Formulario de Inscripción del Empleado

Transcripción

1 ormulario de Inscripción del Empleado (NO ENGRAPE) Para agilizar el proceso de inscripción, por favor sea Nombre/Número del Grupo cuidadoso y llene todas las secciones que correspondan. Group To Be Name Completed by Employer Requested Effective Date of Coverage/Date of Change / / Date of Hire / / Reason for Application Employee Type Position/Title New Group Plan New Hire (Check all that apply) Life Event/Date Annual Hours Worked per week Active COBRA/State Continuation Status Change Open Start dt / / End dt / / Salary $ Required only if Life Plan based on salary Dependent Add/Delete Enrollment Hourly Salary Other Change Name/Address Late A. Información del Empleado Union n-union Retired Other Enrollee Apellido Nombre Inicial del 2 Nombre Número del Seguro Social Teléfono Residencial Teléfono del Trabajo Dirección Nº de Apto. Ciudad Estado Código Postal Dirección de Correo Electrónico echa de Nacimiento Sexo Estatura Peso Consumió tabaco durante los Idioma de preferencia si no habla inglés / / últimos 12 meses? Estado Civil Soltero/a Casado/a édico* (Nombre y Apellido)/N o de Ident. Dentista de Atención Primaria (Nombre y Apellido)/N o de Ident. Divorciado/a Viudo/a B. Información de la amilia Indique Todas las Personas Inscritas (Adjunte más hojas si es necesario) Inicial del Apellido Nombre 2 Nombre echa de Estudiante édico*(nombre y Apellido/N Sexo Parentesco** Estatura Peso o de Ident.) Consumió Nacimiento de Tiempo Completo Número del Seguro Social Dentista de Atención Primaria (Nombre y Apellido/N o de Ident.) Tabaco Cónyuge *IPORTANTE: Por favor use el directorio de proveedores de UnitedHealthcare para elegir un édico Primario (de Atención Primaria) para usted y cada uno de sus dependientes cubiertos, sólo para UnitedHealthcare Select, Select Plus y otros productos que requieran designación de édico de Atención Primaria. **En el caso de dependientes ordenados por el tribunal, se debe adjuntar la documentación legal. Por favor consulte con el representante de la empresa para la cual trabaja para obtener más información sobre las calificaciones para el estado de estudiante a tiempo completo. Si el dependiente no vive con el empleado elegible, por favor proporcione la dirección en una hoja aparte. C. Selección de Productos Por favor, marque todos los que correspondan. Las ofertas de beneficios dependen de la elección de la empresa para la cual trabaja. Dual Option Plan Seleccionado Persona édico Dental Vista Vida/Cantidad De Vida Sup. AD&D Sup. STD LTD édico Dental Empleado $ Cónyuge s Nombre Completo y Dirección del Beneficiario del Seguro de Vida Parentesco Cobertura Proporcionada por UnitedHealthcare y Afiliadas : Cobertura édica proporcionada por United HealthCare Insurance Company o United HealthCare of Kentucky, L.P. Cobertura Dental proporcionada por United HealthCare Insurance Company, Unimerica Insurance Company o Dental Benefit Providers of Illinois, Inc. Cobertura de Seguro de Vida proporcionada por United HealthCare Insurance Company o Unimerica Insurance Company Cobertura de la Vista proporcionada por United HealthCare Insurance Company o Unimerica Insurance Company United HealthCare of Kentucky, L.P Harrodsburg Road, Suite 300 Lexington, KY SB.EEONEQ.07.IN.SP 10/07 Página 1 de SP 1/08

2 D. Información sobre su Cobertura édica Anterior Se debe completar esta sección para recibir crédito para cobertura médica anterior. Dentro de los últimos 12 meses, han tenido usted, su cónyuge o sus dependientes cualquier otra cobertura médica? NO SÍ (si la respuesta es sí, por favor complete esta sección.) Nombre de la compañía de seguro médico anterior echa de vigencia / / echa de término / / Tipo de cobertura anterior: Empleado Cónyuge Hijo(s) amilia E. Otra Información de Cobertura édica Se debe completar esta sección. (Si es necesario, adjunte una hoja.) El día que comienza la cobertura, usted, su cónyuge o alguno de sus dependientes, estarán cubiertos bajo otro plan médico de salud o bajo otra póliza, incluyendo otro plan de UnitedHealthcare o de edicare? SÍ (continúe completando esta sección) NO (omita el resto de esta sección) Nombre de la otra aseguradora Información sobre otra Cobertura édica de Grupo Tipo echa de Entrada echa de Nombre y fecha de nacimiento del titular (detalle sólo las que están cubiertas por el otro plan) (B/S/)* en Vigencia Término de la póliza para la otra cobertura /DD/AA /DD/AA Empleado: Nombre del Cónyuge: * B. Ingrese B cuando este dependiente esté cubierto por su plan de seguro y por el de su cónyuge (casados). S. Ingrese S si usted es el padre (o madre) al que se le ha otorgado la custodia de este dependiente y no se le exige a ninguna otra persona que pague los gastos médicos del mismo.. Ingrese si este dependiente está cubierto por otra persona (que no sea un miembro de su familia) a quien se le exige que pague los gastos médicos del dependiente. edicare Información del Empleado: Si está inscrito en edicare, por favor, adjunte una copia de su tarjeta de identificación de edicare. Inscrito en la Parte A: echa de Vigencia Inelegible para la Parte A* Inscrito en la Parte A (eligió no inscribirse)** Inscrito en la Parte B: echa de Vigencia Inelegible para la Parte B* Inscrito en la Parte B (eligió no inscribirse)** Inscrito en la Parte D: echa de Vigencia Inelegible para la Parte D* Inscrito en la Parte D (eligió no inscribirse)** Razón para la elegibilidad para edicare: ayor de 65 años Enfermedades Renales Incapacitado Discapacitado pero está activo en el trabajo Está recibiendo el Seguro de Incapacidad del Seguro Social (SSDI, por sus siglás en inglés)? SÍ NO echa de inicio / / edicare - Nombre del Cónyuge/: Inscrito en la Parte A: echa de Vigencia Inelegible para la Parte A* Inscrito en la Parte A (eligió no inscribirse)** Inscrito en la Parte B: echa de Vigencia Inelegible para la Parte B* Inscrito en la Parte B (eligió no inscribirse)** Inscrito en la Parte D: echa de Vigencia Inelegible para la Parte D* Inscrito en la Parte D (eligió no inscribirse)** Razón para la elegibilidad para edicare: ayor de 65 años Enfermedades Renales Incapacitado Discapacitado pero está activo en el trabajo *Sólo marque "Inelegible" si ha recibido documentación de sus beneficios del Seguro Social que indica que usted no es elegible para edicare. ** Si es elegible para edicare como cobertura primaria (edicare paga antes de los beneficios bajo la póliza de grupo), usted debe inscribirse y mantener la cobertura bajo la Parte A, B y/o D de edicare según corresponde.. Antecedentes édicos Nombre del Empleado N o del Seguro Social Nombre del Grupo Por favor, responda las siguientes preguntas sobre usted y sobre cada persona indicada en la Sección B "Información de la amilia" en la primera página de este formulario. Por favor, responda en forma completa y verdadera. Por favor, tenga presente que si deja información fuera o hace declaraciones falsas, podemos cancelar o no renovar su cobertura, o incluso podemos cambiar su prima, retroactiva a la fecha en que su póliza entró en vigencia. Durante los últimos 5 años, a usted o a cualquier miembro de su familia descrito en esta solicitud le ha visto o tratado un médico para alguna condición que no sea un resfrío común? Si la respuesta es sí, por favor, brinde detalles. Por favor, detalle todas las respuestas afirmativas anteriores. (Si necesita más espacio, por favor adjunte una hoja aparte y no deje de fechar y firmar la hoja.) Persona Condición/Diagnóstico Tratamiento/edicamentos Nombre del édico echas de Tratamiento Pronóstico Página 2 de 3

3 G. Renuncia de Cobertura Rechazo cobertura para: í ismo/a Cónyuge Hijos s í ismo/a y para todos mis dependientes echa Rechazo de la cobertura debido a la existencia de otra: Plan de la Empresa del Cónyuge Plan Individual Cubierto por edicare edicaid COBRA de la Empresa Anterior Elegibilidad para VA Tri-Care Yo (Nosotros) no tengo (tenemos) otra cobertura en este momento. Otro irma del Empleado si renuncia a la cobertura Comprendo que al renunciar a la cobertura en este momento, no podré participar a menos que experimente un evento de cambio en la vida, en el próximo período de inscripciones abiertas o como persona inscrita tardíamente, si corresponde. Además, comprendo que se pueden aplicar limitaciones preexistentes según lo explicado en el folleto de Derechos y Responsabilidades que he recibido junto con este formulario. H. irma Autorizo a United HealthCare Insurance Company y sus afiliadas ("UnitedHealthcare y Afiliadas") a obtener, usar y divulgar mi registro médico, de reclamos o beneficios, incluyendo cualquier información de salud individualmente identificable que se encuentre en dichos registros. Comprendo que estos registros pueden contener información creada por otras personas o entidades (incluyendo proveedores de cuidado de la salud) así como información sobre el uso de drogas, alcohol, VIH/SIDA, salud mental (que no sean notas de psicoterapia), enfermedades de transmisión sexual y servicios de salud reproductiva. Autorizo a cualquier proveedor de atención de la salud, administrador de beneficios farmacéuticos, otra compañía de seguros o reasegurador, hospital, clínica u otro establecimiento médico, centro de intercambio de información de salud, y cualquiera de sus Afiliadas, representantes o socios comerciales, a divulgar mi información a la UnitedHealthcare y Afiliadas. Comprendo el propósito de la divulgación y el uso de mi información por parte de UnitedHealthcare y Afiliadas a fin de que tomen decisiones sobre la elegibilidad, inscripción, suscripción y clasificación de riesgo de prima. Comprendo que esta autorización es voluntaria y que me puedo negar a firmarla. Sin embargo, dicho hecho afectará mi habilidad para inscribirme en el plan de salud o recibir beneficios, si lo autoriza la ley. Comprendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento notificando por escrito a mi representante de UnitedHealthcare y sus Afiliadas, salvo que ya se hayan tomado medidas en virtud de esta autorización. De acuerdo con lo requerido por HIPAA, UnitedHealthcare y sus Afiliadas también solicitan que yo reconozca lo siguiente, lo cual reconozco: Comprendo que la información que autorice para que una persona o entidad obtenga y use se puede volver a divulgar y ya no esté protegida por los reglamentos de privacidad federales. Esta autorización, a menos que la revoque antes, vence 30 meses después de la fecha de firma. Comprendo que estoy llenando una solicitud de seguro de salud y de vida conjunta, y que todas las respuestas deben ser completas y exactas. Solicito (Solicitamos) la cobertura médica de grupo indicada, para mí mismo y, si el plan la proporciona, para mis dependientes. Autorizo a que se deduzca de mis ganancias cualquier aporte necesario para la prima. Yo (Nosotros) no le he (hemos) dado al agente ni a ninguna otra persona ninguna información de salud no incluida en la solicitud. Yo (Nosotros) comprendo (comprendemos) que UnitedHealthcare y Afiliadas no son responsables por ninguna declaración que yo (nosotros) haya (hayamos) hecho a algún agente o a cualquier otra persona, si dichas declaraciones no son por escrito ni están impresas en esta solicitud y en cualquier documento adjunto. Tengo una obligación permanente de informar sobre cambios en el estado de salud (por ejemplo, consejo, diagnóstico, atención o tratamiento médico recibido) después de firmar el formulario de inscripción y antes de recibir mi credencial de identificación. Por favor conserve una copia de esta autorización para sus registros. echa irma del Empleado para todas las personas que solicitan la cobertura irma del Cónyuge (si está solicitando la cobertura) I. Información del Censo (opcional) NOTA: La respuesta a esta pregunta es opcional, no necesaria. La recolección de datos en esta sección sólo será utilizada para ayudar a comunicarse con los afiliados y a informarles sobre programas específicos para mejorar su bienestar. Esta información no será utilizada en el proceso de elegibilidad. 1. Raza, marque todas las que correspondan: Blanco Afroamericano, Negro Nativo de Hawai, de otra Isla del Pacífico Asiático Indioamericano, Nativo de Alaska Otra raza, por favor especifique 2. Es usted hispano o latino? Página 3 de 3 UHCIN /08

4 Al completar esta solicitud: Yo (Nosotros) autorizo (autorizamos) a todos los proveedores de servicios o suministros de salud, y a cualquiera de sus representantes a entregar la siguiente información a la(s) compañía(s) de seguros: cualquier información disponible sobre el historial médico, condiciones o tratamientos de cualquier persona nombrada en esta solicitud. Yo (Nosotros) autorizo (autorizamos) a la(s) compañía(s) de seguros a utilizar dicha información para determinar la elegibilidad para cobertura médica y la elegibilidad para los beneficios bajo una póliza existente. Yo (Nosotros) autorizo (autorizamos) a la(s) compañía(s) de seguros a proporcionar dicha información a sus representantes o a cualquier otra organización por el motivo informado anteriormente. Yo (Nosotros) acepto (aceptamos) que esta autorización tiene una validez de 30 meses desde la fecha de esta solicitud. Yo (Nosotros) sé (sabemos) que tengo (tenemos) derecho a solicitar y recibir una copia de esta autorización. CONIDENCIALIDAD Asegúrese de que la empresa para la cual trabaja haya completado la sección To be completed by the employer" (Para ser completado por la empresa para la cual trabaja), del formulario de inscripción, antes de comenzar a completar su parte del formulario. Si usted no desea divulgar información médica personal a través de este formulario, a ninguna persona que no sea parte de UnitedHealthcare o sus afiliadas y representantes a los efectos de contratación de seguros y otros propósitos permitidos por la ley, puede completar toda la información en el formulario de inscripción y luego sellar y colocar el formulario en un sobre, antes de devolverlo a la empresa para la cual trabaja o al corredor de seguros. Sus derechos y responsabilidades Entiendo que el Certificado de Cobertura, el Resumen de la Descripción del Plan y otros documentos, avisos y comunicaciones relacionados con mi cobertura, pueden transmitirse electrónicamente. Yo (Nosotros) no le he (hemos) dado al agente ni a ninguna otra persona ninguna información de salud no incluida en la solicitud. Yo (Nosotros) comprendo (comprendemos) que la(s) compañía(s) de seguros no debe acatar ninguna declaración que yo (nosotros) haya (hayamos) hecho a algún agente o a cualquier otra persona, si dichas declaraciones no son por escrito ni están impresas en la solicitud o en cualquier documento adjunto. Tengo una obligación permanente de informar sobre cambios en el estado de salud (por ejemplo, consejo, diagnóstico, atención o tratamiento médico recibido) después de firmar el formulario de inscripción y antes de recibir mi tarjeta de identificación SP 4/ United HealthCare Services, Inc. UHCIN /08

5 Información importante Para poder realizar elecciones sobre su cobertura y tratamiento, creemos que es importante para usted entender cómo funciona su plan y cómo puede afectarle. En un entorno que está en continuo cambio, la información nunca puede ser completa y le instamos a comunicarse con nosotros si la información en su Resumen de Descripción del Plan, Certificado de Cobertura u otros materiales no responde a sus preguntas. Información adicional está disponible en myuhc.com. 1. No brindamos servicios médicos y tomamos decisiones con respecto a los tratamientos. Ayudamos a financiar y/o administrar el plan de beneficios de salud en el que está inscrito. Esto significa que: Tomamos decisiones sobre si el plan de beneficios de salud que usted eligió le reembolsará por la atención que pueda recibir. No decidimos qué atención necesita o recibirá. Usted y su médico toman esas decisiones. 2. Podemos hacer arreglos en los que otras entidades desempeñen algunos de nuestros deberes, pero dichas entidades deben operar de manera coherente con nuestro compromiso para con su plan. 3. Contratamos redes de médicos y otros proveedores. Nuestro proceso de acreditación confirma la información pública sobre las licencias de los proveedores y demás credenciales, pero no garantiza la calidad de los servicios brindados. 4. Los médicos y otros proveedores en nuestras redes son contratistas independientes y no son nuestros empleados o agentes. No controlamos ni tenemos derecho a controlar el tratamiento del médico o el plan. 5. Podemos hacer arreglos con su médico o con otros proveedores para compartir en lo que se refiere al ahorro en los costos que nuestro enfoque puede generar. Sugerimos a los proveedores que pertenecen a nuestra red que divulguen la naturaleza de esos arreglos con usted. Si no lo hacen, le sugerimos que hable con su médico sobre dichos arreglos. 6. Le sugerimos a los médicos que hablen con usted sobre la atención médica que usted o su médico piensan que podría ser valiosa. Condiciones preexistentes Si usted o sus dependientes cubiertos han recibido indicación médica, atención o tratamiento para una lesión o enfermedad antes del inicio de la cobertura o durante el período de espera de su plan de salud, dicha lesión o enfermedad puede ser considerada una condición preexistente. De acuerdo con las leyes federales, para determinar si existe una condición preexistente, un plan de salud de grupo puede analizar retrospectivamente un período de hasta seis meses anterior a la fecha de inicio de la cobertura o, si es anterior, la fecha de inicio del período de espera. Un plan de salud de grupo puede excluir beneficios para condiciones preexistentes durante hasta 12 meses (18 meses para las personas que ingresaron tardíamente al plan) a partir de la fecha anterior. El embarazo no es una condición preexistente. La condición preexistente no se aplicará a un niño recién nacido, a un niño adoptado o a un niño puesto en adopción antes de los 18 años de edad, si dicho niño es inscrito en un plan dentro de los 30 días de su nacimiento, adopción o puesta en adopción. La información genética no se considera una condición preexistente a menos que exista un diagnóstico específico relacionado con dicha información. De acuerdo con las leyes federales, un plan de salud de grupo debe reducir el período de exclusión de condiciones preexistentes a la misma cantidad de días que usted o sus dependientes estuvieron cubiertos por planes de salud anteriores, a menos que haya existido una interrupción significativa en la cobertura. Si usted o sus dependientes han tenido una interrupción en la cobertura, de 63 días o más (incluyendo al niño recién nacido, el niño adoptado o el niño puesto en adopción), la cobertura de planes anteriores no se utilizará para reducir el período de exclusión de condiciones preexistentes. Para determinar si ha habido una interrupción de 63 días o más en la cobertura, los planes no pueden incluir el período de espera que usted o sus dependientes posiblemente hayan tenido que cumplir. Para recibir crédito por la cobertura de planes de salud anteriores (y así reducir o eliminar cualquier exclusión de condición preexistente), usted debe presentar una prueba de cobertura anterior. Usted tiene derecho a solicitar un Certificado de Cobertura Acumulable Anterior a la empresa para la cual trabajó anteriormente o al seguro. Si es necesario, UnitedHealthcare le ayudará a obtener dicha información. Declaración de afirmación y autorización para obtener y divulgar información relacionada con la elegibilidad para cobertura médica Comprendo que estoy llenando una solicitud de seguro de salud y de vida conjunta, y que todas las respuestas deben ser completas y exactas. Yo (Nosotros) solicito (solicitamos) la cobertura médica y/o de vida de grupo indicada, para mí mismo y, si el plan la proporciona, para mis dependientes. Autorizo a que se deduzca de mis ganancias cualquier aporte necesario para la prima.