MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE CON TRAUMA

Transcripción

1 1 MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE CON TRAUMA Dr. Jaime Rivera Flores. Hospital General Balbuena, S.S.D.F. El dolor es un fenómeno complejo de respuestas neurofuncionales: liberación de mediadores de la inflamación (interleucinas-il2, IL8, IL1, IL6-, factor de necrosis tumoral-tnf- y algunos interferones) y la participación del eje neuroendocrino al estrés. Esta respuesta se da también ante estímulos como el trauma, cirugía, choque hipovolémico y/o séptico, quemaduras o infecciones. Los efectos producidos por el dolor (hipoventilación, taquicardia, hipertensión arterial) aumentan los requerimientos miocárdicos de oxígeno. El manejo del dolor en el paciente traumatizado se proporcionará en diferentes fases del perioperatorio y en diferentes lugares: A. Preoperatorio: 1) Lugar del accidente 2) Medio de transporte a la unidad hospitalaria 3) Área de urgencias o trauma choque B. Transoperatorio: 1) Quirófano C. Postoperatorio: 1) Área de cuidados postoperatorios 2) Piso 3) Unidad de cuidados postoperatorios Los tipos de analgesia que se pueden administrar dependiendo de lo mencionado previamente son: 1) Sistémica. a) Oral b) Transmucosa (sublingual, intranasal, rectal) c) Parenteral (endovenosa, intramuscular, subcutánea) d) Transdérmica 2) Tópica. 3) Regional (bloqueos) a) Nervios periféricos b) Plexos c) Neuroaxial La selección de la vía de administración dependerá de cada caso en particular y de otros factores. Los tipos de fármacos empleados para el manejo del dolor en el paciente traumatizado, y dependiendo de la vía de administración, son: A. Analgésicos 1) No opioides (vía de administración sistémica) a) AINEs - Inhibidores COX 1: diclofenaco, ketorolaco, metamizol, clonixinato de lisina, ibuprofeno, ketoprofeno, indometacina - Inhibidores COX 2: rofecoxib, celecoxib, parecoxib b) Paracetamol 2) Opiáceos (vía de administración sistémica y regional) a) Agonistas (morfina, fentanyl, remifentanyl, sufentanyl, tramadol) 1

2 2 b) Agonistas parciales (buprenorfina) 3) Anestésicos locales (lidocaína, bupivacaína, ropivacaína, levobupivacaína) (vía de administración regional) 4) Otros (vía de administración sistémica y regional) a) Alfa 2 agonistas (dexmedetomidina, clonidina) b) Inhibidores no competitivos del NMDA (Ketamina) En muchos casos pueden asociarse más de 2 fármacos o técnicas para el control del dolor (analgesia multimodal, la administración puede ser por horario o en infusión). Existen varios factores que influyen en la elección del método analgésico y de los fármacos y que pueden influenciar la eficacia y potenciar los efectos secundarios de los mismos: A. Anatómicos 1) Área anatómica lesionada 2) 1 o más áreas lesionadas 3) Modificaciones anatómicas de la región (en caso de aplicación de anestesia regional) B. Fisiológicos (estado del paciente) 1) Volemia (normo o hipovolémico) 2) Conciencia (consciente o inconsciente) 3) Dolor (severidad) C. Farmacológicos 1) Farmacocinética (absorción, metabolismo y eliminación alterados, fijación a proteínas) El daño hepatocelular, cardiovascular y/o renal, afectan la respuesta a fármacos específicos del tipo de los analgésicos no opiáceos, cuyo metabolismo o eliminación depende de ésas áreas. 2) Farmacodinamia (efectos a nivel de sistema o central y cardiovascular) D. Otros 1) Tipo de traumatismo (contuso, penetrante, empalamiento, quemaduras, sobrepresión, mixto) 2) Capacitación, habilidad y experiencia para la aplicación de analgesia regional 3) Conocimientos anatómicos y fisiológicos para la realización de analgesia regional 4) Disponibilidad de medicamentos (analgésicos, antagonistas opiáceos, inductores, etc.). 5) Conocimientos farmacológicos para la elección del fármaco o fármacos a administrar 6) Lugar donde se administre el método analgésico (lugar del accidente, transporte, urgencias o trauma choque, quirófano, cuidados post-anestésicos, unidad de cuidados intensivos) 7) Presencia de drenajes y/o fístulas 8) Monitorización 9) Equipo y medicamentos para control de la vía aérea 10) Suplemento de oxígeno El dolor en el paciente traumatizado es de tipo agudo, por lo tanto es importante tratarlo inmediatamente para disminuir o controlar la respuesta sistémica al estrés que desencadena, siendo necesario hacerlo desde el mismo lugar del accidente. El manejo del dolor disminuye la morbilidad y mortalidad de los pacientes con trauma.en caso de no manejarse el dolor en el lugar del accidente, este se llevará a cabo en el área de urgencias o trauma choque; considerar que no todos los pacientes entrarán a cirugía. En pacientes que van a ser sometidos a una intervención anestésico-quirúrgica, la analgesia previa podrá servir para el postoperatorio inmediato, o en caso dado, iniciar analgesia preventiva del dolor postoperatorio. Además, dependiendo del manejo anestésico (regional), ésta puede prolongarse en el postoperatorio. Los objetivos que se buscan al administrar analgesia al paciente con traumatismos son: a) Disminuir o suprimir el dolor agudo secundario al traumatismo. b) Modificar la respuesta inflamatoria y neuroendocrina. c) Mantener estabilidad cardiovascular. d) Prevenir el dolor agudo postoperatorio. e) Disminuir la morbilidad. 2

3 3 f) Restauración temprana de la función. g) Prevenir el dolor crónico. METODOS CLINICOS PARA LA EVALUACION DEL DOLOR. La evaluación del dolor en paciente traumatizado es difícil, debido a la poca cooperación que puede tener el paciente; además si se encuentra inconsciente, estuporoso, irritable, en shock, bajo influencia de psicotrópicos, es aún más difícil su valoración, por lo que podemos basarnos en los datos clínicos de éste, los cuales igualmente pueden estar enmascarados. Los datos clínicos de dolor son: a) Taquicardia b) Hipertensión c) Midriasis d) Lagrimeo e) Diaforesis f) Posición antálgica g) Facies dolorosa h) Piel pálida i) Diaforesis j) Sialorrea o resequedad de mucosa oral k) Temblor l) Trastornos digestivos (náusea, vómito) En cuanto al dolor, se evaluarán: 1) Tipo 2) Intensidad 3) Sitio 4) Duración 5) Irradiación 6) Factores que lo aumentan 7) Factores que lo disminuyen Debido a la urgencia, la evaluación debe ser rápida. Las escalas de valoración más frecuentemente empleadas en éste tipo de pacientes son: 1) Escala Visual Análoga (EVA) 2) Escala Verbal Análoga (EVERA) Existen factores que influyen en la respuesta al dolor, que lo hacen ser percibido de mayor intensidad de la habitual para otro tipo de patologías: a) Presentación aguda b) No preparación psicológica c) Estado psicológico-personalidad d) Ansiedad e) Experiencias dolorosas o traumáticas previas f) Tipo de traumatismo g) Área anatómica lesionada h) Edad i) Sexo j) Estado de conciencia k) Empleo de sustancias psicotrópicas l) Volemia m) Umbral al dolor n) Mecanismo de lesión o) Estrato social y cultural 3

4 4 Además de lo mencionado previamente, también existen factores por los cuales deben disminuirse las dosis de los fármacos en los pacientes traumatizados. Sin existir realmente estudios controlados, se menciona que estas dosis pueden reducirse en un 25% hasta un 50%, dependiendo de cada caso en particular: 1) Hipovolemia 2) Inconsciencia 3) Embarazo 4) Senilidad 5) Daño hepático 6) Daño renal Analgesia en el lugar del accidente y durante el traslado. El método elegido para el control del dolor en el lugar del accidente dependerá del estado físico del paciente y condiciones del sitio en donde es tratado el paciente. En primera instancia la analgesia sistémica es la de elección, siendo la endovenosa la preferida por su rápida acción, considerando el tipo de fármaco que se administre. La analgesia regional, y de ella los bloqueos de periféricos y de plexos, se aplicarán si las condiciones y experiencia del médico o paramédico de primer contacto en trauma lo permiten. La analgesia multimodal puede ser aplicada desde el lugar del accidente. Analgesia en urgencias o trauma choque. Debido a que se cuenta con mejor repertorio, podrá seleccionarse, si el caso lo amerita, analgésicos más potentes para el control del dolor. Analgesia en el trans-anestésico. Para el procedimiento anestésico-quirúrgico las técnicas empleadas dependerán del tipo de traumatismo, intensidad del dolor, área anatómica implicada, estado conciencia y de volemia. En anestesia general balanceada los analgésicos empleados son los opiáceos del tipo de fentanyl, sufentanyl o remifentanyl exclusivamente. En anestesia regional se pueden administrar la combinación de anestésicos locales con opiáceos y/o agonistas alfa. Analgesia postoperatoria. La analgesia sistémica es la de elección en el caso de haberse administrado anestesia general. Esto puede lograrse por medio de una analgesia preventiva, a base de analgésicos no opiáceos y/o dosis subanestésicas de ketamina (subdérmica, algunos la aplican vía intramuscular o intravenosa). En el caso de anestesia regional, la continuación de la analgesia por medio de catéteres, aunados a analgesia sistémica, suele dar mejores resultados. ANALGESIA SISTEMICA. I. No Opiáceos (AINES): Los fármacos de primera elección son los de éste grupo, independientemente del lugar donde se encuentre el paciente, proporcionando buenos resultados. El metamizol, ketoprofeno y el ketorolaco son los más empleados. Las indicaciones y dosis varían a las del paciente no traumatizado; debemos considerar las ventajas, contraindicaciones y efectos secundarios de cada uno de ellos. Ventajas 1) Inhiben la respuesta de estrés al trauma 2) Efecto analgésico 3) Efecto anti-inflamatorio 4) Posible acción central 5) No depresión respiratoria 6) No depresión S.N.C. Desventajas 1) Hipotensión 2) Falla renal 3) Gastritis erosiva 4) Disminución agregación plaquetaria 5) Broncoespasmo 4

5 5 Contraindicaciones: 1) Hipotensión 2) Falla renal 3) Alteraciones de la coagulación 4) Otros Es importante considerar que los pacientes traumatizados pueden presentar varias alteraciones que contraindiquen su administración. II. Opiáceos. La administración de éste tipo de analgésicos nos llevará a la evaluación del estado de volemia, y sobre todo, debe realizarse una evaluación rápida de las características de la ventilación ya que pueden deprimirla. En el lugar del accidente pueden administrarse sin problema al contar con un equipo para control de la vía aérea. La morfina es de los más empleados en el lugar del accidente; otro que se administra sin problemas es el tramadol. El fentanyl, sufentanyl y remifentanyl se emplean más en el trans-anestésico, aunque el fentanyl puede aplicarse transdérmico o regionalmente y el remifentanyl puede prolongar su analgesia en el postoperatorio. Diversos reportes señalan la utilidad de la buprenorfina (sublingual, subcutánea) y del butorfanol (transnasal), los cuales pudiesen ser aplicados a éstos pacientes cuando el dolor es muy intenso y no se cuenta con otra vía de administración, extremando los cuidados del área cardio- respiratoria; las dosis varían dependiendo del estado del paciente. Debemos tomar en cuenta las ventajas y desventajas de cada opiáceo y la factibilidad de administración, así como sus efectos secundarios (depresión respiratoria, náusea, vómito, sedación, hipotensión). Son de buena elección en pacientes para control del dolor postoperatorio. Las contraindicaciones relativas para la analgesia con opiáceos son: Hipovolemia Alteraciones del estado de conciencia Insuficiencia respiratoria Obstrucción de la vía aérea Las ventajas y desventajas de la administración de opiáceos son varias, por lo que la elección dependerá de cada caso en particular: Ventajas: 1) Potencia analgésica 2) No efectos en coagulación 3) No irritación gástrica 4) Diversas potencias analgésicas 5) Administración sistémica y regional 6) Sedación Desventajas: 1) Depresión respiratoria 2) Bradicardia 3) Hipotensión 4) Miosis 5) Somnolencia 6) Liberación de histamina 7) Náuseas y vómitos 8) Constipación III. Otros fármacos empleados son los alfa-2 agonistas, dexmetomidina y clonidina. Se indican en pacientes cardiovascularmente estables, proporcionando analgesia y sedación. La ketamina a dosis subanestésicas proporciona analgesia y sedación, sugiriéndose su empleo cuando los AINEs y los Opiáceos estén contraindicados. Impide la llegada de estímulos nociceptivos a 5

6 6 la corteza, aunado a acción analgésica a nivel espinal mediada por el receptor NMDA. Aún a éstas dosis pueden desencadenarse efectos psicodislépticos, por lo que se recomienda asociarlos a benzodiacepinas (diacepam, midazolam) para inhibirlas. ANALGESIA REGIONAL. Existe experiencia de manejo con analgesia-anestesia regional para procedimientos quirúrgicos en campo de batalla. Los beneficios de la analgesia-anestesia regional deberán tomarse en cuanta ya que producen: a) Reducción del tono simpático por inhibición de la respuesta al estrés b) Menor consumo de O 2 c) Analgesia de rápida instalación d) Anestesia para procedimientos quirúrgicos e) Prolongación analgesia por medio de catéteres Complicaciones de la analgesia-anestesia regional: a) Hipotensión o hipertensión arterial b) Toxicidad anestésicos locales c) Inyección intravascular d) Hematomas e) Convulsiones f) Parálisis hemidiafragmática g) Neumotórax h) Síndrome de Horner i) Ronquera j) Otros Actualmente el empleo de neuroestimulador y ultrasonografía permiten reconocer mejor las estructuras anatómicas, por lo que se disminuyen en un gran porcentaje las complicaciones. Desventajas: a) No todas las ambulancias y hospitales cuentan con neuroestimulador b) No todos las ambulancias y hospitales cuentan con ultrasonido c) Se requiere de entrenamiento adecuado para su realización d) Áreas físicas no estériles (lugar del accidente) En los bloqueos de específicos se ha empleado en épocas recientes el neuroestimulador para hacer el bloqueo más rápido y eficientemente, aunque en manos hábiles y con experiencia pudiera no requerirse. OTROS MÉTODOS. Existen otro tipo de métodos analgésicos que no son farmacológicos y se aplican en pacientes que se encuentran internados o en pacientes con dolor crónico secundario al trauma como son: TENS (Estimulación Eléctrica Transcutánea). Tratamientos psicoafectivos. Relajación. Biorretroinformación. Imaginería. Acupuntura y electropuntura. Combinación de dos o más técnicas. Se sugieren 2 algoritmos de manejo del dolor en el paciente con trauma. Referencias Bibliográficas: American College of Surgeans Comité on Trauma Inicial assessment and management. ATLS. 1994; Domsky,M.F.; Dow,A.C. Anesthetic considerations. Crit Care Clin.1993;9:

7 7 Glick A. El dolor en la emergencia traumática. En Aldrete JA. Ed. Tratado de Algiología. Ciencia y Cultura Latinoamericana. México,D.F. 1999;Vol. 8: Grande CM. Mecanismos y patrones de injuria: claves en el tratamiento de los traumas. Clin Ter Intens 1990;6:29-41 Guevara López UM, Rivera Flores J. Anestesia en trauma. En Jáuregui Flores LA, Tamariz Cruz O, Zaragoza Delgadillo JC. Aldrete Velasco J. Ed. Manual de Anestesia. Manual Moderno. 2001; Melzack R, PDT y Tc. Acute pain in an emergency clinic. Latency of onset and descriptor patterns related to different injuries. Pain 1982;14:33-43 Mollmann M, Auf der Landwehr U. Treatment of pain in trauma patients with injuries of the upper limb. Injury 2000;31(Suppl 1):3-10 Morgan JR, Cutler L, Kaul S, Smith K. Patient satisfaction with pre-operative analgesia in acute trauma. J R Coll Surg Edinb 2000;45(6):371-2 Rivera Flores J. Memorias. Control del dolor en el paciente traumatizado. Memorias XXVI Congreso Latinoamericano de Anestesiología y ExpoCLASA. El Salvador. 2001: Rosenberg AD, Bernstein RL. Anestesia regional y traumatismos. Clin Anest North Am 1996;1: Tamariz Cruz O, Guevara López UM. Manejo del dolor en el paciente críticamente Patel N, Smith Ch E. tratamiento del dolor en traumatismos. Clin Anest North Am 1999;1: Torres Morera LM: Analgesia del paciente politraumatizado. Memorias IV Congreso de Anestesia y Reanimación. Cuba. 2000:1-13 Trunkey DD. Current Concepts: Inicial Treatment of Patients whit extensive trauma. N Engl J Med 1991;324: Vergnion M, Degesves S, Garcet L, Magotteaux V. Tramadol, an alternative to morphine for treating posttraumatic pain in the prehospital situation. Anesth Analg 2001;92: Weissman CH. The metabolic response to stress:an overview and update. Anestesiology 1990; 73: White LJ, Cooper JD, Chambers RM, Gradisek RE. Prehospital use of analgesia for suspected extremity fractures. Prehosp Emerg Care 2000;4:205-8 Wu CL, Jani ND, Perkins FM, Barquist E. Thoracic epidural analgesia versus intravenous patient controlled analgesia for the treatment of rib fracture pain after motor vehicle crash. J Trauma 1999; 47:564-7 Zaidan,J.R. Anesthesia. Texbook of trauma.feliciano, D.D. Ed. Appleton and Lange.1996;

8 8 Paciente traumatizado Dolor agudo Leve EVA/EVERA 0-4 Moderado EVA/EVERA 5-7 Severo EVA/EVERA 8-10 Analgesia Sistémica Analgesia Sistémica Analgesia Regional Analgesia Multimodal o Combinada Analgésicos no opiáceos Analgésicos opiáceos Anestésicos locales Analgésicos opiáceos Analgesia Sistémica + Analgesia Regional AINES: Metamizol Ketorolaco Ketotifeno Clonixinato de lisina Otros: Paracetamol Morfina Tramadol Fentanyl Buprenorfina Lidocaína Ropivacaína Levobupivacaína Bupivacaína Morfina Fentanyl Sufentanyl Buprenorfina Inhibidores no competitivos del NMDA Alfa 2- agonistas: Dexmedetomidina Clonidina Algoritmo 1: Manejo del dolor agudo en el paciente traumatizado de acuerdo al grado de severidad. Tomado y modificado de: Guevara López UM, Rivera Flores J. Manejo analgésico en el paciente con trauma. En Medicina del Dolor y Paliativa. 1ª. Ed. CORINTER. México, D.F Págs Área Anatómica Lesionada Analgesia Sistémica Analgesia Regional 8

9 9 Cabeza Cara Cuello Vía aérea Tórax Abdomen Extremidades superiores Extremidades inferiores Local: cuero cabeludo Trigémino Maxilar Mandibular Cuello partes blandas: Local Bloqueo epidural cervical Vía aérea: Laríngeo recurrente Laríngeo superior Intercostales Interpleural Paravertebral Bloqueo neuroaxial: Epidural Intercostales Interpleural Bloqueo neuroaxial: Epidural Subaracnoideo plexo lumbar Muñeca o codo: Radial Cubital Mediano plexos: Axilar Suprainfraclavicular Interescalénico 3 en 1 Fémorocutáneo Ciático Femoral Crural Tibiales Bloqueo plexo lumbar Bloqueo neuroaxial: Epidural subaracnoideo Algoritmo 2. Analgesia regional de acuerdo al área anatómica lesionada. 9