TITULO: GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE NEUMONÍA

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1 TITULO: GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE NEUMONÍA I. FINALIDAD El propósito de esta guía es orientar al médico pediatra sobre el diagnóstico temprano y manejo oportuno e integral, uniformizando criterios sobre la neumonía en los niños. II. OBJETIVO o Adaptar y actualizar las recomendaciones de diagnóstico y tratamiento para los niños con neumonía en el contexto institucional. o Formular recomendaciones específicas para establecer la detección oportuna y el manejo integral en los niños con neumonía. o Establecer criterios de referencia en niños con neumonía para los servicios de cuidados intensivos pediátricos en el tercer nivel. o Establecer el seguimiento en los niños con neumonía III. AMBITO DE APLICACIÓN Servicio de Pediatría y Servicio de Emergencia del Hospital Regional Eleazar Guzmán Barrón. IV. PROCESO A ESTANDARIZAR IV.1. NOMBRE: Neumonía, no especificada IV.2. CODIGO: J18.9 V. CONSIDERACIONES GENERALES V.1. DEFINICION La neumonía representa un proceso inflamatorio del pulmón, caracterizado por la consolidación alveolar debida a la presencia de microorganismos patógenos. La OMS define neumonía como una enfermedad aguda con tos y/o dificultad respiratoria combinada con taquipnea. En la actualidad, en

2 países desarrollados está aceptada la conveniencia y utilidad de la confirmación radiológica para establecer el diagnóstico. En función del lugar donde se produce el contagio con los gérmenes causantes de la infección, el tratamiento es diferente. Se distinguen 2 tipos: Neumonía adquirida en la comunidad (NAC): Es una infección aguda del parénquima pulmonar, adquirida fuera del ambiente hospitalario. Neumonía intrahospitalaria (NIH): Infección adquirida después de horas del ingreso hospitalario o dentro de los 7 días posteriores al alta V.2. ETIOLOGIA < 3 meses 1. Streptococcus agalactiae 2. Enterobacterias gran negativas 4. Listeria monocytogenes 6. Chlamydia trachomatis 7. Streptococcus pneumoniae 8. Staphylococcus aureus 9. Bordetella pertussis 3 meses-4 años 1. Streptococcus pneumoniae 2. Streptococcus pyogenes 3. Mycoplasma pneumoniae 4. Staphylococcus aureus 5. Mycobacterium tuberculosis 6. Haemophilus influenzaeb, 7. Bordetella pertussis

3 5 años-14 años 1. Mycoplasma pneumoniae 2. Streptococcus pneumoniae 3. Chlamydia pneumoniae 5. Mycobacterium tuberculosis 6. Moraxella catharralis 7. Haemophilus influenzae Inmunocomprometido: Gérmenes gram (-), Mycobacterium TBC, Pneumocistydis, CMV. Virus (3 sem 4 años) 1. Virus respiratorio sincitial. 2. Virus paragripales tipos Virus gripales A, B 4. Adenovirus 5. Metaneumovirus humano. V.3. FISIOPATOLOGIA La infección inicia con la colonización de la vía aérea superior por parte del agente patógeno constituyéndose como primera barrera de defensa el epitelio respiratorio y el aparato mucociliar responsable de limpiar de microorganismos la vía aérea. Por micro aspiración llega el microorganismo al parénquima pulmonar donde se encuentran anticuerpos, macrófagos y el sistema de complemento como mecanismos de defensa. De lograr propagarse y sobrevivir el microorganismo se produce la injuria e infección del parénquima pulmonar. Otro mecanismo de infección particularmente importante para Streptococcus pneumoniae y Staphilococcus aureus es la diseminación hematógena durante una bacteriemia.

4 V.4. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS La neumonía es la principal causa infecciosa de muerte infantil en el mundo, responsable del 15% de todas las defunciones de menores de 5 años. La incidencia global de neumonía en los países desarrollados es elevada, oscila entre 10 y 45 casos nuevos/1000 niños/año y afecta sobre todo a los menores de 5 años. En los países en vías de desarrollo el problema es más importante, ya que es una de las principales causas de mortalidad infantil. Según el boletín epidemiológico 2014, las neumonías como parte de las IRA representan el 1,0%. Hasta la semana epidemiológica 53 del presente año, se han notificado en el Perú un total de episodios de neumonías en menores de 5 años y una tasa de incidencia anual (TIA de 88,6 episodios de neumonías por cada niños menores de 5 años). A nivel de país se observa un descenso en el número de episodios de neumonía en menores de 5 años, del 2009 al 2014, se observa una reducción de 35,5%, así mismo en la TIA que en el 2013 alcanzo una TIA 103,6 que disminuyó a 88,6 por cada niños menores de 5 años en el Las DIRESA/DISA que presentaron las incidencias acumuladas (IA) más elevadas de neumonías por cada menores de 5 años fueron Ucayali, Loreto, Arequipa, Amazonas, Lima Este, Piura, Huánuco, Pasco, San Martín y Junín y las tasas de mortalidad mayores se han presentado en las DIRESA Cusco, Ayacucho, Puno, Loreto, Pasco, Ucayali, Amazonas, Huancavelica y Junín. Para disminuir sus consecuencias fatales, el diagnóstico oportuno y adecuado tratamiento son elementos claves.

5 El principal agente etiológico de la NAC es viral. Dentro de las causas bacterianas predomina el Streptococcus pneumoniae; otro menos frecuente es el Haemophilus influenzae tipo b y no tipificables, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. Aumentan su frecuencia en la edad escolar y no se conoce su frecuencia en lactantes. En Latinoamérica y el Perú se presenta el mismo patrón descrito mundialmente. V.5. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS V.5.1. DEL PACIENTE Los niños con alto riesgo de presentar neumonías graves y fallecer son sobre todo los menores de 6 meses con las características siguientes: Pre términos. Bajo peso al nacer Desnutridos Los que tuvieron afecciones respiratorias neonatales. Anomalías congénitas pulmonares o cardiacas. Hipertensión pulmonar. Displasia broncopulmonar. Fibrosis quística u otras afecciones pulmonares crónicas. Síndromes malformativos. Inmunodeficiencias Atopía familiar o personal Afecciones neuromusculares. No lactancia materna V.5.2. MEDIO AMBIENTE Asistencia a guarderías. Combustión intradomiciliaria

6 Saneamiento básico inadecuado Enfriamiento Contaminación ambiental V.5.3. ESTILOS DE VIDA Hacinamiento. Crianza de animales. No inmunizaciones No lactancia materna Desnutrición Tratamiento con inmunosupresores V.5.4. FACTORES HEREDITARIOS Enfermedad crónica pulmonar Enfermedad crónica cardiaca Atopía primera línea familiar Reflujo gastroesofágico Anomalías del aparato respiratorio o neuromuscular VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS VI.1. CUADRO CLINICO VI.1.1. SIGNOS Y SINTOMAS Dificultad respiratoria (retracciones o tirajes, aleteo nasal) Fiebre mayor 38 C Taquipnea (ver anexo N 01) Tos Hallazgos auscultatorios: Disminución del murmullo vesicular y/o crepitante localizado, soplo tubárico, broncofonía, pectoriloquia. La apariencia toxica del niño Saturación de oxigeno < 94% a FiO2 21%

7 Nota: La taquipnea y las retracciones tienen una menor sensibilidad en niños mayores de 36 meses ningún hallazgo clínico solo es útil en determinar si el niño tiene o no tiene neumonía; las combinaciones de hallazgos clínicos son más predictivos VI.1.2. INTERACCION CRONOLOGICA Se debe considerar la posibilidad de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en cualquier niño que presenta un inicio agudo de fiebre y síntomas respiratorios, en particular tos, respiración rápida o dificultad respiratoria. No existe variación en la severidad del cuadro clínico de la NAC, según se trate o no de un neumococo resistente a penicilina, ambos adquiridos de la comunidad. Sin embargo, cuando el cuadro es severo o rápidamente progresivo también se debe pensar en Staphylococcus aureus solo o como germen asociado. Se recomienda el uso de oxímetro de pulso en casos de NAC. En caso de no disponer de oxímetro, el examen clínico tiene cierto valor para predecir hipoxemia. Los mejores predictores clínicos de hipoxemia son la incapacidad para beber o comer, la frecuencia respiratoria mayor o igual a 70 por minuto y las retracciones torácicas. VI.1.3. GRAFICOS, DIAGRAMAS, FOTOGRAFIAS

8 VI.2. DIAGNOSTICO VI.2.1. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO Neumonía: Tos o dificultad respiratoria (cualquier forma anormal de respiración en el niño referidas por la madre) más taquipnea. Además, signos auscultatorios de neumonía (crepitantes, disminución del murmullo vesicular o respiración soplante). Neumonía grave: Tos o dificultad respiratoria y al menos uno de los siguientes signos: Tiraje subcostal; aleteo nasal; quejido respiratorio. Además, algunos o todos los otros signos de neumonía pueden estar también presentes. Neumonía muy grave: Tos o dificultad respiratoria y al menos uno de los siguientes signos: Cianosis central; incapacidad para alimentarse o beber, o vomita todo, convulsiones, letargia o coma; dificultad respiratoria severa. Además, algunos o todos los otros signos de neumonía o neumonía severa pueden estar también presentes. Criterios de Severidad En el Ámbito Hospitalario: En Lactantes: Neumonía Leve (Temperatura <38.5 C; Frecuencia respiratoria <50 /min.; Retracción leve y Toma todo el alimento) Neumonía Severa (Temperatura >38.5 C; Frecuencia respiratoria >70 /min.; Retracción Moderada a severa; Aleteo nasal; Cianosis; apnea intermitente; respiración ruidosa y hiporexia).

9 En Niños mayores: Neumonía Leve (Temperatura <38.5 C; Frecuencia respiratoria <50 /min. Dificultad para respirar leve; No vómitos) Neumonía Severa (Temperatura >38.5 C; Frecuencia respiratoria >50 /min; Dificultad severa en respirar; Aleteo nasal; Cianosis; Apnea intermitente; Respiración ruidosa; Signos de deshidratación) VI.2.2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Asma bronquial Bronquiolitis Tuberculosis Insuficiencia cardiaca Fibrosis quística Edema pulmonar Aspiración (cuerpo extraño, contenido gástrico) VI.3. EXAMENES AUXILIARES VI.3.1. DE PATOLOGIA CLINICA Los reactantes de fase aguda no distinguen entre infecciones bacterianas y virales en niños, y no deben ser pedidos de rutina, excepto en paciente con compromiso clínico o que requieren hospitalización, solicitar: Hemograma, leucocitosis > y neutrófilos > 1000 Procalcitonina Proteína C Reactiva cuantitativo Hemocultivos (5% - 10% serían positivos) VSG

10 VI.3.2. DE IMÁGENES La radiografía de tórax es poco útil para diferenciar la etiología viral de la bacteriana. Se recomienda, para niños con evidencia clínica de neumonía, que la radiografía de tórax sea obtenida cuando: Los hallazgos clínicos no son concluyentes; Se sospecha de una complicación (como la efusión pleural). La neumonía que no sigue un curso habitual o no hay respuesta al tratamiento inicial. Sospecha de TBC pulmonar y/o contacto con sintomático respiratorio (tos persistente por más de 2 semanas); Niños que van a ser hospitalizados En niños menores de 5 años que realicen temperatura de >39 y Leucocitosis > 20000, sin foco aparente. La disponibilidad o no de la radiografía de tórax, no debe retardar el inicio del tratamiento. Un estudio reciente ratifica que la radiografía de tórax de control no es necesaria en casos de NAC si el niño tiene una evolución favorable. VI.3.3. DE EXAMENES ESPECIALIZADOS COMPLEMENTARIOS IFI viral, especialmente los aspirados nasofaríngeos de todos los niños menores de 18 meses deberían ser enviados para la detección de antígenos virales (como immunofluorescencia). PPD y otras pruebas (BK en esputo inducido o lavado gástrico) sean dirigidas a niños con historia de contacto con sintomático respiratorio

11 VI.4. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA VI.4.1. MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS VI MEDIDAS GENERALES: Se recomienda administrar oxígeno suplementario a los pacientes con saturaciones menor de 92% a nivel del mar. Considerar retirar el aporte de oxígeno cuando la saturación de oxígeno permanece de manera constante > 94% en aire ambiente. Adecuada hidratación. Si paciente tolera la administración enteral, se recomienda el fraccionamiento de las comidas o la alimentación por sonda orogástrica o nasogástrica, como medida para mantener la hidratación. Se recomienda aplicar medidas posturales (Elevación de la cabecera de la cuna). VI MEDIDAS PREVENTIVAS Lavado de manos antes de ingerir los alimentos. Limitar el número de visitas, especialmente de aquellas con cuadro respiratorio. Evitar la asistencia a guarderías. Evitar tabaquismo. Fomentar la lactancia materna. Evitar compartir fómites entre pacientes. Es ideal la suplementación con 70mg semanales de zinc en pacientes de 2-12 meses durante 12 meses, en las neumonías recurrentes.

12 Se debe supervisar el cumplimiento del calendario de vacunas. VI.4.2. TERAPEUTICA Los antibióticos endovenosos, se deben usar en el tratamiento de la NAC en niños que no toleran la vía oral o que presenten signos y síntomas severos, estos medicamente deben de ser utilizados de primera o segunda línea según el agente causal. EDAD ANTIBIOTICOTERAPIA <de 3 meses 1. Ampicilina + Aminoglucósido 2. Ampicilina + Cefotaxima. 3 meses a 6 meses 1. Ampicilina 3 meses a 4 años 1. Ampicilina 2. Cloranfenicol 3. Ceftriaxona 4. Penicilina (a partir de mayores de 1 año) 5 años a 14 años 1. Penicilina G sódica 2. Ceftriaxona Antibióticos para terapia empírica Terapia de Primera Línea Antibiótico Dosis, Frecuencia y Dosis máxima diaria Formas de dosificación oral Comentarios Vía Oral Betalactámicos Amoxicilina 90 mg / kg / día Dosis máx. diaria 2 gr Suspensión (por 5mL): 125, 250 o 750 mg 250 o 500 mg cápsulas

13 Macrólidos Azitromicina Vía Parenteral 10 mg / kg Dosis max. diaria 500 mg X 5 días Suspensión (por 5mL): 200mg (15mL);(30mL) Tabletas: 500 mg Buena elección por su duración (5 días) S. pneumoniae (15% resistencia) Chlamydia y Mycoplasma pneumoniae Ampicilina mg / kg / día Dosis max. diaria 4gr (en Infecciones Severa la dosis máx. diaria 12 gr) N/A Dosis para S. pneumoniae resistente. La duración del tratamiento está basado en la respuesta clínica y capacidad para tolerar el tratamiento oral Terapia de Segunda Línea Vía Oral Anfenicoles Cloranfenicol 75 mg / kg / día Dosis max. diaria 4gr Suspensión (por 5mL): 250 mg Sospecha de productores de Betalactamasa S. pneumoniae 4 veces/día Tabletas: 500 mg Cefalosporinas Cefuroxima 30 mg / kg / día Dosis máx. diaria: 1 gr Suspensión (por 5 ml): 125 o 250 mg S. pneumoniae Sabor desagradable Tab. 250 y 500 mg Macrólidos Claritromicina 15 mg / kg / día Dosis máx. diaria: 1gr Vía Parenteral Betalactámicos Suspensión (por 5 ml): 125 o 250 mg Tab. 250 y 500 mg Chlamydia y Mycoplasma pneumoniae Sabor desagradable Molestias digestivas Penicilina G sódica o G potásica 100, ,000 U / kg / día Dosis máx. diaria: N/A Intramuscular o intravenoso Administrar en infusión de 15 a 60 min.

14 24 000,000 U Aplicado: 4 a 6 veces al día Proporciona: PNC G Sódica 2 meq de Na/ millón de U. PNC G Potás. 1.7 meq de K / millón de U Ceftriaxona Anfenicoles 80 mg / kg / día Dosis máx. diaria: 4 gr N/A Intramuscular o intravenoso Sospecha de productor de betalactamasa Cloranfenicol 75 mg / kg / día Dosis max. diaria 4gr N/A Intramuscular o intravenoso Otras de la vía oral. Considerar cefuroxima para el tratamiento secuencial luego del uso de ceftriaxona y amoxicilina post tratamiento de ampicilina o penicilina Casos especiales: -Sospecha de S.aureus: Oxacilina: mg/kg/día cada 6 horas. Dosis máxima en niños: 12 gr/día. O Vancomicina: 60 mg/kg/díai.v. Divididos en 4 dosis. -Sospecha de aspiración: asociar cefalosporina de 3ª generación ev + clindamicina ev 30 mg/kg/día divididos en 3 dosis. -Absceso pulmonar Ceftriaxona: 100mg/kg/día cada 12 horas.+ Dosis máxima: 4 gr/día y 2 gr/do + Vancomicina: 60 mg/kg/día i.v. Divididos en 4 dosis. -Paciente con fibrosis quística: sospechar etiología por pseudomona, S. aureus; no monoterapia, preferentemente un β-lactámico antipseudomona de

15 amplio espectro (Cefepime, Ceftazidima, Meropenem; los carbapenémicos deberían reservarse para situaciones especiales o de alta resistencia), con un Aminoglucósido (Amikacina) o una Quinolona si presenta fracaso renal o alergia a los β-lactámicos. La duración de la antibioterapia es variable: -Neumonía típica no complicada: 7-10 días -Neumonía típica complicada: 14 días -Etiología por S. aureus: 21 días -Neumonía atípica: 5 días En general debe mantenerse el tratamiento antibiótico ev. entre 48 horas después de desaparecer la fiebre en las neumonías no complicadas. En caso de asociarse derrame pleural o bacteriemia documentada el tratamiento ev.se mantendrá durante días a más de acuerdo a su evolución. VI.4.3. EFECTOS ADVERSOS O COLATERALES CON EL TRATAMIENTO Dolor abdominal Diarrea Cefalea Dolor articular Mareos Sudoración Desvanecimientos Tremores Síndrome del hombre rojo Resistencia microbiana Rubor/ urticaria. Náuseas/Vómitos.

16 Aplasia medular. VI.4.4. SIGNOS DE ALARMA Saturación de O2 < 94% Cianosis Dificultad para respirar Apnea intermitente, quejido Intolerancia a la vía oral Deshidratación. Letargia. Taquipnea de acuerdo a su edad. Presencia de comorbilidades: Cardiopatía hemodinámicamente significativa, hipertensión pulmonar, enfermedad neuromuscular, neumopatía dependiente de oxígeno e inmunodeficiencia. VI.4.5. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO Lactantes: Saturación de O2 < 94% Cianosis Frecuencia respiratoria>70 /min; Dificultad para respirar Apnea intermitente, quejido Dificultad para la alimentación Comorbilidades asociada (inmunosupresión, cardiopatías) Familiares no son capaces de proporcionar apropiada observación o supervisión Neumonía con imagen radiográfica multilobar y Neumonía complicada (efusión, neumotórax)

17 Niños mayores: Saturación de O2 < 94% Cianosis Frecuencia respiratoria >50 /min; Dificultad para respirar; Quejido Signos de deshidratación Comorbilidades asociada (inmunosupresión, cardiopatías) Familiares no son capaces de proporcionar apropiada observación o supervisión Neumonía con imagen radiográfica multilobar y Neumonía complicada (efusión, neumotórax) Criterios de Ingreso a Cuidados Intensivos Paciente que fracasa en mantener una Saturación de O2 mayor de 92% con FiO2 mayor de 0.6 Paciente en shock Hay incremento de la frecuencia respiratoria y de la frecuencia de pulso con evidencia clínica de distress respiratorio severo y agotamiento, con o sin elevación de la tensión arterial de CO2 (PaCO2) Apnea recurrente o respiración irregular Pacientes con compromiso general (aspecto tóxico) VI.4.6. CRITERIOS DE ALTA o No taquipnea o Hidratado. o Afebril mayor de 48hr. o Ingesta oral adecuada. o Ausencia de tiraje. o Respiración sin oxígeno suplementario o Saturación de oxígeno > 94 % a nivel del mar. o Buen estado general.

18 o o Confiabilidad de cumplir el tratamiento por parte de los familiares. Post alta de los pacientes hospitalizados por neumonía, estos deben ser controlados por consultorio externo dentro de 48 horas al alta. VI.4.7. PRONOSTICO En general es una patología de buen pronóstico, pero dependerá de la severidad de neumonía y comorbilidades asociada que tenga el paciente. VI.5. COMPLICACIONES Insuficiencia respiratoria Derrame pleural Neumatocele Neumonía abscesificada o necrotizante Sepsis VI.6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA VI.6.1. REFERENCIA Necesidad de utilizar ventilación mecánica asistida Sospecha de alguna complicación que pueda requerir manejo en UCIP, tales como: o Acidosis metabólica o Insuficiencia respiratoria o Saturación de O2 menor de 92% con FiO2 mayor de 0.6 Presencia de un deterioro general con signos de sepsis o shock séptico. Apnea recurrente o respiración irregular Pacientes con compromiso general (aspecto tóxico)

19 VI.6.2. CONTRARREFERENCIA Remisión de la sintomatología o mejoría con posibilidad de control y seguimiento a las 48 horas en el hospital EGB en consultorios externos; luego en establecimiento de salud de Nivel I de la jurisdicción de la zona de procedencia. VII. FLUXOGRAMA Ver Anexo 02 VIII. ANEXOS ANEXO 01

20 ANEXO 02

21 IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS O BIBLIOGRAFIA 1. Asociación Española de Pediatría/protocolo RevChilPediatr 2012: /Actualización en el diagnóstico y manejo de la neumonía adquirida en pediatría. 3. Roberto Hernández Marco1, Antonio Daza2 y Juan Marín Serra, Unidad de Nefrología Infantil. Hospital Universitario Dr. Peset., Universidad de Valencia.Unidad de Numologia Infantil. Hospital Torrecárdenas. Almería, Protocolos actualizados al año 2008, Asociación Española de Pediatría. 4. Eva Rupérez García, Mercedes Herranz Aguirre, Enrique Bernaola Iturbe, NEUMONÍA EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO, Protocolos actualizados al año Dr. Osvaldo Martínez, Neumonía en el Niño, seguimiento de un consenso Uruguayo, ICursoNacionaldeActualizaciónenNeumología Pediátrica. Madrid, pág The Management of Community-AcquiredPneumonia in Infants and Children Older Than3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines bythe Pediatric Infectious Diseases Society and theinfectious Diseases Society of America, IDSA GUIDELINES, Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 301, Guía de Práctica Clínica Neumonía Adquiridaen la Comunidaden Niños, Perú Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y tratamiento de la Neumonía Adquirida en la Comunidad en pacientes de 3 meses a 18 años, México Boletín epidemiológico. Situación epidemiológica de las infecciones respiratorias agudas (IRA), neumonías y SOB (asma) en el Perú, hasta la SE Pág Disponible en: Protocolos del Grupo de Vías Respiratorias (GVR) de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria.Neumonía adquirida en la comunidad. España