pudo ser comparada debido al pequeño tamaño de la muestra. Los resultados sólo pueden ser generalizados a pacientes recientemente ingresados. Al analizar los resultados obtenidos, hay que tener presente que el estudio del funcionamiento familiar de los pacientes bipolares presenta problemas similares al de los acontecimientos vitales: fundamentalmente, distinguir entre causas y consecuencias del trastorno (Vieta, 2000). Intervención familiar de tipo psicoeducativo La intervención familiar de tipo psicoeducativo pretende dotar a las familias de una serie de conocimientos que permitan mejorar su comprensión sobre la enfermedad, así como facilitar ciertos cambios en sus actitudes y conductas. La información permite prevenir, en la medida de lo posible, las recurrencias del trastorno mediante la disminución 99

4 M. Reinares, E. Vieta, F. Colom, A. Martínez-Arán, C. Torrent, M. Comes, A. Benabarre, J.M. Goikolea, B. Corbella Tabla 1. Objetivos de la intervención familiar en el trastorno bipolar Comprensión de la naturaleza de la enfermedad Desestigmatización Identificación de posibles factores desencadenantes Identificación precoz de los síntomas prodrómicos de recaídas Planificación de estrategias de afrontamiento ante los síntomas prodrómicos Planificación de estrategias de afrontamiento ante los episodios agudos Planificación de estrategias de afrontamiento ante los síntomas subclínicos Contribución familiar al cumplimiento terapéutico Prevención y manejo del estrés familiar Fomento del bienestar y de la calidad de vida de factores de riesgo (abandono de la medicación, irregularidad de hábitos y estrés) y la identificación y tratamiento precoz de los síntomas prodrómicos, con lo cual se persigue evitar el empeoramiento del episodio y consecuentemente la posible hospitalización. A su vez, la información facilita una óptima contribución por parte de los familiares ante un episodio agudo y ante la presencia de sintomatología subsindrómica. Incorporar el entrenamiento en resolución de problemas y en habilidades de comunicación puede ser una estrategia útil para la prevención y el manejo del estrés familiar. El facilitar conocimientos y recursos a la familia no sólo contribuye a la comprensión, aceptación y afrontamiento de la enfermedad, sino también a la desestigmatización del trastorno y a una mejoría en la calidad de vida de todos sus miembros. Dichos factores pueden influir positivamente en el curso de la enfermedad disminuyendo el número de recaídas y sus posibles consecuencias. Estudios de intervención familiar en pacientes bipolares La mayoría de estudios sobre intervención familiar están basados en los trabajos de Falloon y cols. (1982, 1985) con pacientes esquizofrénicos, cuyo objetivo se centraba en ofrecer a la familia estrategias de afrontamiento que permitieran proteger al miembro vulnerable de la familia de los posibles efectos perjudiciales del ambiente. El tratamiento estaba constituido por los siguientes módulos: psicoeducación, entrenamiento en habilidades de comunicación y entrenamiento en resolución de problemas. Fitzgerald (1972) fue uno de los primeros autores en describir los beneficios de la intervención familiar en el contexto de un ingreso por fase maníaca, concluyó que la terapia familiar disminuía el rechazo al tratamiento farmacológico, reducía la tasa de recaídas y mejoraba la comunicación familiar; no obstante, se trataba de un trabajo no controlado con pocos pacientes (n=25) y en el que no se llevó a cabo un seguimiento sistematizado. Davenport y cols. (1977) compararon la evolución de la enfermedad en tres grupos de pacientes bipolares medicados. Los resultados indicaron que aquellos que recibieron con mayor frecuencia tratamiento psicoterapéutico (terapia de pareja semanal) presentaron durante el seguimiento un menor número de ingresos, menores rupturas matrimoniales y disminución de las tasas de suicidio. En un contexto psicoeducativo, Clarkin y cols. (1990) asignaron aleatoriamente a 50 pacientes con trastorno afectivo mayor en régimen hospitalario (21 bipolares y 29 unipolares) a tratamiento farmacológico o a tratamiento farmacológico concomitante con intervención familiar. La intervención familiar se mostró efectiva en la evolución (clínica y funcionamiento sociolaboral) de los pacientes bipolares de sexo femenino, así como en sus familiares quienes presentaron una actitud más positiva hacia el paciente y su tratamiento. La actitud familiar hacia la farmacoterapia durante la intervención guardaba relación con la subsiguiente adherencia terapéutica por parte de los pacientes. Miklowitz y Goldstein (1990) realizaron un estudio con 32 pacientes bipolares tras un ingreso por un episodio maníaco. Los resultados reflejaron un 11% (1 de 9) de recaídas en los pacientes que recibieron tratamiento farmacológico junto a intervención familiar, frente a un 61% (14 de 23) de recaídas en el grupo que recibió exclusivamente tratamiento farmacológico. VanGent y Zwart (1991) estudiaron la eficacia de una intervención psicoeducativa en parejas de pacientes bipolares. Tras la intervención, el grupo experimental (n=14) presentó un incremento de los conocimientos sobre la enfermedad y su tratamiento y un aumento de la comprensión mutua con respecto al grupo control (n=12); no se observaron diferencias significativas en el cumplimiento de la medicación y el número de reingresos. Honig y cols. (1995) compararon la EE de un grupo de familiares de pacientes bipolares que asistieron a un programa de psicoeducación (n=19) con respec- 100

5 Intervención familiar de tipo psicoeducativo en el trastorno bipolar Estudio Fitzgerald, 1972 Muestra 25 pacientes bipolares hospitalizados por episodio maníaco Diseño Terapia familiar de tipo psicoeducativo con énfasis en las habilidades de comunicación. Resultados La intervención mejoró el cumplimiento terapéutico y la comunicación intrafamiliar, y redujo la tasa de recaídas. Tabla 2. Estudios de intervención familiar en pacientes bipolares Davenport y cols., pacientes bipolares tras hospitalización Estudio comparativo: Grupo 1 (N=12): terapia de pareja semanal y litio. Grupo 2 (N=11): asistencia en las crisis y litio. Grupo 3 (N=42): asistencia comunitaria habitual. Seguimiento: 2-10 años. Los pacientes que recibieron con mayor frecuencia tratamiento psicoterapéutico presentaron una disminución del número de ingresos, de la tasa de suicidios y de las rupturas matrimoniales. Miklowitz y Goldstein, pacientes bipolares tras hospitalización por episodio maníaco Grupo experimental (N=9): protocolo de medicación estandarizado junto a 21 sesiones de intervención familiar (psicoeducación, comunicación y resolución de problemas). Grupo control (N=23): protocolo de medicación estandarizado. Seguimiento: 9 meses. El grupo experimental presentó un 11% (1/9) de recaídas. El grupo control presentó un 61% (14/23) de recaídas. Clarkin y cols., pacientes hospitalizados con trastorno afectivo mayor (21 bipolares y 29 unipolares) Grupo experimental (N= 12 bipolares y 17 unipolares): tratamiento hospitalario estandarizado concomitante con un mínimo de 6 sesiones de psicoeducación familiar. Grupo control (N= 9 bipolares y 12 unipolares): tratamiento hospitalario estandarizado. Seguimiento: 18 meses La intervención familiar se mostró efectiva en la evolución de los pacientes bipolares de sexo femenino y en sus familiares, quienes mostraron una actitud más positiva hacia el paciente y su tratamiento. Se halló relación positiva entre la actitud familiar de soporte hacia el tratamiento durante la intervención y la posterior adherencia terapéutica. VanGent y Zwart, pacientes bipolares Grupo experimental (N=14): 5 sesiones de psicoeducación a las parejas de los pacientes. Grupo control (N=12): no se realizó psicoeducación. Seguimiento: 6 meses (12 para la adherencia). La intervención incrementó los conocimientos sobre la enfermedad y su tratamiento, así como la comprensión mutua entre los pacientes y sus parejas. No se encontraron diferencias significativas en la adherencia terapéutica y el número de reingresos. Continúa 101

6 M. Reinares, E. Vieta, F. Colom, A. Martínez-Arán, C. Torrent, M. Comes, A. Benabarre, J.M. Goikolea, B. Corbella Tabla 2. Estudios de intervención familiar en pacientes bipolares (Continuación) Estudio Honig y cols., 1995 Muestra 37 pacientes bipolares, Diseño Estudio comparativo: Grupo experimental (N=19): intervención familiar de 6 sesiones psicoeducativas. Grupo control (N= 18): no se realizó psicoeducación. Resultados La EE del grupo control se mantuvo invariable; en el grupo experimental un 21% de familiares redujo su EE, aunque las diferencias no fueron significativas Honig y cols., pacientes bipolares Estudio comparativo: Grupo experimental (N=29): intervención familiar de 6 sesiones psicoeducativas. Grupo control (N=23): pacientes en lista de espera La EE del grupo control se mantuvo invariable; en el grupo experimental un 31% de familiares redujo de forma significativa su EE. Los pacientes de familias con baja EE habían presentado menos ingresos que los de alta EE. Clarkin y cols., pacientes bipolares Grupo experimental (N=18): abordaje marital de tipo psicoeducativo junto a tratamiento farmacológico. Grupo control (N=15): tratamiento farmacológico Seguimiento: 11 meses Los pacientes que recibieron abordaje marital de tipo psicoeducativo junto tratamiento farmacológico presentaron mejor adherencia terpéutica y mejor funcionamiento global que los que recibieron exclusivamente tratamiento farmacológico Miklowitz y cols., pacientes bipolares tras un episodio agudo Grupo experimental (N=30): intervención familiar de tipo psicoeducativo junto a tratamiento farmaológico. Grupo control (N=71): dos sesiones educativas junto a tratamiento farmacológico Seguimiento: 12 meses El grupo asignado a la intervención familiar redujo el número de recaídas y mejoró la sintomatología depresiva, no la maníaca, con respecto al grupo control. Los cambios más significativos se obtuvieron en pacientes de familias de alta EE. Los resultados no se explicaban por la medicación y la adherencia terapéutica. EE= emoción expresada to a un grupo control (n=18). No se registraron cambios en la EE del grupo control. En el grupo experimental el 21% de los familiares redujo su EE; no obstante, dicha diferencia no resultó significativa. El pequeño número de familiares que presentaba niveles de alta EE en ambos grupos justificaba la replicación de este estudio con muestras más amplias. Posteriormente, Honig y cols. (1997) obtuvieron resultados similiares, pero con diferencias significativas, al incrementar la muestra (grupo experimental n=29; grupo control n=21). Clarkin y cols. (1998) estudiaron los efectos de la administración de tratamiento farmacológico y 25 sesiones de abordaje marital de tipo psicoeducativo (n=18) versus la administración de tratamiento farmacológico sin abordaje psicoeducativo (n=15) en una muestra de pacientes bipolares. A los 11 meses de tratamiento los pacientes del grupo psicoeducativo presentaban mejor adherencia terapéutica y una mejoría global con respecto a quienes recibieron exclusivamente tratamiento farmacológico. En el estudio de Miklowitz y cols. (2000) con 101 pacientes bipolares que tras un episodio agudo fueron aleatoriamente asignados a intervención familiar con un alto componente psicoeducativo (n=30) o al tratamiento habitual con dos sesiones educativas (n=71), se observó que con la intervención familiar se redujo el número de recaídas y mejoró la 102

7 Intervención familiar de tipo psicoeducativo en el trastorno bipolar sintomatología depresiva, no la maníaca. Los cambios más sustanciales se obtuvieron en familias de alta EE. La medicación y el cumplimiento terapéutico no explicaban las diferencias obtenidas. Conclusiones El trastorno bipolar es una enfermedad crónica y recurrente cuyo curso podría mejorar si se complementara el tratamiento farmacológico con otras intervenciones de tipo psicosocial. La psicoeducación, tanto del paciente como de sus familiares, es una de las intervenciones que hasta la fecha ha recibido mayor soporte en esta población. Los estudios realizados presentan resultados prometedores que indican la influencia positiva que podría ejercer la intervención familiar sobre el curso del trastorno bipolar. No obstante, los estudios realizados son escasos y adolecen de ciertos déficit metodológicos que deberían ser solventados, tales como el pequeño tamaño y la heterogeneidad de las muestras; la escasa duración del período de seguimiento; la falta de control sobre la influencia de variables como la comorbilidad, la psicopatología familiar, la presencia de acontecimientos vitales estresantes que pueden actuar como desencadenantes de recaídas y el tratamiento farmacológico. Por otra parte, los estudios que analizan el efecto de las actitudes familiares sobre el curso de la enfermedad deberían tener en cuenta la posible influencia que los años de evolución de la enfermedad o la fase en que se encuentre el paciente puede tener sobre las actitudes familiares, y discernir mejor entre causas y efectos, siempre que sea posible, al relacionar actitudes familiares y curso de la enfermedad. Agradecimientos Este trabajo ha sido realizado gracias al apoyo de la Stanley Research Foundation (Bethesda, USA) y al Fondo de Investigaciones Sanitarias (FIS 01/1489). Bibliografía American Psychiatric Association. Work Group on Bipolar Disorders. Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorders. Am J Psychiatry 1994;151 (Suppl.):1-36. Anderson C, Reiss D, Hogarty G. Schizophrenia and family. A practioner s guide to psychoeducation and management. New York: The Guilford Press, Ballús-Creus C. L orientació terapéutica familiar en l esquizofrènia: evolució de familiars i de pacients. Tesi Doctoral. Universitat de Barcelona, Ballús-Creus C. Diez años de orientación terapéutica familiar en la esquizofrenia. Rev Psiquiatria Fac Med Barna 1998;25: Basco MR, Thase ME. Tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos bipolares. En: Caballo VE, ed. Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos. Madrid: Siglo XXI de España Editores, 1997;1: Brown GW, Carstairs GM, Topping G. Post hospital adjustment of chronic mental patients. Lancet 1958;2: Brown GW, Monk EM, Carstairs GM, Wing JK. Influence of family life on the course of schizophrenic illness. Br J Prev Soc Med 1962;16: Brown GW, Birley JLT, Wing JK. Influence of family life on the course of schizophrenic disorders: a replication. Br J Psychiatry 1972;121: Cabrero L, Nieto E, Amor B, Hernández J, Obiols J. Terapia psicoeducativa familiar: primera experiencia en Cataluña. Rev Psiquiatría Fac Med Barna 1990;Supl:5-9. Clarkin JF, Glick ID, Haas GL, Spencer JH, Lewis AB, Peyser J, DeMane N, Good-Ellis M, Harris E, Lestelle V. A randomized clinical trial of inpatient family intervention: V. Results for affective disorders. J Affect Disord 1990;18: Clarkin JF, Carpenter D, Hull J, Wilner P, Glick I. Effects of psychoeducational intervention for married patients with bipolar disorder and their spouses. Psychiatr Serv 1998;49: Colom F, Vieta E, Martínez A, Jorquera A, Gastó C. What is the role of psychotherapy in the treatment of bipolar disorder? Psychother Psychosom 1998;67:2-9. Colom F, Vieta E, Martínez-Arán A, Reinares M, Benabarre A, Gastó C. Clinical factors associated with treatment noncompliance in euthymic bipolar patients. J Clin Psychiatry 2000;61: Colom F, Martínez-Arán A, Vieta E. Ineficacia de la psicoterapia en los trastornos bipolares: breve revisión con un final feliz. En: Vieta E. Trastornos bipolares. Avances clínicos y terapéuticos. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2001; Coryell W, Endicott J, Maser JD, Mueller T, Lavori Ph, Keller M. The likelihood of recurrence in bipolar affective disorder: the importance of episode recency. J Affect Disord 1995;33: Craighead WE, Miklowitz DJ. Psychosocial interventions for bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2000;61(Suppl. 13): Davenport YB, Ebert MH, Adland ML, Goodwin FK. Couple group therapy as an adjunct to lithium maintenance of the manic patient. Am J Orthopsychiatry 1977;47:

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9 Intervención familiar de tipo psicoeducativo en el trastorno bipolar of affective illness. En: Post RM, Ballenger JC, eds. The neurobiology of mood disorders. Baltimore: Williams & Wilkins, 1984; Priebe S, Wildgrube C, Müller-Oerlinghausen B. Lithium prophylaxis and expressed emotion. Br J Psychiatry 1989;154: Reinares M, Colom F, Martínez-Arán A, Benabarre A, Vieta E. Therapeutic interventions focused on the family of bipolar patients. Psychother Psychosom (en prensa). Rothbaum BO, Astin MC. Integration of pharmacotherapy and psychotherapy for bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2000;61(Suppl.9): Shakir SA, Volkmar FR, Bacon S Pfefferbaum A. Group psychotherapy as an adjunct to lithium maintenance. Am J Psychiatry 1979;136: Simoneau TL, Miklowitz DJ, Saleem R. Expressed emotion and interactional patterns in the families of bipolar patients. J Abnorm Psychol 1998;107: Van Gent EM, Zwart FM. Psychoeducation of partners of bipolar manic patients. J Affect Disord 1991;21:15-8. Vaughn CE, Snyder KS, Jones S, Freeman WB, Falloon IRH. Family factors in schizophrenic relapse. Replication in California of British research on expressed emotion. Arch Gen Psychiatry 1984;41: Vieta E, Colom F, Martínez A, Jorquera A, Gastó C. Utilidad de la psicoeducación en el abordaje de los trastornos bipolares. Rev Fac Med Barna 1996;23(4): Vieta E. Trastornos bipolares. En: Vallejo J, Gastó C. Trastornos afectivos: ansiedad y depresión (2ª edición). Barcelona; Masson, 2000; Vieta E, Colom F, Martínez-Arán A. Chronicity, milder forms, and cognitive impairment in bipolar disorder. En: Maj M, Akiskal HS, López-Ibor JJ, Sartorius N, eds. Bipolar Disorders. WPA Series, Evidence and Experience in Psychiatry. Vol.5. Chichester: Wiley, (en prensa). Zaretsky AE, Segal ZV. Psychosocial interventions in bipolar disorder. Depression 1994/1995;2: Zubin J, Spring B. Vulnerability-A new view of schizophrenia. J Abnorm Psychol 1977;86: