Evolución de la carga viral, conteo de CD4+, e infecciones oportunistas en pacientes VIH-positivos con tratamiento antirretroviral

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1 Evolución de la carga viral, conteo de CD4+, e infecciones oportunistas en pacientes VIH-positivos con tratamiento antirretroviral Resumen Dr. Joab Velázquez, Dr. Johana Samayoa, Lic. André Choco, Dr. Carlos Mejía Clínica de Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt. Antecedentes: En Guatemala, las primeras acciones de tratamiento antirretroviral se registran en el año Han existido 3 cohortes de pacientes, que varían el suministrador del tratamiento antirretroviral. Objetivo: Comparar la evolución del conteo de células CD4+ y de la carga viral durante el primer año de seguimiento en la población de pacientes VIH-positivo según las cohortes de tratamiento antirretroviral. Diseño: Descriptivo, retrospectivo,analítico o transversal? Lugar: Clínica de Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt. Materiales y Métodos: Se revisaron los expedientes clínicos documentados desde el 2001 al 2010, recolectando los datos en una plantilla de Epi Info para presentar posteriormente medidas de tendencia central y aplicar el análisis estadístico de chi 2. Resultados: En las 3 cohortes de pacientes, la evolución de células CD4+ fue similar después de 6 y 12 meses de tratamiento antirretroviral (p>0.05). En las 3 cohortes de pacientes, después de 6 meses de tratamiento antirretroviral la mayoría de pacientes alcanzaron cargas virales <50 copias de ARN del VIH (p>0.05). Y la infección oportunista más frecuente fue la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar. El estudio se limitó a los primeros 12 meses de seguimiento, y los períodos de tiempo que la clínica se quedó sin abastecimiento de los reactivos para realizar conteo de células CD4+ y carga viral. Conclusiones: Las 3 cohortes, han presentado una evolución similar en el conteo de células CD4+, carga viral y la frecuencia de infecciones oportunistas. Palabras Clave: Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), Tratamiento antirretroviral de alta efectividad (TARGA). Revista de Medicina Interna de Guatemala 33

2 ABSTRACT Background: In Guatemala, the first antiretroviral treatment actions are recorded in the year There have been three cohorts of patients, varying antiretroviral treatment provider. Objective: To compare the evolution of CD4 + cell count and viral load during the first year of monitoring in the population of HIV-positive patients by antiretroviral treatment cohorts. Design: Descriptive, retrospective. Location: Clinic of Infectious Diseases Roosevelt Hospital. Materials and Methods: We reviewed the medical records documented from 2001 to 2010, collecting data on a template Epi Info, to present measures of central tendency and apply statistical analysis chi 2. Results: In all 3 cohorts of patients, the development of CD4 + cells was similar after 6 and 12 months of HAART (p> 0.05). In all 3 cohorts of patients, after 6 months of antiretroviral treatment most patients achieved viral loads <50 copies of HIV RNA (p>.05). And the most common opportunistic infection was pulmonary and extrapulmonary tuberculosis. The study was limited to the first 12 months of follow up, and the time periods that the clinic was left without supply of reagents for CD4 + cell count and viral load. Conclusions: The 3 cohorts, presented a similar evolution in the CD4 + cell count, viral load and the frequency of opportunistic infections. Keywords: Human Immunodeficiency Virus (HIV), Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), highly effective antiretroviral therapy (HAART). Introducción En Guatemala, varias instituciones públicas como privadas, ofrecen atención integral al La infección por VIH, actualmente se define como paciente con infección por el VIH, entre ellas, una pandemia que ha llegado a cobrar la la clínica de enfermedades infecciosas del vida de más de 25 millones de personas afectadas Hospital Roosevelt, reporta, desde sus inicios por el virus de Inmunodeficiencia Humana. hasta abril del 2005, un recuento de 3,985 pa- cientes con VIH (4), la clínica estima que cada año aumentan entre 147 a 324 casos por año. Revista de Medicina Interna de Guatemala 34

3 En la clínica de enfermedades infecciosas, parte del servicio en la atención integral que se ofrece, es el seguimiento de la evolución de la infección en cada paciente, este seguimiento se realiza a través de recuento de CD4+ y cargas virales en muestras sanguíneas, cada 6 meses, con el fin de identificar a aquellos pacientes que necesitan realizar cambios en su terapéutica. El principal interés del presente estudio, consiste en que los resultados sean parte, junto con otros estudios, de una evaluación retrospectiva de estas 3 cohortes de tratamiento y su impacto en la evolución en el conteo de CD4+, carga viral y en la presencia de infecciones oportunistas como también neoplasías, y que sea base para el inicio de nuevos estudios. La población de estudio fueron todos los pacientes de 13 a 99 años de edad, de ambos sexos, con diagnóstico de infección por VIH positivo que hayan recibido cualquier esquema de tratamiento antirretroviral, registrados en la clínica de enfermedades infecciosas. Resultados Se revisaron un total de 3,430 expedientes clínicos, de los cuales 388 fueron excluidos del estudio, con un total de 3042 expedientes clínicos que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión. Material y Métodos El presente estudio se llevó a cabo, bajo las características de un estudio descriptivo, retrospectivo. Se revisaron los expedientes clínicos de los pacientes documentados desde el 2001 al 2010, en la clínica de Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt, documentando los datos en una plantilla de Epi Info para presentar posteriormente porcentajes, tasas, medias, medianas, intervalos de confianza, y aplicar el análisis estadístico de chi2 para comparar las 3 cohortes de pacientes. * Hace referencia al gran total de datos desde el 2001 al Fuente: Boleta recolectora de datos, información obtenida de los expedientes clínicos. Revista de Medicina Interna de Guatemala 35

4 La Cohorte 1 que corresponde a la Asociación de Médicos Sin Fronteras, se incluyeron 651 datos de los expedientes clínicos, de la Cohorte 2 que corresponde a la fase I del proyecto del Fondo Mundial VIH, se incluyeron los datos de 1179 expedientes, y por último, la Cohorte 3 que corresponde a la Fase II del proyecto del Fondo Mundial VIH, se incluyeron 1212 datos de los expedientes clínicos. Los datos generales de los pacientes que fueron incluidos dentro del estudio se muestran en el cuadro 1. Parte del protocolo que se debe cumplir, para dar inicio al tratamiento antirretroviral en los pacientes de reciente diagnóstico, de la clínica de así mismo documentar y tratar las infecciones oportunistas El sexo másculino se presento en mayor porcentaje respecto del sexo femenino, con un 65% contra un 35%, respectivamente. La mediana de edad para los pacientes de la cohorte 1 fue de 33 años (rango Intercuartil años), la mediana de edad para los pacientes de la cohorte 2 fue de 34 años (rango Intercuartil años), y la mediana de edad para los pacientes de la cohorte 3 fue de 34 años (rango Intercuartil años). En las 3 cohortes, la conducta Heterosexual fue la que se presento con mayor porcentaje (90.8% global) que el resto de conductas sexuales de los pacientes al inicio del seguimiento en la clínica de enfermedades infecciosas, seguido por la población que manifestaban una conducta homosexual (6.2% global). Valor de P: 6 meses P>0.05, 12 meses P>0.05. *Conteo de células CD4, unidades mm 3 /dl. ** TARGA, Terapia Antirretroviral de Gran Actividad *** Intervalo de Confianza del 95% respecto a la población de cada cohorte. Fuente: Boleta recolectora de datos, información obtenida de los expedientes clínicos. Revista de Medicina Interna de Guatemala 36

5 En el cuadro 2, se describen los datos del conteo de células CD4 de los pacientes según las cohortes de tratamiento y según el trimestre en que fueron tomadas estás muestras. La clasíficación que utiliza la clínica de enfermedades infecciosas del Hospital Roosevelt, es la que se usa con fines epidemiológicos de carácter internacional, diferente a la que se usa según la CDC (por sus siglas en inglés Centers for Disease Control and Prevention). Como se puede observar, al inicio de la terapia antirretroviral (basal), en las 3 cohortes se muestra que en mayor porcentaje (53.52% global), los pacientes presentan conteos de células CD4 por debajo de 100 mm3/ dl, sin embargo, al transcurrir el tiempo, se observa que a los 6 meses de haber iniciado terapia antirretroviral en los pacientes, el conteo de células CD4 va en aumento, encontrando el mayor porcentaje de pacientes con conteos de células CD4 entre 201 a 350 mm3/dl, y manifestando el mismo patrón a los 12 meses de haber iniciado terapia antirretroviral. cuadro 2, también describe el aumento de células CD4, a los 6 meses respecto a la basal y a los 12 meses respecto a los 6 meses. Se observa que a los 6 meses de la cohorte 1, los pacientes tuvieron una media del aumento de células CD4 de 131 células por mm3/dl, y a los 12 meses fue de 109 células por mm2/ dl. En la cohorte 2 se observó que los pacientes tuvieron un aumento de 125 células por mm3/ dl (media) a los 6 meses, y de 74 células por mm3/dl (media) a los 12 meses. La cohorte 3 se observa un patrón muy similar, con un aumento de 127 células por mm3/dl (media) a los 6 meses y 70 células por mm3/dl (media) a los 12 meses. En la gráfica 1, se presentan las medianas de los diferentes conteos de células CD4, donde se observa la tendencia al aumento en la can- Se gráficaron las medianas y los intervalos de confianza según cada cohorte y tiempo de evolución. (n=3042) * TARGA, Terapia Antirretroviral de Gran Actividad Fuente: Boleta recolectora de datos, información obtenida de los expedientes clínicos. conforme avanza el tiempo. La literatura indica, que un conteo de células CD4+ por arriba de 200 células/mm 3, es menos frecuente el desarrollo de cualquiera de las infecciones oportunistas que afectan a los pacientes infectados por el Virus de Inmunodeficiencia Revista de Medicina Interna de Guatemala 37

6 Humana, y es un signo de respuesta adecuada al tratamiento antirretroviral administrado (15)(16). Según las 3 cohortes de pacientes, quienes recibieron diferentes esquemás de tratamiento antirretroviral, se puede asegurar con un 95% de confianza que no se encontró ninguna diferencia estadísticamente significativa (P>0.05) en el conteo de células CD4+, a los 6 y 12 meses de haber iniciado tratamiento antirretroviral En el cuadro 3, se observa que en las 3 cohortes, no hay pacientes que se hayan presentado con cargas virales indetectables, es decir con menos de 50 copias de ARN del virus, que es lo que se espera en pacientes de reciente diagnóstico. Sin embargo, al avanzar el tiempo con tratamiento antirretroviral, se observa la tendencia al aumento en las 3 cohortes, alcanzando más del 60% de pacientes con cargas virales indetectables después de 6 meses de tratamiento antirretroviral. Se observa que en la cohorte 1 y en la cohorte 2, los porcentajes disminuyen respecto a los 6 y 12 meses, este fenómeno se debe a que varios pacientes al llegar a los 12 meses no se les realizó la cuantificación de la carga viral. Es decir, se observa un incremento en la población de pacientes que se clasíficaron como Sin Conteo a los 12 meses En las 3 cohortes de pacientes que recibieron diferentes esquemás de tratamiento antirretroviral, se puede afirmar con un 95% de confianza, que la cuantificación de la carga viral es similar a los 6 meses y 12 meses (P>0.05) de haber iniciado tratamiento. Revista de Medicina Interna de Guatemala 38

7 En la gráfica 2, se observan las diferentes tasas de las infecciones oportunistas por cada 1000 pacientes que viven con el VIH. Se observa que en todas las infecciones oportunistas, excepto en tuberculosis pulmonar, tuberculosis extrapulmonar y en histoplasmosis, la cohorte 1 posee mayores tasas de infección que el resto de las cohortes, incluyendo en los casos de neoplasías. Los casos de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, que fueron las dos * HCV: Virus de la Hepatitis C, HBV: Virus de la Hepatitis B, TBP: Tuberculosis Pulmonar, TBE: Tuberculosis Extrapulmonar. Tasa: (población con infección oportunista / población de la cohorte)*1000 pacientes. (n=3042) Fuente: Boleta recolectora de datos, información obtenida de los expedientes clínicos. Revista de Medicina Interna de Guatemala 39

8 infecciones oportunistas que mostraron mayores tasas, se presentaron en la cohorte 1 con 86 casos de tuberculosis pulmonar por cada 1000 pacientes, y 68 casos de tuberculosis extrapulmonar por cada 1000 pacientes. En la cohorte 2, 87 casos de tuberculosis pulmonar por cada 1000 pacientes, y 91 casos de tuberculosis extrapulmonar por cada 1000 pacientes. En la cohorte 3, 62 casos de tuberculosis pulmonar por cada 1000 pacientes y 71 casos de tuberculosis extrapulmonar por cada 1000 pacientes. De manera global, la tasa de tuberculosis pulmonar se presento con 77 casos por cada 1000 pacientes y de tuberculosis extrapulmonar con 78 casos por cada 1000 pacientes. Discusión Como se menciona en la literatura, el sello distintivo de la infección por el VIH, es un defecto en la inmunidad mediada por células, característicamente relacionada con una reducción en el número y función de los linfocitos T CD4. El número de células CD4 varía en gran medida en todas las etapas clínicas de la infección por VIH, es por eso que la cantidad de células CD4 tiene valor pronóstico, y puede servir para proporcionar una guía del desarrollo de infecciones oportunistas y neoplasías en el individuo. (6,15, 16). El recuento de linfocitos TCD4+ es la prueba de laboratorio que generalmente se acepta como el mejor indicador de la competencia inmunitaria del paciente con infección por el VIH (6). Y hoy en día se sabe que un recuento de células CD4 por debajo de 200 células/mm 3 es una indicación de inicio de tratamiento antirretroviral y de iniciar profilaxis a los pacientes para evitar el desarrollo de infecciones oportunistas (6). A partir de 1993 la definición epidemiológica de caso de SIDA utilizada por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos, incluye a personas infectadas por VIH con cuantificaciones de células CD4 inferiores a 200 células/mm 3. En las 3 diferentes cohortes de pacientes con tratamiento antirretroviral, al inicio del tratamiento antirretroviral la mayoría de pacientes presentan un recuento de células CD4 por debajo de 200 células/mm 3, representado por un 74% en la cohorte 1, y 77% en la cohorte 2 y 3, siendo la indicación más frecuente de inicio de tratamiento antirretroviral es necesario realizar esta prueba a todo paciente de reciente diagnóstico. Posteriormente, a los 6 meses de haber iniciado tratamiento antirretroviral, la literatura indica, que es el tiempo esperado para observar una elevación de por lo menos del 10% del conteo de células CD4 respecto del recuento basal, y se esperaría que los pacientes aumentaran la población de células CD4+ entre 200 y 499 células/mm 3 (6,8). Revista de Medicina Interna de Guatemala 40

9 En las 3 cohortes de pacientes, se observa que a los 6 meses de haber iniciado tratamiento antirretroviral, la mayoría de pacientes se habían trasladado de <200 células/mm 3 a tener poblaciones de células CD4+ >200 células/mm 3, que corresponde a la cohorte 1 un 49% de pacientes con poblaciones de células CD4+ + >200 células/mm 3, 43% en la cohorte 2 y 42% en la cohorte 3. Es importante mencionar también, que a los 6 meses de haber iniciado tratamiento antirretroviral, existe un porcentaje de pacientes que no cuentan con una medición de células CD4 a los 6 meses, esto corresponde a la cohorte 1 un 15%, a la cohorte 2 un 18%, y la cohorte 3 un 26%, que pone en riesgo a los pacientes de ser identificados, en caso desarrollaran fallo inmunológico, o bien para evaluar la respuesta al tratamiento administrado. A los 12 meses de haber iniciado tratamiento antirretroviral, los pacientes de las 3 diferentes cohortes, mantuvieron una distribución similar a la que presentaron a los 6 meses. En las 3 cohortes de pacientes, se logro observar la tendencia a disminuir la cantidad de pacientes que se encuentran con poblaciones de células CD4+ por debajo de 200 células/ mm 3, y distribuirse en las diferentes clasíficaciones por arriba de 200 células/mm 3 según cada caso, aumentando de esta manera, su recuento de células CD4 que se traduce a un aumento en la cantidad y función del sistema inmunológico de cada paciente. La aparición del tratamiento antirretroviral (TARGA) se ha traducido en una dramática disminución de la mortalidad. En varios estudios se ha demostrado que la tasa de mortalidad desciende con el uso de la terapia antirretroviral. La carga viral, hace referencia a la cuantificación en plasma de los niveles de ARN del VIH. Es una herramienta que a diferencia del conteo de células CD4, posee otras funciones en el seguimiento de los pacientes VIH positivos con tratamiento antirretroviral. La determinación de los niveles del ARN del VIH a lo largo del tiempo ha sido de gran valor para definir la relación existente entre los niveles del virus y la velocidad de progresión de la enfermedad, las tasas del recambio vírico y la velocidad de progresión de la enfermedad, la relación entre la activación del sistema inmunitario y el momento de aparición de la resistencia a los fármacos antivíricos (6). Es por eso que la determinación de la carga viral, es fundamental en el seguimiento del paciente con tratamiento antirretroviral, debido a que nos brinda información respecto a la respuesta ante el tratamiento, y la activación del sistema inmunológico, sin embargo, según el Protocolo Nacional de Tratamiento Antirretroviral de Guatemala, la carga viral no es criterio para iniciar tratamiento antirretroviral. Revista de Medicina Interna de Guatemala 41

10 En varios estudios prospectivos con seguimiento de diez años, se estableció que la carga viral plasmática del VIH era el mejor factor de predicción de progresión de infección a SI- DA y de muerte en pacientes con distintos valores de células CD4+ (17 y 18). La cuantificación de la carga viral debe ser realizada antes de iniciar un tratamiento con antirretrovirales para medir la eficacia o respuesta al tratamiento y en el caso de que se sustituya o añada algún fármaco, bien por efectos secundarios o por sospecha de fracaso virológico. Es por eso que se debe de hacer énfasís en la importancia de realizar esta prueba a todos los pacientes antes de iniciar tratamiento (basal) y luego cada 6 meses según lo recomiendo el Protocolo Nacional del Tratamiento del VIH en Guatemala. La infección por VIH es una de las enfermedades prevenibles que van en aumento a nivel mundial y en nuestro país, a pesar de que existe un tratamiento disponible en el país para todos lo que lo necesitan, la mayoría de los infectados siguen siendo diagnosticados en estadios avanzados de la enfermedad haciendo referencia al estado de SIDA, cuando se presentan con infecciones oportunistas que ponen en riesgo la vida del paciente. Las infecciones oportunistas son debidas a una deficiencia en el sistema inmunológico que evita iniciar una respuesta ante estos agentes etiológicos que no son frecuentes en personas con un sistema inmunológico eficiente. Hoy por hoy las infecciones oportunistas son frecuentemente observadas en pacientes VIH positivos, y desempeñan un papel importante en el pronóstico de sobrevida de los pacientes y alguna de ellas puede, incluso, llegar a determinar el esquema de tratamiento a seguir del paciente. La tuberculosis ha tenido un gran impacto a nivel mundial en la morbilidad y mortalidad en la infección por VIH, más que otras infecciones oportunistas. Está documentado que la coinfección de VIH con tuberculosis pulmonar, aumenta el riesgo de muerte en el paciente VIH positivo. Guatemala que ha sido un país que ha mantenido altas incidencias de casos de tuberculosis, en donde se han iniciado varias acciones de vigilancia en contra de esta enfermedad, es evidente que los casos de coinfección entre VIH y tuberculosis van a seguir siendo un obstáculo más para abordar al paciente con reciente diagnóstico, esto debido a que el tratamiento de la coinfección en pacientes con antirretrovirales y antituberculosos simultáneamente es complicado, debido a la variedad de interacciones medicamentosas y efectos adversos. Las neoplasías malignas son bastante frecuentes en la población VIH positivo, y a pesar de no ser una infección oportunista, es una patología que se relaciona fuertemente con el estado inmunológico del paciente. Revista de Medicina Interna de Guatemala 42

11 Así mismo se presentaron con una frecuencia de 3.5% de pacientes que desarrollaron alguna neoplasía en el primer año de seguimiento de la clínica, siendo la neoplasía cervical la más frecuente de todas. Referencias Bibliográficas 1. United States Agency International Development, Programa para Fortalecer la Respuesta Centroamericana al VIH. Reporte UNGASS Guatemala 2010: Seguimiento de la declaración de compromiso sobre VIH y SIDA. Guatemala: UNGASS; Marzo 2010 (cobertura ). 2. The Joint United Nations Programme on HIV and AIDS. Global Report: UNAIDS report on the global AIDS epidemic [en línea]. Geneva: UNAIDS; [Consultado el 10 de enero 2012]. 3. Organización de las Naciones Unidas. Epidemia de VIH en Guatemala [en línea]. Guatemala; Programa conjunto de las naciones unidas sobre el VIH/SIDA; 2010 [Accesado el 10 de enero 2010]. Datos del VIH en Guatemala. 4. Mejía C, Villatoro G, Luarte ME. Historia, estadísticas, funciones del personal, algoritmos de diagnóstico y seguimiento adultos y niños. Rev Clínica de Enfermedades Infecciosas (Guatemala). 2008; 1: y Banco mundial: programa global contra VIH/SIDA. Reduciendo la vulnerabilidad al VIH/SIDA en Centroamérica Guatemala: situación del VIH/SIDA y respuesta a la epidemia [en línea]. Guatemala: Banco Mundial; Diciembre 2006 [Consultado el 15 de enero 2012]. 6. Fauci AS, Lane HC. Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana: SIDA y procesos relacionados. En: Harrison Principios de medicina interna 17a edición. México: McGraw Hill Interamericana; 2009: vol. 1 p Murray PR, Rosenthal KS, Pfaller MA. Retrovirus. En: Murra Microbiología médica 5ta edición. España: ElSevier; 2006 p Hoffmann C, Rockstroh JK, Kamps BS. HIV medicine a edición. United States: Flyiing publisher; 2006 p Pineda C, Matos S, Cuevas FM. Conocimientos y prácticas de bioseguridad que tienen los médicos internos de la Universidad Autónoma de Santo Domingo en el Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar. Rev Méd Dom [revista en línea] 2007 May- Ago [accesado 28 de enero 2012]; 68 (2): [ páginas). 10. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JG, Gilstrap L, Wenstrom KD. Infecciones de transmisión sexual: virus de inmunodeficiencia humana. En Obstetricia de Williams 22a edición. México: McGrawHill Interamericana; 2005: p Gómez CE, García F. La vacuna española MVA-B contra el VIH logra una respuesta inmune del 90%. Cons Sup Invest Cient [en línea] 28 de Septiembre 2011 [consultado 30 de enero 2012] [pantalla 1] 12. Programa nacional de ITS, VIH/SIDA. Guía de tratamiento antirretroviral y de infecciones oportunistas en Guatemala. Ministerio de salud pública y asístencia social. [revista en línea] 2010 Marzo [accesado 28 de enero 2012]; versión 3.0: [91 páginas]. 13. Mejía Villatoro CR y González Camargo. Protocolo nacional para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la infección del VIH/SIDA en Guatemala. Revista del Colegio de Médicos y Cirujanos de Guatemala. Junio 2001; Volumen 11; No. 1 y Sharon S. Antivirales. En: Katzung BG. Farmacología básica y clínica 10ª edición. México: Manual Moderno; 2007: vol. 1 p Crowe S, Mills J. SIDA y otras infecciones virales del sistema inmunitario. En: Parslow TG, Stites DP, Terr AL, Imboden JB editores. Inmunología básica y clínica 10ª edición. México: El Manual Moderno S.A.; 2001: p Revista de Medicina Interna de Guatemala 43

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