Módulo: OGD Berta Escudero Sánchez 2016/17

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1 TEMA 4. TIPOLOGÍA DE DOCUMENTACIÓN EN LOS CENTROS SANITARIOS: DOCUMENTACIÓN SANITARIA. ÍNDICE 1. Introducción: tipos de documentación 2. Documentación sanitaria clínica 3. Documentación sanitaria no clínica 1) Introducción: tipos de documentación En los centros sanitarios (hospitales, centros de salud, consultas privadas, etc.), nos podemos encontrar con un gran número de documentos, muy variados y que cumplen funciones distintas. Distinguimos: Documentos sanitarios: son documentos generados en la atención a los pacientes y en las actividades de gestión administrativa relacionados con dicha atención. Es pues específica, de las entidades sanitarias y de este tipo de actividad. A su vez, podemos dividir la documentación sanitaria en dos tipos: a) Clínica: directamente relacionada con la atención al paciente. Los principales documentos de este tipo son los que forman parte de la Historia Clínica (HC). b) No clínica: se genera en las actividades de gestión y administración relacionadas con la atención a los pacientes. Ej.: documento de petición de material que realiza un servicio al almacén sanitario. Documentos no sanitarios: incluye documentos similares a los empleados en cualquier otro tipo de entidades o trabajos; por ejemplo, documentos empleados en las operaciones de compraventa. 2) Documentación sanitaria clínica La documentación clínica es el soporte de cualquier tipo que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial. En la documentación clínica se registran todos los acontecimientos relacionados con la salud del paciente y la atención que se le presta. Toda la información recogida en la documentación es confidencial. Los centros asistenciales y los profesionales están obligados a guardar el secreto profesional para asegurar la confidencialidad de la información. La Ley 41/2002, del 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica tiene por objeto la regulación de los derechos y obligaciones de los pacientes, usuarios y profesionales, así como de los centros y servicios sanitarios, públicos y privados, en materia de autonomía del paciente y de información y documentación clínica. 1

2 Los centros asistenciales pueden elaborar sus propios modelos de impresos, aunque todos los impresos se atienen a una estructura semejante. Los documentos tienen las siguientes estructuras: Encabezado: se sitúa en la parte superior del documento. En este apartado se insertan los datos de identificación del centro o institución sanitaria y los datos de identificación del paciente. Actualmente se utilizan etiquetas adhesivas en las que figuran todos los datos actualizados del paciente. Cuerpo del documento: ocupa la parte central del documento. En esta zona se escribe la información principal, una petición o solicitud de prueba, etc. Pie del documento: se encuentra en la parte inferior del documento. Esta zona está destinada para escribir la fecha, hora y firma de la persona que cumplimenta el documento. Las funciones de la documentación clínica son: Facilitar y mejorar la asistencia a los pacientes. Facilitar la comunicación entre todos los profesionales que atienden al paciente (médicos, personal de enfermería, etc.). Investigación clínica. Docencia. Gestión y administración. Realizar estudios de epidemiología. Registrar todos los actos realizados. Permitir la actividad de la inspección médica-sanitaria. Las normas para escribir los documentos sanitarios: Se debe escribir de forma limpia, con letra clara y legible. Evitar el uso de abreviaturas y de tachones. La redacción debe ser lo más correcta posible si espacios vacíos. La información recogida será objetiva, lo más precisa y completa posible y sin dobles interpretaciones. Las frases concisas y sencillas. Utilizar notación horaria de 24 horas. La información se debe escribir lo más rápido posible. Consignar fecha y firma legible de quien ha escrito el documento Historia Clínica La historia clínica es el documento básico que nos permite recoger la información clínica del paciente y se define como el conjunto de documentos que contiene datos, valoraciones e informaciones sobre la situación y evolución clínica del paciente a lo largo del proceso asistencial. Se puede decir que la historia clínica reúne toda la información relacionada con el paciente (información relacionada con el estado de salud/enfermedad), la cual es registrada por su médico y los profesionales sanitarios implicados en su asistencia. 2

3 La Ley 41/2002, reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, establece los aspectos básicos de la HC. Esta Ley dice que todo paciente tiene derecho a que quede constancia de la información obtenida en todos los procesos de asistencia sanitaria. Aunque la principal función de la HC es la asistencial, presenta otras funciones también de cierta relevancia, estas son: Docente. Investigadora. Gestión sanitaria. Jurídico-legal. Algunos requisitos de la HC, son: Debe ser única (número de historia clínica). Acumulativa e integrada. Archivada y custodiada de forma segura. Permitir la identificación de todos los profesionales que intervienen en los procesos asistenciales. Documento privado y confidencial (LOPD). Identificación clara del paciente. Legible y clara. Fiable y objetiva. Organización lógica de los diferentes acontecimientos asistenciales. Accesible. Veraz y completa. Existen varios modelos de historia clínica que están basados fundamentalmente en el tipo de asistencia prestada y en los avances tecnológico-sanitarios que se han producido a lo largo de los años. Cronológica. Es la historia clásica en atención hospitalaria; comprende los acontecimientos y datos según vayan apareciendo. Orientada a los problemas de salud. Es utilizada en atención primaria. Los datos se agrupan en problemas de salud en lugar de seguir una organización cronológica. Orientada al contexto. Este modelo de historia clínica pretende ofrecer una visión global del individuo al tener en cuenta aspectos biosicociales. Historia de salud. Incluye la historia de atención primaria y los episodios concretos atendidos en la atención especializada. Historia de salud electrónica. Todos los modelos de HC citados anteriormente pueden presentarse en formato papel o mediante soporte digital. Para acceder al programa informático, y por tanto, a las historias clínicas, cada profesional dispone de un código de acceso y de una palabra o frase clave. Debido a las características propias de la atención sanitaria, se consideran dos tipos fundamentales de historia clínica: Historia clínica hospitalaria. Historia clínica de atención primaria. 3

4 Historia clínica de atención primaria La historia clínica en la atención primaria recibe el nombre de Historia de Salud de Atención Primaria (HSAP). Se basa en la relación médico-paciente y la información se registra en documentos propios de este nivel de atención. Son datos clínicos relacionados con el paciente, controles de salud, diagnósticos, proceso evolutivo, tratamientos, procedimientos de rehabilitación y recuperación. En la historia clínica también se incluyen datos psicosociales. La HSAP debe reflejar la atención continuada que se da en la atención primaria, distinta de la fragmentada en episodios de hospitalización que se observa en la HCH. Toda información se debe registrar de forma ordenada, cronológica (el episodio más antiguo queda ordenado abajo y el más reciente arriba) y enfocada por problemas. La HSAP debe abrirse a toda persona que acuda por primera vez al centro de salud. Pueda ser individual o familiar (con tantas historias clínicas individuales como componentes tenga la familia). Documentos que forman parte de la HSAP Los documentos que forman la historia clínica en atención primaria son: Ficha piloto: son fichas de cartulina que sirven para localizar las historias en el archivo y obtener datos administrativos sin necesidad de utilizar las historias. Estas fichas se guardan en ficheros según el sexo y se ordenan alfabéticamente. Carpeta individual: contiene la información sanitaria de un individuo a lo largo del tiempo. En su interior se guardan todos los documentos de forma ordenada. En la portada deben figurar los datos de identificación del usuario, nombre del centro de salud, nombre del médico y enfermero. Sobre: sirve para proteger la historia clínica. Su etiquetado facilita el archivado de las historias y la identificación de los pacientes. El sobre debe llevar también los datos identificativos del paciente (nombre y apellidos, DNI, domicilio, nº de HC, etc.). Hoja de lista de problemas: en ella deben figurar los datos de identificación del paciente, problemas de salud, enfermedades, signos y síntomas, diagnóstico, situaciones psicosociales y ambientales. Los datos se recogen a partir del propio paciente y de la hoja de anamnesis y biografía sanitaria. Hoja de evolución: en ella se anotan y describen todos los datos e informaciones que se producen en la atención al paciente. Todas las anotaciones se deben realizar siguiendo la estructura SOAP (Subjetivos, Objetivos, Aproximación al diagnóstico y Planes de tratamiento). Hoja de anamnesis y de exploración clínica: recoge todos los datos referidos por el paciente: motivo de consulta, antecedentes personal y familiares, motivo de consulta, síntomas, datos objetivos derivados de la exploración clínica, etc. Para los niños existe la hoja pediátrica. Hoja de valoración de enfermería: refleja la valoración y los procedimientos de enfermería que se ha administrado al paciente. 4

5 Documentos clínico-administrativos: contienen datos administrativos y referidos al estado de salud del paciente. Hoja de trabajo social: incluye datos sobre la situación familiar, socioeconómica, aspectos sociales, etc. Documentos complementarios: hojas de seguimiento, hojas de control de la medicación, hojas de crecimiento, analíticas, radiografías, etc. En la HCAP de los niños se incluye la hoja de anamnesis pediátrica y las curvas de crecimiento y desarrollo La historia clínica en atención especializada La HCH es más compleja, pues debe recoger la gran cantidad de información que se genera en la atención especializada que recibe el paciente. En ella participan distintos profesionales sanitarios, y los procedimientos diagnósticos y terapéuticos pueden ser múltiples. Los principales documentos que se usan suelen estar codificados para facilitar su manejo. La historia clínica de atención especializada, es el conjunto de documentos en los que se recoge toda la información clínica que se genera durante la asistencia al paciente, tanto en el área de urgencias como en las consultas externas y de hospitalización. Incluye todos los datos clínicos y procedimientos asistenciales. El personal sanitario externo al centro asistencial que quiera consultar la HC, debe pedir permiso por escrito a la dirección del hospital. La HC no puede salir del recinto asistencial, a no ser que sea solicitada por la autoridad judicial. Todos los documentos se guardan en una carpeta con los datos identificativos del paciente. Esta carpeta se introduce en un sobre para una mayor protección. En el sobre también deben figurar todos los datos del paciente. En el ámbito hospitalario se genera una ficha índice o ficha resumen del paciente que se elabora al abrir la HC, sirve para generar las etiquetas adhesivas que se usan en los diversos documentos de la HC. Documentos que forman parte de la HCH Hoja de evolución y de planificación de cuidados de enfermería: en esta hoja se registran todas las incidencias que se observan durante la asistencia al paciente y el plan de cuidados de enfermería, los cuidados de enfermería, sus resultados y las modificaciones del plan de cuidados de enfermería. Debe ir cumplimentada, fechada y firmada por el DUE responsable de ese paciente en ese momento. Hoja de valoración de enfermería al ingreso: la cumplimenta el DUE al ingreso del paciente. Incluye información sobre alimentación, dieta, alergia, deglución, riesgo de caídas, estado de la piel y mucosas, etc. Hoja de aplicación terapéutica: en esta hoja quedan registrados los tratamientos farmacológicos administrados por el equipo de enfermería. Debe ir indicado el medicamento administrado, vía, dosis, unidades, fecha y hora. Esta hoja debe ser 5

6 cumplimentada y firmada por el DUE que realiza la aplicación. Hoja de gráfica de constantes vitales. En ella se registran gráficamente las constantes vitales del paciente. También se incluyen: fecha de ingreso, fecha de hospitalización, diuresis, dieta, peso, deposiciones, balance hídrico. Hoja clínico-estadística: se emplea para registrar los datos administrativos y clínicos relacionados con el episodio asistencial. Contiene la información que formará parte del CMBD al alta hospitalaria. Hoja clínico-administrativa: puede ser de dos tipos: de hospitalización o de consultas externas. Contiene los datos del paciente y los datos clínicoadministrativos de interés. Hoja de autorización de ingreso: sirve para autorizar el ingreso y la realización de técnicas diagnósticas y terapéuticas que no necesiten una hoja de consentimiento informado. La firma el propio paciente y su representante legal. Hoja de solicitud de ingreso: donde se recojan los datos identificativos del paciente y el motivo de ingreso. Debe quedar firmada por el facultativo. Hoja de consentimiento informado: mediante este documento se solicita al paciente o a su representante legal, la autorización para la práctica asistencial. Hoja de anamnesis y exploración física. Incluye todos los datos referidos al motivo de la consulta y/o ingreso, los antecedentes personales y familiares, plan terapéutico, etc. Deberá ir firmada y fechada por el médico que la realiza. Hoja de evolución: en ella se registran todas las incidencias, tratamientos, diagnósticos, resultados de exploraciones y pruebas complementarias que se realizan al paciente. Todas estas anotaciones deben ir firmadas y fechadas por el médico que las realiza. Hoja de órdenes médicas (órdenes de tratamiento): se anotan diariamente las prescripciones médicas, variaciones de tratamiento o supresión del mismo. Se debe incluir nombre del medicamento y/o principio activo, unidades, dosis, vía de administración, frecuencia y hora de prescripción. Hoja de informes de exploraciones complementarias: en estos documentos se anotan los informes y los resultados de estudios, pruebas, técnicas terapéuticas, etc. Hoja de interconsulta: sirve para solicitar un informe a otro servicio médico. Incluye también la respuesta del servicio consultado, y debe ir firmada por ambos médicos. Hoja de informe quirúrgico y/o registro de parto: recoge toda la información relacionada con los procedimientos quirúrgicos u obstétricos. Incluye tipo de anestesia empleada, descripción de la técnica empleada, incidencias durante la intervención, diagnósticos pre y post-operatorios, etc. Debe ir firmado por el médico o matrona que lo realiza. Hoja de anestesia: se registra la actividad realizada por el anestesiólogo. Recoge datos preoperatorios, durante la intervención y postoperatorios. Hoja de infección hospitalaria: se utiliza en el caso de que se produzca una infección nosocomial. Informe completa de la infección nosocomial y su alcance. Hoja de informe de necropsia: recoge información derivada del examen postmortem que se realiza a los fallecidos. Contiene información de hallazgos macro y microscópicos. Debe ir firmado por el anatomopatólogo. 6

7 Hoja de urgencias: recopila información similar a la HC normal (motivo de consulta, sintomatología, anamnesis, etc.). Si se procede a la hospitalización del paciente la hoja de urgencias se incorporará a la HCH. Hoja de alta voluntaria: mediante este documento el paciente o su representante legal expresa su decisión de abandonar voluntariamente el hospital, en contra de la opinión de los médicos que le atienden, en el que se encuentra ingresado. Debe quedar firmado por el paciente (nombre y DNI) y por el médico. El paciente puede detallar, si lo desea, los motivos de su decisión. Hoja de informe clínico de alta: contiene información resumida del episodio asistencial. Se debe entregar una copia al paciente en el momento del alta. Hoja de enfermería al alta: se cumplimenta por el DUE en caso de que el paciente necesite cuidados de enfermería tras el alta hospitalaria. Radiografías u otros documentos iconográficos. Otros documentos: pruebas de laboratorio, hoja de petición de consulta, donación de órganos, estudio citológico, hoja de autorización de estudio clínico, hoja de transfusión, etc Diferencias entre HSAP e HCH HC HOSPIATLARIA Se centra en la enfermedad. Enfocada al diagnóstico. Enfocada al tratamiento. Recoge las alteraciones de la salud puntualmente. Diseñada para actividades relacionadas con la recuperación de la salud. Menos importancia de los factores sociales o familiares. Menos continuidad en la relación médicopaciente. HC ATENCIÓN PRIMARIA Se centra en los problemas de salud. Enfocada a la identificación de problemas. Enfocada a solucionar los problemas. Recoge datos a lo largo del tiempo. Incluye actividades y promoción de la salud. Gran importancia de los factores sociales o familiares. Continuidad en la relación médicopaciente. Cabe destacar la existencia de la Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud (HCDSNS) que, pretende garantizar a los ciudadanos y a los profesionales sanitarios el acceso a aquella información clínica relevante para la atención sanitaria de un paciente desde cualquier lugar del SNS, asegurando a los ciudadanos que el acceso a sus datos queda restringido a quien está autorizado para ello. La HCDSNS está claramente orientada a satisfacer las necesidades de los ciudadanos en sus desplazamientos por el territorio nacional. 7

8 2.2. ARCHIVO Y REGISTRO DE LA HISTORIA CLÍNICA Módulo: OGD Las HC son propiedad de las instituciones asistenciales y estas tienen el derecho y la obligación de custodiarlas y conservarlas. Cada centro asistencial archivará las historias clínicas de sus pacientes en el archivo central de historias clínicas de manera que queden garantizadas su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información. Los Servicios de Admisión y Documentación Clínica e Informática (SADC) se encargan de la gestión y mantenimiento de las historias clínicas y de la creación del fichero maestro de pacientes (en él se tienen administrados todos los datos administrativos del paciente: nº de HC, nombre y apellidos, DNI, fecha de nacimiento, sexo, domicilio, teléfono, nº de afiliación a SS). Las historias clínicas se guardan en carpetas y estas a su vez en sobres (con los datos identificativos) para una mejor conservación y deben enviarse al archivo lo antes posible una vez terminada la asistencia al paciente. En la atención primaria y en consultas externas, el servicio de admisión se encarga de preparar las historias clínicas antes de comenzar las consultas a partir de la hoja de citaciones. Una vez terminada la consulta se encarga de colocarlas y devolverlas. Los centros de especialidades deben solicitarlas al servicio de admisión de su hospital de referencia. Asimismo deben consultar la hoja de citaciones para tener preparadas las historias para el día de la consulta. Terminada la consulta deben ser devueltas al servicio de archivos. En la atención especializada, en concreto en el hospital, quien se encarga de solicitar la historia clínica del paciente es e facultativo que le atiende, el supervisor de la unidad donde se encuentra ingresado o el servicio de admisión en el caso de los ingresos programados. La historia clínica se devuelve al archivo cuando el paciente ha sido dado de alta. El personal administrativo se encarga de organizar las historias clínicas y los celadores las llevan a donde son solicitadas. Todas las historias se guardan juntas en el archivo del centro de salud y se ordenan en orden creciente según el número de historia. Para facilitar el archivado se pueden utilizar códigos de colores para identificar las fechas de nacimiento. Los archivos de los centros asistenciales deben establecer unas normas de uso y ordenación de las historias clínicas. Además, el archivo debe garantizar la integridad física y técnica de las historias clínicas En los nuevos centros sanitarios se están informatizando las historias clínicas recogiendo la información de todos los servicios asistenciales del centro. La Ley 41/2002 en su artículo 17 indica como debe ser la conservación de la documentación clínica. El acceso a la documentación clínica está regido por normas de confidencialidad y de secreto profesional, establecido por la Ley General de Sanidad. 8

9 Circuito de la historia clínica Módulo: OGD Para estudiar el circuito que recorre la historia clínica distinguiremos entre la historia clínica hospitalaria y la de atención primaria. a) Historia clínica hospitalaria Cuando se produce el ingreso del paciente, se le asigna un número de historia clínica y cuando se produce el alta, se le entrega una copia del informe de alta; el resto de la historia clínica se remite al archivo de custodia. Llegará en uno a varios sobres numerados, y una vez ordenada se colocará en el archivo, denominado activo, en el cual permanecerá hasta que transcurran cinco años desde que se produjo el alta. La historia clínica estará disponible y se entregará ante las siguientes circunstancias: Cuando se produzca un nuevo ingreso. Cuando el paciente sea visto en consultas externas (48 h de antelación). Visita no programada: atención en urgencias. Para docencia, investigación y sesiones clínicas. Cuando transcurren más de cinco años, algunos de los documentos pueden ser destruidos, el resto se coloca en el archivo pasivo. b) Historia clínica en atención primaria La historia se abre cuando el usuario contacta con su centro de atención primaria. La historia en soporte papel o soporte informático, estará presente en el momento de la consulta. La problemática del archivado es la falta de espacio para su correcta conservación. Esto ha llevado por un lado a la destrucción selectiva de una parte del papel archivado y a los cambios de soporte documental; y por otra a valorar las ventajas de la externalización de los archivos a empresas dedicadas a la custodia y conservación de documentos en general. 3) Documentación sanitaria no clínica La documentación no clínica corresponde a los documentos que se utilizan para la gestión administrativa del centro. Las funciones de la documentación no clínica son: Gestión administrativa. Control económico. Coordinación entre departamentos. Gestión del personal del centro. Gestión de la estancia de los pacientes. 9

10 Módulo: OGD 3.1 Principales documentos no clínicos Al igual que la documentación clínica, los documentos no clínicos se deben cumplimentar y archivar de forma correcta. Estos documentos se pueden clasificar en dos grandes grupos: los que están relacionados con la gestión de los servicios del hospital; y los que están relacionados con el paciente. Los primeros se archivan en las unidades asistenciales y en los servicios de administración. En cuanto a los documentos relacionados con el paciente no todos necesitan archivarse ya que son únicos y el paciente se queda con ellos Documentos no clínicos relacionados con la gestión de los servicios del hospital Son documentos que se producen por la prestación a los pacientes de otros servicios de carácter no asistencial. En un hospital estos servicios son: Petición de dietas. Los pacientes ingresados en el hospital pueden requerir una alimentación normal o una adaptada a su patología. En las unidades de hospitalización se realiza diariamente una petición de dietas. Cuando los facultativos ya han prescrito las dietas, se hace un recuento total de ellas y se hace la petición al servicio de cocina y al servicio de nutrición y dietética. Se hacen por la mañana, antes de las 10 horas y por la tarde antes de las 17 horas. Si se produce algún cambio fuera de horario, se llama directamente al servicio de nutrición y dietética o cocina. Toda la ropa que utilizan los pacientes se envía al servicio de lavandería para su lavado. Se rellena una planilla indicando el número exacto de cada tipo de persona. Petición a lavandería. Toda la ropa (pijamas, toallas, camisones, etc.) que utilizan los pacientes se envía al servicio de lavandería para su lavado. Se rellena una planilla indicando el número exacto de ropa que se envía. También se envían los uniformes y batas del personal que trabaja en el centro. Petición a lencería. Sirve para solicitar material nuevo que sustituya al estropeado. Petición de material sanitario al almacén. Lo solicita el supervisor de planta o unidad y cuando recibe el material firma un recibí. Petición de medicamentos al servicio de farmacia. Para consultas externas, en las unidades de hospitalización, en salas de curas, etc. Petición de material no sanitario (materiales de oficina). Petición de material a esterilización Petición a farmacia. Se solicitan los fármacos pautados por el médico que se van a administrar a los pacientes ingresados. Parte a mantenimiento Contratos Contabilidad Planillas de turnos Petición de turnos Petición para solicitar un cambio de turno Guía de acogida a pacientes Solicitud de cambio de especialista Protocolo de actuación ante una catástrofe Solicitud de vacaciones Solicitud de permiso para ausentarse del servicio Guías de actuación y protocolo 10

11 Documentos no clínicos relacionados con el paciente Estos documentos se generan como consecuencia del tratamiento, de las consultas y de la estancia del paciente en el centro asistencial. Son: Receta médica. Tarjeta sanitaria individual (TSI): viene regulada artículo 57 de la Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud y RD 183/2004. Solicitudes de transporte sanitario. Solicitud para consulta especializada. Documentos relacionados con estancias, ingresos, altas, cambios y traslados de enfermos. Documentos relacionados con quejas, reclamaciones, sugerencias, encuestas Justificante de asistencia. Parte médico de Incapacidad Laboral Temporal (ILT). 11