Crecimiento intrauterino retardado: evolución antropométrica a los 9 años de vida postnatal

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1 Crecimiento intrauterino retardado: evolución antropométrica a los 9 años de vida postnatal Intrauterine growth retardation: anthropometric evolution at the age of 9 years Nieto Díaz, A.; Carralafuente Sanz, C.; Patrón Rodríguez, C.; Villar, J.*; Matorras Weinig, R.**; Serra Sevilla, M.*** y Cortes Prieto, J. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario «Príncipe de Asturias». Universidad de Alcalá. Madrid. * HRP, OMS, Ginebra, Suiza. ** Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital de Cruces. Universidad del País Vasco. Baracaldo, Vizcaya. *** Pediatría. Centro de Salud «Espartales». Alcalá de Henares. Madrid. RESUMEN Objetivo. Evaluar el crecimiento postnatal de los niños con crecimiento intrauterino retardado (CIR), nacidos a término, tras los 9 primeros años de vida. Diseño de estudio. Se trata de un estudio de cohorte, prospectivo, de seguimiento longitudinal. Se estudian 65 niños nacidos a término en el Hospital Universitario «Príncipe de Asturias» en 1990 y se evalúan de nuevo en El grupo estudio está compuesto por 23 casos complicados con CIR y el grupo control por 42 casos con crecimiento adecuado, nacidos tras cada caso estudio. Los niños eran pesados y medidos al nacimiento y durante el noveno año de vida postnatal. Resultados. El incremento medio de peso durante los 9 años de vida fue de 27,31 ± 6,38 kg para la población CIR y de 30,53 ± 9,51 para la población control, p = 0,1. El 35% de los CIR al noveno año de vida se encontraban por debajo del p25 del peso y sólo el 14% del grupo control (p = 0,05). El incremento medio de la talla durante los 9 años de vida fue de 86,35 ± 5,65 cm para la población CIR y de 86,37 ± 7,27 cm para la población control, p = 0,4. El 35% de los niños CIR al noveno año de vida se encuentran por debajo del p25 de la talla y solamente el 19% del grupo control (p = 0,1). Se evidenció una correlación significativa positiva entre la talla del neonato y el incremento de peso (R= + 0,30, p = 0,03). Es decir, los recién nacidos con más talla, tenían una mayor ganancia de peso a los 9 años de vida. Conclusiones. 1. La ganancia de peso del niño durante los primeros 9 años de vida se asocia fundamentalmente con la talla al nacimiento. 2. Los niños nacidos con crecimiento intrauterino retardado, a los 9 años de edad, continúan siendo más bajos y delgados que los controles. PALABRAS CLAVE CIR (Crecimiento intrauterino retardado). Crecimiento fetal retardado. Crecimiento postnatal. Estatura del crecimiento fetal retardado. Estudio de cohorte. Secuelas del crecimiento intrauterino retardado. SUMMARY Objetive. To evaluate postnatal growth of infants at age of 9 years, born at term with intrauterine growth retardation (IUGR). Study design. It is a cohort study, prospective of longitudinal follow-up. We study 65 children born in «Hospital Universitario Príncipe de Asturias» during 1990 and we evaluate them again in Study group is composed by 23 cases born with IUGR, and control group by 42 cases with adequated growth at birth, born after each study case. Newborn and infants were weighted and heighted at birth and at age of 9 years. Results. The weight mean increment during the first 9 years of postnatal life was of ± 6.38 kg for IUGR group and of ± 9.51 for control group, p = 0,1. The 35% of IUGR at age of 9 years were under of p25 of weight and only the 14% in the control group (p = 0,05). The height mean increment during the first 9 years of postnatal life was of ± 5.65 cm for IUGR group and of ± 7.27 cm for control group, p = 0,4. The 35% of IUGR at age of 9 years were under of p25 of height and only the 19% in the control group (p = 0.1). We evidenced a significant positive cositive correlation between newborn height and increment weight after 9 years (R= , p = 0.03). In fact, taller newborn had a higher weight increment at age of 9 years. Conclusions. 1. Infant weight s gain during first 9 years of postnatal life is associated mainly with birth

2 height. 2. Infant born with IUGR, at age 9 years, remain being shorter and thinner than controls. KEY WORDS IUGR (intrauterine growth retardation). Fetal growth retardation. Postnatal growth. Height of infant with fetal growth retardation. Cohort study. Outcomes of fetal growth retardation. INTRODUCCIÓN Los niños con crecimiento intrauterino retardado (CIR) tienen un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad neonatal 1-3 e infantil 4 con su consecuente repercusión en el crecimiento postnatal. La evolución de estos niños con CIR no es uniforme ni conocida en su totalidad, entre otras razones porque son múltiples los factores etiopatogénicos los que finalmente desembocan en el heterogéneo síndrome de CIR. En países desarrollados como el nuestro, dominan los factores de riesgo como el tabaco 5,6, de forma que esos niños al incorporarse a la vida extrauterina, quedarían liberados de ese factor que proviene directamente de la madre, mientras que en los países en vías de desarrollo dominan factores como los nutritivos, los cuales perdurarían incluso durante su desarrollo extrauterino. Publicaciones de relevancia 7 refieren que en bastantes casos, estos niños con CIR van a llevar una secuela en su crecimiento de forma permanente, incluso existen autores 8 que comunican que los niños con CIR alcanzan una talla y peso inferior que los nacidos de la misma edad gestacional, pero de peso adecuado. En el presente trabajo nos trazamos como objetivo evaluar de forma longitudinal, el crecimiento postnatal de un grupo de niños españoles con CIR, nacidos a término, después de haber transcurrido los 9 primeros años de vida. MATERIAL Y MÉTODO En un estudio de cohorte, se estudian de forma longitudinal y prospectiva 65 niños de 9 años de edad, nacidos a término en el Hospital Universitario «Príncipe de Asturias» de Alcalá de Henares (Madrid) durante El grupo estudio está compuesto por 23 casos complicados con CIR y el grupo control por otros 42 casos con crecimiento adecuado. Se incluyeron aquellos CIR nacidos de gestaciones no múltiples, con edad gestacional entre la 37 y 42 semana (ambas inclusive) y ausencia de malformaciones y/o cromosomopatías. El criterio diagnóstico de CIR utilizado ha sido el límite del décimo percentil del peso para su edad gestacional según la curva de Usandizaga et al 9. El peso de estos niños con CIR al nacimiento osciló entre g el de menor peso y g el de mayor peso. La tabla 1 refleja el peso al nacimiento de cada uno de los 23 niños con CIR. Para la valoración biométrica comparativa al noveno año de vida se han empleado las curvas de crecimiento de Tanner 10. Evolución postnatal TABLA 1 PESO AL NACIMIENTO DE LOS NIÑOS CIR (G) Caso Caso Caso Caso Caso Caso Caso Caso Caso Caso Caso Caso Caso Caso Caso Caso Caso Caso Caso Caso Caso Caso Caso El período de reclutamiento de los niños ha sido de junio a octubre de 1999 y todos ellos estaban en fase prepuberal y con ausencia de enfermedades graves desde el nacimiento a la actualidad para evitar elementos confusores. Tras confirmar la dirección actualizada de las distintas familias a través de la ayuda de diversos estamentos oficiales como ayuntamientos y oficinas de la Seguridad Social, se contactó con las familias, mediante llamada telefónica o citación para solicitar su colaboración. A los pacientes que faltaron en la primera cita, se les volvió a contactar solicitándoles su colaboración, y así hasta una tercera vez, de forma que las familias que rehusaron habían recibido de nuestra parte tres contactos en momentos diferentes; a partir de ese instante se dejaba de insistir. El examen del niño se realizó en una dependencia de nuestro Hospital entre las 8.30 y las 9 horas de la mañana, se procedía a la medición de talla y peso, medición del pliegue cutáneo subescapular y tricipital, perímetro craneal, junto a una breve historia pediátrica

3 TABLA 2 PESO AL NACIMIENTO Y A LOS 9 AÑOS VIDA DE LOS NIÑOS (N 65) Peso al nacimiento ± ± 390 0,0001 x ± ds (g) Peso a los ± ± ,28 años x ± ds (g) Incremento de ± ,53 ± 9,51 0,1 peso x ± ds (g) % niños de 9 años 35% 14% 0,05 con peso < p 25 TABLA 3 TALLA AL NACIMIENTO Y AL NOVENO AÑO DE VIDA DE LOS NIÑOS (N 65) Talla al nacimiento 46,9 ± 1,9 49,6 ± 2,0 0,0001 Talla a los 9 años ± 0, ± 0,07 0,14 Incremento de 86,35 ± 5,65 86,37 ± 0,27 0,9 talla % niños de 9 años 35% 19% 0,15 con talla < p 25 Como medidor de pligues se usó el «Caliper Holtain, UK». El índice de masa corporal (IMC) se calculó, para cada niño, en base a la fórmula siguiente: peso en kg/talla en m al cuadrado (kg/m 2 ). Análisis estadístico El análisis estadístico principal se realizó mediante un ordenador Macintosh modelo CX (Apple, Cupertino, California, EE.UU.), utilizándose fundamentalmente el paquete de programas estadístico «Statview II» (the interactive statistics & graphics package from abacus concepts, Inc. published by Brainpower Inc. writen by: Dan Feldman and Jim Gagnon). Para la comparación de dos variables cualitativas se empleó la prueba de Chi cuadrado. La comparación de proporciones se llevó a cabo mediante un test de la distribución normal, tanto para datos pareados como para datos independientes. Se ha aplicado la t de Student para el estudio de las medias de dos muestras independientes y el análisis de la varianza para la comparación de una variable cuantitativa frente a cualitativas. El estudio de la correlación se hizo mediante test de regresión lineal simple a través del coeficiente de Pearson. RESULTADOS El 49% (n 32/65) de todos los niños estudiados eran varones, de forma que en el grupo CIR el 52% (n = 12/23) y el 48% (n = 20/42) en el control eran varones. La media de edad gestacional fue de 39,1 ± 1,2 semanas para la población con CIR y de 39,5 ± 1,2 para el control (NS). Peso al nacimiento y a los 9 años de vida La tabla 2 muestra el peso medio al nacimiento y al noveno año de vida de los niños. El peso al nacimiento medio fue de ± 228 g en los recién nacidos de la población afecta de CIR y de ± 390 g para los neonatos de la población control, p = 0,0001. El peso medio al noveno año de vida fue de g ± para el grupo CIR y de ± para la población control, p = 0,28. El incremento medio de peso durante los 9 años de vida fue de g ± g para la población con CIR y de ± para la población control, p = 0,1. El 17% de los CIR al noveno año de vida se encuentran por debajo del p10 del peso, estando llamativamente el 35% de ellos por debajo del p25. En el grupo control, tan sólo el 7% está por debajo del p10 y el 14% por debajo del p25 (tabla 2). Talla al nacimiento y a los 9 años de vida La tabla 3 muestra la talla al nacimiento y al noveno año de vida, así como su incremento. La talla media de los recién nacidos con CIR fue de 46,91 ± 1,91 cm frente a 49,56 ± 2,05 cm en el grupo control (p = 0,0001). La talla media al noveno año de vida fue de 133 cm ± 6 y de 135 cm ± 7 para la población control, p = 0,14. El incremento medio de la talla durante los 9 años de vida fue de 86,35 ± 5,65 para la población CIR y de 86,37 ± 7,27 para la población control, p = 0,9. El 13% de los CIR al noveno año de vida se encuentran por debajo del p10 de la talla, estando llamativamente el 35% de ellos por debajo del p25. En el gru

4 TABLA 4 Kg PLIEGUES TRICIPITAL Y SUBESCAPULAR, Y PERÍMETRO CRANEAL AL NOVENO AÑO DE VIDA DE LOS NIÑOS (N 65) Pliegue tricipital 7,08 ± 5,29 8,51 ± 4,21 0,24 x ± ds (mm) Pliegue subescapular 6,88 ± 5,01 8,39 ± 5,82 0,3 x ± ds (mm) Perímetro craneal 51,6 ± 3,88 52,96 ± 1,96 0,07 ganancia peso 9 a po control, tan sólo el 7% esta por debajo del p10 y el 14% por debajo del p25 (tabla 3). El índice de masa corporal fue de 17,07 ± 3,09 kg/m 2 para el grupo CIR frente a 17,54 ± 3,1 kg/m 2 del grupo control, sin diferencias significativas (p = 0,53). Tanto los pliegues subescapular y tricipital, así como el perímetro craneal en los niños de 9 años, aunque resultaron ligeramente inferiores en la población con CIR, lo cierto es que no mostraron diferencias significativas con el grupo control (tabla 4); probablemente si la muestra poblacional hubiera sido mayor, ésta tendencia se podría haber convertido en significativa. Finalmente, para todo el grupo de niños, se evidenció una correlación significativa positiva (fig. 1) entre la talla del neonato y el incremento de peso durante los primeros 9 años (R= + 0,32, p = 0,01), sin embargo, no alcanzó significación estadística la asociación entre esta ganancia ponderal con el peso al nacimiento (R= + 0,22, p = 0,1). Es decir, los recién nacidos con más talla tenían una mayor recuperación de peso a los 9 años de vida. También se asoció significativamente la talla del recién nacido con los parámetros antropométricos del niño a los 9 años, tanto con el peso (R= + 0,27, p = 0,02), pero sobre todo con la talla (R= + 0,32, p = 0,01). DISCUSIÓN Talla al nacimiento (cm). R= + 0,30; p= 0,03. Fig. 1. Correlación entre la talla al nacimiento y la ganancia de peso de los niños durante los primeros 9 años de vida (n = 65). El crecimiento postnatal normal en los primeros meses de vida muestra una importante progresión, generalmente los lactantes doblan el peso a los 5 meses y lo triplican al año, posteriormente el ritmo de ganancia ponderal se aproxima al de 1 kg por año, enlenteciéndose progresivamente conforme avanza la edad hasta los 6 años 11. Nuestros recién nacidos con más talla mostraron una mayor ganancia de peso a los 9 años de vida. Esta asociación nos sugiere que la talla al nacimiento es un parámetro antropométrico tan importante o más que el peso, en cuanto al pronóstico del crecimiento durante la infancia. Los niños con CIR pueden mostrar una aceleración de ganancia de peso durante los primeros seis meses 7, aunque en nuestra área, todavía el 31% de estos lactantes con CIR al 6º mes de vida se encuentran por debajo del p10 del peso y sólo el 3% de la población control 12. En nuestro medio no se ha estudiado en profundidad de forma longitudinal el crecimiento del niño con CIR durante la infancia. El incremento medio de peso durante los 9 años de vida fue ligeramente inferior para población con CIR, en línea con lo encontrado por otros autores como Williams et al en Nueva Zelanda 14. El 17% de los niños con CIR al noveno año de vida se encontraban por debajo del p10 del peso. Durante los primeros 4 años los niños crecen como media 25 cm durante el primer año, 12 cm el segundo año, 8 a 9 cm entre 2 y 3 años y 7 cm entre 3 y 4 años, a continuación se enlentece el ritmo, creciendo 5 a 6 cm por año 11. El niño con CIR requiere un mayor esfuerzo para la recuperación de la talla, así al 6º mes de vida, el 38% de los niños con CIR se encuentra por debajo del p10 frente al 7% de la población control (p < 0,001) 12, y a los 6 años de vida, el 14% de nuestro niños con CIR se encuentran por debajo del p10 de la talla frente al 3% del grupo control 13. A los 9 años de vida el incremento medio de la talla de los niños fue ligeramente inferior en el grupo CIR, en concordancia con lo publicado por otros autores

5 Publicaciones de relevancia refieren que en bastantes casos estos niños con CIR van a llevar incluso a una secuela en su crecimiento de forma permanente 7,15. Leger et al 16 comunican que los adultos nacidos con crecimiento intrauterino retardado alcanzan una talla final inferior a los nacidos con crecimiento adecuado. Nuestros actuales hallazgos, en población española, confirman la tendencia que ya se puso de manifiesto en estudios de cohorte realizados por nuestro grupo a los 6 meses y a los 6 años de vida postnatal 12,13. En general, la tendencia a admitir es que los niños nacidos con CIR alcanzan una talla y peso inferior que los nacidos de la misma edad gestacional, pero de peso adecuado, como se refrenda en estudios ya clásicos como los de Fitzhardinge et al 8 en 1972 y otros mas recientes, tanto en países desarrollados 14 como en países en vías de desarrollo 16,17. CONCLUSIONES 1. La ganancia de peso del niño durante los primeros 9 años de vida se asocia fundamentalmente con la talla al nacimiento. 2. Los niños nacidos con crecimiento intrauterino retardado, a los 9 años de edad, continúan siendo más bajos y delgados que los controles. AGRADECIMIENTOS Este trabajo ha sido financiado por el FIS (proyecto 99/0102). BIBLIOGRAFÍA 1. Cassady G, Strange M. The small for gestational age infant. En: Avery G, ed. Neonatology. 3 edición. Philadelphia: J.B. Lippincott Co; p Nieto Díaz A, Matorras Weinig R, Serra Sevilla M, Valenzuela Ruiz P. Morbilidad perinatal global del crecimiento intrauterino retardado a término en el área de Alcalá de Henares. Acta Gin 1994;51: Nieto A, Serra M, Matorras R, Valenzuela P. Complicaciones médicas neonatales en el crecimiento intrauterino retardado. Acta Gin 1993;50: Starfield B, Shapiro S, McCormick M, Bross D. Mortality and morbidity in infants with intrauterine growth retardation. J Pediatr 1982;101: Nieto A, Matorras R, Serra M, Valenzuela P, Molero J. Multivariate analysis of determinants of fetal growth retardation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994;53: Nieto A, Matorras R, Serra M, Valenzuela P. Impacto del tabaco y otras drogas en el crecimiento intrauterino retardado. Acta Gin 1993;50: Villar J, Belizan J, Smeriglio V. Postnatal Experiences of intrauterine growth retardation infants. En: Senterre J, ed. Intrauterine growth retardation. New York: Raven Press; p Fitzhardinge PM, Steven EM. The small-for-date infant. I. Later growth patterns. Pediatrics 1972;49: Usandizaga M, Ortiz-Caro J, Celorio JA, Calero F, García-Elvira JL, Usandizaga JA. Zur Definition der intrauterinen Wachstums-retardierung. Geburtsh Frauenheilk 1984;44: Tanner JM, Whitehouse RH, Cameron H, Marshall WA, Healy MJR, Goldstein H. Valoración de la maduración esquelética y predicción de la talla adulta. (Método TW2). Barcelona: Ed. Ancora; Pierson M, Deschamps JP. Crecimiento En: Job JC, Pierson M, eds. Endocrinología Pediátrica y Crecimiento. Barcelona: Editorial Científico-Médica, p Nieto Díaz A, Matorras Weinig R, Serra Sevilla M, Cortés Prieto J. Crecimiento intrauterino retardado: evolución antropométrica al 6º mes de vida postnatal. Prog Obst Gin 1994;37: Nieto Díaz A, Villar J, Patrón Rodríguez C, Matorras Weinig R, Serra Sevilla M, Tacuri Cevallos C, Cortés Prieto J. Crecimiento intrauterino retardado: Evolución antropométrica a los 6 años de vida postnatal. Prog Obst Gin 1998; 41: Williams S, St George IM, Silva PA. Intrauterine growth retardation and blood pressure at age seven and eighteen. J Clin Epidemiol 1992;45: Villar J, Belizan J, Spalding J, Klein RE. Postnatal growth of intrauterine growth retarded infants. Early Hum Dev 1982; 6: Leger J, Limoni C, Collin D, Czernichow P. Prediction factors in the determination of final height in subjects born small for gestational age. Pediatr Res 1998;43: Martorell R, Ramakrishnana U, Schroeder DG, Melgar P, Neufeld L. Intrauterine growth retardation, body size, body composition and physical performance in adolescence. Eur J Clin Nutr. 1998;52(Supl 1):S43-52, discussion S52-3. Correspondencia: Aníbal Nieto Díaz C/ Toledo, 2, 1ºA Alcalá de Henares. Madrid