TRATAMIENTO PROFILACTICO DE LA MIGRAÑA Dr Nelson Barrientos Uribe CHILE

Transcripción

1 TRATAMIENTO PROFILACTICO DE LA MIGRAÑA 2004 Dr Nelson Barrientos Uribe CHILE

2 CONSIDERACIONES PREVIAS Asegurarse que es migraña(criterios IHS) Precisar y eliminar los factores que gatillen la migraña. Emplear tarjeta diaria de control para determinar características clínicas de la migraña y cantidad de medicamentos usados para la crisis.

3 PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA 1.-Aguda: Se usa cuando existen factores conocidos como la actividad física y sexual 2.-Subaguda: Como en la migraña menstrual, en que se dan medicamentos días antes y después de la menstruación. 3.-Crónica: Se usa por meses y es considerada la profilaxis propiamente tal.

4 OBJETIVOS DE LA PROFILAXIS 1.-Disminuir la frecuencia y la intensidad de las crisis migrañosas. 2.-Optimizar la capacidad del paciente para desarrollar sus actividades en forma normal. Evitar espectativas muy optimistas o pesimistas.

5 INDICACIONES DE LA PROFILAXIS o más crisis que no puedan ser tratadas satisfactoriamente con los medicamentos para el ataque. 2.- Si los medicamentos para las crisis son ineficaces o presentan efectos intolerables. 3.- Uso de medicamentos abortivos más de 2 veces a la semana. 4.- Si las crisis perturban la actividad normal y la calidad de vida. 5.-Cuando psicológicamente el paciente no logra enfrentar las crisis. 6.-Circunstancias especiales: migraña hemiplejica y crisis que produzcan severa disfunción o riesgo de lesión neurológica permanente

6 EFECTIVIDAD DE PREVENCIÓN FARMACOLÓGICA EFECTIVIDAD ALGO MAYOR DE UN 50% EN LA DISMINUCIÓN DE CRISIS. PÉRDIDA DE LA EFECTIVIDAD ANTE ABUSO ANALGÉSICO /ERGOTAMÍNICO. PÉRDIDA DE EFECTIVIDAD A TRAVÉS DEL TIEMPO DE USO (Raskin 1980) 146 pacientes tratados durante 35 meses. Al año mejoran un 55% de los tratados contra un 26% de los controles y a los 2 años un 35% contra un 12% de los controles.

7 POSIBLES EFECTOS CENTRALES DE LOS FARMACOS PREVENTIVOS Antagonistas 5HT-2.Disminuye el efecto excitatorio de estos receptores :metisergida Regulación de los canales iónicos voltaje dependientes: bloqueadores de calcio Modulación de los neurotrasmisores centrales: betabloqueadores y amitriptilina Aumentar la inhibición gabaérgica:si el aumento de la hiperexcitabilidad neuronal es un factor principal en la migraña, es lógico que el aumento de la inhibición sea beneficiosa; divalproato de sodio, gabapentina

8 EVOLUCION PROFILÁCTICOS DE LA MIGRAÑA. Metisergida 1959 Ciproheptadina 1964 Pizotifeno 1968 Propanolol 1972 Amitriptilina 1973 AINES 1980 Bloqueadores de canales de calcio 1983 Divalproato de sodio 1992 Gabapentina 1995

9 FARMACOS UTILIZADOS EN LA PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA. BETABLOQUEADORES: propanolol; atenolol; metoprolol ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS: amitriptilina; nortriptilina INHIBIDORES RECAPTACIÓN 5HT: fluoxetina BLOQ. CANALES DE CALCIO: flunaricina, verapamil ANTAGONISTAS 5HT-2: metisergida; ciproheptadina,pizotifeno AINES: naproxeno ANTIEPILEPTICOS: divalproato de sodio; gabapentina REPOSICION DE MAGNESIO MISCELANEOS: clonidina; papaverina;toxina botulínica.

10 BETABLOQUEADORES PROPANOLOL:dosis de 30 a 320mg día. ATENOLOL:dosis de 50 a 100mg día. METOPROLOL:dosis de 50 a 200 mg día. Las bases biológicas de su efecto incluyen antagonismo 5HT2B, reducción de la amplitud de la variación del contigente negativo y bloqueo de la actividad del NO. Indicado para migraña asociada a stress o hipertensión arterial

11 ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS AMITRIPTILINA:dosis de 10 a 50mg diarios. Las bases biológicas de su efecto antimigrañoso se relacionan con la modulación de la 5HT y la noradrenalina. Experimentalmente inhibe la activación de las neuronas trigeminales. Indicada en migrañosos con crisis frecuentes, migrañas con abuso de medicamentos, con insomnio, con cefalea tipo-tensión, con cefalea diaria crónica y/o depresión.

12 BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO FLUNARICINA: dosis de 5 a 10 mg diarios. VERAPAMILO:dosis de 320 mg diarios Las bases de su efecto se relacionan con el bloqueo de los canales iónicos voltaje dependientes, que incluye los de calcio. El valproato de sodio y el propanolol lo consiguen a través de la estabilización de membrana Antagonistas de los canales de calcio tipo P/Q basados en las anormalidades del cromosoma 19 pueden mejorar las terapias preventivas.

13 MEDICAMENTOS GABAERGICOS (1) DIVALPROATO DE SODIO:dosis efectivas tan bajas como 500mg diarios, pero puede llegar a 1000mg con ajustes semanales. GABAPENTINA :dosis de 600 a 2400 mg diarios TOPIRAMATO. Su acción biológica central incluye elevación del GABA, reducción de la frecuencia de descarga de las células serotoninérgicas en el núcleo dorsal del rafe, y a nivel periférico reducción de la inflamación neurogénica y reducción del C-fos en el núcleo caudado del trigémino.

14 MEDICAMENTOS GABAERGICOS(2) Divalproato de sodio está indicado en migraña asociada a epilepsia o manía y en caso de contraindicación de los betabloqueadores o bloqueadores de calcio. No es estrictamente necesario controlar con niveles plasmáticos, pero es necesario controlar las pruebas hepáticas cada 3 meses.

15 MIGRAINE PROFILAXIS WITH THE VALPROEX. MathewN,Saper J,SilversteinS. Arch Neurol. 1995

16 PROFILAXIS DE MIGRAÑA CON TOXINA BOTULÍNICA (BOTOX R ) Ward T et als.internationalconference in basis and Therapeutics aspects of Botulin and Tetanic Toxins.Orlando.November.1999

17 PROFILAXIS DE MIGRAÑA CON TOXINA BOTULÍNICA (BOTOX R ) Ward T et als.internationalconference in basis and Therapeutics aspects of Botulin and Tetanic Toxins.Orlando.November.1999

18 Evaluación y seguimiento a doce meses de la eficacia y seguridad de la toxina botulínica (Botox R ) en el tratamiento profiláctico de la migraña.(2004) Dr Nelson Barrientos U Dr Pedro Chaná C Hospital DIPRECA Santiago de Chile

19 30 casos Randomizado Botox 15 casos 15 casos Seguimiento meses 15 casos 12 casos Placebo Seguimiento 6-12 meses

20 Inyección de toxina Botulínica 50 UI pericraneales distribuidas en: 2 temporales(10 Udes), 4 frontales(10 Udes), 4 glabelares (8 Udes), 1 procerus(2 Udes), 2 trapecios(10 Udes) y 2 esplenios(10 Udes).

21 Frecuencia crisis Migrañosas NS P<.005 Numero crisis (promedio) * * * * * Basal 1 mes 2 meses 3 meses 6 meses 12 Placebo 4,53 4,33 3,8 4 4,8 4,7 Botox 5,56 3,6 3,2 2,53 1,6 2,2 Placebo Botox * p<.01 comparado contra valor basal

22 Frecuencia de crisis moderadas y severas * p<.01 comparado contra valor basal Placebo Numero crisis (promedio) * * * * * Basal 1 mes 2 meses 3 meses 6 meses 12 Severas 2,2 1 0,7 0,3 0,1 1 Moderadas 2,7 1,7 1,8 1 0,5 0,9 Numero crisis (promedio) Basal 1 mes 2 meses 3 meses 6 meses 12 meses Severas 1,9 1,5 1,3 1,7 1,82 1,55 Moderadas 1,9 2,5 2,2 2,1 2,8 3 Moderadas Severas Botox r Moderadas Severas

23 Frecuencia de consumo de medicamentos antimigrañosos P<.001 Consumo por mes (promedio) * * * * * Basal 1 mes Placebo 5,2 4,67 5,53 5,6 8,8 8,5 Botox 6,4 2,93 3,27 1,73 1,1 2,7 P<.05 Placebo Botox

24 Mecanismos fisiopatológicos de los medicamentos Adaptado de : profilácticos en la migraña Adaptado de : Ramadan. AAN 2000 Ramadan. AAN 2000 BLOQ. Ca VIT B 2 CANALOPATIA HIPEREXCITABILIDAD NEURONAL AGONISTA ALFA 2 DESCARGA NEURONAL AE MITOCONDRIOPATIA CSD Mg Mg BAJO NUCLEO CAUDALIS VASO DISFUNCION AMINERGICA AINES 5 HT 2 antagonista TRICICLICO BETA BLOQ AGONISTA GABA

25 EFICACIA CLÍNICA, PRUEBAS CIENTÍFICAS Y EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS MEDICAMENTOS PROFILACTICOS PARA LA MIGRAÑA (Escala de + a ++++) Modificado Pfelt-Hansen,Welch.1993 Droga Eficacia Pr.cientific Efectos 2ºs Ejemplos Betabloq Asma, depresión Calcioantag (flunaricina) Sedación Depresión Au.peso Amitriptilina Au.peso Sedación Divalproato de sodio Nausea, Astenia(enf Hepática) Metisergida Fibrosis

26 CLAVES PARA INICIAR EL TRATAMIENTO PREVENTIVO(1) 1.-Iniciar el medicamento una vez interrumpidos los analgésicos, ergotamínicos o cafeína que el paciente consume en exceso. 2.-Se inicia a dosis bajas, pues en la migraña la efectividad es a dosis menores, aumentándolo hasta conseguir la mejor relación riesgo-beneficio. 3.-Existe una latencia terapéutica que puede ser de algunas semanas a meses. Debe esperarse de 4 a 6 semanas antes de considerarlo ineficaz.

27 CLAVES PARA INICIAR EL TRATAMIENTO PREVENTIVO(2) 4.-Es necesario prescribir terapia abortiva frente a las crisis que pueden presentarse durante las primeras semanas de tratamiento profiláctico, evitando el abuso de analgésicos y/o ergotamínicos. 5.-Los medicamentos preventivos de la migraña rara vez se usan en forma permanente, habitualmente de 3 a 6 meses, informando al paciente, lo que mejora la adhesividad al tratamiento

28 COMORBILIDAD Y MEDICAMENTOS DE ELECCIÓN MIGRAÑA +HIPERTENSIÓN MIGRAÑA +ANGINA BETA-BLOQUEADORES BLOQ.CANALES DE CALCIO MIGRAÑA+STRESS MIGRAÑA+DEPRESIÓN MIGRAÑA +BAJA DE PESO MIGRAÑA +EPILEPSIA MIGRAÑA+MANÍA BETABLOQUEADORES TRICÍCLICOS INHIBIDOR RECAPTACIÓN 5HT TRICÍCLICOS DIVALPROATO DE SODIO DIVALPROATO DE SODIO MIGRAÑA+INSOMNIO TRICÍCLICOS

29 COMORBILIDAD Y MEDICAMENTOS CONTRAINDICADOS MIGRAÑA+EPILEPSIA TRICÍCLICOS MIGRAÑA+DEPRESIÓN BETABLOQUEADORES MIGRAÑA+OBESIDAD TRICÍCLICOS

30 COMBINACIÓN DE DROGAS PROFILÁCTICAS PARA LA MIGRAÑA. 1.-TRICÍCLICOS + BETABLOQUEADOR + BLOQ.DE CALCIO + DIVALPROATO + METISERGIDA 2.-METISERGIDA + BLOQ. DE CALCIO. 3.-INHIBIDOR DE LA RECAPTACIÓN + TRICÍCLICOS DE SEROTONINA ADAPTADO.SILVERSTEIN 1998.

31 CONCLUSIONES DEL TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA MIGRAÑA. Está indicado en migrañosos con crisis frecuentes e incapacitantes resultando efectivo en más de un 50%de los pacientes, debiendo esperar sus efectos por 2 a 3 meses antes de desecharlo. Debe incluirse el tratamiento de las crisis, evitando el abuso de analgésicos o ergotamínicos que reduce el efecto profiláctico. Los fármacos se emplean según las características del paciente, morbilidad asociada y efectos secundarios. Su empleo debe prolongarse de 3 a 6 meses, debiendo reponerlo en caso de reaparición de síntomas.