REVISIÓN TEÓRICA DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN PSICOEDUCATIVA EN FAMILIAS DE PERSONAS CON DIAGNÓSTICO DE

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1 REVISIÓN TEÓRICA DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN PSICOEDUCATIVA EN FAMILIAS DE PERSONAS CON DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR TIPO I Y SU RELACIÓN CON EL RETRASO EN LA REHOSPITALIZACIÓN Milena Torres Giraldo Juliana Trejos Rojas Lucy Nieto Betancurt Psicóloga Universidad Católica Popular del Risaralda Facultad de Ciencias Sociales, Humanas y de la Educación Programa de Psicología Pereira, 2010

2 1 Resumen En el transcurso de los últimos años se han desarrollado diferentes estrategias de intervención para la persona diagnosticada con Trastorno Afectivo Bipolar tipo I y sus familias, mostrando que si bien el tratamiento farmacológico es necesario, hay otros tipos de intervención como el modelo Psicoeducativo, que permiten potencializar el tratamiento y por ende mejorar la calidad de vida tanto para el paciente como para su familia. En este documento se indagó acerca de las características de la intervención psicoeducativa en familias de personas con TAB tipo I y su relación con el retraso en la rehospitalizaciòn; para esto, se realizó una revisión teórica de diferentes estudios desarrollados en varios países y con pacientes diagnosticados con TAB y enfermedades mentales graves. Palabras clave: trastorno afectivo bipolar, psicoeducación, intervención familiar, tratamiento farmacológico. Abstract During recent years have developed different strategies of intervention for the person diagnosed with type I bipolar affective disorder and their families, showing that while drug treatment is necessary, other types of intervention such as psychoeducational

3 2 model, allowing potentiate the treatment and thus improve the quality of life for the patient and his family. The paper asked about the characteristics of psychoeducational intervention in families of people with type I bipolar affective disorder and its relation to the delay in rehospitalization; for this, we conducted a theoretical review of various studies conducted in several countries and with patients diagnosed with TAB and severe mental illness. Keywords: bipolar disorder, psychoeducation, family intervention, drug treatment

4 3 Tabla de contenido Resumen / Abstract 1 Lista de apéndices 7 Lista de anexos 8 Glosario de términos 9 1. Formulación del problema Antecedentes Planteamiento de la pregunta Justificación Objetivos Objetivo general Objetivos específicos 39

5 4 2. Marco teórico Psicología de la salud Historia Antigüedad Modernidad En la antigüedad Consolidación de la Psicología de la Salud, como campo de aplicación autónomo Prevención y Promoción Prevención Promoción Relación salud enfermedad Trastorno Afectivo Bipolar En la antigüedad En la modernidad En la actualidad Definición de Trastorno Afectivo Bipolar según manuales diagnósticos Manual diagnóstico DSM IV CIE

6 Diagnóstico diferencial con respecto a otros trastornos TAB tipo I en relación al tipo II TAB tipo I respecto a trastornos psicóticos (esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo) TAB tipo I con respecto a trastorno de personalidad limítrofe Intervención psicoeducativa El concepto de psicoeducación La intervención psicoeducativa en el ámbito clínico La psicoeducación en el trastorno afectivo bipolar Otros modelos de intervención TAB Modelo biológico Modelo cognitivo conductual La intervención familiar Modelo cognitivo en la terapia familiar Modelo de apoyo familiar Metodología Discusión 87

7 6 5. Conclusiones Recomendaciones Referencias 120 Apéndices 129 Anexos 130

8 7 Lista de apéndices Apéndice A Formato de reseñas 129

9 8 Lista de anexos Anexo 1 Morbilidad consulta externa (10 primeras causas) Femenino 130 Anexo 2 Morbilidad de hospitalización (10 primeras causas) Femenino 131 Anexo 3 Morbilidad consulta externa (10 primeras causas) Masculino 132 Anexo 4 Morbilidad de hospitalización (10 primeras causas) Masculino 133

10 9 Glosario de términos Depresión: Estado mental caracterizado por sentimientos de tristeza, soledad, desesperación, baja autoestima y reproches a uno mismo; acompañado por retardo motor o en ocasiones agitación, alejamiento del contacto interpersonal y síntomas vegetativos tales como el insomnio y la anorexia. El término se refiere a un estado de humor o a un trastorno del humor. (Lubrano, 2009) Enfermedad mental: Alteración de los procesos cognitivos y afectivos del desarrollo, considerado como anormal con respecto al grupo social de referencia del cual proviene el individuo. Esta alteración se manifiesta en trastornos del razonamiento, del comportamiento, de la facultad de reconocer la realidad y de adaptarse a las condiciones de la vida. (Lubrano, 2009) Manía: Trastorno del humor caracterizado por júbilo, agitación, hiperactividad, hiperexcitabilidad, pensamiento acelerado y habla apresurada (fuga de ideas); caracteriza la fase maníaca del trastorno bipolar. (Lubrano, 2009) Morbilidad: Indica la proporción de sujetos que adquieren una enfermedad determinada durante cierto periodo de tiempo, en comparación con las demás personas de la misma población, se establecen en cifras el porcentaje de prevalencia de unas patologías sobre otras. (Lubrano, 2009)

11 10 Prevalencia: número de personas con una enfermedad o conducta como una proporción de la población. (Lubrano, 2009) Prevención y Promoción: En síntesis, la prevención y promoción se refieren al conjunto de procesos que tiene como objeto la protección y el mejoramiento de la salud de los individuos, grupos o comunidades; con esto se trata de evitar la aparición o proliferación de problemas socialmente relevantes. (Floréz, 2007) Psicología de la salud: disciplina de carácter científico, cuyo objetivo es estudiar, analizar, entender e intervenir el proceso entre salud y enfermedad, desde los principios que regulan el comportamiento humano; está disciplina pretende llevar a cabo hallazgos que logren aportar positivamente a la calidad de vida del ser humano. (Flórez, 2007) Redes de apoyo: Involucra todo el ambiente social en el que se desenvuelve el sujeto -ya sea la familia, el ambiente laboral, institucional, educativo, etc.- el cual posibilita, facilita y apoya el proceso terapéutico, al involucrarse y comprometerse de forma activa en la búsqueda del bienestar para la persona, siendo en algunos casos parte primordial de su proceso. (Lubrano, 2009) Salud Mental: Estado de bienestar mental y psicológico, en el cual el individuo es capaz de hacer uso de sus capacidades emocionales y cognitivas, funciones sociales y de responder a las demandas ordinarias de la vida cotidiana. (OMS, 2001)

12 11 Síntomas prodrómicos: hace referencia a aquellas manifestaciones clínicas, generalmente inespecíficas, que sobresalen del estado habitual del paciente y que preceden a la instauración de los síntomas psicóticos. (Lubrano, 2009)

13 12 1. Formulación del problema 1.1. Antecedentes En el presente proyecto investigativo, se retoman algunas investigaciones relacionadas con el tema de interés; que se han realizado en diferentes países, como Chile, Estados Unidos, España, Venezuela, Turquía y Colombia entre otros; primeramente se citarán proyectos que tienen en cuenta los diferentes tipos de intervención en las familias de personas que han sido diagnosticadas con Trastorno Afectivo Bipolar (TAB), y en la persona diagnosticada; tomando en cuenta el impacto que tiene dicho diagnóstico de TAB para ambas partes, se retoma una investigación en la que se evalúa la percepción del cuidador principal sobre el paciente. Posteriormente se citan proyectos en los que se desarrollan estrategias de psicoeducación, para la aceptación del trastorno, afrontamiento del estrés, hábitos de vida saludables y la detección de síntomas que indiquen una futura recaída bien sea en crisis maniacas o depresivas, con el fin de evitarlas. Para esto se va a realizar una búsqueda exhaustiva de bibliografía sobre el tema a investigar, con el fin de establecer cuál es el estado actual de las investigaciones sobre las intervenciones en el TAB y sus familias, para posteriormente poder establecer relaciones y diferencias entre las estrategias de intervención; a continuación se presentará lo encontrado. Se han buscado comprender y dar respuesta a las diversas problemáticas que afectan la salud de las personas que han sido diagnosticadas con

14 13 algún tipo de enfermedad crónica, trastorno psiquiátrico o psicológico, y que les genera un daño significativo en el funcionamiento social, interpersonal y laboral, ha convocado a los diversos profesionales de la salud, trascendiendo los límites disciplinares y favoreciendo la optimización de los recursos teóricos, en la generación de procesos de intervención que apunten al mejoramiento de la calidad de vida de estas personas, (Becoña & Lorenzo, 2001 y Reinares & Vieta, 2000). Así, los procesos de intervención que se han venido desarrollando apuntan al tratamiento integral, e incluyen la medicación, la terapia psicológica, y en algunos casos el desarrollo de actividades lúdicas y recreativas como estrategias de acción, que buscan mejorar su desempeño individual y a su vez favorecer la inserción a los diversos contextos de socialización de las personas diagnosticadas con trastorno afectivo bipolar y de sus familias. (Mueser & Vieta, 2004). Para dar muestra de lo anteriormente planteado se retoman diversos antecedentes investigativos, que dan fe del aporte de la intervención psicoeducativa en el tratamiento de personas diagnosticadas con Trastorno Afectivo Bipolar; Holmgren, Lermanda, Cortés, Cárdenas, Aguirre & Valenzuela (2005), tienen como objetivo evaluar qué alteraciones se presentan en el funcionamiento familiar, respecto al ámbito de la relación conyugal e interacción entre los otros subsistemas familiares; los estresores psicosociales en la familia relacionados al costo de la enfermedad y el rol del cuidador principal del sujeto; y con esto plantear contribuciones estratégicas al programa de psicoeducación para personas diagnosticadas y sus familiares.

15 14 Con el fin de alcanzar dichos objetivos, Holmgren et al. (2005), tomaron como muestra 40 familias en total, de éstas, 29 familias presentaban un hijo con trastorno bipolar y en 11 familias era uno de los cónyuges quien presentaba la enfermedad. Como instrumentos se utilizaron visitas domiciliarias, entrevistas y encuestas relacionadas con los objetivos anteriores, sobre la relación intrafamiliar, el aspecto socioeconómico y el cuidado de la persona; se exploró el funcionamiento familiar en relación a: la complementariedad de la relación en subsistemas conyugales, los procesos interaccionales entre subsistemas familiares, el impacto económico familiar y la percepción que tiene el cuidador principal sobre la persona diagnosticada. Como conclusión se obtuvo que sí se presenta alteración del funcionamiento familiar en el diagnóstico de personas con TAB y que la sobrecarga en el cuidador refuerza la importancia del abordaje psicoeducativo en las familias que tienen un individuo diagnosticado con TAB; así mismo se concluyó que es necesario desarrollar destrezas y habilidades desde la persona y la familia para afrontar mejor el diagnóstico y así posibilitar mejor pronóstico en la trayectoria de la enfermedad. Por otra parte y en contraste con el anterior antecedente, se tiene otro artículo cuyo objetivo es caracterizar la educación familiar, enfocándose en la psicoeducación y sus beneficios en personas con enfermedad mental y sus familias. Ésta es una revisión teórica, expuesta por Johnson (2003), en el Congreso Regional de Psiquiatría Mundial; el contenido de esta revisión proporciona una diferenciación entre educación y psicoeducación familiar como tal; así mismo se hace una revisión de autores como Leff,

16 15 Hogarty (1985) & Falloon (1987), los cuales son considerados como conocedores en el tema y han liderado numerosas investigaciones en relación a esta temática. Sin embargo Johnson (2003) se centra en Falloon y el método de psicoeducación familiar, propuesto en sus investigaciones. Johnson, a manera de conclusión propone que la psicoeducación puede retrasar las tasas de recaídas, que si bien implica costos por el hecho que requiere personal capacitado, hay un significativo ahorro en gastos de hospitalización. En este orden de ideas se encuentra otro antecedente que resulta útil en la medida que tiene como objetivo justificar la intervención familiar psicoeducativa como elemento vital en el tratamiento adecuado del trastorno afectivo bipolar, elaborado por Reinares, Vieta, Colom, Martínez-Arán, Torrent, Comes, Goikolea & Corbella (2002), es una investigación de corte no experimental y retoma investigaciones y resultados de autores como Fitzgerald, Davenport & Cols., Miklowitz & Goldstein, Clarkin & cols, en materia de psicoeducación en familias con personas diagnosticadas con trastorno afectivo bipolar. Reinares, et al. (2002), dan una mirada contextual a este diagnóstico, planteando que los factores psicosociales pueden ser desencadenantes o protectores de las recaídas de los sujetos con este trastorno; por lo tanto la familia toma un lugar trascendental en el tratamiento y en el curso de la enfermedad; a su vez sugiere que el trastorno bipolar no sólo afecta a la persona que lo padece sino también a los

17 16 individuos con los que convive, quienes no sólo sufren las consecuencias de la enfermedad sino que también acaban adoptando la función de cuidadoras. Como conclusión, Reinares et al. (2002) proponen que el trastorno bipolar es una patología cuyo curso podría mejorar si se complementara el tratamiento farmacológico con otras intervenciones de tipo psicosocial. La psicoeducación, tanto del paciente como de sus familiares, es una de las intervenciones que hasta la fecha ha recibido mayor soporte en esta población. Los estudios realizados presentan resultados prometedores que indican la influencia positiva que podría ejercer la intervención familiar sobre el curso del trastorno bipolar. En cuanto a la efectividad de las diferentes intervenciones tanto en las personas diagnosticadas con trastorno bipolar, como en sus familias, se encuentra un artículo de Becoña & Lorenzo (2001), en el cual se analizan los estudios existentes en relación a los distintos tratamientos psicológicos que se han utilizado en esta población, tales como psicoeducación, programas para mejorar la adherencia a la medicación, terapia marital y familiar, terapia cognitiva conductual, terapia interpersonal y del ritmo social; además de un tratamiento adicional para las personas que presentan problemas de TAB asociadas al consumo de sustancias. Los resultados obtenidos en este metaanálisis, donde se analizan procesos de intervención que buscan incrementar la adherencia al tratamiento, disminuir hospitalizaciones y recaídas, tienen como fin último mejorar la calidad de vida de la persona.

18 17 Becoña & Lorenzo (2001), destacan dos modelos de intervención muy similares que se centran en la familia de la persona; en uno de éstos, expuesto por Clarkin (1990) en el que se propone una intervención para la familia y el sujeto hospitalizado, se enfoca en ayudar al individuo a afrontar la hospitalización y hacer planes para el futuro, es decir, para el momento en el que salga de la hospitalización, además de entrenar en la aceptación del diagnóstico de TAB; que se lleva a cabo en 9 sesiones. Igualmente, Becoña & Lorenzo, hacen referencia de una investigación desarrollada por Miklowitz (2000) quien evalúo su propuesta anterior, (Miklowitz & Goldstein, 1990), que consiste en una intervención familiar, cuya duración es de 9 meses, desarrollada en 31 sesiones, en las que se educa sobre el trastorno bipolar, en temas como comunicación y habilidades para la solución de problemas; la muestra del estudio se dividió en dos grupos al azar, el primero recibió farmacoterapia y tratamiento centrado en la familia (FFT), y el segundo farmacoterapia y educación en manejo de crisis (CM). Los resultados de esta investigación, dejaron ver que en el grupo de FFT, el 71% de los pacientes no presentaron recaídas en 12 meses, mientras que en el grupo control (CM), el 47% no presentó recaídas; por lo que el tratamiento de intervención familiar presentó superior profilaxis para las crisis, en especial para las depresivas; en cuanto a los síntomas maníacos no se presentó un cambio significativo.

19 18 Otra de las terapias que analizan Becoña & Lorenzo (2001) es la Terapia Interpersonal y del Ritmo Social (IPSRT), propuesta por Frank (1994); ésta se aplica individualmente, y se centra en relaciones e interacciones interpersonales y establecer ciclos rítmicos o rutinas diarias. Es una terapia a largo plazo, que busca mejorar las actividades diarias de la persona, por ejemplo las de sueño, y por ende su vida social, recuperando de esta forma apoyo social y logrando disminuir la depresión. En general, las conclusiones del estudio de Becoña & Lorenzo (2001), resaltan la importancia del tratamiento farmacológico, en el curso de la intervención en personas diagnosticadas con trastorno bipolar, ya que ayudan a controlar los síntomas; igualmente, el tratamiento psicológico incrementa la adherencia a la medicación, disminuye el número y duración de hospitalizaciones, reduce las recaídas, mejora el ambiente familiar, las relaciones sociales, incrementa la productividad en el trabajo y mejora la relación marital. En relación a la percepción familiar sobre la persona diagnosticada con trastorno bipolar, se encuentra una investigación desarrollada por Reinares, Vieta, Colom, Martínez-Aran, Torrent, Comes, Sánchez, Goikolea & Benabarre (2004), cuyo objetivo es evaluar la carga familiar o del cuidador principal de la persona diagnosticada con trastorno bipolar, por medio de una escala autoaplicada; basada en la SBAS (Social Behaviour Assessement Schedule), creada por Patt & cols. (1980); que consiste en una entrevista semiestructurada donde se evalúa la conducta de la persona y el impacto en personas significativas de su entorno, teniendo como factores: a. carga familiar objetiva

20 19 (alteraciones en el funcionamiento), b. carga familiar subjetiva (impacto psicológico derivado de la convivencia con la persona), y se aplica al cuidador principal; la cual fue validada en 1990 en España por Otero & cols. A partir del anterior instrumento, Reinares et al. (2004), crearon la Escala Autoaplicada de Carga Familiar (ECF), que evalúa los efectos adversos en otros (carga objetiva), grado en que el informante relaciona la persona diagnosticada con TAB con la carga objetiva experimentada (nivel de atribución) y estrés del informante (carga subjetiva), la autoaplicación está diseñada para un tiempo de 10 minutos, y se puntúa de acuerdo a una escala likert de 0 a 2, es decir, se agrega un nuevo factor (nivel de atribución). En el estudio con la escala ECF, Reinares et al. (2004), tomaron una muestra de 45 personas bipolares eutímicas, se manejó un grupo experimental y un grupo control, en el primero se aplicaron 12 sesiones de psicoeducación más tratamiento farmacológico, y con el segundo grupo sólo tratamiento farmacológico. Los resultados obtenidos muestran que en las familias que recibieron psicoeducación, aumentó el nivel de conocimiento del trastorno bipolar (45,14%), se redujo la carga subjetiva estrés (4,43%), así como el nivel de atribución a la persona (5,73%). Como conclusión, se vio la necesidad de desarrollar instrumentos para evaluar las variables familiares de personas con TAB, por lo que se deben validar y utilizar escalas sencillas que faciliten su aplicación y evaluación.

21 20 La intervención psicoeducativa en el TAB Otro antecedente que cabe resaltar, es un manual elaborado por tres psiquiatras, Pino, Belechon & Sierra (2002), en la Universidad de Barcelona. Este manual tiene como objetivo principal justificar la importancia de llevar a cabo intervenciones terapéuticas que complementen el tratamiento farmacológico y que faciliten la adherencia terapéutica; plantean cuestionamientos como Qué es lo que deben aprender las personas?, y Qué ayudará a una buena evolución de la enfermedad?; retoman la psicoeducación desde una perspectiva histórica y resaltan que la psicoeducación ya no es concebida como un componente menor o hasta poco relevante de la psicoterapia, teniendo en cuenta que los autores proponen la psicoeducación como un elemento presente dentro de la psicoterapia como totalidad. De igual forma Pino et al. (2002) resaltan que, ya no es adecuado creer que las personas diagnosticadas con TAB no son adecuadas para recibir psicoterapia debido a la importancia que le han dado a la parte biológica y genética, y por ende a un tratamiento exclusivamente farmacológico. Se explicitan temas como el incumplimiento farmacológico y sus efectos nocivos, se trata de ayudar a los personas a vivir con una enfermedad crónica, promover su calidad de vida y se da una preparación enfocada a disminuir el impacto en el funcionamiento psicológico, físico, emocional y social a afrontar. Pino et al. (2002), concluyen que en la última década esta visión ha tenido un cambio radical, puesto que aparecieron estudios, investigaciones y teóricos como

22 21 Perlick, Judd, Martínez Aran, Dickson, Miklowitz & Oconell, quienes se interesaron en dar un piso teórico a la eficacia de la psicoeducación y a las ventajas de psicoeducar; entre las que mencionan, la detección temprana de síntomas de recaída, el aprender a detectar signos de alarma, tanto en la fase maniaca como en la depresiva. Posteriormente se encuentra una publicación del año 2007, como resultado de una entrevista a Vieta, cuyo objetivo es exponer la importancia de la adherencia al tratamiento y la individualización del tratamiento para responder a las necesidades específicas de algunas personas, visto a la luz de la psicoeducación, elemento tomado como fundamental para potencializar el tratamiento de una persona con TAB. Durante el trascurso de la entrevista, Vieta propone que la psicoeducación hace referencia a potencializar en la persona todos los recursos que él mismo posee para mejorar su pronóstico. Se plantea el hecho que la persona no está preparada para decidir qué tratamiento es el más eficaz, porque no tiene el conocimiento técnico, pero sí es la persona, la más adecuada para dar cuenta de eventos fundamentales en el curso de su enfermedad tales como, saber reconocer los síntomas de recaída a tiempo (Vieta, 2007). El autor concluye que cada persona es un mundo y cada persona reconoce en él qué síntomas preceden a la recaída, que la psicoeducación enseña qué tienen que hacer cuando ocurre, a tomar la medicación correctamente, a asegurarse que no va a fallar en la toma de la medicación y por último establece que la psicoeducación es útil

23 22 en la medida que entrena al sujeto para llevar una vida regular, en la que se incluyen los hábitos de sueño, puesto que dormir las horas adecuadas da un plus de estabilidad, Vieta (2007) y Becoña & Lorenzo (2001). Es decir, la psicoeducación es una mezcla de información, apoyo y técnicas de entrenamiento para que la persona desarrolle habilidades que complementen el tratamiento que le da el especialista. (Vieta, 2007 pp. 3) Este autor, a pesar de no priorizar la parte familiar, sí hace gran énfasis en la parte psicoeducativa como principal elemento que incide en el proceso, en el tratamiento y por ende en el pronóstico de un persona diagnosticada con TAB. Por otra parte, la investigación realizada por Beynon, Soares, Woolacott & Duffy (2008), que tiene por objetivo determinar la eficacia de las intervenciones psicosociales para prevenir la recaída en el trastorno bipolar, para esto se realizó la revisión sistemática y análisis de textos e investigaciones sobre la eficacia de cualquier intervención psicosocial utilizada para prevenir la recaída en el trastorno bipolar; éstas investigaciones se buscaron en varias bases de datos, libros y artículos; identificando 45 artículos que fueron incluidos en la revisión, debido a que estudiaban la eficacia de intervenciones psicosociales (12 estudios), la intervención cognitivo conductual (5 estudios), la terapia familiar (2 estudios), la psicoeducación (3 estudios), por destacar algunos. Beynon et al. (2008), revisaron estudios sobre TAB tipo I y TAB tipo I y II, las recaídas tanto en crisis maniacas como depresivas; para analizar los datos se utilizó Stata version 8.2 y Stats Direct version ; se destaca que los estudios revisados en

24 23 general cuentan con muestras muy reducidas, y en algunos de ellos no se muestran datos significativamente relevantes, además no queda claro en los estudios revisados a qué se refieren con tratamiento habitual para las personas diagnosticadas con trastorno bipolar. Las conclusiones a las que se llegaron en el estudio muestran la eficacia en algunas de las intervenciones utilizadas, como la terapia cognitivo conductual, la terapia familiar y grupal, en cuanto a los tratamientos de psicoeducación, Beynon et al. (2008), encontraron que ésta estrategia psicoeducativa, es más eficaz cuando se da de manera grupal. Debido a que no se hallaron estudios que mostraran la eficacia de las intervenciones en estados críticos de la enfermedad, los autores sugieren que la terapia cognitivo conductual y los otros tipos de intervenciones psicosociales sólo son eficaces en los niveles estables del diagnóstico. Además, sugieren para futuras investigaciones realizar una revisión sobre cuál de estos modelos de intervención presentan mayor grado de eficacia en las personas diagnosticadas con trastorno bipolar y en sus familias. En Colombia. A continuación se trae a colación un antecedente de corte nacional realizado por Urrego en el año 2000 en la ciudad de Bogotá, específicamente en el Hospital del Sur, esta investigación cuyo objetivo era caracterizar el programa de seguimiento para personas con casos crónicos de enfermedad psiquiátrica, brindado por consulta

25 24 externa de psiquiatría, estuvo constituido por 116 personas nuevas consecutivas que ingresaron al programa entre diciembre de 1999 y diciembre de El programa fue planteado a nivel distrital con los objetivos de proporcionar manejo farmacológico y psicoterapéutico, para evitar la incapacidad prolongada o permanente así como el deterioro personal, familiar, laboral y social a enfermos mentales crónicos, mediante actividades de evaluación e intervenciones psiquiátricas acordes con el diagnóstico clínico, proporcionadas a través de la modalidad de consultas externas mensuales, por períodos renovables de un año. En lo que respecta a la parte metodológica se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de tipo evaluativo, es decir; la información fue obtenida a partir de fuentes secundarias (libros de registro del programa e historias clínicas de las personas), empleando un instrumento en el que se registraron variables sociodemográficas de cada persona, diagnóstico principal (el que motivó la consulta) y comorbilidad principal en eje I (patologías psiquiátricas o situaciones vitales que ameritan la intervención clínica del psiquiatra para su resolución) o II (características de personalidad y del desarrollo de los individuos que merecen atención clínica), tipo de tratamiento proporcionado además de la psicoeducación que rutinariamente reciben todos los usuarios de la consulta externa, número de consultas recibidas en el programa durante el período y determinación de la existencia o no de remisión a un servicio de psiquiatría de nivel superior para manejar la patología psiquiátrica de la persona.

26 25 Pero antes de hacer referencia a los resultados de este estudio, podría decirse que con base al trabajo de corte psicoeducativo llevado cabo en esta entidad de salud, queda por sentado que en Colombia si se ha reconocido la importancia y por ende los beneficios que trae consigo la implementación de este tipo de intervención con personas diagnosticadas con enfermedades mentales crónicas. En lo que concierne a los resultados, Urrego encontró que, entre las 116 personas atendidas se registraron porcentajes similares de acuerdo al género (52.6% mujeres; 47.4% hombres). Los diagnósticos más frecuentes fueron la esquizofrenia (22.4%), trastornos afectivos bipolares (20.7%) y otros trastornos psicóticos (16.4%). El tipo de tratamiento más frecuente fue la farmacoterapia con psicoeducación a la persona y su familia (84.1%). Solamente el % de los atendidos requirió ser remitido a instituciones de nivel superior, por su complejidad o complicaciones que superaran la capacidad de resolución del programa evaluado. Y por último propone las conclusiones que exponen resultados significativos a favor de la intervención psicoeducativa y resultan ser de gran utilidad para esa revisión teórica, puesto que dejan en evidencia la utilidad que conlleva hacer psicoeducación tanto a la persona como a su familia; en primera instancia plantea que para el área de consulta externa de psiquiatría de esta institución, fue eficaz para mantener estables a la mayoría de las personas crónicas seguidas durante un año, mediante el empleo de farmacoterapia y psicoeducación como estrategia terapéutica primordial. La consulta externa de psiquiatría del primer nivel fue eficaz para mantener estables a la gran

27 26 mayoría de las personas crónicas seguidas por medio de ella durante un año, requiriendo solo el 10.34% ser remitidos a un nivel superior para solucionar sus motivos de consulta. (Urrego, 2000) Para las personas que acudían al área de consulta externa, después de la psicoeducación el principal tratamiento impartido fue la farmacoterapia, seguida por combinaciones de farmacoterapia y algún tipo de intervención psicoterapéutica y en promedio, las personas seguidas requirieron una consulta cada 4 mes para mantenerse estables durante el período de estudio. (Urrego, 2000) Intervenciones familiares En cuanto a intervenciones familiares, Miklowitz, Axelson, Birmaher, George, Taylor, Schneck, Beresford, Dickinson, Craighead, & Brent (2008), proponen una investigación en la que se examinan los beneficios de la terapia centrada en la familia de adolescentes (Family-Focused Therapy for Adolescents FFT-A) combinada con farmacoterapia, realizando un seguimiento en adolescentes con trastorno bipolar, por un periodo de 2 años. Para esto se tomó una muestra de 58 adolescentes con una edad media de 14.5 años, de éstos 38 tienen diagnosticado trastorno bipolar tipo I, 6 trastorno bipolar tipo II, 14 otro trastorno no especificado, con un episodio de humor en los 3 meses previos. De las personas, 30 fueron asignadas aleatoriamente a FFT-A [Terapia Centrada en Familia de Adolescentes] y al protocolo de tratamiento farmacológico, y 28 se

28 27 asignaron a cuidado crítico (enhanced care CE) y protocolo de tratamiento farmacológico. La FFT-A consta de 21 sesiones de psicoeducación durante 9 meses, que buscan formar en aspectos tales como la comunicación y capacidad para resolver problemas de información en cuanto al trastorno. La CE (cuidado crítico) consistió de 3 sesiones de la familia centradas en la prevención de la recaída. Evaluadores independientes ciegos valoraron cada 3 a 6 meses a los participantes durante los dos años que duró la investigación; se incluyeron tiempos de recuperación del episodio índice, recaídas, episodios, remisiones, estado de ánimo y gravedad de los síntomas. Los instrumentos que se utilizaron consistieron en la FFT-A; se realizaron 21 sesiones de 50 minutos cada una (12 semanales, 6 quincenales y 3 mensuales), durante 9 meses, se incluyó a la persona, padres y hermanos disponibles; durante las primeras 7 a 10 sesiones se centraban en desarrollar un entendimiento común de la etiología, los síntomas y el curso de la enfermedad pediátrica bipolar, y los factores precipitantes (acontecimientos, conflictos); fomentar la adherencia al tratamiento farmacológico y entrenarse en la prevención de recaídas, en donde la familia acuerda unos principios para anticipar signos prodrómicos de reaparición. Posterior a éstos se centró en la mejora de la comunicación, y educación en habilidades de resolución de conflictos, identificando y generando soluciones de acuerdo a la vida cotidiana. En cuanto a la CE (cuidado critico), se desarrollaron 3 sesiones semanales de 50 minutos cada una de psicoeducación con los padres y hermanos; se enfocaron en la planificación para prevenir la recaída, adherencia a la medicación y cuidado del

29 28 ambiente del hogar; tanto los adolescentes como sus familias podían recibir intervención individual en caso de ser necesario durante los dos años que duró el estudio. En los resultados, no se encontró una diferencia significativa entre los grupos de adolescentes sometidos a FFT-A y CE, con un 60% y un 64,3%, respectivamente, durante los dos años de intervención. En conclusión, se encontró que la FFT-A junto con la farmacoterapia es eficaz, en cuanto estabiliza los síntomas depresivos en los adolescentes; según Miklowitz et al. (2008), éste es uno de los primeros estudios realizados con adolescentes diagnosticados con trastorno bipolar; los datos dejan ver que la recuperación de los episodios depresivos se da más rápidamente en los adolescentes cuyas familias recibieron intervención psicoeducativa, lo que sugiere que el apoyo familiar es un factor significativo en su recuperación; pero debido al tipo de estudio desarrollado no es posible determinar específicamente a que se atribuye la recuperación (contenido específico, terapeuta, número de horas). Ahora se hará referencia a un antecedente que tiene como objetivo valorar el clima familiar en personas hospitalizadas con un diagnóstico de trastorno psicótico o afectivo, fue elaborado por Robert, Escartí, Pérez, García, Pérez & Tejedor (2004), es un estudio de corte experimental, que tomó como muestra 31 personas hospitalizadas en la Unidad de Psiquiatría del Hospital de Sant Paul de Barcelona, España y sus respectivas familias. Del grupo diagnosticado de Trastorno Psicótico, y según criterios DSM-IV, un 66,7% padece Esquizofrenia Paranoide Crónica, y el 33,3% restante está

30 29 diagnosticado de otros trastornos psicóticos. Del grupo de Trastorno Afectivo, un 62,5% tiene un diagnóstico de Trastorno Bipolar tipo I, y un 37,5% de Trastorno Depresivo Mayor. El tiempo medio de evolución de la enfermedad, para ambos grupos, es de 11,3 años. Un 22,3% de personas tiene algún familiar de primer o segundo grado con antecedentes psiquiátricos. El estudio incluye a 2 familiares que convivan en la actualidad con la persona ingresada; de las personas con trastorno afectivo un 66,7% conviven con su familia de procreación (pareja, hijos); en el caso de los sujetos con trastorno psicótico el 75% conviven con sus familias de origen (padres, hermanos). En lo que respecta al instrumento se tomó la Escala de Clima Social en la Familia, una adaptación española, formada por 90 elementos agrupados en 10 subescalas, que definen 3 dimensiones fundamentales: la primera de las dimensiones es la de Relaciones, que evalúa el grado de comunicación libre dentro de la familia y el grado de interacción conflictiva que la caracteriza; la segunda es de Desarrollo, valora la importancia que tienen dentro de la familia los procesos de desarrollo personal; y la última de las dimensiones, Estabilidad, evalúa la importancia de la organización y control en la unidad familiar. La persona ingresada responde a la escala de modo independiente, posteriormente se cita a dos familiares que convivan con él, con el fin de recoger la información pertinente, teniendo en cuenta que no hay límite de tiempo para este procedimiento.

31 30 Con respecto a los resultados Robert et al. (2004) obtienen un perfil de puntuaciones en la dimensión: Relaciones, difiere significativamente entre las personas con Trastorno afectivo y con Trastorno psicótico. En cuanto a la incongruencia familiar - o discrepancia entre las puntuaciones de la persona en contraste con las de sus familiares-, no hay diferencias significativas según la psicopatología. En la subescala Control, tanto a las personas como sus familias se encuentran por debajo del control informado por la población general. Además, las personas con T. afectivo perciben a sus familias como permisivas, lo cual no se corresponde con la visión de sus integrantes. En el caso del T. psicótico, la familia es descrita en términos de control por la persona, mientras que los familiares aparecen más tolerantes y permisivos Para concluir, en la revisión anterior de los antecedentes citados, se muestra la presencia de una alteración en el funcionamiento familiar a partir del diagnóstico de TAB, (Agudelo et al. 2007; Becoña & Lorenzo 2001; Holmgren et al. 2005; Reinares & Vieta, 2000; & Reinares et al. 2004;); por lo que se han desarrollado estrategias de intervención psicoeducativas centradas tanto en el paciente como en su familia (Johnson, 2003; Miklowitz et al. 2008; & Reinares et al. 2002), y otras en las que se evalúa la percepción que tiene el cuidador principal de la persona, que se ve como una sobre carga y que afecta la vida de éstos (Holmgren et al. 2005; & Reinares et al. 2004); por lo que se han desarrollado estudios en los que se entrena en la aceptación del diagnóstico, y estrategias de afrontamiento y aceptación del mismo (Holmgren et al. 2005; Pino et al. 2002; Reinares & Vieta 2000, & Reinares et al. 2004), y en detección

32 31 por parte de la persona, de síntomas prodrómicos, y posibles recaídas (Pino et al. 2002; Vieta 2007; Reinares & Vieta 2000). También, predominan algunos elementos comunes, en cuanto a sus conclusiones, las cuales están orientadas a exponer la importancia, efectividad y utilidad de terapias opcionales como la psicoeducativa en la implementación de intervenciones con pacientes diagnosticados con algún tipo de enfermedad mental (Becoña & Lorenzo 2001; Colom, Reinares, & Vieta, 2004; Johnson 2003; Reinares et al. 2004; y Zulma 2000), específicamente se da cuenta de la eficacia que tiene la intervención psicológica en las personas diagnosticadas con trastorno bipolar, además de disminuir los niveles de recaídas y de rehospitalización (Becoña & Lorenzo 2001; Beynon et al. 2008; Miklowitz et al. 2008; Reinares et al. 2002; y Vieta 2007). Lo que puede llevar a aumentar la calidad de vida de las personas (Becoña & Lorenzo 2001; Pino et al. 2002; Reinares & Vieta, 2000; Reinares et al. 2004; y Vieta, 2007), en tanto se crean rutinas de actividades cotidianas para un desempeño efectivo. A manera de conclusión podría mencionarse que emplear la terapia psicológica en pacientes con TAB y sus familias, se refleja un impacto positivo en la economía, tanto familiar como institucional, debido a que los gastos de hospitalización que son tan costosos disminuyen (Holmgren et al. 2005; & Johnson 2003)

33 Planteamiento de la pregunta De qué forma se relacionan las características de la intervención psicoeducativa en familias de personas con diagnóstico de trastorno afectivo bipolar tipo I y su retraso en la rehospitalización según las diversas publicaciones de carácter científico, citados en la revisión teórica? 1.3. Justificación La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2001), publicó hace algunos años el informe mundial sobre la salud mental, en el que resalta la importancia de ésta, y la define como un estado de bienestar en el cual el individuo es consiente de sus capacidades, puede enfrentar las situaciones normales de la vida, trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad (pp. 1), es decir, la salud mental no se trata únicamente de la ausencia de la enfermedad, sino que ambas, pueden encontrarse presentes en el individuo, esto permite ver la salud mental, más que como un estado, como un proceso duradero de bienestar, que es de vital importancia para un adecuado funcionamiento social de la persona (Blanco & Maya, 2007). Según el informe de la OMS sobre salud mental (2001), no se han unificado los criterios que permitan consolidar una definición de salud mental, debido a las diferencias socioculturales, a nivel mundial; resalta que en la mayor parte del mundo no se concede a la salud mental y a sus trastornos, la misma importancia que a la salud

34 33 física, lo que pone en evidencia que la salud mental, ha sido a lo largo de la historia, objeto de indiferencia y abandono. En relación con lo anterior, el informe de la OMS (2001), deja en evidencia, que gran parte de la población mundial, presenta algún tipo de trastorno mental, actualmente 450 millones de personas en el mundo, padecen de un trastorno mental o del comportamiento, pero sólo una pequeña minoría recibe el tratamiento más elemental (pp. 23); pero un bajo nivel de la población, recibe el tratamiento adecuado para su diagnóstico, pero esto no es solo a nivel mundial, en el contexto colombiano, como lo demuestra el Estudio Nacional de Salud Mental (ENSM, 2003), el nivel de atención psiquiátrica a nivel nacional no es mayor al 5%; el nivel de prevalencia de los trastornos mentales a nivel nacional es de un 40,3%, es decir, 4 de cada 10 personas en el país sufren o han sufrido un trastorno mental. En la población colombiana, los trastornos más frecuentes según el ENSM son, el trastorno de ansiedad con un 19.3%, seguidos de los trastornos del estado del ánimo con un 15% y los trastornos por uso de sustancias, con un 10.6%; además se encontró que solo una de cada 10 personas con algún trastorno mental recibió la adecuada atención psiquiátrica; lo que deja claro la necesidad de implementar estrategias de acción con esta población que tanto las necesita, para mejorar su calidad de vida; en el caso del TAB tipo I, la edad promedio de inicio es de 20 años y la depresión y el TAB tipo II es de 24 años de edad (ENSM, 2003). Esto apunta a la necesidad de iniciar estrategias de prevención y promoción en esta población, sobre todo por los bajos

35 34 niveles de atención psiquiátrica a nivel nacional, ya que se estaría beneficiando no solo a la persona, sino también a su familia, y a las instituciones, debido a que si se disminuyen las recaídas, disminuyen también los costos tanto en la familia, como en las instituciones. Un dato significativo es que la gran mayoría de la población con algún trastorno mental entre 85,5% y 94,7% no cuenta con un servicio de salud, lo que deja a esta población con mínimas posibilidades de una adecuada atención y tratamiento para su enfermedad; por lo que se ve necesario crear estrategias que contribuyan a prevenir recaídas en el caso de algunos trastornos como el TAB, y de promover hábitos de vida saludables. Es por eso que a partir del Estudio Nacional de Salud Mental, se desarrollaron los Lineamientos de Política de Salud Mental para Colombia (2005), allí, se proponen contenidos, estrategias, principios y líneas de acción, necesarios en lo referente a salud mental, además de proponer un método que permite analizar los costos de los trastornos en cuanto a medicamentos, recursos humanos, exámenes e infraestructura; ya que el tratamiento adecuado para éstos es bastante alto, sobre todo en los casos que se requiere de hospitalización. En relación a las políticas públicas a nivel nacional sobre la salud mental, se encuentra la Ley 1122 de 2007, en la que se modifica la Ley 100 de 1993, que regula el Plan Nacional de Salud Pública, en el que deben ser tenidos en cuenta factores de riesgo, incidencia y prevalencia de las enfermedades, en relación a las investigaciones desarrolladas por diferentes entidades. En cuanto a la salud mental, se habla de

36 35 estrategias de promoción, relacionadas con la violencia intrafamiliar, la drogadicción y el suicidio; además del tratamiento de las enfermedades más prevalentes, que serán definidas en cuanto a atención, remisión y tratamiento por el Ministerio de la Protección Social, lo que muestra que se da prioridad a los casos más delicados por algunos periodos. De acuerdo con lo anterior, se ve la urgencia de diseñar estrategias de promoción de hábitos de vida saludables, que pueden incluir entre otras cosas el crear rutinas diarias, que generan periodos más prolongados de estabilidad en las personas, además de mejorar el funcionamiento familiar (Becoña & Lorenzo, 2001; Reinares et al. 2002), sobre todo en algunos trastornos mentales, dentro de los que se puede encontrar los trastornos de ansiedad y los trastornos del estado de ánimo; entre estos últimos se encuentra el Trastorno Afectivo Bipolar, que afecta a una población significativa. A nivel local, éste último, es uno de los trastornos de mayor prevalencia, según cifras del Hospital Mental de Risaralda (2008), el trastorno afectivo bipolar, se encuentra dentro de las 10 primeras causas de morbilidad tanto por consulta externa, como en hospitalización, en mujeres y hombres, iniciando desde los años, con 3,83% y 3,2%, respectivamente; en las tablas de datos (Ver anexo 1) del Hospital Mental de Risaralda, (HOMERIS), se evidencia la gran prevalencia que tiene actualmente el trastorno afectivo bipolar, en sus diferentes manifestaciones, con episodios maniacos y depresivos; siempre se encuentra dentro de los diez primeros

37 36 lugares, lo que sugiere la necesidad de plantear nuevas estrategias de intervención, con esta población y sus familias; que beneficiaría no solo a personas y familias, sino también, que generaría beneficios en la economía de las instituciones. Así se puede ver que la propuesta de llevar a cabo intervenciones psicoeducativas, puede resultar útil en la medida que amplía el marco referencial para el desarrollo de procesos de intervención que impliquen el uso de esta estrategia de acción en los programas de tratamiento de las personas y sus familias, así se verán beneficiados como no sólo la persona, sino su familia, además de los profesionales de la institución pues tendrán a su alcance un análisis descriptivo de otro modelo que potencializa los ya utilizados en éste y otro tipo de trastornos psiquiátricos, de tal manera que a mediano plazo pueda incluirse dentro de los procesos de la entidad. Además de lo antes mencionado, se ha encontrado gran utilidad en este tipo de intervenciones para los centros hospitalarios, pues según Miklowitz, Dixon & McFarlane, (2001), al educarse a las familias y reducir los niveles de tensión y estrés se muestra una reducción marcada en las tasas de recaídas y rehospitalización entre quienes recibieron servicios individuales (Miklowitz, Dixon & McFarlane, 2001; citado por Reiser, 2006, pp. 96), lo que disminuye los costos de hospitalización y tratamiento que por obvias razones favorece las instituciones de salud, pues la tasa de hospitalización se ve disminuida y por ende el tiempo en la intervención.

38 37 Así mismo puede verse que si se desarrolla una intervención psicoeducativa, para la población diagnosticada con TAB y su familia, se obtiene ganancia en distintos niveles, tal como lo proponen diversos autores, entre ellos Johnson (2003), quien expone que implementar este método como acompañamiento de la medicación y la psicoterapia individual puede retrasar las tasas de recaídas, si bien implica costos por el hecho que requiere personal capacitado, a largo plazo se disminuyen los costos por la hospitalización, tanto institucionales como familiares. De igual forma es pertinente nombrar aspectos importantes que justifican la utilidad tales como los que mencionan Vieta & Colom (2002), que plantean como la intervención psicoeducativa con las familias les permite mejorar la comprensión de la enfermedad, así como facilitar ciertos cambios en sus actitudes y conductas en beneficio de la persona, además la información permite prevenir las recurrencias del trastorno mediante la disminución de factores de riesgo (abandono de la medicación, irregularidad de hábitos y estrés) con lo cual se tiene como objeto evitar el empeoramiento de un episodio y una posible hospitalización. Como se ha podido evidenciar, las estrategias de intervención psicoeducativa, se han llevado a cabo en otros países, y se puede observar que en la región y el país, este tipo de intervención psicoeducativa con las familias de las personas diagnosticadas con TAB ha sido poco estudiado, por tal motivo salta a la vista la novedad del tema, pues permite tener un conocimiento más profundo sobre este tipo de intervención, conocer sus características, lo que genera procesos de investigación

39 38 que favorecen el empleo de estrategias que promuevan una mejor de la calidad de vida de las personas, apuntando a un objetivo fundamental y es el de ser apoyo a los procesos de desarrollo y fortalecimiento de la salud mental de la población afectada por estos trastornos. Contribuyendo de esta manera para que la intervención se favorezca e incluya procesos de acompañamiento que potencialicen los que actualmente son puestos en práctica, en las diferentes instituciones a nivel regional, buscando integrar este tipo de intervención con las personas, fortaleciendo el acompañamiento y la psicoeducación a sus familias, favoreciendo el desarrollo integral de los procesos, e identificando el impacto que este puede tener en relación a las hospitalizaciones y reapariciones de episodios en las personas Objetivos Objetivo General Realizar una revisión teórica de las características de la intervención psicoeducativa en familias con personas con diagnóstico de trastorno afectivo bipolar tipo I y su relación con el retraso en la rehospitalización.

40 Objetivos específicos Identificar las relaciones conceptuales entre estrategias psicoeducativas familiares y el curso de la enfermedad en personas diagnosticadas con trastorno afectivo bipolar tipo I. Describir en relación al análisis de resultados las características de la intervención psicoeducativa en familias de personas diagnosticadas con trastorno afectivo bipolar tipo I. Establecer ca,.tegorías de análisis, para la revisión teórica de estudios recientes ( ) sobre la intervención psicoeducativa en familias con personas diagnosticadas con trastorno afectivo bipolar. Identificar de acuerdo al análisis de los estudios revisados, la eficacia de las diferentes investigaciones propuestas para el tratamiento del trastorno afectivo bipolar tipo I. Describir los beneficios encontrados de la intervención psicoeducativa centrada en familias de personas diagnosticadas con trastorno afectivo bipolar tipo I.