Estimulación por puntos de acupuntura para las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia

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1 Estimulación por puntos de acupuntura para las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia Ezzo JM, Richardson MA, Vickers A, Allen C, Dibble SL, Issell BF, Lao L, Pearl M, Ramirez G, Roscoe JA, Shen J, Shivnan JC, Streitberger K, Treish I, Zhang G Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2006, Número 3 Producido por Si desea suscribirse a "La Biblioteca Cochrane Plus", contacte con: Update Software Ltd, Summertown Pavilion, Middle Way, Oxford OX2 7LG, UK Tel: +44 (0) Fax: +44 (0) info@update.co.uk Sitio web: Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en

2 ÍNDICE DE MATERIAS RESUMEN...1 RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS...2 ANTECEDENTES...2 OBJETIVOS...3 CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN...3 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS...3 MÉTODOS DE LA REVISIÓN...4 DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS...5 CALIDAD METODOLÓGICA...6 RESULTADOS...6 DISCUSIÓN...8 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES...9 AGRADECIMIENTOS...10 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...10 FUENTES DE FINANCIACIÓN...10 REFERENCIAS...10 TABLAS...14 Characteristics of included studies...14 Characteristics of excluded studies...17 Table 01 Search strategies other than Medline...18 Table 02 Methodological quality of included studies...20 Table 03 Chemotherapy and antiemetic regimens and ratings...20 Table 04 Sensitivity analysis results...21 CARÁTULA...22 RESUMEN DEL METANÁLISIS...25 GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS ESTIMULACIÓN POR PUNTOS DE ACUPUNTURA (TODOS LOS TIPOS) VERSUS CONTROL (TODOS LOS TIPOS) VÓMITOS AGUDOS. RESULTADOS PRINCIPALES: PROPORCIÓN DE VÓMITOS EN LAS PRIMERAS 24 HORAS (TODOS LOS PACIENTES) NÁUSEAS AGUDAS. RESULTADOS PRINCIPALES. GRAVEDAD MEDIA DE NÁUSEAS EN LAS PRIMERAS 24 HORAS VÓMITOS TARDÍOS: RESULTADOS PRINCIPALES: NÚMERO MEDIO DE EPISODIOS DE VÓMITO DÍA 2 A DÍA 5 Y NÁUSEAS TARDÍAS. RESULTADOS PRINCIPALES. GRAVEDAD MEDIA DE NÁUSEAS DÍA DOS A DÍAS CINCO Y SIETE ACUPUNTURA (ENSAYOS MANUAL Y DE ELECTROACUPUNTURA COMBINADOS) VERSUS CONTROL VÓMITOS AGUDOS. RESULTADOS PRINCIPALES: PROPORCIÓN DE VÓMITOS EN LAS PRIMERAS 24 HORAS...29 Estimulación por puntos de acupuntura para las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia i

3 ÍNDICE DE MATERIAS 02 NÁUSEAS AGUDAS. RESULTADOS PRINCIPALES. GRAVEDAD MEDIA DE NÁUSEAS EN LAS PRIMERAS 24 HORAS ELECTROACUPUNCTURA VS CONTROL VÓMITOS AGUDOS. RESULTADOS PRINCIPALES: PROPORCIÓN DE VÓMITOS EN LAS PRIMERAS 24 HORAS ACUPUNTURA MANUAL VS CONTROL VÓMITOS AGUDOS. RESULTADOS PRINCIPALES: PROPORCIÓN DE VÓMITOS EN LAS PRIMERAS 24 HORAS NÁUSEAS AGUDAS. RESULTADOS PRINCIPALES. GRAVEDAD MEDIA DE NÁUSEAS EN LAS PRIMERAS 24 HORAS ACUPRESIÓN VERSUS CONTROL VÓMITOS AGUDOS. RESULTADOS PRINCIPALES: PROPORCIÓN DE VÓMITOS EN LAS PRIMERAS 24 HORAS NÁUSEAS AGUDAS. RESULTADOS PRINCIPALES. GRAVEDAD MEDIA DE NÁUSEAS EN LAS PRIMERAS 24 HORAS VÓMITOS TARDÍOS: RESULTADOS PRINCIPALES: NÚMERO MEDIO DE EPISODIOS DE VÓMITO DÍA 2 A DÍA 5 Y NÁUSEAS TARDÍAS. RESULTADOS PRINCIPALES. GRAVEDAD MEDIA DE NÁUSEAS DÍA 2 A DÍAS 5 Y ELECTROESTIMULACIÓN NO INVASIVA VERSUS CONTROL VÓMITOS AGUDOS. RESULTADOS PRINCIPALES: PROPORCIÓN DE VÓMITOS EN LAS PRIMERAS 24 HORAS NÁUSEAS AGUDAS. RESULTADOS PRINCIPALES. GRAVEDAD MEDIA DE NÁUSEAS EN LAS PRIMERAS 24 HORAS VÓMITOS TARDÍOS: RESULTADOS PRINCIPALES: NÚMERO MEDIO DE EPISODIOS DE VÓMITO DÍA 2 A DÍA 5 Y NÁUSEAS TARDÍAS. RESULTADOS PRINCIPALES. GRAVEDAD MEDIA DE NÁUSEAS DÍA 2 A DÍAS 5 Y ii Estimulación por puntos de acupuntura para las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia

4 Estimulación por puntos de acupuntura para las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia Ezzo JM, Richardson MA, Vickers A, Allen C, Dibble SL, Issell BF, Lao L, Pearl M, Ramirez G, Roscoe JA, Shen J, Shivnan JC, Streitberger K, Treish I, Zhang G Esta revisión debería citarse como: Ezzo JM, Richardson MA, Vickers A, Allen C, Dibble SL, Issell BF, Lao L, Pearl M, Ramirez G, Roscoe JA, Shen J, Shivnan JC, Streitberger K, Treish I, Zhang G. Estimulación por puntos de acupuntura para las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificación más reciente: 21 de febrero de 2006 Fecha de la modificación significativa más reciente: 21 de febrero de 2006 RESUMEN Antecedentes Ha habido adelantos recientes en el estudio de las náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia mediante los inhibidores 5-HT 3 y la dexametasona. Sin embargo, muchos pacientes todavía presentan estos síntomas, y los paneles de expertos promueven los métodos adicionales para reducir estos síntomas. Objetivos El objetivo era evaluar la efectividad de la estimulación por puntos de acupuntura sobre las náuseas y vómitos agudos y tardíos inducidos por quimioterapia en pacientes con cáncer. Estrategia de búsqueda Se efectuaron búsquedas en MEDLINE, EMBASE, PsycLIT, MANTIS, Science Citation Index, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), el Registro Especializado de Ensayos Controlados en el Área de Medicina Complementaria de la Colaboración Cochrane (Cochrane Complementary Medicine Field Trials Register), el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Dolor, Apoyo y Curas Paliativas (Cochrane Pain, Palliative Care and Supportive Care Specialized Register), el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Cáncer (Cochrane Cancer Specialized Register) y en resúmenes de congresos. Criterios de selección Ensayos aleatorios de estimulación por puntos de acupuntura mediante cualquiera método (agujas, estimulación eléctrica, imanes o acupresión), que evalúan las náuseas o los vómitos inducidos por quimioterapia, o ambos. Recopilación y análisis de datos Los investigadores proporcionaron datos de los ensayos originales y se agruparon mediante un modelo de efectos fijos. Para los datos dicotómicos se calcularon los riesgos relativos. Para la gravedad de las náuseas se calcularon las diferencias de medias estandarizadas. Las diferencias de medias ponderadas se calcularon para el número de episodios eméticos. Resultados principales Se agruparon 11 ensayos (N = 1 247). En términos generales, la estimulación por puntos de acupuntura de todos los métodos combinados redujo la incidencia de vómitos agudos (RR = 0,82; intervalo de confianza del 95%: 0,69 a 0,99; P = 0,04), pero no la gravedad de náuseas agudas o tardías en comparación con el control. Según la modalidad, la estimulación con agujas redujo la proporción de vómitos agudos (RR = 0,74; intervalo de confianza del 95%: 0,58 a 0,94; P = 0,01), pero no la gravedad de náuseas agudas. La electroacupuntura redujo la proporción de vómitos agudos (RR = 0,76; intervalo de confianza del 95%: 0,60 a 0,97; P = 0,02), no así la acupuntura manual; no se informaron los síntomas tardíos para la acupuntura. La acupresión redujo la gravedad media de náuseas agudas (DME = -0,19; intervalo de confianza del 95%: -0,37 a -0,01; P = 0,04) pero no los vómitos Página 1

5 agudos o los síntomas tardíos. La electroestimulación no invasiva no mostró beneficios para ninguna medida de resultado. Todos los ensayos utilizaron antieméticos farmacológicos concomitantes, y todos, excepto los ensayos de electroacupuntura, utilizaron antieméticos nuevos. Conclusiones de los autores Esta revisión complementa los datos sobre las náuseas y vómitos postoperatorios que indican un efecto biológico de la estimulación por puntos de acupuntura. La electroacupuntura ha demostrado el beneficio para los vómitos agudos inducidos por quimioterapia, pero se necesitan estudios que combinen electroacupuntura con antieméticos nuevos y en los pacientes con síntomas poco receptivos para determinar la relevancia clínica. La acupresión autoadministrada parece tener un efecto protector para las náuseas agudas y puede enseñarse fácilmente a los pacientes aunque los estudios no incluyeron el control con placebo. Es poco probable que la electroestimulación no invasiva tenga una repercusión clínicamente pertinente cuando los pacientes reciben el tratamiento antiemético farmacológico nuevo. RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS La electroacupuntura es eficaz para los vómitos en el primer día después de la quimioterapia, pero se necesitan ensayos que consideran fármacos antieméticos modernos. Esta revisión analizó si la estimulación de los puntos de acupuntura pudiese reducir las náuseas y los vómitos provocados por la quimioterapia. Los puntos de acupuntura pueden ser estimulados por acupuntura aplicada con electricidad (electroacupuntura), acupuntura sin electricidad (acupuntura manual), acupresión (presión en los puntos generalmente con la yema de los dedos) o estimulación eléctrica en la superficie de la piel, como los dispositivos similares a un reloj de pulsera. La electroacupuntura redujo los vómitos del primer día, no así la acupuntura manual. La acupresión redujo las náuseas del primer día, pero no fue eficaz en días posteriores. La acupresión no mostró beneficios para los vómitos. La estimulación eléctrica sobre la piel no mostró beneficios. Todos los ensayos administraron también fármacos antieméticos, pero los fármacos utilizados en los ensayos de electroacupuntura no fueron los fármacos más modernos, de manera que no se sabe si la electroacupuntura aporta algo a los fármacos modernos. Se necesitan ensayos de electroacupuntura con fármacos modernos. ANTECEDENTES En la prevención y el tratamiento de náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia se alcanzó progreso con el advenimiento de los antagonistas del receptor 5-HT 3, como dolasetrón, granisetrón y ondansetrón (Campora 1994; Hesketh 1999; Oettle 2001; Stewart 1999) y dexametasona (Ioannidis 2000). Sin embargo, muchos pacientes todavía presentan estos síntomas (Gralla 1999), y los paneles de expertos (Gralla 1999; Hesketh 1998) enfatizan la necesidad de tratamientos adicionales para reducir los síntomas. Las náuseas y los vómitos inducidos por quimioterapia pueden deteriorar la calidad de vida de un paciente (Osoba 1997), provocar trastornos emocionales (Love 1989) y agravar los síntomas relacionados con el cáncer como caquexia, letargo y debilidad (Griffin 1996; Roscoe 2000). La necesidad de alivio adicional ha provocado interés en los complementos no farmacológicos de los fármacos. La acupuntura, un tratamiento no farmacológico complementario, ha ganado creciente popularidad desde la Declaración de Consenso de 1997 de los National Institutes of Health que dice que "se han encontrado resultados prometedores que demuestran la eficacia de la acupuntura en las náuseas y los vómitos postoperatorios e inducidos por quimioterapia en adultos" (Anonymous 1998a). En ese momento, sin embargo, sólo se habían publicado 2 ensayos controlados aleatorios (ECA) pequeños sobre la acupuntura para las náuseas y los vómitos inducidos por quimioterapia (Dundee 1987; Dundee 1988), y ambos eran anteriores al uso generalizado de los antagonistas 5-HT 3. El punto de acupuntura, Pericardio 6 (P6) o Neiguan, es el punto de acupuntura más frecuentemente utilizado para controlar las náuseas y los vómitos (Dundee 1988). El punto P6 está ubicado en la superficie anterior de la muñeca entre los tendones del flexor carpi radialis y el palmaris longus. Por lo general, se encuentra a un ancho de tres dedos del pliegue flexor (Pearl 1999). Dos revisiones sistemáticas (Lee 1999; Vickers 1996) indican que la estimulación del P6 reduce las náuseas y los vómitos relacionados con los mareos matinales y el malestar postoperatorio; otra revisión (Jewell 2002) informó un beneficio incierto para los mareos matinales. El punto P6 se puede estimular a través de diversos métodos. La técnica más conocida es la estimulación manual mediante la inserción y rotación de una aguja muy fina (acupuntura Página 2

6 manual). Se puede pasar corriente eléctrica a través de la aguja insertada (electroacupuntura). También se puede aplicar estimulación eléctrica a través de electrodos en la superficie de la piel o de un Reliefband, un dispositivo parecido a un reloj de pulsera (electroestimulación no invasiva). Para aplicar la presión, se puede presionar con los dedos en el punto o utilizar una banda elástica en la muñeca con un perno incorporado (acupresión). Los ensayos clínicos iniciales muestran que los efectos protectores de la estimulación del punto P6 mediante acupuntura en la enfermedad relacionada con la quimioterapia duran alrededor de 8 horas (Dundee 1988b). La incomodidad de aplicar acupuntura a intervalos regulares durante toda la quimioterapia ha incrementado el interés en los métodos de estimulación más conveniente, como en la electroestimulación no invasiva o la acupresión. Las comparaciones de las diversas modalidades de estimulación del punto P6 indican que el beneficio del tratamiento se correlaciona con la intensidad de la estimulación: la acupuntura tiene el efecto más significativo y la estimulación manual el menos significativo (Dundee 1991a; McMillan 1991). Sin embargo, dada la popularidad de las técnicas autoadministradas, se intentó evaluar la efectividad de todas las modalidades. Además, dado que algunos ensayos se realizaron antes del advenimiento de los antagonistas de 5-HT 3, se intentó evaluar la posible repercusión del tipo de antieméticos farmacológicos concomitante sobre la efectividad. OBJETIVOS Realizar una revisión sistemática y un metanálisis sobre estimulación por puntos de acupuntura para las náuseas y los vómitos inducidos por quimioterapia en pacientes con cáncer. Los objetivos secundarios fueron evaluar la efectividad individual de cada modalidad (es decir, acupuntura manual, electroacupuntura, electroestimulación no invasiva, acupresión) y realizar análisis de sensibilidad dentro de cada modalidad mediante la revisión de: (a) ensayos controlados con simulación y ensayos sin simulación por separado; (b) ensayos con ocultamiento adecuado y ensayos con ocultamiento incierto o inadecuado; (c) ensayos que administraron fármacos antieméticos nuevos concomitantes y aquellos que no lo hicieron; (d) un objetivo final fue evaluar la seguridad de la estimulación por puntos de acupuntura mediante la evaluación de los informes de eventos adversos en los ensayos incluidos. CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN Tipos de estudios Los ensayos se declararon explícitamente como aleatorios. Tipos de participantes Pacientes con cáncer que recibían quimioterapia. Tipos de intervención Estimulación por puntos de acupuntura mediante cualquier método (es decir, electroacupuntura, acupuntura manual, acupresión, electrodos superficiales o imanes), con o sin fármacos antieméticos. Tipos de medidas de resultado Náuseas o vómitos agudos o tardíos inducidos por quimioterapia, o ambos. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS Se efectuaron búsquedas en MEDLINE, EMBASE, PsycLIT, MANTIS, Science Citation Index, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), el Registro Especializado de Ensayos Controlados en el Área de Medicina Complementaria de la Colaboración Cochrane, el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Dolor, Apoyo y Curas Paliativas, el Registro Especializado de Ensayos Controlados Cochrane de Cáncer y en resúmenes de congresos. Las estrategias de búsqueda para las bases de datos con excepción de MEDLINE aparecen en Tabla 01. Estrategia de búsqueda para MEDLINE(R) (desde 1966 hasta junio de 2005) 1. ACUPUNCTURE/ (288) 2. exp Acupuncture Therapy/ (8851) 3. Transcutaneous Electric Nerve Stimulation/ (2119) 4. (acupuncture$ or acupoint$ or meridian$).mp. [mp=ti, ot, ab, nm, hw] (11414) 5. alternative medicine$.mp. [mp=ti, ot, ab, nm, hw] (2489) 6. (electroacupuncture or electro-acupuncture).mp. [mp=ti, ot, ab, nm, hw] (1625) 7. moxibustion.mp. [mp=ti, ot, ab, nm, hw] (434) 8. Medicine, Chinese Traditional/ (5157) 9. (acupressure or "traditional chinese medicine" or "relief band$" or bioband$).mp. [mp=ti, ot, ab, nm, hw] (2332) 10. ("transcutaneous electric$ nerve stimulation" or "transdermal electric$ nerve stimulation").mp. [mp=ti, ot, ab, nm, hw] (2368) 11. tens.ti. (285) 12. tens.ab. (2897) 13. or/1-12 (24104) 14. NAUSEA/ (8918) 15. VOMITING/ (13244) 16. (nausea or vomiting).mp. [mp=ti, ot, ab, nm, hw] (44305) 17. (emesis or antiemetic$ or anti-emetic$).mp. [mp=ti, ot, ab, nm, hw] (8357) 18. ANTIEMETICS/ (4438) 19. or/14-18 (47188) 20. exp Antineoplastic Agents/ (570443) 21. (antineoplastic$ or cytotoxic$).mp. [mp=ti, ot, ab, nm, hw] (300063) Página 3

7 22. chemo$.mp. (257640) 23. exp NEOPLASMS/ ( ) 24. (neoplasm$ or cancer$ or tumour$ or tumor$ or carcinoma$ or "marrow transplant$").mp. [mp=ti, ot, ab, nm, hw] ( ) 25. CISPLATIN/ (25752) 26. cisplatin.mp. (32511) 27. or/20-26 ( ) and 19 and 27 (84) 29. randomized controlled trial.pt. (201327) 30. controlled clinical trial.pt. (68374) 31. randomized controlled trials.sh. (37275) 32. random allocation.sh. (53114) 33. double blind method.sh. (81591) 34. single blind method.sh. (8947) 35. or/29-34 (342253) 36. (ANIMALS not HUMAN).sh. ( ) not 36 (315367) 38. clinical trial.pt. (405946) 39. exp clinical trials/ (165173) 40. (clin$ adj25 trial$).ti,ab. (113500) 41. ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj25 (blind$ or mask$)).ti,ab. (82419) 42. placebos.sh. (23692) 43. placebo$.ti,ab. (90640) 44. random$.ti,ab. (321363) 45. research design.sh. (40605) 46. or/38-45 (741293) not 36 (654500) not 37 (348970) or 47 (664337) and 47 (39) 51. from 50 keep 1-39 (39) MÉTODOS DE LA REVISIÓN Selección de estudios Dos autores de la revisión (AV, JE) examinaron todos los manuscritos potencialmente pertinentes para determinar qué ensayos cumplían los criterios de inclusión. Extracción de los datos Dos autores de la revisión (JE, MR) extrajeron información sobre poblaciones de estudio y procedimientos; dos autores (AV, JE) extrajeron datos sobre la calidad metodológica ( Tabla 02), y dos autores (MR, BI) extrajeron la información de quimioterapia y relacionada con los antieméticos (Tabla 03). Cuando fue posible se obtuvieron datos originales de pacientes a partir de los autores de los estudios y se volvieron a analizar (AV). Posteriormente, los datos resumidos de cada ensayo se analizaron en un metanálisis mediante un modelo de efectos fijos. Evaluación del régimen antiemético Se evaluaron los regímenes antieméticos según las recomendaciones de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) (Gralla 1999). Para los síntomas agudos en los pacientes que recibían quimioterapia con alto riesgo de emesis, las recomendaciones de la ASCO incluyen a 5-HT 3 más corticosteroide antes de la quimioterapia. Para los síntomas tardíos en pacientes que recibían cisplatino, las guías indican un corticosteroide más metoclopramida o un antagonista de 5-HT 3. Para los pacientes que recibían otro fármaco distinto al cisplatino, quimioterapia con alto riesgo de emesis, las guías incluyen un corticosteroide profiláctico solo con metoclopramida o un antagonista de 5-HT 3 (Gralla 1999). Dos autores (BI, JE) calificaron el régimen antiemético de cada estudio. Si era consistente con las guías de la ASCO, el estudio se calificó como "consistente". Si era consistente sólo en parte (es decir, 5-HT 3 sin corticosteroide para quimioterapia altamente emética), el estudio se calificó como "parcialmente consistente". Si el estudio no satisfacía alguna condición de las recomendaciones actuales, el estudio se calificó como "no consistente" (Tabla 03). Evaluación de las medidas de resultado de náuseas y vómitos Los resultados se basaron en el panel de expertos de la ASCO (Anonymous 1996; Gralla 1999) y las guías de la Conferencia de Consenso de la Asociación Multinacional de Tratamiento Médico de Apoyo para el Cáncer (Multinational Association of Supportive Care in Cancer, MASCC) (Hesketh 1998). Las náuseas o los vómitos agudos se definieron como un evento que ocurría dentro de las primeras 24 horas después de la quimioterapia. Las náuseas o los vómitos tardíos se definieron como un evento que ocurría después de las primeras 24 horas y hasta 5 a 8 días después de la quimioterapia, tal como lo definieron los autores de cada estudio. Los síntomas tardíos no se calcularon para cualquier estudio que a) administró estimulación por puntos de acupuntura sólo en el día uno o b) proporcionó exclusivamente quimioterapia de múltiples días, lo que imposibilitó distinguir los síntomas tardíos y agudos después del día 1. En los estudios cruzados (cross-over), se extrajeron datos sobre el primer ciclo solamente, cuando fue posible, para evitar efectos de arrastre. Las medidas de resultado agudos incluían: 1) incidencia de vómitos agudos y 2) gravedad media de náuseas. Las medidas de resultado tardías incluían: 1) número medio de episodios de vómitos tardíos y 2) gravedad media de náuseas tardías. Evaluación del procedimiento de estimulación por puntos de acupuntura No se conoce el procedimiento óptimo de estimulación por puntos de acupuntura; por consiguiente, se dependía de la experiencia clínica de los acupuntores para evaluar si el procedimiento de estimulación por puntos de acupuntura era razonable y adecuado. Se proporcionaron descripciones de estimulación por puntos de acupuntura para cada ensayo a dos acupuntores (GZ, LL) que fueron cegados a los resultados de Página 4

8 estudio. Calificaron cada procedimiento (es decir, adecuado, inadecuado o información insuficiente). Evaluación de la calidad metodológica de los estudios incluidos La evaluación de calidad del ensayo constaba de cinco elementos: (1) fue adecuada la asignación al azar? (2) se utilizó un control simulado? (3) se cegó al evaluador de resultados? (4) se consideraron los abandonos y retiros? (5) se ocultó la asignación? Cuando faltaban datos de los manuscritos, se estableció contacto con los autores y se les solicitó que aportaran detalles metodológicos. Los estudios se calificaron sobre cada ítem como "si" sí el mismo estaba presente ya sea en el documento o a través de comunicación personal con el autor; "no" sí el ítem se informó como ausente ya sea en el documento o a través del autor; o "no informado" sí el ítem no se informó en el documento y no se pudo ubicar al autor. Ítem 1. " Fue adecuada la asignación al azar?" se calificó como "sí" si la secuencia de asignación al azar se generó con una tabla de números aleatorios, un sistema informático o números de un sorteo en sombrero, "no" si se utilizó la asignación alterna y "no informada" si no se aportaron detalles en el documento, y no se pudo establecer contacto con el autor. Ítem 2. " Se utilizó un control simulado?" se calificó como "sí" si se estableció un grupo control para imitar el tratamiento de estimulación por puntos de acupuntura. La simulación podría incluir una estimulación de placebo del punto real, como con una aguja no invasiva o un dispositivo de electrodos superficiales simulados, o podía incluir estimulación del/los punto/s equivocado/s con agujas, acupresión o electrodos superficiales. Este elemento se calificó "no" si el grupo control recibía fármacos antieméticos solamente pero no un tratamiento que imitaba la estimulación por puntos de acupuntura. Ítem 3. " Se cegó al evaluador de resultados?" se calificó "sí" si el documento o el autor declararon que el evaluador de resultados estaba cegado o no sabía a qué grupo de pacientes había sido asignado; se calificó "no" si el documento o el autor declararon que no hubo cegamiento del evaluador de resultados; y se calificó como "no informado" si no se mencionó un evaluador de resultados cegado en el documento y no se pudo establecer contacto con el autor. Ítem 4. " Se consideraron los abandonos y retiros?" se calificó "sí" si estaba presente tanto el motivo como el número de abandonos/retiros; se calificó "no" si el número asignado al azar no coincidía con el número analizado pero no había detalles acerca de los abandonos y retiros. Ítem 5. " Se ocultó la asignación?" se calificó "sí" si el ensayo utilizó sobres opacos numerados de manera secuencial o si el responsable de la asignación tenía que llamar a un número central para recibir la siguiente secuencia de asignación una vez que se había reclutado a un paciente en el ensayo. Este ítem se calificó "no" si se generó una lista maestra con anterioridad y se sostuvo por la persona que asignaba a los pacientes o si se utilizaron sobres, pero no se numeraron de manera secuencial. Éste es el ítem que se calificó "no informado" si no se proporcionaron detalles en el documento, y no se pudo establecer contacto con el autor. Análisis Se calcularon los riesgos relativos (RR) para los datos dicotómicos basados en el número aleatorio (análisis del tipo intención de tratar [intention-to-treat analysis]) con un RR de 1 que representaba "ningún efecto" y de menos de 1 que favorecía la estimulación por puntos de acupuntura. Se utilizó el método de Mantel-Haenszel para combinar los ensayos. Los datos continuos se analizaron en participantes que finalizaron el estudio solamente y no se imputaron puntuaciones faltantes. Para permitir la agrupación a través de diferentes escalas de náuseas, se calcularon las diferencias de medias estandarizadas (DME) sobre las medidas de resultado de náuseas al dividir las diferencias entre grupos por la desviación estándar agrupada. La diferencia de medias ponderada (DMP) se calculó para el número de episodios eméticos. Para las DME y las DPM, una estimación puntual de 0 reflejó "ningún efecto", y menos de 0 favoreció la estimulación por puntos de acupuntura. Los datos de resultados continuos se agruparon mediante los métodos de la varianza inversa. Análisis de subgrupos El análisis de subgrupos se realizó para cada tipo de estimulación por puntos de acupuntura. Se combinaron todos los ensayos de acupuntura (electroacupuntura y acupuntura manual) y luego aún más se analizaron por tipo de acupuntura (electroacupuntura o acupuntura manual). Todos los ensayos de acupresión se evaluaron juntos ya sea si la estimulación de acupresión se realizó con los dedos o con una banda de acupresión. Todos los ensayos de electroestimulación superficial se evaluaron juntos, e incluyeron a los estudios que utilizaban un dispositivo similar a un reloj de pulsera y los que utilizaban electrodos superficiales adheridos a una unidad de TENS (neuroestimulación eléctrica transcutánea). Análisis de sensibilidad El análisis de sensibilidad se realizó en total y dentro de cada subgrupo para los siguientes tres ítems: 1) adecuación del ocultamiento de la asignación versus ocultamiento de la asignación incierto o inadecuado, 2) grupos control simulados versus no simulados, y 3) antieméticos nuevos versus antieméticos no tan nuevos. DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS Inicialmente, 14 ensayos se consideraron aptos. Uno (Liu 1994) se excluyó de la agrupación debido a inquietudes de ambos revisores de que había una alta probabilidad de sesgo. Otros 2 ensayos (Lo 1998; Price 1991) se excluyeron porque no se Página 5

9 obtuvieron los datos necesarios. Por lo tanto, los análisis agrupados incluían 11 ensayos (N = 1247) (Dibble 2000; Dundee 1987; Dundee 1988; McMillan 1991; Noga 2002; Pearl 1999; Roscoe 2002; Roscoe 2003; Shen 2000; Streitberger 2003; Treish 2003). Los datos fueron proporcionados por autores de ocho de aquellos estudios (Dibble 2000; Noga 2002; Pearl 1999; Roscoe 2002; Roscoe 2003; Shen 2000; Streitberger 2003; Treish 2003). Aunque ho hubo restricciones de idioma, todos los ensayos incluidos fueron publicados en inglés. Se examinaron las publicaciones múltiples del mismo estudio, pero cada población de estudio se contó sólo una vez para evitar el sesgo por duplicados (Tramer 1997). Todos los estudios incluidos se calificaron como con técnicas adecuadas de estimulación por puntos de acupuntura. Los eventos adversos fueron mínimos y transitorios (Tabla "Características de los estudios incluidos"). Se excluyeron 22 estudios y los datos para aquellos excluidos se pueden encontrar en la tabla "Características de los estudios excluidos" (Aglietti 1990; Brown 1992; Dundee 1986; Dundee 1987a; Dundee 1987b; Dundee 1988a; Dundee 1990a; Dundee 1990b; Dundee 1990c; Dundee 1990d; Dundee 1990e; Dundee 1990f; Dundee 1991; King 1997; Liu 1994; Lo 1998; Pan 2000; Prance 1988; Price 1991; Saller 1986; Stannard 1989; White 1997). CALIDAD METODOLÓGICA Se pudieron obtener los detalles de calidad metodológica que faltaban para 8 de los 11 ensayos que representaban a de los pacientes (Dibble 2000; Noga 2002; Pearl 1999; Roscoe 2002; Roscoe 2003; Shen 2000; Streitberger 2003; Treish 2003). La asignación al azar fue adecuada en todos los ensayos para los cuales había detalles disponibles. Un control simulado se utilizó en 7 de cada 11 ensayos y no se utilizó control simulado en 4 de los 11 ensayos. Se informó que el evaluador de resultados estaba cegado en 7 de 11 ensayos y estaba sin notificar o no cegado en 4 de los 11 ensayos. Se halló que la notificación de los abandonos o los retiros era adecuada en los 11 ensayos. De los 11 ensayos incluidos, 3 se calificaron "no informado" para los detalles de ocultamiento de la asignación; 5 se ocultaron y 3 no se ocultaron (Tabla 02). Un análisis de sensibilidad del ocultamiento de la asignación no mostró efectos de interacción (datos no mostrados). No hubo asociaciones significativas con las medidas de resultado (Tabla 04) con una excepción: Para electroacupuntura, los ensayos inciertos o sin ocultamiento se asociaron con un resultado significativo que favorecía la electroacupuntura para los vómitos agudos (P = 0,03), y no así el ocultamiento de la asignación. El análisis de sensibilidad de los ensayos controlados simulados versus no simulados demostraron tres patrones, pero ningún efecto de interacción. Primero, no hubo asociación significativa con los resultados para la mayoría de los ensayos (Tabla 04). En segundo lugar, todos combinaron los ensayos de acupuntura (electroacupuntura más acupuntura manual) o ensayos de electroacupuntura sola e indicaron resultados significativos o levemente significativos para los vómitos agudos independientemente de si se había utilizado un control simulado o no simulado. Tercero, el resultado de náuseas agudas estuvo asociado de una manera significativa o levemente significativa con los resultados que favorecían al grupo de tratamiento para los ensayos no simulados pero los ensayos no simulados para todos los tratamientos combinados y para la electroestimulación. También para las náuseas agudas, los ensayos de acupresión no simulados se asociaron significativamente con beneficio y no hubo ensayos de acupresión simulados para las náuseas agudas con los cuales poder realizar una comparación. Un análisis de sensibilidad según la clasificación antiemética (consistente con las guías de la ASCO o no) no demostró efectos de interacción. Sin embargo, en los ensayos que no utilizaban antieméticos consistentes con las guías de la ASCO, los resultados fueron significativos a favor del grupo de tratamiento para los vómitos agudos mientras que los ensayos con antieméticos consistentes con la ASCO o parcialmente consistentes no se asociaron significativamente con beneficio para los vómitos agudos. Sin embargo, la clasificación antiemética varió completamente junto con la modalidad: todos los ensayos de electroacupuntura administraron antieméticos no consistentes con la ASCO, y todas las otras modalidades (acupuntura manual, acupresión, electroestimulación) administraron antieméticos que fueron parcial o totalmente consistentes con la ASCO (Tabla 04). RESULTADOS Resultados generales (todas las modalidades combinadas) Vómitos agudos En los resultados agrupados de los 9 ensayos (N = 1214) (Dundee 1987; Dundee 1988; McMillan 1991; Noga 2002; Pearl 1999; Roscoe 2002; Roscoe 2003; Shen 2000; Streitberger 2003; Treish 2003) que evaluaron los vómitos agudos, la incidencia de vómitos agudos en el grupo de estimulación por puntos de acupuntura fue 22% (155/714) en comparación con 31% (154/500) entre los controles; (RR = 0,82; intervalo de confianza del 95%: 0,69 a 0,99; P = 0,04) a favor de la estimulación por puntos de acupuntura. El número necesario a tratar (NNT) correspondiente fue 11 (intervalo de confianza del 95%: 7 a 25). Náuseas agudas La DME (y el IC del 95%) de los 7 ensayos (N = 896) (Dibble 2000; McMillan 1991; Pearl 1999; Roscoe 2002; Roscoe 2003; Streitberger 2003; Treish 2003) que evaluaba la gravedad de náuseas agudas mostró una tendencia hacia la significación estadística que favorecía la estimulación por puntos de acupuntura (DME = -0,11; intervalo de confianza del 95%: -0,25 a 0,02; P = 0,10). Los resultados fueron disímiles en los ensayos controlados simulados (P = 0,78) versus los ensayos Página 6

10 no simulados (P = 0,08) (Tabla 04) para la gravedad media de náuseas aunque la prueba para la interacción no fue significativa (P = 0,5). Vómitos tardíos Tres ensayos (N = 757) (Pearl 1999; Roscoe 2003; Treish 2003) evaluaron los episodios de vómitos tardíos. Todos utilizaron antieméticos consistentes con la ASCO y estimulación no invasiva por puntos de acupuntura, pero no emplearon acupuntura. No hubo pruebas del beneficio para la estimulación no invasiva por puntos de acupuntura (DMP = 0,02; intervalo de confianza del 95%: -0,13 a 0,17; P = 0,80) sobre el número medio de episodios eméticos tardíos. Náuseas tardías Los 5 ensayos (N = 821) (Dibble 2000; Pearl 1999; Roscoe 2002; Roscoe 2003; Treish 2003) que evaluaban las náuseas tardías utilizaron antieméticos consistentes con la ASCO o parcialmente consistentes, y estimulación no invasiva por puntos de acupuntura, pero no emplearon acupuntura. No hubo pruebas del beneficio para la gravedad media de náuseas tardías (DME = 0,02; intervalo de confianza del 95%: -0,16 a 0,13; P = 0,80). Acupuntura; acupuntura manual y electroacupuntura Vómitos agudos La incidencia de vómitos agudos en los 4 ensayos de acupuntura agrupados (Dundee 1987; Dundee 1988; Shen 2000; Streitberger 2003) fue del 37% (35/95) en el grupo de acupuntura y del 60% (71/119) en los controles. Ésta fue una reducción significativa en la incidencia de vómitos agudos en el grupo de acupuntura (RR = 0,74; intervalo de confianza del 95%: 0,58 a 0,94; P = 0,01). NNT = 4,4 (intervalo de confianza del 95%: 3 a 11). Los resultados fueron similares para la incidencia de vómitos agudos en los ensayos controlados simulados (RR = 0,74; intervalo de confianza del 95%: 0,56 a 0,98; P = 0,04) (Tabla 04) versus los ensayos no simulados (RR = 0,77; intervalo de confianza del 95%: 0,59 a 1,00; P = 0,05). Tres ensayos (Dundee 1988; Shen 2000; Streitberger 2003) utilizaron un brazo con control simulado, y los 2 ensayos de mayor tamaño (Shen 2000; Streitberger 2003) utilizaron una encuesta después del tratamiento que confirmaba que los pacientes no sabían a qué brazo de tratamiento habían sido asignados. Acupuntura manual Un ensayo, el único ensayo de acupuntura manual (Streitberger 2003) utilizó antieméticos parcialmente consistentes con la ASCO que constaban de 5-HT 3 sin esteroides. La incidencia de vómitos agudos fue 4/41 (10%) y 7/39 (18%) para el tratamiento y los controles, respectivamente, y esto no fue significativo. Electroacupunctura Los tres ensayos restantes, todos ensayos de electroacupuntura, (Dundee 1987; Dundee 1988; Shen 2000) también utilizaron antieméticos, pero ninguno fue consistente con la ASCO. La proporción de pacientes que presentaba vómitos agudos fue inferior para la electroacupuntura 31/54 (57%) que para los controles 64/80 (80%) (RR = 0,76; intervalo de confianza del 95%: 0,60 a 0,97; P = 0,02). Náuseas agudas Electroacupunctura De los tres ensayos de electroacupuntura, ninguno midió las náuseas agudas. Acupuntura manual La gravedad de las náuseas agudas se midió sólo en el único ensayo de acupuntura manual (Streitberger 2003). Este hecho no mostró reducciones estadísticamente significativas (DME = 0,02; intervalo de confianza del 95%: -0,42 a 0,40; P = 0,9) en la gravedad de las náuseas agudas. Náuseas y vómitos tardíos Ningún ensayo de acupuntura tuvo datos utilizables sobre las náuseas y vómitos tardíos. Aunque un ensayo (Shen 2000) midió los vómitos más allá del primer día y también administró quimioterapia de múltiples días. Por lo tanto, fue imposible discernir si los vómitos más allá del día 1 eran agudos o tardíos. Por consiguiente, este ensayo se clasificó como sin datos utilizables para los vómitos tardíos. Acupresión Vómitos agudos Todos los ensayos de acupresión (N = 629) (Dibble 2000; Noga 2002; Roscoe 2003) utilizaron antieméticos consistentes con la ASCO. La proporción de pacientes que presentaba vómitos agudos fue el 17% (52/311) versus el 20% (62/309) en el grupo de acupresión y los controles, respectivamente (RR = 0,83; intervalo de confianza del 95%: 0,60 a 1,16; P = 0,3). Náuseas agudas Dos ensayos de acupresión sin control simulados (Dibble 2000; Roscoe 2003) tuvieron datos utilizables sobre la gravedad media de las náuseas agudas. El tercer ensayo (Noga 2002) tuvo datos sobre la duración y frecuencia de las náuseas, pero no la gravedad. La acupresión mostró un efecto protector para la gravedad media de náuseas agudas (DME = -0,19; intervalo de confianza del 95%: -0,37 a -0,01; P = 0,04). Náuseas y vómitos tardíos La acupresión no mostró efectos protectores para cualquiera de las medidas de resultado tardías. Electroestimulación no invasiva Vómitos agudos Cuatro ensayos evaluaron los vómitos agudos mediante electroestimulación no invasiva (Pearl 1999; Roscoe 2002; Roscoe 2003; Treish 2003) y todos utilizaron antieméticos consistentes con la ASCO o parcialmente consistentes. La incidencia de vómitos agudos fue 68/308 (22%) en el grupo de electroestimulación no invasiva y 78/321 (24%) en los controles. No hubo efectos protectores por electroestimulación no invasiva. Náuseas agudas No se observaron efectos protectores entre los 5 ensayos (McMillan 1991; Pearl 1999; Roscoe 2002; Roscoe 2003; Treish Página 7

11 2003) que midieran la gravedad media de náuseas agudas (DME = -0,07; intervalo de confianza del 95% -0,23 a 0,10; P = 0,4). Sin embargo, los resultados difirieron de manera significativa para los ensayos con control simulados (DME = -0,08; intervalo de confianza del 95%: -0,49 a 0,34; P = 0,72) versus los ensayos sin control simulados (DME = -0,13; intervalo de confianza del 95%: -0,28 a 0,03; P = 0,10) para las náuseas agudas (Tabla 04). Náuseas y vómitos tardíos No se observaron efectos protectores para las náuseas tardías o los vómitos tardíos. Dado que los ensayos individuales de electroestimulación no invasiva (McMillan 1991; Pearl 1999; Treish 2003) habían informado efectos beneficiosos, se exploraron las posibles explicaciones para la diferencia entre sus resultados y los de esta revisión. Un documento (Pearl 1999) informó que los beneficios para los síntomas tardíos fueron evidentes en los días 2, 3, y 4, pero no en el día 5 después de la quimioterapia. Sin embargo, no se encontraron efectos protectores que analicen los resultados para cada día tardío por separado. La bibliografía indica que la estimulación por puntos de acupuntura es más eficaz antes de la quimioterapia que después (McMillan 1991). Sin embargo, no se encontraron diferencias cuando se administró el tratamiento antes de la quimioterapia (McMillan 1991; Roscoe 2002; Roscoe 2003; Treish 2003) versus cuando el tratamiento se proporcionó después de la quimioterapia (Pearl 1999). Tampoco se encontraron diferencias entre los ensayos mediante Reliefbands (Pearl 1999; Roscoe 2002; Roscoe 2003; Treish 2003) versus otros dispositivos (McMillan 1991). Un ensayo informó un efecto de género con una proporción significativamente mayor de hombres que de mujeres que presentaban beneficio (Roscoe 2003); sin embargo, había muy pocos hombres en los otros ensayos como para examinar mejor este resultado. DISCUSIÓN Los resultados agrupados de 11 ECA que evaluaban la estimulación por puntos de acupuntura más los antieméticos para las náuseas y los vómitos inducidos por quimioterapia demostraron una reducción significativa en la proporción de pacientes que presentaban vómitos agudos. Este hecho es compatible con una revisión sistemática inicial (Vickers 1996) y un metanálisis posterior (Lee 1999) ambos de los cuales llegaron a la conclusión de que la estimulación por puntos de acupuntura reduce las náuseas y los vómitos postoperatorios. Acupuntura Se han encontrado diferencias dignas de mención según la modalidad. La estimulación con agujas (ensayos de acupuntura manual y de electroacupuntura combinados) redujo la proporción de pacientes que presentaban vómitos agudos, pero no redujo la gravedad de las náuseas agudas. Este resultado es consistente con estudios realizados en seres humanos que manifiestan que entre los métodos de estimulación del punto P6, la acupuntura es el método más eficaz para tratar la emesis inducida por quimioterapia (Dundee 1991a; McMillan 1991) y un estudio en animales que demuestra los efectos antieméticos de la acupuntura durante la quimioterapia (Lao 2003). Ningún ensayo de acupuntura manual o de electroacupuntura en este estudio tuvo datos utilizables sobre los síntomas tardíos. Mientras los resultados globales que mostraban los efectos protectores de la estimulación con aguja para los vómitos agudos ofrecen una "prueba de principio" de los efectos antieméticos de la acupuntura, las implicaciones para la práctica clínica están poco claras. Los ensayos de electroacupuntura, que mostraron efectos protectores para ambos resultados de vómitos agudos, no administraron antieméticos que se consideraran nuevos por las normas actuales. Por contraste, el ensayo de acupuntura manual que administró antieméticos parcialmente consistentes con la ASCO no mostró beneficios significativos para cualquier resultado de vómitos agudos. Hay varias explicaciones posibles para estas diferencias en los resultados de electroacupuntura versus de acupuntura manual. Una explicación es que la acupuntura quizá simplemente no ofrezca nada más allá de lo que pueden ofrecer los regímenes farmacológicos actuales debido a una vía de acción compartida. Sin embargo, ninguna prueba directa indica que los antieméticos de 5-HT 3 interfieren con los efectos de acupuntura. Una segunda explicación puede estar relacionada con el poder estadístico. Por ejemplo, se supone que la acupuntura se asocia con un riesgo relativo de vómitos de 0,75; y la incidencia de vómitos fue 75% y 25% para los pacientes tratados con antieméticos subóptimos y nuevos, respectivamente. Un ensayo de 200 pacientes tendría una potencia estadística de aproximadamente 80% para detectar el efecto del tratamiento planteado como hipótesis en los pacientes que recibían antieméticos subóptimos pero sólo del 15% en los pacientes que recibían el tratamiento nuevo. En efecto, la acupuntura manual (Streitberger 2003) la tasa del evento del grupo control (18%) fue muy diferente que aquella en el ensayo de electroacupuntura de mayor tamaño (82%) (Shen 2000). Una tercera explicación para las diferentes tasas del evento en los dos ensayos se puede deber a la proporción de pacientes ingresados en el ensayo que estuvieron "en riesgo" de vómitos por antecedentes de vómitos inducidos por quimioterapia. Los antecedentes de vómitos con la quimioterapia fueron del 46% en el brazo control de acupuntura manual (Streitberger 2003) en comparación con el 84% para un brazo control y el 62% en el otro brazo control del ensayo de electroacupuntura de mayor tamaño (Shen 2000). Además, hubo diferencias notables en la "dosis" de acupuntura en estos dos ensayos. En el ensayo de acupuntura manual, un punto se estimuló hasta que se produjo "de qi", y luego las agujas se dejaron en el lugar durante 20 minutos sin estimulación adicional. Por contraste, el ensayo de electroacupuntura estimuló dos puntos (P6 y ST36) mediante Página 8

12 el paso de corriente eléctrica a través de las agujas continuamente durante 20 minutos. Las diferencias en las dosis de tratamiento plantean preguntas de investigación importantes: - la estimulación más larga es mejor que la estimulación de duración más corta? - la estimulación de más de un punto es más eficaz que la de un solo punto? - si la respuesta a estas preguntas es "sí", se prefiere la electroacupuntura sobre la acupuntura manual debido a su capacidad de estimular más de un punto continuamente? Dada esta situación, qué puede decirle un médico a un paciente con síntomas poco receptivos (el paciente con mayor probabilidad de considerar la acupuntura)? El médico puede transmitir lo que se conoce y dejar que el paciente decida: la acupuntura se considera segura, ha demostrado ser eficaz en algunos pacientes, pero no ha habido ensayos clínicos que examinen específicamente a los pacientes poco receptivos. Acupresión La acupresión demostró un perfil de efectividad diferente que la acupuntura. La acupresión fue eficaz tanto para la gravedad media como para la peor gravedad de náuseas agudas en los pacientes que ya recibían antieméticos nuevos. La acupresión no fue eficaz para los vómitos agudos, náuseas tardías o vómitos tardíos. Dado que las náuseas son sumamente subjetivas y ningún ensayo utilizó un control simulado, no se puede decir si la reducción de la gravedad de náuseas agudas es un resultado cierto o una función de sesgo de realización en los pacientes no cegados. Los ensayos controlados simulados de acupresión para otras condiciones apoyan los efectos antinauseosos de la acupresión. Alkaissi y cols. encontraron 9 de 10 ensayos controlados simulados de acupresión, que favorecían la acupresión posoperatoria para las náuseas tempranas (Alkaissi 2002). Belluomini y cols. informaron que los mareos matinales resultan similares a nuestros resultados de quimioterapia: la acupresión redujo las náuseas agudas pero no los vómitos agudos (Belluomini 1994). Dundee y Yang encontraron que la acupresión, por si misma, no fue suficiente para prevenir los vómitos en los pacientes de quimioterapia, pero podría prolongar la duración del beneficio de la acupuntura (Dundee 1990a). Si este resultado es correcto, entonces la acupresión ofrece una intervención autoadministrada, conveniente, a ningún coste para reducir las náuseas agudas en los pacientes de quimioterapia. Sin embargo, los efectos de placebo en los ensayos de náuseas pueden ser significativos (Jewell 2002). En los análisis de sensibilidad de esta revisión, sólo la electroestimulación no invasiva permitió una comparación entre los ensayos con controles simulados y control no simulados para las náuseas agudas. Esta modalidad mostró que los controles no simulados tendieron hacia la significación y no así los ensayos controlados simulados, lo que indicó posibles efectos del placebo en los ensayos no simulados. Además, la expectativa de beneficio de los pacientes ha sido una variable predictiva significativa del beneficio informado en un ensayo no cegado grande (Roscoe 2003). Los ensayos controlados con control simulados serían necesarios para descartar la posibilidad de que este resultado es una función del sesgo de los estudios no cegados. Electroestimulación no invasiva La electroestimulación no invasiva parecía no ofrecer beneficios para cualquier resultado aunque algunos ensayos individuales informaron beneficios (McMillan 1991; Pearl 1999; Treish 2003). No se pudo identificar una fuente verosímil para esta discrepancia. Puede deberse a aspectos que nosotros no podíamos explorar en los datos, como fármacos de rescate, contextos de dosis de electroestimulación o cumplimiento con el uso. En dos (McMillan 1991; Pearl 1999) de los ensayos, las diferencias se pueden deber a los métodos de análisis de datos. Ambos hallaron beneficio después de comparar el primer y segundo ciclo de quimioterapia en los diseños cruzados. Sólo se utilizaron datos del primero ciclo. La estimulación por puntos de acupuntura mediante cualquier método fue segura y sólo se presentaron eventos adversos mínimos y transitorios, si es que ocurrieron. Estos datos son consistentes con estudios grandes, prospectivos que demuestran la seguridad de la acupuntura (Ernst 2001; Lao 1996; MacPherson 1999). Los síntomas tardíos siguen siendo un problema para muchos pacientes con cáncer (Dibble 2003; Dibble 2004), pero las técnicas no invasivas (electroestimulación o acupresión) no ofrecieron alivio significativo, y no estaban disponibles los datos tardíos de la acupuntura. Limitaciones Las limitaciones de esta revisión yacen en las limitaciones de los estudios primarios. Mientras que la calidad metodológica fue generalmente alta, dos temas de diseño limitaron la capacidad de interpretar los datos. Uno fue la falta de un control simulado en algunos de los estudios, lo que dificultó la interpretación de las puntuaciones de náuseas, un resultado subjetivo. La otra limitación fue la falta de antieméticos modernos concomitantes en los estudios de electroacupuntura, lo que imposibilitó evaluar si la acupuntura puede ofrecer un beneficio complementario sobre los antieméticos modernos.. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la práctica Esta revisión complementa los datos sobre las náuseas y vómitos postoperatorios que indican un efecto biológico de la estimulación por puntos de acupuntura. La electroacupuntura ha demostrado beneficio para los vómitos agudos inducidos por quimioterapia, pero se necesitan estudios con antieméticos nuevos y estudios para los síntomas poco receptivos para determinar la pertinencia clínica. La acupresión parece reducir la gravedad de náuseas agudas inducidas por quimioterapia, aunque los estudios no incluían un control de placebo. Es poco Página 9

13 probable que la electroestimulación no invasiva tenga una repercusión clínicamente pertinente cuando los pacientes reciben el tratamiento antiemético farmacológico nuevo. Ni la electroestimulación ni la acupresión ofrecieron alivio significativo para los síntomas tardíos y no estaban disponibles los datos tardíos de la acupuntura. La estimulación por puntos de acupuntura mediante cualquier método es segura y los efectos secundarios son mínimos, transitorios y poco frecuentes. Implicaciones para la investigación La pregunta de investigación más importante que surge de esta revisión es si la electroacupuntura, combinada con los antieméticos actuales, puede ofrecer beneficio adicional a esos pacientes de quimioterapia con síntomas poco receptivos. Esta revisión ha planteado la pregunta sobre la dosis eficaz, p.ej. si estimular más de un punto de acupuntura y hacerlo continuamente durante 20 minutos puede proporcionar un mayor efecto que estimular un punto y dejar las agujas en el lugar sin estimulación continua. Estas preguntas sobre la dosificación se deben examinar en estudios de dosificación menores antes que en un gran ensayo. Además, la bibliografía existente proporciona algunas consideraciones para el uso en el diseño del ensayo: (1) la electroacupuntura es más eficaz cuando se administra antes, en lugar de después, de que aparezcan los síntomas; (2) la electroacupuntura por encima de 5 Hz a 15 Hz puede ser contraproducente, e incluso exacerbar los síntomas, de manera que se sugiere una frecuencia eléctrica inferior (Dundee 1988a); y (3) los beneficios antieméticos de la electroacupuntura duran aproximadamente 8 horas (Dundee 1987). Un estudio ha demostrado que la combinación de electroacupuntura con acupresión posterior puede prolongar los beneficios de la electroacupuntura (Dundee 1990a), y esta investigación de modalidad combinada podría ayudar a abordar la incomodidad de la corta duración del beneficio con la acupuntura. Los resultados de investigación importantes son náuseas y vómitos agudos y tardíos. Por consiguiente, un régimen de quimioterapia de única infusión (en lugar de varios días) con un seguimiento de 5 a 7 días sería óptimo para separar los síntomas agudos de los síntomas tardíos y evaluar la repercusión relativa de la acupuntura sobre cada uno. El uso de un control simulado es importante, y la aguja de placebo (Streitberger 1998) permitiría tanto a los tratamientos reales como a los simulados utilizar los mismos puntos y también eliminar las inquietudes acerca de los efectos no específicos de la aguja. Si la acupresión se agregara como un método para prolongar los efectos del tratamiento, también se justificaría un control de acupresión simulado. AGRADECIMIENTOS Se agradece a la Sociedad Danesa del Cáncer (Danish Cancer Society), ViFab (sigla danesa para Videns og Forsknings-Center for Alternativ Behandling. Traducción al inglés: The Knowledge and Research Center for Alternative Medicine), el National Cancer Institute (NCI) y el National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM) por su apoyo económico. Además, se agradece a Sylvia Bickley del Grupo Cochrane de Dolor, Apoyo y Curas Paliativas por la redacción de las estrategias de búsqueda y por las búsquedas electrónicas. Finalmente, se agradece a Mark Lodge por realizar una búsqueda de ensayos a través del Registro Cochrane de Cáncer. POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS Ninguno conocido. FUENTES DE FINANCIACIÓN Recursos externos Danish Cancer Society DENMARK ViFab DENMARK National Cancer Institute / National Center for Complementary and Alternative Medicine 5 U24 CA USA Recursos internos No se facilitaron fuentes de financiación REFERENCIAS Referencias de los estudios incluidos en esta revisión Dibble 2000 {published and unpublished data} Dibble S, Chapman J, Mack K, et al. Acupressure for nausea: results of a pilot study. Oncology Nursing Forum 2000;27(1):41-7. Dundee 1987 {published data only} *Dundee JW, Ghaly RG, Fitzpatrick KT, et al. Acupuncture to prevent cisplatin-associated vomiting. Lancet 1987;1:1083. Dundee 1988 {published data only} Dundee J, Chaly R, Fitzpatrick K. Randomized comparison of the antiemetic effects of metoclopramide and electroacupuncture in cancer chemotherapy. British Journal of Clinical Pharmacology 1988;25(6): McMillan 1991 {published data only} *McMillan C, Dundee J. The role of transcutaneous electrical stimulation of neiguan anti-emetic acupuncture point in controlling sickness after cancer chemotherapy. Physiotherapy 1991;77: Noga 2002 {published and unpublished data} Noga S, Tolman A, Roman J, et al. Acupressure as an adjunct to pharmacologic control of nausea, vomiting and retching (N/V) during blood and marrow transplantation (BMT): a randomized, placebo-controlled, Página 10

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16 Referencias de otras versiones de esta revisión Ezzo 2005 Ezzo J, Vickers AJ, Richardson MA, Allen C, Dibble SL, Issell B, et al. Acupuncture-point stimulation for chemotherapy-induced nausea and vomiting. Journal of Clinical Oncoloy 2005;23: * El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio Página 13

17 Characteristics of included studies Study Methods Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods Participants Dibble 2000 Parallel design. TABLAS 17 (17 evaluable) breast cancer patients. TREATMENT: Antiemetics + acupressure applied by the patient to P6 and ST36 for maximum of three minutes. Each point was held in the morning and then as needed throughout the day. CONTROL: Antiemetics only Acute nausea. Delayed nausea. No AE's* A Dundee 1987 Crossover design (within cycle). 10 (10 evaluable) testicular cancer inpatients with prior history of emesis or nausea, or both, with chemotherapy. TREATMENT: Antiemetics + electroacupuncture administered to P6 until "de qi" elicited. Each patient had five or six treatments over three days, only one of which was the sham point. At least eight hours elapsed between successive treatments. CONTROL: Antiemetics + sham point in right elbowatments over three days, only one of which was the sham point. At least eight hours elapsed between successive treatments. CONTROL: Antiemetics + sham point in right elbow. Acute vomiting. No AE's* B Dundee 1988 Parallel design. 20 (20 evaluable) consecutive cancer patients having their first course of chemotherapy (mixed cancers). TREATMENT: Antiemetics + low frequency electroacupuncture (10 Hz applied for five minutes prior to or soon after the beginning of chemo) "de qi" elicited. CONTROL: Antiemetics only. Acute vomiting No AE's* B McMillan 1991 Crossover. 16 (16 evaluable) cancer inpatients receiving chemotherapy for five consecutive days; history of emesis or nausea, or both, with prior chemotherapy. Página 14

18 Characteristics of included studies Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods Participants Interventions TREATMENT: Antiemetics + TENS stimulation of P6 prior to chemotherapy for five minutes followed by stimulation for five minutes every two hours when awake for five days. CONTROL: Antiemetics only. Acute vomiting. Acute nausea. No AE's* B Noga 2002 Parallel. 120 (110 evaluable) hematologic cancer patients. TREATMENT: Antiemetics + SeaBand (acupressure band) at P6 worn for 24 hours postchemotherapy. CONTROL: Antiemetics + SeaBand at sham point. Acute vomiting. Acute nausea. Delayed vomiting. Delayed nausea. AE's: Some discomfort noted with elastic bands; no problem with Velcro bands. C Pearl 1999 Crossover. 42 (32 evaluable) gynecologic cancer patients receiving single-infusion chemotherapy. TREATMENT: Antiemetics + ReliefBand (TENS) stimulation at P6 worn continuously for seven days (except during bathing) beginning at discharge from the hospital. CONTROL: AE + Sham ReliefBands at P6 worn continuously for seven days (except during bathing) beginning at discharge. Acute vomiting. Acute nausea. Delayed vomiting. Delayed nausea. Transient rash at electrode site in two patients. C Roscoe 2002 Crossover. 42 (38 evaluable) breast, lung, ovarian, colorectal cancer patients who reported moderate or greater levels of nausea after first course of chemotherapy. TREATMENT: Antiemetics + ReliefBand (TENS) worn prior to chemo and for as long as helpful. CONTROL1: Antiemetics + sham Reliefand. CONTROL 2: Antiemetics only. Página 15

19 Characteristics of included studies Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods Participants Interventions Outcomes Acute nausea. Delayed nausea. AE assessment not reported. A Roscoe 2003 Parallel. 747 (700 evaluable) cancer patients receiving initial doxorubicin or cisplatin therapy. TREATMENT1: Antiemetics + SeaBand (bilateral acupressure) or TREATMENT2: Antiemetics + ReliefBand (single acustimulation) worn for five days except when necessary to remove to avoid immersion in water. CONTROL: Antiemetics only. Acute vomiting. Acute nausea. Delayed vomiting. Delayed nausea. Three reports of skin irritation at electrode site. D Shen 2000 Parallel. 104 (104 evaluable) breast cancer inpatients receiving high-dose chemotherapy with prior history of emesis or nausea, or both. TREATMENT: Antiemetics + Low frequency electroacupuncture (2-10 Hz for 20 min applied two hours before chemo everyday for five days) at P6 and ST36; "de qi" elicited. CONTROL 1: Antiemetics + Sham acupuncture: Needles inserted superficially, no manipulation at into LU7 and GB34 delivered under the same conditions as experimental group but with no electrical current; no "de qi". CONTROL 2: Antiemetics only. Acute vomiting. One patient felt electrical shock; one patient with peripheral neuropathy had aggravation of tingling. A Streitberger 2003 Parallel. 80 patients (80 evaluable) with mixed cancers TREATMENT: Manual acupuncture at P6 30 minutes prior to first application of chemotherapy and the day after. Needle stimulation until "de qi" occured and then remained in place for 20 min without additional stimulation. CONTROL: Noninvasive placebo acupuncture at same point. Acute vomiting. Acute nausea. Página 16

20 Characteristics of included studies Notes AE assessment not reported. Allocation concealment Study Methods Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment A Treish 2003 Parallel. 49 (37 evaluable) cancer patients with mixed cancers. TREATMENT: Antiemetics + ReliefBand worn for five days except when necessary to remove to avoid immersion in water. CONTROL: Antiemetics + sham Reliefband. Acute vomiting. Acute nausea. Delayed vomiting. Delayed nausea. No AE's* C Notas: AE=adverse events. Note: Trials that say "No AE's" mean that the trial assessed AE's, and there were none. "AE assessment not reported" = it is not clear whether there were no AE's or they were just not reported as there was no mention of assessing AE's in the paper. Characteristics of excluded studies Study Reason for exclusion Aglietti 1990 Brown 1992 Dundee 1986 Dundee 1987a Dundee 1987b Dundee 1988a Dundee 1990a Dundee 1990b Dundee 1990c Dundee 1990d Dundee 1990e Dundee 1990f Dundee 1991 King 1997 Liu 1994 Lo 1998 Pan 2000 Prance 1988 Randomization not stated. No control group. Postoperative sickness only. No control group. No patient data. Review. Not randomized. Review. Not randomized. Postoperative symptoms only. Review. No patient data. No control group. Review. Received a high probabilty of bias rating by both review authors. Data not obtainable for pooling. Review. Review. Página 17