CÓLICO NEFRÍTICO Verónica Sánchez Campos Daniel López García Juan A. González Dacal

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1 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Cólico Nefrítico. CÓLICO NEFRÍTICO Verónica Sánchez Campos Daniel López García Juan A. González Dacal DEFINICIÓN Síndrome doloroso, paroxístico, que se produce por alteraciones mecánicas o dinámicas del flujo urinario que ocasionan una hiperpresión y distensión de la vía urinaria y que cursa con un intenso dolor renoureteral de carácter agitante. La prevalencia estimada de cálculos urinarios en la población general es de un 12%, apareciendo el primer episodio de cólico nefrítico, generalmente, entre los 30 y los 50 años. El 25% de los pacientes con cólicos renales por litiasis tiene antecedentes familiares de urolitiasis. ETIOPATOGENIA Etiología 1. Litiasis: 90% de los casos. 2. Endoluminales no litiásicas (síndrome de la unión pieloureteral, coágulos, atonía ureteral por pielonefritis, ): 5-10% de los casos. 3. Parietales (estenosis de uréter) o extrínsecas (neoplasias ginecológicas, hematológicas, retroperitoneales, embarazo, ): resto de los casos. Patogenia 1ª fase: duración de 60 a 90 minutos. Incremento de la actividad de prostaglandina E2 y prostaciclina, que provocan una vasodilatación preglomerular e inhibición de ADH, por lo que aumenta el flujo sanguíneo renal (FSR) y la presión ureteral (PU). Dolor por distensión de la cápsula renal. 2ª fase: hasta las 5 horas. Disminuye el FSR por vasoconstricción y se mantiene la PU. 3ª fase: a partir de las 5 horas. Disminución de FSR y de PU por disminución del filtrado glomerular y reflujos pielovenosos y pielolinfáticos. La cascada de acontecimientos de las fases 2ª y 3ª que desembocan en una disminución de la PU, se asocian a una mejoría espontánea de los síntomas. 1

2 Cólico Nefrítico. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias EVALUACIÓN DEL PACIENTE ANAMNESIS 1. Los síntomas característicos son: -Cuadro doloroso: súbito, tipo cólico y de intensidad creciente localizado en fosa lumbar. Su intensidad no varía con los movimientos corporales ni se alivia con el reposo. La duración es variable, desde unos minutos hasta varias horas. -Irradiación: Litiasis proximal: hacia genitales externos: testículo ipsilateral, labios mayores. Litiasis media: hacia punto de McBurney (diagnóstico diferencial con apendicitis). Litiasis distal: síntomas miccionales irritativos (disuria, polaquiuria, urgencia, tenesmo). -Hematuria macroscópica, ocasionada por la fricción que el cálculo realiza sobre el epitelio que recubre el tracto urinario. No siempre está presente. -Cuadro vegetativo importante (náuseas, vómitos, sudoración profusa, palidez, ) que aparece con gran frecuencia y se relaciona con las múltiples conexiones entre los plexos renal, celíaco y mesentérico. 2. Antecedentes familiares y personales de urolitiasis (triplica el riesgo). 3. Malformaciones de tracto urinario, infecciones urinarias, maniobras urológicas. 4. Episodios previos (50% tendrán un nuevo episodio). 5. Embarazo (particularidades en el tratamiento y las pruebas complementarias; mayor riesgo de parto prematuro). 6. Enfermedades previas y tratamiento habitual. EXPLORACIÓN FÍSICA 1. Constantes vitales (temperatura, tensión arterial). 2. Inspección: es habitual encontrar a un paciente nervioso y agitado que no encuentra una postura que le alivie el dolor (útil en el diagnóstico diferencial con peritonitis). 3. Exploración abdominal/renal: dolor a la puño-percusión renal. Suele existir también dolor a la palpación en el hemiabdomen afectado por el cuadro, sin signos de irritación peritoneal. 2

3 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Cólico Nefrítico. 4. Completar exploración física sin olvidar palpar los pulsos femorales (descartar rotura de aneurisma aórtico). EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Tira de orina: suele detectarse la presencia de sangre en grado variable. Hasta un 10% de los cólicos nefríticos no asocian hematuria. La presencia de leucocitos y/o nitritos podría indicar infección. No se requieren más pruebas complementarias en los pacientes que no cumplen criterios de derivación hospitalaria (ver más adelante). Si no se puede obtener o no es útil (por ejemplo en mujeres menstruando o en pacientes que no pueden orinar a demanda), la clínica es suficiente para actuar. Para diagnosticar un cólico nefrítico se deben cumplir dos de los siguientes requisitos: Clínica compatible. Exploración física compatible: puño percusión renal positiva. Microhematuria. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Debe realizarse fundamentalmente con: 1. Procesos renales: pielonefritis (fiebre), infarto, rotura o absceso renales. 2. Procesos digestivos: apendicitis (hemiabdomen derecho), diverticulitis (sobre todo hemiabdomen izquierdo), cólico biliar, obstrucción intestinal, trombosis mesentérica, pancreatitis, enfermedad inflamatoria intestinal. 3. Procesos ginecológicos: embarazo extrauterino (precaución en mujeres en edad fértil), enfermedad inflamatoria pélvica, quiste ovárico (rotura o torsión), endometriosis, salpingitis. 4. Procesos vasculares: especialmente rotura de aneurisma aórtico abdominal (simula un cólico renal izquierdo; palpar los pulsos femorales, sobre todo en pacientes mayores de años con primer episodio de cólico renal). 5. Procesos músculo-esqueléticos: lumbociatalgia, dolor costal osteomuscular. TRATAMIENTO Las dos terceras partes de las litiasis (especialmente las <5mm) se expul 3

4 Cólico Nefrítico. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias san espontáneamente en las primeras 4 semanas, por lo que el tratamiento debe ser inicialmente conservador y ambulatorio. Objetivos del tratamiento Control del dolor. Preservación de la función renal. Alivio de la obstrucción. Tratamiento en urgencias de Atención Primaria 1. Evitar sobrehidratación: puede intensificar los síntomas y aumentar el riesgo de complicaciones. 2. Calor local: disminuye el dolor y las náuseas y reduce la ansiedad. 3. No administrar antimuscarínicos: el espasmo ureteral tiene un peso menor en la génesis del dolor, por lo que los antimuscarínicos (escopolamina) son menos eficaces que los AINES y los opiáceos, y podrían aumentar el tiempo de expulsión. 4. AINES: disminuyen la actividad de las prostaglandinas, por lo que disminuyen el FSR (flujo sanguíneo renal) y, consecuentemente, la PU (presión ureteral). En poder analgésico para el cólico renal agudo son tan eficaces como los opiáceos. 5. Opiáceos: eficacia analgésica, aunque no actúan sobre el origen del dolor. 6. Antiemético: si el paciente presenta náuseas o vómitos, sobre todo si se usan opioides, se puede administrar una ampolla de metoclopramida im o iv diluida. 7. Ansiolítico: útil en muchas ocasiones. Valorar utilizar diazepam vo, im o iv; otra posibilidad sería utilizar lorazepam sublingual. Tratamiento al alta 1. Ingesta abundante de líquidos para conseguir una orina clara (3-4 l/día), excepto si reaparece el dolor. Escasas evidencias sobre su efectividad. 2. Aplicación de calor local seco: disminuye el dolor y las náuseas. 3. Diclofenaco por vía oral (50mg/8h) o rectal (100mg/12h), ketorolaco por vía oral (10mg/6-8h) o dexketoprofeno por vía oral (25mg/8h), siempre que la tolerancia gástrica sea aceptable. Se recomiendan de forma pautada durante unos 7 días (sobre todo 4

5 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Cólico Nefrítico. los primeros 4 días) ya que disminuyen las recidivas frente al tratamiento a demanda (débil evidencia). 4. Metamizol como analgésico (1 cápsula/6-8h). Otra posibilidad sería paracetamol y/o un opioide débil. 5. Antibioterapia: se administra en caso de sospecha de infección de vías urinarias bajas. Se recomienda utilizar una fluorquinolona oral durante 3 días como ciprofloxacino, en dosis de 500mg/12h, o levofloxacino en dosis de 500mg/24h. Alternativa: amoxicilinaclavulánico 875/125 mg/8h durante 3 días. 6. Tratamiento médico expulsivo: alfa bloqueantes como tamsulosina 0,4mg/día durante 4 semanas; podría ser útil para favorecer la expulsión espontánea de cálculos, sobre todo yuxtavesicales, además de disminuir la intensidad y duración del cólico. 7. Explicar al paciente que el cálculo puede salir espontáneamente y que si es posible podría filtrar la orina para identificar la expulsión (colador de té, media de nylon, papel de filtro de café) y valorar su análisis posteriormente. 8. Advertir al paciente de que busque asistencia urgente si presenta anuria, fiebre o escalofríos, empeoramiento del dolor o recurrencia repentina con dolor severo. CRITERIOS DE DERIVACIÓN A CONSULTA AMBULATORIA DE UROLOGÍA Al alta se le recomendará al paciente acudir a su médico de Atención Primaria para seguimiento. Ante un primer episodio de cólico nefrítico o incluso con episodios repetidos si se solucionan espontáneamente (si se expulsa la litiasis) no es necesario remitir al paciente a la consulta de urología. Fundamentalmente se remitirán a urología si son litiasis complejas o muy recurrentes, si necesitan tratamiento endourológico o si hay uropatía obstructiva. CRITERIOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA URGENTE 1. Dolor refractario al tratamiento médico. 2. Náuseas y vómitos que no permiten el tratamiento farmacológico oral domiciliario. 3. Cólico nefrítico complicado: fiebre, anuria o status cólico. 4. Episodios frecuentes en poco tiempo. 5

6 Cólico Nefrítico. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias 5. Paciente monorreno, con único riñón funcionante, transplantados, pacientes con deterioro previo de la función renal o con sospecha de litiasis bilateral. 6. Diagnóstico incierto: difícil excluir rotura aneurisma aórtico, riesgo embarazo ectópico, 7. Valorar en: mayores de 60 años (sobre todo si dolor izquierdo, por riesgo de rotura de aneurisma aórtico) y/o enfermedades debilitantes. En principio el paciente puede trasladarse por sus propios medios. Valorar la necesidad de otros medios de transporte en función de la afectación del paciente y/o la sospecha clínica. BIBLIOGRAFÍA European Association of Urology (2010) Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology. CKS. Renal colic acute; National Library for Health; last revised in March 2009, revision planned in Guía clínica de Fisterrae: Litiasis renal y cólico nefrítico, actualizada 12/02/2010. PK Pietrow; ME Karellas; Medical Management of Common Urinary Calculi. American Family Physician 2006; 74 (1): J Rees; Managing acute renal colic in primary care; Pulse, L Jiménez Murillo; FJ Montero Pérez; Medicina de Urgencias y Emergencias: Guía diagnóstica y protocolos de actuación (4ª edición). Elsevier MJ Vazquez Lima; JR Casal Codesido; Guía de actuación en Urgencias Hospital El Bierzo (3ª edición, 2007). S. Esquena, F. Millán Rodríguez, F.M. Sánchez-Martín, f. Rousaud Barón, f. Marchant, H. Villavicencio Mavrich. Cólico renal: revisión de la literatura y evidencia científica. Actas Urol Esp 2006; 30 (3): L. Sibille Martina, I. Hernández Milla, J.F. Payá Berbegal. Cólico renoureteral. Actitud diagnóstica y terapéutica de urgencia. Urgencias en Medicina. Diagnóstico y tratamiento. 2ª Ed