Dr. MARCELO O. SILVA Director de las Unidades de Hígado y Hepatología Hospital Universitario Austral, Argentina

Transcripción

1 Dr. MARCELO O. SILVA Director de las Unidades de Hígado y Hepatología Hospital Universitario Austral, Argentina 1

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3 1. Prevalencia en estudios de población general y en donantes de sangre 2. VIGIA: programa de vigilancia 3. Tasa estimada de tratamiento 4. Disminución de la carga de la enfermedad asociada al HCV?? 5. Terapias aprobadas a la fecha 6. Panorama de las nuevas drogas orales 7. Necesidad de un enfoque diferente 3

4 Número de casos nuevos (incidencia) Número de pacientes tratados y curados Tasa de mortalidad 4

5 Estudios de prevalencia en la población general 5

6 Lugar y año (duración) Muestreo n prevalencia Obs./Ref. Pte. Derqui (Bs As) 2003 (m) Probabilístico en etapas múltiples % (6) (6) O Flaherty M, Insua J, Frontera MJ, Silva M XIII Congreso Arg Hepatología (2005);PO Acta GL. Vol35 supl 2. año Cuantas ciondados hay en el país similares a Pte. Derqui?? Gonzalez, J et al, Consenso Arg de Hepatitis C,

7 Lugar y año (duración) Muestreo n prevalencia Obs./Ref. Buenos Aires 1996 (s) Demanda espontánea inducida por invitación (DEII) % (7) Buenos Aires 1996 (s) DEII % (8) Rosario (SF) y Gualeg (ER) DEII % (9) Salta 2000 (s) DEII % (10) Rosario 2004 (n i) DEII % (11) Lara (Tucumán) 2006 (m) DEII % pobl. (12) CABA 2012 (m) DEII % (13) CABA 2012 (d) DEII 123 4,06% (14) (7) H. Argerich, H. Muñiz, H. Udaondo y LNR-INEI-ANLIS C.G.Malbrán; Consenso Arg de HCV 2004 (8) Htal de Clínicas, Htal Ramos Mejía; Htal J. Méndez. Consenso Argentino de HCV (9) Fay O, CTSP, Htal del Centenario, Rosario, Santa Fe. Consenso Argentino de HCV (10) Htal del Milagro (Salta),Htal Muñiz y LNR-INEI-ANLIS C.G.Malbrán. Consenso Arg de HCV 2004 (11) Fay, F et al. XIII Congreso Arg de Hepatología (2005).P Acta GL. Vol 35 supl 2. año (12) Soria SM, et al Prevalence of liver diseases in a small rural community. Acta G L 2006 Dec;36(4): Spanish. (13) Fainboim H, et al. U4, Lab Virol, Lab A.Clín, Resid, Htal Muñiz (CABA). XVII C Arg de Hep(2013) P-9. Acta GL. Vol 43 supl 1. (14) Otegui Mares, L et al,lnr-inei-anlis C.G.Malbrán,AAEEH, F HCV sin Front.XVII C Arg Hep(2013) P-10.Acta GL.Vol 43 supl1. Población altamente sesgada por la intensidad de la convocatoria!! Gonzalez, J et al, Consenso Arg de Hepatitis C,

8 Lugar y año (duración) Muestreo n prevalencia Obs./Ref. O Brien (Bs As) 1999 (m) DEII % 79% pobl. (15) Wheelwright (SF) 2004 (n i) DEII % 31% pobl.(16) (17) Rufino (SF) 2004 (n i) DEII % (18) Córdoba, Rio IV, V. María 2004/5 (m) DEII % Crz del Eje (Cba) 2004/5 (m) DEII (aleatorio) % (19) (15) Picchio GR, et al. High prevalence of infection with a single hepatitis C virus genotype. Liver Int 2006; 26: (16) Bessone et al, XIII Congreso Arg Hepatología (2005).PO 8525.Acta GL. Vol 35 supl 2. año (17) Golemba MD et al. High prevalence of hepatitis C virus genotype 1b infection in a small town of Argentina. Phylogenetic and Bayesian coalescent analysis. PLoS One Jan 18;5(1):e8751 (18) Ramadan A, et al. Prevalencia de infección por HCV enrufino, Santa Fe; Acta G. L. Vol. 36 (Supl.3): S69; (19) Dra. Silvia Estela Mengarelli. Hepatitis C. Realidad epidemiológica en la Provincia de Córdoba Tesis doctoral. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Córdoba. Argentina Cuantas localidades como estas hay en el país??? Gonzalez, J et al, Consenso Arg de Hepatitis C,

9 Anti-HCV (+) en 5,6% (n: 102/1832 ) < >80 Prevalencia por edad Menos de 40 años: 0,56% Más de 40 años: 12,6% (p < 0,001) Prevalencia por género Hombres: 5,8% Mujeres: 5,3% Villamil F y col, Liver Int. 2006:26:

10 Homología del 90,4% al 97,5% Genotipo 1b del HCV de otras regiones de Argentina Solo una fuente de infección. Administración de inyecciones IM con material no descartable por parte del mismo miembro del personal de enfermería 10

11 25 % Anti-HCV (+) en 4,9% (89/1814) < >80 Prevalencia por edad Menos de 50 años: 0,75% Más de 50 años: 12,9% (p < 0,001) Prevalencia por género Hombres: 3,6% Mujeres: 5,7% (p = NS) Bessone F y col, Hepatology Int.2007,1:

12 (n = 72) 4% 7% 89% Genotipo 1b: 89% 2a (n=3) 1a (n=5) 1b (n=64) Bessone F y col, Hepatology Int.2007,1:

13 Factores de riesgo Anti-HCV Positivo/Total % (IC del 95%) Transfusiones 31/170 18,24 3,88 [2,46; 6,11] Cirugía 88/1008 8,73 3,28 [2,01; 5,31] Odontología 90/1198 7,51 2,42 [1,45; 4,06] Inyecciones IM 55/591 9,31 2,20 [1,48; 3,29] Vacunas para pacientes ambulatorios 35/382 9,16 1,80 [1,19; 2,75] No se identificaron factores de riesgo individuales Bessone F y col, Hepatology Int.2007,1:

14 10 8 % Anti-HCV (+) del 2,2 % (n: 10/452) Genotipo 1b: 67% < >80 Prevalencia por edad Menos de 40 años: 0% Más de 40 años: 3% Prevalencia por género Hombres: 2% Mujeres: 2,3% Ramadan y col, Acta Gastroenterol Latinoam, Vol 36, Supl.3, año

15 Departamento Centro de Córdoba (n = 1131) Villa María (n = 420) Río Cuarto (n = 361) Prevalencia anti-hcv (+) 3,09% 11,2% 3,88% (n = 1912) 5,02% Mengarelli S, Acta Gastroenterol Latinoam, Vol.36, Supl. 3, año

16 Genopito 3, 5% Indeterminado Genopito 4, 2% Genopito 1, 30% Genopito 2, 63% Genotipo 2: 63% Genopito 1 Genopito 2 Genopito 3 Genopito 4 Mengarelli S, Acta Gastroenterologica Latinoamericana, Vol.36, Supl. 3, año

17 % Anti-HCV (+) en 108/1840 personas analizadas (5,8%) > Prevalencia de género Hombres: 5,7% Mujeres: 5,8% Genotipo 2: 90% Mengarelli S, Acta Gastroenterol Latinoam, Vol 36, Supl.3, año

18 Datos de prevalencia en donantes de sangre 19

19 Población sesgada no representativa de la tasa de prevalencia real Demografía variable Diferentes criterios de exclusión para la donación Buena fuente de referencia para una tendencia 20

20 US Prevalence Rate 1.60% 1.40% 1.20% 1.00% 0.80% y = x % 0.40% 0.20% y = x y = -7E-05x % US Red Cross (Blood Donors) US General Population Los datos de los EE. UU. indican que existe una sólida correlación entre la tendencia en el banco de sangre y la prevalencia en la población general 21

21 Años Donantes controlados anti-hcv (+) (%) Rango Inferior Superior ,78 0,16-1,80 Chaco Formosa ,78 0,16-1,26 La Pampa T. del Fuego ,74 0,20-0,95 Formosa San Juan ,78 0,13-1,56 Chaco Tucumán ,64 0,17-3,05 La Pampa Tucumán ,79 0,18-3,11 Entre Ríos Jujuy ,69 0,2-2,1 Entre Ríos Tucumán ,78 0,17-1,83 Total de pacientes infectados en este período:

22 año NOA NEA Cuyo Centro Sur Total ,71 0,58 0,66 0,66 0,64 0, ,89 0,44 0,46 0,53 0,50 0, ,53 0,18 0,53 0,43 0,57 0, ,50 0,16 0,59 0,42 0,56 0, Maschio M, et al. Plan Nacional de Sangre. MSAL de la Nación. Comunicación personal. 23

23 Anti-HCV Positivo (%) Grupos de Edad (años) Egipto Japón, Italia Estados Unidos, Australia Wasley et al, Semin Liv Dis

24 Período Proporción de hombres/mujeres = 57,8%/42,2% Vladimirsky S, Silvina MM, Otegui L, et al. Acta Gastroenterol Latinoam 2013; 43:

25 Datos de trasplantes de hígado (todas las indicaciones) por edad y género ( ), modelo de flujo 5.0% INCUCAI transplant ( ), flow through model to % 3.0% 2.0% Males Females 1.0% 0.0% INCUCAI Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante. Disponible en: 26

26 Incidencia La literatura científica, por lo general, no ofrece la tasa de incidencia general para un país. La incidencia basada solamente en casos informados subestimará la verdadera morbilidad Incidencia de la Hepatitis C (por población de personas) Estados Unidos, Año 27

27 Casos notificados de hepatitis según origen-argentina 2007 PROVINCIA Hospital Hepatitis B Las pruebas del ARN UC(2) Hosp. Bco. Pcia. UC(2) Hosp. Bco. Pcia. ZONA I Hosp. Penna 1 4 ZONA VII-A Hosp. San Justo(*) Hosp. Posadas 7 6 ZONA VIII Hosp. Int-M. del Plata ZONA XI Hosp. Ludovica(*) Hosp. Rossi 2 0 CAP.FED. (G.C.B.A.) Hosp. Clínicas CÓRDOBA Hosp. San Roque 2 0 Hosp. Río IV CORRIENTES Hosp. Juan Pablo II(*) CHACO Hosp. Perrando CHUBUT Hosp. Margara ENTRE RÍOS Hosp. San Martín JUJUY Hosp. San Roque MENDOZA Hosp. Central MISIONES Hosp. Madariaga NEUQUÉN Hosp. Rendón SALTA Hosp. Milagros SAN JUAN Hosp. Dr. M. Quiroga SAN LUIS Hosp. Reg. San Luis SANTA FE Hosp. Cullen (SF) Hosp. Centenario (R) SGO. DEL ESTERO Hosp. Carrillo TUCUMÁN Hosp. Angel Padilla (*) Hospital de Niños (1) Los datos de muestras de Banco de sangre (Fuente Red de Laboratorios) y Provincia (Fuente SNVS) son totales(2) los casos de UCHV son solo agudos Lic. Salomé Espetxe SiNAVE. Dir. Epid. Nac. MSN 28

28 La prevalencia del HCV entre la población general en nuestro país se ha estudiado en poblaciones con sesgo El rango de prevalencia fue muy variable, estimándose una media de aproximadamente el 1-1,5% En donantes de sangre la prevalencia es diferente según la región y su tendencia es estable pero en descenso El genotipo 1 es el más común, excepto en Córdoba El pico de incidencia se produjo hace más de 40 años y las intervenciones médicas inseguras son/han sido un factor de riesgo importante para la transmisión de HCV 29

29 La HCV crónica sigue sin diagnosticarse en la mayoría de las personas infectadas. Datos disponibles indican que solo entre el 10% y el 40% de las personas con HCV en Europa está al tanto de su infección 1 En Escocia, dos tercios del número estimado de personas infectadas con HCV crónico continúan sin diagnóstico 2 Incluso en Francia, el cual entre los países europeos es el que realiza más activamente estudios para la infección del HCV, al menos el 40% de las infecciones siguen sin detectarse 3 1. Merkinaite S et al. Cent Eur J Public Health. 2008;16(3): Hutchinson SJ et al. Scott Med J. 2006;51(2): Mühlberger N et al. BMC Public Health. 2009;09:34. 30

30 Millones ,9 millones Aunque las tasas actuales de diagnóstico de HCV sean subóptimas, no son el único obstáculo para mejorar la carga de la enfermedad 1, Patients Infected With HCV² Patients Aware of HCV Infections² Patients Who Received Treatment Over the Past 20 Years¹ 1. Shatin D et al. Am J Manag Care. 2004:10(4): Institute of Medicine. Washington, DC: The National Academies Press; 2010:

31 Año Diagnosticados (datos de bancos de sangre de la PAHO) Antes diagnosticados En 2010: Basado en los datos del banco de sangre de la PAHO e incrementado para representar el diagnóstico en otros sitios. Recientemente diagnosticados En 2012: 6560 Basado en los últimos datos disponibles del banco de sangre de la PAHO (2006) e incrementado para representar el diagnóstico en otros sitios. Kershenobich D, Razavi HA, Sanchez-Avila JF, Bessone F, Coelho HS, Dagher L, et al. Trends and projections of hepatitis C virus epidemiology in Latin America. Liver Int 2011 Jul;31 Suppl 2:

32 SVR (%) 100% Peginterferón + BOC/TVR % 60% Interferón estándar Ribavirina % 70+% 40% 34% 42% 39% 20% 16% 6% 0% IFN 6M IFN 12M IFN/RBV 6M IFN/RBV 12M Peg-IFN 12M Peg-IFN/ RBV/ DAA Adaptado de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU., Reunión del Comité Asesor de Medicamentos Antivirales, de abril de 2011, Dr. Silver Spring 33

33 Argentina Tasa de prevalencia (%) Prevalencia global Incidencia de viremia Mortalidad de viremia (todas las causas) Pacientes tratados Tasa de tratamiento (%) Kershenobich et al. Liver International, Vol 31, Supplement 2. July

34 Año Pts. calculados Ejemplo unidades vendidas El 64% de los pts. son de G1/4/Otro 48 semanas de tratamiento Otras indicaciones 0% N.º promedio de semanas por pac. 39 Persistencia - 80% Unidades por paciente 32 El 36% de los pts. son de G2/3 24 semanas de tratamiento 500 Pacientes tratados 35

35 Pacientes Mono infectados Total de autorizados: 230 ( ) Pacientes en tratamiento actual: VHC: 86, VHB: 79 Coinfectados VIH-VHC Pacientes tratados: 475 ( ) Total autorizados: 122 ( ) Pacientes en tratamiento actual: 51 Fuente: PNH, MSAL, Nov

36 N: 89 N: 141 VHC VHB Fuente: PNH, MSAL, Nov

37 21% 44% 9% 13% CABA BsAs Sta Fe San Juan Cdba Otros Fuente: PNH, MSAL, Nov

38 100% 90% 80% 70% 60% % 40% 30% 20% M No 1 10% 0% Sexo Tto previo Genotipo Fuente: PNH, MSAL, Nov

39 100% 90% 80% 70% 60% F3-4 50% 40% SI 30% 20% 10% 0% Ev Fibibrosis F2 F0-1 Fibrosis Fuente: PNH, MSAL, Nov

40 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% SI Ev Fibibrosis F3-4 F2 F0-1 Fibrosis Fuente: PNH, MSAL, Nov

41 1. Sin contraindicaciones habituales para biterapia 2. Pacientes VIH negativos 3. Fibrosis hepática avanzada: Biopsia con METAVIR F3-F4 Elastografía con más de 9.5 kpa Endoscopía alta ó ecografía doppler *Recomendaciones para el tratamiento de la hepatitis C crónica. Genotipo 1.AAEEH y MSAL 42

42 Total: 28 pacientes!!!!!!! -????? 2014: 37 casos de triple terapia solamente a través del PN de HV del MSN!!! 68% (n:19) 32% (n:9) Fuente: PNH, MSAL, Nov

43 57,3% Bocoprevir Telaprevir Indistinto Fuente: PNH, MSAL, Nov

44 Total Prevalent Population (000) Sin un tratamiento activo de la enfermedad, la carga del HCV podría poner una presión considerable en los sistemas de salud en los próximos años 3,500 3,000 2,500 2,000 1,500 1, Mexico Argentina Brazil Puerto Rico Kershenobich et al. Liver International, Vol 31, Supplement 2. July

45 HCV Related Mortality (000) Mortalidad con el HCV: 2-3 veces superior con respecto a la población general Argentina Colombia Brazil Mexico Kershenobich et al. Liver International, Vol 31, Supplement 2. July

46 Prospectos actualmente aprobados y a aprobarse en el futuro Inhibidores de NS3 Telaprevir Boceprevir Simeprevir Asunaprevir ABT-450* MK-5172 Inhibidores del NS 5A Daclatasvir Ledipasvir ABT-267 MK-8742 Inhibidores del NS 5B Sofosbuvir (GS-7977) ABT-333 BMS NS2 NS3 NS4B NS5A NS5B Cic. B ARN viral NS4A Lumen del RE *requiere ritonavir como refuerzo 47

47 La FDA lo aprobó el 22 de noviembre de 2013 Tasa de RVS para SMV/RBV/PEG-IFN 79,2% Recomendado en Gt 1b y 1a Q80K (-) Se administra durante 12 semanas, seguidas 12 semanas adicionales con PEG-INF/RBV en pacientes sin tratamiento previo o con recaída previa Para pacientes que no habían respondido, 36 semanas adicionales de PEG-INF/RBV para un total de 48 semanas Control de HCV-RNA en quienes dejaron de tratarse con Tx si es de >25 UI/ml en las semanas 4, 12 o 24 File ya presentado en ANMAT.. Aprobación cercana, Acceso real a la población?? 48

48 La FDA lo aprobó el 5 de diciembre de 2013 Se recomienda SOF + RBV con o sin PEG-INF en genotipos 1, 2, 3 y 4 RVS 90,3% Gt 1 y 4: SOF + PR por 12 semanas. Intolerante al genotipo 1 del IFN, SOF + RVB durante 24 semanas con RVS sustancialmente más baja Gt 2: SOF + RBV durante 12 semanas Gt 3: SOF + RBV por 24 semanas o PR + SOF durante 12 semanas File ya presentado en ANMAT, aprobación esperada en Diciembre.. Acceso real a la población?? 49

49 Políticas de reconocimiento : Mejorar la detección y trabajar sobre factores de riesgo locales Descentralizar el tratamiento de la HCV: Más pacientes diagnosticados y tratados Registros para la estimación de carga de la enfermedad: Aportar datos de costo de la enfermedad Medidas regulatorias con adecuación de leyes de patentes, promoción de ECR y del uso compasivo Acceso a medicamentos mejores y más rápido Estrategias de compra multinacional (por ej.: fondo rotatorio) Promover ahorros relacionados con la compra a granel 50

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