ANESTESIA GENERAL O LOCAL EN ADULTOS CON CIRUGIA DE ESTRABISMO

Transcripción

1 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA HOSPITAL CENTRAL DR. URQUINAONA 1 ANESTESIA GENERAL O LOCAL EN ADULTOS CON CIRUGIA DE ESTRABISMO Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optar al título de Especialista en Anestesiología. TUTOR: Dra. Martha Zuñiga C.I.: V Especialista en Anestesiología Doctor en Ciencias Médicas AUTOR: M.C. Maria C. Galvis C.I.: E Médico Cirujano Maracaibo, Noviembre del 2011

2 4 DEDICATORIA A Dios Padre Eterno por ser mi fuente de sabiduría y entendimiento, porque gracias a él, alcance esta meta. A mis Padres, quienes infundieron en mí los hermosos valores de la responsabilidad, el amor fraterno, la caridad y la solidaridad para que los practicara con todos mis semejantes. Gracias por llenar mi vida de amor. A mi Hermano, por ser mi amigo y mi confidente. A mi Cuñada, por brindarme su apoyo incondicional. Y muy especialmente, a mi Sobrina mi ángel que me llena de ilusión.

3 5 AGRADECIMIENTO A Dios, por sembrar en mí la vocación de ser médico, y permitirme alcanzar otro de mis objetivos. A mis Padres, por su confianza y apoyo en mis años de estudios. A mi Hermano, Cuñada y Sobrina, por apoyo y voto de confianza. A la Dra. Martha Zuñiga, mi tutora, quien me ha orientado en todo momento en la realización de este proyecto que enmarca el último escalón hacia un futuro en donde sea partícipe en el mejoramiento del proceso de enseñanza y aprendizaje. A mis Compañeros de estudios, por hacer que cada día de clase se convirtiera en alegría. Y a todas aquellas personas que de una u otra forma, colaboraron o participaron en la realización de esta investigación, hago extensivo mi más sincero agradecimiento.

4 6 Mil Gracias. ÍNDICE DE CONTENIDO Pág. Dedicatoria.. 4 Agradecimiento.. 5 Índice de Contenido.. 6 Índice de Tablas 7 Índice de Figuras Resumen Abstract Introducción Materiales y Métodos Resultados.. 21 Discusión. 33 Conclusiones.. 36 Recomendaciones 37 Literatura Citada Anexos.. 40

5 7 ÍNDICE DE TABLA TABLA 1 TABLA 2 TABLA 3 TABLA 4 TABLA 5 Pág. Promedio de la edad evaluada en los dos grupos de estudio Distribución de la población evaluada según el sexo.. 24 Distribución de la población evaluada según el tipo de estrabismo.. 25 Efecto de la anestesia sobre la presión intraocular del ojo. 26 Efecto de la anestesia sobre la motilidad del ojo. 27 TABLA 6 Tipo de músculo intervenido. 31 TABLA 7 Efectos adversos en la población evaluada.. 32

6 8 ÍNDICE DE FIGURA TABLA 1 TABLA 2 TABLA 3 Pág. Valoración del grado de dolor durante la aplicación de la anestesia 28 Valoración del grado de dolor durante la cirugía.. 29 Valoración del grado de dolor posterior a la cirugía.. 30

7 9 Galvis Nuñez, María Carolina. ANESTESIA GENERAL O LOCAL EN ADULTOS CON CIRUGIA DE ESTRABISMO. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Anestesiología. Maracaibo, República Bolivariana de Venezuela, p. RESUMEN El estrabismo, o falta de alineación de los ojos, afecta aproximadamente a un 3% a 4% de la población adulta. Objetivos: Comparar la efectividad de la anestesia general con la local en adultos con Cirugía de Estrabismo en el Instituto de Especialidades Oftalmológicas de Maracaibo, estado Zulia. Métodos: Se realizó un estudio cuasiexperimental, explicativo, prospectivo y transversal, durante el período comprendido entre el mes de septiembre 2010 a marzo Se incluyeron 40 pacientes adultos sometidos a cirugía de estrabismo. La muestra fue distribuida en dos grupos de veinte cada uno. Grupo A: Anestesia General y Grupo B: Anestesia local. Los datos se analizaron calculando el promedio, desviación estándar para cada variable. Para la estadística comparativa se realizó mediante t de Student. Se consideró p < 0,05 como estadísticamente significativa. Resultados: El promedio de edad del grupo A fue de 30,7 ± 11,6 años y del grupo B de 34,2 ± 13,7 años. El sexo más afectado fue el masculino en ambos grupos de estudio (grupo A: 30% y grupo B 27,5%). El tipo de estrabismo más frecuente fue el horizontal (35%). El efecto de la anestesia sobre la presión intraocular fue por lo general buena (Grupo A: 47,5%, Grupo B: 45%). Con respecto al efecto de la anestesia sobre la motilidad del ojo, se obtuvo una buena efectividad en ambos grupos (Grupo A: 50%, Grupo B: 47,5%). El grado de dolor percibido por el paciente durante la aplicación de la anestesia en el Grupo A en la mayoría fue excelente (19/20 pacientes) y en el Grupo B fue buena (17/20 pacientes). Asimismo, durante la cirugía en el Grupo A de 20/20 pacientes fue excelente y en el Grupo B 18/20 pacientes fue regular, y posterior a la cirugía en el Grupo A 20/20 pacientes fue excelente y en el Grupo B, 19/20 pacientes fue buena, sin embargo estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. El músculo que mayormente fue intervenido fueron el músculo recto medio y el recto lateral (65%). Los efectos adversos se presentaron en un solo caso en el Grupo A y 5 casos en el Grupo B. Conclusiones: Se obtuvo una buena efectividad tanta en la anestesia general como la anestesia local en adultos con Cirugía de Estrabismo, en la Clínica IDEO del Municipio Maracaibo, ya que no se encontró una diferencia estadísticamente significativa en ambos grupos de estudio. Palabras claves: Anestesia General, Anestesia Local, Adultos, Cirugía de Estrabismo.

8 10 Galvis Nuñez, María Carolina. GENERAL OR LOCAL ANESTHESIA IN ADULTS WITH ESTRABISMO SURGERY. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Anestesiología. Maracaibo, República Bolivariana de Venezuela, p. ABSTRACT The strabismus, or lack of alignment of the eyes, approximately affects a 3% to 4% of the adult population. Objectives: To compare the effectiveness of the general anesthesia with the premises in adults with Surgery of Strabismus in the Institute of Ophthalmological Specialties of Maracaibo, Zulia state. Methods: An cuasiexperimental, explanatory, prospective study was realised and cross-sectional, during the period the month of September 2010 between March adult patients submissive surgery of strabismus included themselves. The sample was distributed in two twenty groups each. Group A: General anesthesia and Group B: Local anesthesia. The data were analyzed calculating the average, standard deviation for each variable. For the comparative statistic it was realised by means of t of Student. P was considered < 0,05 like statistically significant. Results: The average of age of the group To was of 30.7 ± 11.6 years and 34.2 group B of ± 13.7 years. Affected sex more was masculine in both training groups (group A: 30% and group B 27.5%). The type of more frequent estrabismo was the horizontal (35%). The effect of the anesthesia on the intraocular pressure was generally good (Group A: 47.5%, Group B: 45%). With respect to the effect of the anesthesia on the motilidad of the eye, a good effectiveness in both groups was obtained (Group A: 50%, Group B: 47.5%). The degree of pain perceived by the patient during the application the anesthesia in the Group To in the majority was excellent (19/20 patients) and in Group B it was good (17/20 patients). Also, during the surgery in the Group To of 20/20 patients he was excellent and in Group B 18/20 patients it was to regulate, and subsequent to the surgery in the Group To 20/20 patients was excellent and in Group B, 19/20 patients it was good, nevertheless these differences were not statistically significant. The muscle that mainly was taken part was the straight muscle half and the lateral rectum (65%). The adverse effects appeared in a single case in the Group To and 5 cases in Group B. Conclusions: A good effectiveness was obtained so much in the general anesthesia as the local anesthesia in adults with Surgery of Strabismus, in the Clinic I DEVISE of the Maracaibo Municipality, since was not a statistically significant difference in both training groups. Key words: General anesthesia, Local Anesthesia, Adults, Surgery of Strabismus.

9 11 INTRODUCCIÓN El avance en las técnicas quirúrgicas de los últimos años y por ende de sus resultados es en buena medida debido al confort y seguridad ofrecida por técnicas anestésicas que son concomitantes. La cirugía de estrabismo en pacientes adultos generalmente se realiza en régimen ambulatorio, lo que permite aprovechar mejor los recursos sanitarios y disminuir así los costos (Menliete, 2005 ; Furuta y colaboradores, 2002). El estrabismo del adulto sigue siendo una patología compleja dentro de la clínica oftalmológica. La diferencia clave entre los adultos que desarrollan estrabismo y los niños es la madurez del sistema visual, los adultos padecen menor supresión, no tienen ambliopía pero a cambio tienen diplopía. Por otro lado, hay que recordar que los adultos previamente fueron niños y se debe buscar antecedentes de estrabismo o ambliopía en la infancia. Los resultados de cirugía del estrabismo en adultos también tienen relación con la edad de comienzo del estrabismo (Ripart, 2001). El estrabismo, o falta de alineación de los ojos, afecta aproximadamente a un 3% a 4% de la población adulta (Ticho, 2003; Beauchamp y cols., 2003). El estrabismo se caracteriza por una desviación de los ojos permanente o intermitente, comúnmente asociada con ambliopía, déficit o ausencia de la visión binocular y con otras enfermedades que ponen en riesgo la visión (Chatzistefanou y Mills, 2000; Ticho, 2003). Puede presentarse como una exotropía (un ojo desviado hacia afuera) o como una esotropía (un ojo desvi ado hacia adentro, o "bizquera". En aproximadamente la mitad de los adultos con estrabismo, tiene su origen o inicio durante la lactancia o en la infancia, el cuál no se trató o que el tratamiento fracasó (Beauchamp y cols., 2003). Asimismo, el estrabismo de inicio en la adultez puede ser secundario a afecciones en las que hay parálisis (parálisis del cuarto o sexto par craneal), traumatismos orbitarios, oftalmopatía tiroidea, otras enfermedades de la órbita o neurológicas, o puede ser secundario a procedimientos oftálmicos (Beauchamp y cols., 2003; Mills y cols., 2004).

10 12 En contra del falso concepto de que el estrabismo en el adulto es de difícil tratamiento, actualmente se han obtenido buenos resultados clínicos con importantes mejorías de la visión binocular central y periférica (Beauchamp y cols., 2003). Por consiguiente, además de los beneficios anatómicos, la realineación ocular puede tener un impacto positivo sobre la autoestima del paciente y su calidad de vida (Coats y cols., 2000). El estrabismo de la infancia se asocia frecuentemente con ambliopía y ausencia de fusión binocular. Por lo general, se recomienda el uso de algún procedimiento quirúrgico para restituir la normal alineación de los ojos y facilitar el desarrollo de la binocularidad. En los adultos, puede haber ocurrido una binocularidad normal antes del comienzo del estrabismo. Los adultos pueden tener síntomas como diplopía, confusión visual y postura anormal de la cabeza o apariencia facial anormal debidos a la falta de paralelismo ocular (Mills y cols., 2004). Los beneficios potenciales del tratamiento quirúrgico en adultos incluyen mejorías de la diplopía, de la binocularidad y de la posición de la cabeza, así como un fortalecimiento de la autoestima y de la capacidad de comunicación con los demás. El tratamiento quirúrgico del estrabismo generalmente, se realiza en consultorios externos bajo anestesia general o local. Debido a las diferencias en la binocularidad y en la adaptación sensorial frente a la alineación ocular anormal, las complicaciones quirúrgicas pueden diferir en niños y en adultos. La diplopía postoperatoria es más probable en pacientes visualmente maduros (Mills y cols., 2004). Los medios farmacológicos para el tratamiento del estrabismo incluyen el uso de agentes autonómicos tópicos (por ejemplo: atropina, mióticos) para controlar el estado refractivo del ojo y en consecuencia la alineación, el foco y la ambliopía, el uso de agentes con efecto central como la levodopa y la citicolina, que actúan sobre las anomalías del sistema visual central en la ambliopía, y el uso de la neurotoxina botulínica (Chatzistefanou y Mills, 2000).

11 13 La cirugía oftalmológica frecuentemente involucra delicadas técnicas de microcirugía; durante la misma el manejo anestésico adecuado contribuye al éxito del procedimiento. El anestesiólogo debe tener detallados conocimientos de anatomía ocular, fisiología y farmacología. Es esencial apreciar que las drogas oftalmológicas pueden significativamente alterar la respuesta a la anestesia y que concomitantemente las drogas anestésicas y maniobras quirúrgicas pueden dramáticamente influenciar en la dinámica ocular (Mochaelides y Moore, 2004). Los pacientes llevados a cirugía oftalmológica comprenden los extremos de la edad, neonatos y octogenarios, éstos últimos coexistiendo con enfermedades sistémicas médicas (diabetes mellitus, enfermedad de arteria coronaria, hipertensión arterial, enfermedad pulmonar crónica y enfermedad renal). En adultos la mayoría de operaciones oculares se llevan a cabo bajo anestesia local donde el oftalmólogo es el encargado de su aplicación. Con el reciente crecimiento de la cirugía ambulatoria, el anestesiólogo cada día se ve involucrado en la anestesia regional (Ticho, 2003). La anestesia general casi siempre es requerida en niños, en el manejo de estrabismos, catarata congénita, glaucoma congénito y retinoblastoma. Algunas anormalidades oculares son sistémicas mientras condiciones oculares mayores tales como ataque agudo de glaucoma, desprendimiento de retina, trauma y transplante de córnea pueden necesitar cirugía de urgencia, todas ellas presentando problemas particulares para el anestesiólogo. En general la cirugía oftalmológica puede ser clasificada como: Extraocular o Intraocular. Las consideraciones anestésicas son diferentes para estas dos categorías de cirugía; para procedimientos intraoculares la profunda acinesia de los músculos y el control de la presión intraocular son requisitos prioritarios, mientras que en la cirugía extraocular el reflejo óculo-cardiaco asume importancia (Coats y cols., 2004; Mills y cols., 2004). En ese contexto, el anestesiólogo debe reflexionar sobre cuál anestesia debe utilizar en la cirugía de estrabismo, teniendo en cuenta las consideraciones requeridas para la cirugía oftalmológica, entre ellas se encuentran: (a) Inmovilidad y fijación del ojo (acinesia). (b) Profunda analgesia. (c) Mínimo sangrado. (d) Prevenir o mitigar el reflejo óculo- cardiaco. (e) Preven ción de hipertensión intra-ocular. (f) Emersión tranquila sin

12 14 vómito, tos o esfuerzo y (g) Conocimiento de interacción de drogas. A continuación, se expondrá los beneficios y complicaciones de la anestesia general y de la local (Beauchany y cols., 2003; Robert y cols, 2003). En la anestesia general, se produce un estado de inconsciencia mediante la administración de fármacos hipnóticos por vía intravenosa (anestesia total intravenosa), inhalatoria (anestesia total inhalada) o por ambas a la vez (balanceada). Actualmente se realiza combinación de varias técnicas, en lo que se llama anestesia multimodal. Los componentes fundamentales que se deben garantizar durante una anestesia general son: hipnosis, analgesia, amnesia, control autonómico y relajación muscular. La anestesia general, es utilizada poco por los anestesiólogos, debido al mayor riesgo del paciente, y por lo complicado de su recuperación. Actualmente, se prefiere utilizar en pacientes poco colaboradores (niños, pacientes con retraso mental), en cirugías complicadas (desprendimientos de retina complicados), y en ojos traumatizados. Las metas de la anestesia general para cirugía oftalmológica incluyen la necesidad de mantener un ojo inmóvil con una presión intraocular estable manteniendo un campo quirúrgico con mínimo sangrado evitando el reflejo óculo-cardiaco y una emersión suave con un mínimo postoperatorio de náusea y vómito (Thacker y cols, 2004; Bays y cols, 2002). La incidencia de emesis después de la anestesia general es influida por el tipo de procedimiento quirúrgico y respectiva técnica de anestesia usada. En estudios de adultos sometidos a anestesia general, la alta incidencia de emesis postoperatoria fue reportada con mujeres sometidas a procedimientos laparoscópicos con 54% y otros hasta 35% (Merino y cols., 2002). En estudios de pacientes sometidos a extracción dental, dilatación y curetaje de uréter o riñón, artroscopia tienen cantidad similar de náuseas y vómitos (16-12 y 22% respectivamente). También se ha notado incidencia de emesis. En la población pediátrica los efectos de técnicas anestésicos y mediciones en emesis postoperatoria han sido estudiados en niños sometidos a cirugía de estrabismo con incidencia de 55% -97% (Prinsker, 2001).

13 15 El dolor ocular postoperatorio normalmente está producido por la abrasión corneal o un ataque de glaucoma agudo, siendo la primera la causa más frecuente. Durante la anestesia general se pierde el efecto de parpadeo y disminuye la producción basal y refleja de lágrimas. Una córnea expuesta y seca tiene un alto riesgo de abrasión. Durante la cirugía de estrabismo y desprendimiento de retina, estas complicaciones son muy frecuentes no así en procedimientos como catarata y glaucoma. Se puede hacer profilaxis del vómito mediante la administración de droperidol, o bien ondansetron, un nuevo antagonista de la serotonina es extraordinariamente efectivo como agente antiemético (Chatzitefana, 2003). Con respecto a la anestesia local, Koller (1884) fue el primero en reportar el uso de cocaína tópica para cirugía ocular. Posteriormente, Knapp (1884) descubrió el uso de cocaína retrobulbar. La toxicidad sistémica limitó el uso de cocaína retrobulbar para la mayoría de los procedimientos anestésicos. Luego, Van Lint (1914) popularizó el uso de la procaína por bloqueo del nervio facial; este procedimiento fue más ampliamente aceptado. Atkinson (1936), describió su técnica de inyección retrobulbar para cirugía ocular usando procaína. El autor abocó el uso de punta roma de la aguja para evitar lesionar las estructuras intraorbitales colocando el anestésico dentro del cono muscular seguido por masaje ocular (Beauchany y cols., 2003; Robert y cols, 2003). Consecutivamente, Davis y Mandel (1986), describieron la vía peribulbar desarrollada por Kelman y otros (Thacker y cols., 2004). A partir de este año en una encuesta, 76% de cirujanos llevan a cabo la anestesia retrobulbar con bloqueo facial y 16% sin bloqueo del facial. Una buena anestesia local para cirugía de ojo requiere de 10 ml de anestésico local. Aproximadamente, de 4-5 ml son colocados en la región retrobulbar en el cono muscular para inmovilizar el ojo y bloquear el ganglio ciliar. Esta es un área altamente vascular cerca del sistema nervioso central que debe ser estrechamente observada por una hemorragia retrobulbar o signos de toxicidad del sistema nervioso central (Yamada y cols, 2002). El anestésico local puede difundirse a lo largo de los vasos o la vaina de los nervios y causar inquietud, pérdida de conciencia, apnea y arritmias cardiacas. Nicoll y colaboradores presentaron a discusión 16 casos de complicaciones del sistema

14 16 nervioso central después de seis mil bloqueos retrobulbares. Algunos cirujanos usan tanto una mezcla de bupivacaína y lidocaína; ambas amidas producen un bloqueo intenso de rápido inicio que dura varias horas. La hialuronidasa añadida al anestésico local ha mostrado asegurar un consistente bloqueo motor para cirugía ocular (Naranjo y cols, 2004; Thompson, 2003). Actualmente, estos procedimientos anestésicos han sido mejor evaluados mediante la tomografía computarizada donde se ve exactamente en que lugar queda colocada la punta de la aguja muy cercana al nervio óptico. Los scans revelaron también la cercanía de la aguja a la arteria oftálmica y la vena superior oftálmica. Desde 1980, el bloqueo peribulbar ha venido a ser popular. Con esta técnica la solución anestésica no es inyectada dentro del cono muscular sino que es depositada fuera de él. El inicio es típicamente lento. Recientemente en un intento para evitar serias complicaciones, los oftalmólogos han retornado a la técnica que fue popular durante 1900, el uso de agentes anestésicos tópicos. Los pacientes deben ser seleccionados para que puedan controlar el movimiento de sus ojos (Beauchany y cols., 2003; Robert y cols, 2003). En ese contexto, Lischinsky (2001) y Thompson (2003), señalan las metas de la anestesia local: el paciente debe estar libre de dolor, buena acinesia de los músculos extraoculares y párpados, la presión intraocular debe ser mantenida entre límites normales, la anestesia ocular debe ser segura y efectiva minimizando el riesgo de morbilidad ocular y sistémica, la anestesia local puede ser segura para muchos procedimientos oftalmológicos pero requiere de una cuidadosa selección del paciente, preparación preoperatoria, una sedación gentil y monitoreo perioperatorio (Ripart, 2001). La anestesia local cada vez es más utilizada, debido al menor riesgo para el paciente, más rápido es el procedimiento quirúrgico, más rápida la recuperación del paciente, se utilizan cánulas en lugar de agujas o agujas más cortas. Existen varios tipos de anestesia local, las cuales se pueden utilizar en cirugías oftalmológicas, entre ellas se encuentran: Anestesia Tópica, Subtenon, Regional, Intracameral y Retrobulbar (Mendiete, 2005). En los casos de cirugía para cataratas, cirugías de vítreo, glaucoma,

15 17 entre otras se utiliza la anestesia local subtenon o intracameral. En las cirugías refractivas, se utiliza la anestesia tópica. En la cirugía plástica esta indicada la anestesia peribulbarregional. En los pacientes con riesgo quirúrgico alto (cardíacos) se utiliza la retrobulbar (Lischinsky, 2001; Coats y cols., 2000). Sin embargo, dentro de las complicaciones comunes que se pueden presentar en la utilización de la anestesia tópica, se encuentran las queratitis, además tiene poco efecto anestésico; en la subtenon, se puede presentar hemorragias subtenon; en la intracameral las complicaciones son vitreítis por preservativos; en la regional se puede presentar dolor postoperatorio. Dentro de las complicaciones de la anestesia retrobulbar se encuentran: las hemorragias, inyección intravascular (primer signo clínico cefalea intensa), perforación escleral, oclusión vascular retinal, compresión del globo y salida del vítreo, penetración del nervio óptico o del globo ocular mismo, diplopia y ptosis, inyección del sistema nervioso central, parálisis y paro cardiorespiratorio y muerte (Robert y cols, 2003). En la cirugía de estrabismo en el adulto, la técnica de suturas ajustables puede mejorar los resultados en los adultos que puedan colaborar y tolerar un poco de dolor. Es importante recordar que las tablas no valen para los estrabismos previamente operados porque hay diferencias en las respuestas de cirugía entre músculos no tocados y los operados. El ajuste postoperatorio hace posible corregir un resultado impredecible, sobre todo en los casos en los que la hipercorrección puede causar diplopía (Beauchany y cols., 2003; Robert y cols, 2003). Se han descritos muchas técnicas sobre las suturas ajustables, las cuales dependen finalmente de la elección del cirujano. El riesgo más importante de cirugía ajustable es que deslice el músculo o que se pegue en un lugar distinto al deseado. El recto inferior, sobre todo, se puede deslizar lentamente en el postoperatorio inmediato o al cabo de unas semanas, y es importante recordarlo si hay que operar este músculo para evitar esta complicación. Otro problema es que las molestias agobien al paciente (o al cirujano poco habituado) y finalmente no se pueda hacer el ajuste. También es posible hacer cirugía ajustable en el músculo oblicuo superior, pero es excepcional (Michaelinda y Moore, 2004).

16 18 La cirugía tópica del estrabismo se va generalizando cada vez más en los centros de estrabismo porque evita los riesgos y los inconvenientes de anestesia general y permite hacer el ajuste intraoperatorio. Es importante hacer la disección con mucho cuidado evitando demasiada manipulación del ojo y traccionando los músculos, porque la tracción es una de las maniobras más dolorosas y además puede provocar una reacción vagal. Las indicaciones han ido modificándose con la práctica de la técnica. Hay que seleccionar al principio, bien los pacientes basándose en la complejidad técnica, el tiempo previsto de cirugía y la personalidad del individuo (Furuta y cols., 2002). Actualmente, el mayor beneficio de la anestesia tópica sobre la anestesia general se encuentra en pacientes no operados y en los que se va a hacer dos músculos, ya que las cirugías largas y complicadas acaban siendo más prácticas mediante la anestesia general. Se puede emplear en la mayoría de las técnicas, aunque para la resección del oblicuo superior, varios autores siguen prefiriendo la anestesia general (Beauchany y cols., 2003; Robert y cols, 2003). Sobre las bases de las consideraciones anteriores, se hace necesario realizar la presente investigación para determinar cuál de los tipos de anestesia (general o local) produce mejores beneficios en la cirugía de estrabismo en el adulto.

17 19 MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio cuasi-experimental, explicativo, prospectivo y transversal, el cual se realizó en la Clínica IDEO, ubicada en el Municipio Maracaibo, capital del Estado Zulia, durante el período comprendido entre el mes de septiembre 2010 a marzo Los pacientes fueron aleatoriamente distribuidos en dos grupos de veinte cada unos: grupo A, recibió anestesia general y el grupo B, recibió anestesia local. Los criterios de selección fueron pacientes adultos entre dieciocho y setenta y cinco años de edad, ambos sexos, los cuales previa valoración médica fueron programados para cirugía de estrabismo en la Clínica IDEO del municipio Maracaibo, en el periodo de estudio. Se excluyeron los pacientes menores de dieciocho y mayores de setenta y cinco años, falta del periodo de ayuno correspondiente, antecedentes de alergias del medicamento a administrar, inestabilidad hemodinámica y aquellos pacientes que se negaron a participar en el estudio. A todos los pacientes se les solicitó el consentimiento informado para participar en el estudio. De igual manera, fueron evaluados antes de la cirugía. Se realizó la valoración médica por parte del anestesiólogo, haciendo énfasis en los antecedentes personales patológicos, así como la exploración física, principalmente de cabeza, cuello y tórax incluyendo: inspección, palpación, percusión, auscultación, valoración cardiaca y medición del peso corporal. Posteriormente, los pacientes fueron asignados aleatoriamente en dos grupos de 20 adultos cada uno. Se estandarizó la anestesia (fármaco y dosis) en ambos grupos. El grupo A, recibió anestesia general con Midazolam a dosis de 2 mg, Fentanil a dosis de 100 mcg, Propofol 200 mg y Esmeron 50 mg. El Grupo B, recibió anestesia por vía local aplicandose 4 cc de Lidocaina al 2%, 5 cc de Bupivacaina al 0,75% en cada ojo y 15 unidades de hialuronidasa (1 cc de la mezcla corresponde a una unidad). La residente de la Especialidad de Anestesiología, valoro la respuesta de ambas anestesia, utilizando una escala diseñada por la autora, a continuación se especifica:

18 a) Buena efectividad: Sin efectos adversos en el paciente. b) Regular: Mínimos o pocos efectos adversos en el paciente. c) Mala: Paciente con muchos efectos adversos. 20 El análisis estadístico de los resultados se efectuó utilizando el paquete estadístico SPSS 15 para Windows. Se utilizó estadística descriptiva con cálculo de proporciones para variables categóricas y la media para variables numéricas continuas y como medidas de dispersión la desviación estándar y el rango. Para la estadística comparativa se realizó mediante la prueba de chi cuadrado y t de Student. Se consideró p < 0,05 como estadísticamente significativa. Los datos se expresaron en valores absolutos y relativos.

19 21 RESULTADOS Se incluyeron 40 pacientes adultos, los cuales fueron programados para cirugía de estrabismo en la Clínica IDEO del municipio Maracaibo, durante el periodo septiembre 2010 a marzo En la tabla 1, se observa el promedio de las edad evaluada en los dos grupos de estudios, donde se obtuvo un promedio de edad en el Grupo A (anestesia general) de 30,7 años (DE ± 11,6), siendo la mínima edad estudiada de 18 años y la máxima de 55 años, y en el grupo B (anestesia local), fue de 34,2 años (DE ± 13,7), mínima de 18 y máxima de 60 anos. No se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de edad evaluados (p > 0,05). En la tabla 2, se evalúo el sexo en la población de estudio determinándose una mayor frecuencia en el sexo masculino (57,5%), de los cuales el 30% correspondió al grupo A y 27,5% al grupo B. De igual manera del total de pacientes femeninos (42,5%), un 20% correspondió al grupo A y el 22,5% al grupo B. En la tabla 3, se muestra el tipo de estrabismo, el 65% correspondió a estrabismo de tipo horizontal (305 en el grupo A y 35% en el grupo B), y el 35% fueron estrabismo vertical (20% grupo A, y 15% grupo B). La tabla 4, se observa los efectos de la anestesia sobre la presión intraocular del ojo. En el grupo A, se observó que el 47,5% (19) de los pacientes refirieron que el efecto fue bueno, y un 2,5% regular, en el grupo B, un 45% (18) refirió que fue bueno y el 0,5% refirió que fue malo. La tabla 5, muestra el efecto de la anestesia sobre la motilidad del ojo, donde en el grupo A, se observó que el 50% (20/20 pacientes) refirieron que fue efectiva; mientras que el grupo B, el 47,5% (19/20 pacientes) fue efectivo, y un 2,5% (1/20 pacientes) regular. No se encontró diferencias estadísticamente significativas en los dos grupos evaluados.

20 22 En la figura 1, se muestra el grado de dolor durante la aplicación de la anestesia, donde en el grupo A, en 19 pacientes fue excelente, y en un paciente fue buena; mientras que, en el grupo B, 3 pacientes refirieron que fue excelente y 17 pacientes fue buena. La figura 2, se presenta el grado de dolor durante la cirugía, donde en el grupo A, en los 20 pacientes evaluados fue excelente; mientras que en el grupo B, 2 pacientes refirieron que fue excelente y 18 pacientes fue buena. Igualmente en la figura 3, se muestra el grado de dolor posterior a la cirugía, donde en el grupo A, en los 20 pacientes evaluados fue excelente; mientras que en el grupo B, en un paciente fue excelente y en 19 pacientes fue buena. La tabla 6, muestra el tipo de músculo intervenido, observándose que en el 65% (26) fue en el músculo recto medio y recto lateral, y el 35% (14) fue en el músculo oblicuos. Al evaluar los efectos adversos en los dos tipos de anestesia (tabla 7), se observó que en el grupo A, un solo paciente presentó datos de reflejo oculocardiaco durante el evento quirúrgico, sin una diferencia significativa entre los subgrupos, y en el grupo B, 5 de ellos también lo refirieron. Cabe señalar que estas diferencias tampoco fueron estadísticamente significativas (p>0,05).

21 23 TABLA 1 PROMEDIOS DE LA EDAD EVALUADA EN LOS DOS GRUPOS DE ESTUDIO Caracterí sticas Grupo A (Anestesia General) Grupo B (Anestesia Local) Promedio (Ẋ) Desviación estándar (DS) Mínimo (Min) Máximo (Max) 30,7 años 11,6 años 18 años 55 años 34,2 años 13,7 años 18 años 60 años Fuente: Instrumento elaborado por el autor.

22 24 TABLA 2 DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN EVALUADA SEGÚN SEXO GRUPO FEMENINO No. % MASCULINO No. % GRUPO A (Anestesia General) 08 (20,0) 12 (30,0) GRUPO B (Anestesia Local) 09 (22,5) 11 (27,5) TOTAL 17 (42,5) 23 (57,5) Fuente: Instrumento elaborado por el autor.

23 25 TABLA 3 DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN SEGÚN EL TIPO DE ESTRABISMO TIPO DE ESTRABISMO GRUPO A No. % GRUPO B No. % Estrabismo Horizontal 12 (30,0) 14 (35,0) Estrabismo Vertical 08 (20,0) 06 (15,0) TOTAL 20 (50,0) 20 (50,0) Fuente: Instrumento elaborado por el autor.

24 26 TABLA 4 EFECTO DE LA ANESTESIA SOBRE LA PRESIÓN INTRAOCULAR DEL OJO EFECTO GRUPO A No. % GRUPO B No. % Bueno 19 (47,5) 18 (45,0) Regular 01 (2,5) 02 (0,5) TOTAL 20 (50,0) 20 (50,0) Fuente: Instrumento elaborado por el autor.

25 27 TABLA 5 EFECTO DE LA ANESTESIA SOBRE LA MOTILIDAD DEL OJO EFECTO GRUPO A No. % GRUPO B No. % Buena efectividad 20 (50,0) 19 (47,5) Regular efectividad (2,5) TOTAL 20 (50,0) 20 (50,0) Fuente: Instrumento elaborado por el autor.

26 28 FIGURA 1 VALORACIÓN DEL GRADO DE DOLOR DURANTE LA APLICACIÓN DE LA ANESTESIA 25 P<001 Número de Pacientes GRUPO A EXCELENTE BUENA 3 GRUPO B Fuente: Instrumento elaborado por el autor.

27 29 FIGURA 2 VALORACIÓN DEL GRADO DE DOLOR DURANTE LA CIRUGÍA 25 Número de Pacientes GRUPO A EXCELENTE BUENA 2 GRUPO B Fuente: Instrumento elaborado por el autor.

28 30 FIGURA 3 VALORACIÓN DEL GRADO DE DOLOR POSTERIOR A LA CIRUGÍA 25 Número de Pacientes GRUPO A 1 GRUPO B EXCELENTE BUENA Fuente: Instrumento elaborado por el autor.

29 31 TABLA 6 TIPO DE MÚSCULO INTERVENIDO MUSCULO INTERVENIDO Número % Músculo Recto Medio y Recto Lateral 26 65,0 Músculos Oblicuos 14 35,0 TOTAL ,0 Fuente: Instrumento elaborado por el autor.

30 32 TABLA 7 EFECTOS ADVERSOS EN LA POBLACIÓN EVALUADAS EFECTOS ADVERSOS PRESENTES (n,%) AUSENTES (n,%) GRUPO A (Anestesia General) 01 (2,5) 19 (47,5) GRUPO B (Anestesia Local) 05 (12,5) 15 (37,5) TOTAL 06 (15,0) 34 (85,0) Fuente: Instrumento elaborado por el autor.

31 33 DISCUSIÓN La prevalencia de estrabismo en la población general de países europeos y americanos es relativamente alta, estimándose entre el 2.5 y 4%. Asimismo, de los casos de desviaciones convergentes en raza caucásica el 79% tiene algún componente acomodativo. El uso de la anestesia local en la cirugía de estrabismo se remonta al año 1884, cuando se conoció el poder anestésico de la cocaína, y durante los siguientes 35 años la mayoría de la cirugía oftalmológica se realizó con anestesia local (Naranjo y colaboradores, 2004; Mendiete, 2005). Actualmente en casi todos los medios hospitalarios, se emplea generalmente la anestesia general para operar el estrabismo; sin embargo, en los últimos años ha vuelto a resurgir la anestesia local aprovechando el uso de las suturas ajustables. Algunos autores, reflejan en sus series la importancia de la anestesia local basada en las condiciones de ciertos enfermos en los que la anestesia general puede ser un riesgo importante (patologías cardiacas, pulmonares), o simplemente por el temor que sienten muchos ante este tipo de anestesia por malas experiencias anteriores (Naranjo y colaboradores, 2004). Sobre las bases de las consideraciones anteriores, se realizó la presente investigación para determinar cuál de los tipos de anestesia (general o local) produce mejores beneficios en la cirugía de estrabismo en el adulto. Nuestros resultados demostraron que la edad promedio en la población evaluada fue de 32,45 ± 12,6, sin embargo, no obtuvimos una diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos evaluados (p>0,005), lo anterior es similar a lo reportado por Naranjo y colaboradores (2004) quienes encontraron un predominio de estrabismo en el rango de edad entre 20 a 39 años. Sin embargo, Merino y colaboradores (2002) obtuvieron una edad media de 48,44 años (mínimo de 23 y máximo de 75). Con relación al sexo, se determinó un predominó en el sexo masculino (57,5%), similar a lo reportado en la literatura consultada. Al evaluar el tipo de estrabismo se determinó que el más frecuente fue el estrabismo horizontal (65%). Al respecto, Naranjo

32 34 y col., ( 2004) señalan la esotropía como el diagnóstico más frecuente, Merino y colaboradores (2002), encontraron en su estudio que l os tipos de estrabismo que intervinieron fueron tiroideo (7 casos), endotropías y exotropías infantiles ( 11), endotropías miópicas (2), fibrosis traumáticas de recto inferior (2), paresia de VI par (3), oftalmoplejía externa crónica progresiva (1), paresia oblicuo superior congénita (1), estrabismo restrictivo por cirugía de desprendimiento de retina (2). Por lo general, en nuestro estudio se obtuvo un buen efecto de la anestesia sobre la presión intraocular del ojo, así como también en la motilidad del ojo, coincidiendo a lo reportado por otros autores ( Naranjo y colaboradores, 2004; Mendiete, 2005). Con relación, al grado de dolor percibido por el paciente durante la aplicación de la anestesia, durante la cirugía y posterior a ella, en ambos grupos de estudios no se encontró una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la utilización de anestesia general y la local en los pacientes con estrabismo. Varios autores, señalan que la anestesia tópica (AT) ha vuelto a ser utilizada en la cirugía de estrabismo durante los últimos años (Naranjo y colaboradores, 2004; Mendiete, 2005; Irrazábal y colaboradores, 2006). De la misma forma, que en el resto de las cirugías oftalmológicas, la anestesia local proporciona grandes ventajas para el paciente con estrabismo. Por el contrario, la anestesia general (AG) supone un riesgo e incluso una contraindicación en cierto tipo de enfermos con patología pulmonar, cardiaca, etc. Algunas personas prefieren la AT por malas experiencias con la AG en anteriores procedimientos o simplemente por temor a dicha anestesia (Mendiete, 2005). La AT precisa de la colaboración del paciente por lo que sólo se debe realizar en adultos, después de una cuidadosa selección. Permite modificar la indicación durante la propia cirugía, por lo que es especialmente útil en aquellos casos con diplopía (Naranjo y colaboradores, 2004; Mendiete, 2005). Con relación al tipo de músculo intervenido hubo un gran porcentaje donde se intervino dos músculos, en este caso el recto medio y el recto lateral (65%), lo cuál coincide a lo reportado por otros autores. Merino y colaboradores (2002) reportaron que las cirugías empleadas por ellos, han sido retroinserciones y resecciones ajustables de

33 35 los rectos horizontales, verticales y del oblicuo inferior. Un 65,5% (19 casos) presentaba diplopía. Al evaluar los efectos adversos en ambos grupos de estudio, un solo paciente del grupo A presento una complicación y 5 del grupo B, sin embargo estas diferencias tampoco fueron estadísticamente significativas (p>0,005). Sin embargo estos datos difiere a lo reportado por González y colaboradores (2008), donde encontraron en el grupo I, 50% de los pacientes presentó reflejo oculocardiaco, no encontrando una diferencia significativa entre el subgrupo A y B. En el grupo II, sólo 3.6% de los pacientes presentó datos de reflejo oculocardiaco durante el evento quirúrgico, sin una diferencia significativa entre los subgrupos. De lo anterior se desprende, la importancia de esta investigación, ya que los resultados emanados de la misma, proporcionarán información relevante a los anestesiólogos y oftalmólogos, sobre cual es el tipo de anestesia que deben de emplear en las cirugías de estrabismo, y de esta manera garantizar el éxito de la cirugía en estos pacientes, aunque nuestro estudio no se observó una diferencia estadísticamente significativa con relación a los dos tipos de anestesia utilizada.

34 36 CONCLUSIONES El promedio de edad en el grupo A fue de 30,7 años y en el grupo B de 34,2 años. El sexo más afectado fue el masculino. Predominó el estrabismo horizontal en los dos grupos evaluados. El efecto obtenido sobre la presión intraocular del ojo y la motilidad fue excelente. El grado de dolor percibido por el paciente durante la aplicación de la anestesia, durante la cirugía y posterior a ella, fue en general excelente, no existiendo tampoco una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos. El músculo recto medio y el lateral fueron los principalmente involucrados. No existió diferencia estadística significativa con la utilización de la anestesia general con la local, ya que el efecto colateral fue poco significativo.

35 37 RECOMENDACIONES Se recomienda el uso de ambas técnicas anestésicas para la cirugía de estrabismo, solo se recomienda realizar una buena amnanesis para posteriormente seleccionar la anestesia más idónea para cada tipo de paciente.

36 38 LITERATURA CITADA Beauchamp G, Black B, Coats D. (2003). The management of strabismus in adultsi. Clinical characteristics and treatment. J AAPOS. 7: Benatar J, Puig J. (2003). Anestesia locorregional en oftalmología: una pesta al día. Rev. Esp. Anestesiol, Reanim. 50: Buys Y, Graham E. (2002). Prospective study of Sub-Tenon's versus retrobulbar anesthesia for inpatient and day-surgery trabeculectomy. Ophthalmology. 100(10): Chatzistefanou K, Mills D. (2000). The role of drug treatment in children with strabismus and amblyopia. Paediatr Drugs. 2: Charles P. (2004). Botulinum neurotoxin serotype A: a clinical update on non-cosmetic uses. Am J Health Syst Pharm. 61:S11-S23. Coats D, Paysse E, Towler A, Dipboye R. (2000). Impact of large angle strabismus on ability to obtain employment. Ophthalmology. 107: Friedberg M, Palmer R. (1999). A new techniquue of local anesthesia for panretinal photocoagulation. Ophthalmic Surgey. 22(10): Furuta M, Toriumi T, Kashiwagi K, Satoh S. (2002). Limbal anesthesia for cataract surgery. Ophthalmic Surgery. 21(1): García F, Roldán P. (2002). Comparación entre anestesia local retrobulbar y la anestesia peribulbar en la cirugía retiniana. Arch. Soc Esp Oftalmol. 66; Garralda A, Zaballos N. (2000). Anestesia en Oftalmología. ANALES Sis San Navarra, Vol. 22, Suplemento 2: Gonzalez J, Garza J, García J, Cavazos H, Mohaned J. (2008). Inhibición del reflejo oculocardiaco en pacientes operados de estrabismo con anestesia general con y sin bloqueo subtenon. Rev. Mex. Oftalmol. 82(4): Goodman y Gilman (2003). Las bases Farmacológicas de la Terapéutica, décima edición, McGraw-Hill. Interamericana editorial S.A. México. Irrazábal V, Scalamogna M, Cibils D, Samudio M, Varela S. (2006). Anestesia sub- Tenoniana versus Anestesia Peribulbar en Cirugía Extracapsular de Catarata. Mem. Inst. Investig. Cienc. Salud, Vol. 4(2): Lischinsky I. (2001). Anestesia ocular. Páginas de Actualización en Oftalmología. No. 7. ISSN

37 39 Mendiete G. (2005). Anestesia en oftalmología: regional vs. general. Revista Mexicana de Anestesiología. Vol 28, Supl 1, S148-S150. Merino P, Gómez P, Isasim M, Zamora J. (2002). La anestesia tópica en la cirugía de estrabismo. Acta Estrabológica. Mills M, Coats D, Donahue S, Wheeler D. (2004). Ophthalmology. 111: Strabismus surgery for adults. Naranjo R, Pons L, Pedroso A, Padilla C. (2004). Anestesia subtenoniana en cirugía de estrabismo. Rev Cubana Oftalmol. Vol.17, n.2, pp ISSN Pastor J. (2000). Anestesia en Oftalmología. Valladolid; 2000: 14. Patel B, Burns T, Crandall A, Shomaker S, Pace N, Eerd A, Clinch T. (2000). A comparison of topical and retrobulbar anesthesia for cataract surgery. Ophthalmology. 103(8): Roberts C, Dawson E, Lee J. (2003). Modified HaradaIto procedure in bilateral superior oblique paresis. Strabismus; 10(3): Thompson E. (2003). The National Survey of Local Anaesthesia for Ocular Surgery. I. Survey methodology and current practice. 13(Pt2): Ticho B. (2003). Strabismus. Pediatr Clin N Am.50: Thacker N, Velez F, Demer J, Rosenbaum A. (2004). Strabismic complications following endoscopic sinus surgery: diagnosis and surgical management. J AAPOS. 8(5): Yamada M, Taniguchi S, Muroi T, Satofuka S, Nishina S. (2002). Rectus eye muscle paths after surgical correction of convergent strabismus fixus.am J Ophthalmol. 134(4):6302.

38 ANEXO 40

39 41 INSTRUMENTO ANESTESIA GENERAL O LOCAL EN ADULTOS CON CIRUGIA DE ESTRABISMO Nº Historia: Nº Paciente: Nombre: Edad: (años) Sexo: Masculino ( ) Femenino ( ) Peso: (kg) Tipo de Anestesia: GRUPO A: Anestesia General ( ) Dosis: GRUPO B: Anestesia Local ( ) Dosis: Efecto de la Anestesia sobre la Presión Intraocular del Ojo: Buena Efectividad ( ) Regular Efectividad ( ) Mala Efectividad ( ) Efecto de la Anestesia sobre la Motilidad del Ojo: Buena Efectividad ( ) Regular Efectividad ( ) Mala Efectividad ( ) Valorar el Grado de Dolor percibido por el paciente: (Indique con una X la aseveración, según corresponda): Durante la aplicación de la anestesia Durante la cirugía Sedación del Paciente Deficiente Regular Buena Excelente Tipo de músculo intervenido: Tiempo de duración de la Cirugía: Efectos adversos:

40 42