Terapias Adyuvantes en el aporte nutricional en el quemado

Transcripción

1 HOSPITAL JUAREZ DE MEXICO División de Medicina CríAca Terapias Adyuvantes en el aporte nutricional en el quemado Dra. Elizabeth Pérez Cruz

2 Introducción La tasa de supervivencia de los pacientes con quemaduras ha mejorado considerablemente en las úlamas cuatro décadas. 97% de los pacientes admiados en Centros especializados. Las medidas que han contribuido: avances en el cuidado y tratamiento de las heridas por quemaduras, mejoras en los cuidados críacos y soporte nutricional de los pacientes. SubcommiLee, A. ISBI PracAce Guidelines for Burn Care. Burns, 2016;42(5), Rowan, M. P. Burn wound healing and treatment: review and advancements. Cri*cal care, 2015;19(1), 243.

3 Propósito de la terapia nutricional Crear condiciones que apoyen el tratamiento médico. Proporcionar niveles adecuados de energía, líquidos y nutrientes para ayudar a sostener acavidades vitales. Mantener la homeostasis. Apoyar la acavidad del sistema inmunológico. Reducir el riesgo de sobrenutrición. Minimizar el catabolismo proteico y pérdida de nitrógeno. Durmuş, M., NutriAonal Therapy in Burns. TurkJPlastSurg.2016

4 Terapia adyuvante en el aporte nutricional en el paciente quemado Revisión primaria A. Vía aérea B. Respiración y venalación C. Circulación D. Discapacidad, déficit y deformidad E. Exposición Revisión secundaria Riesgos-beneficios Valores y preferencias Costos Antes Durante Después Estado nutricional Enfermedades y comorbilidades Extensión, profundidad AMV, LRA, Infección, sepsis, qx Rehabilitación Hipertrofia, disfunción, psicológico SubcommiLee, A. ISBI PracAce Guidelines for Burn Care. Burns, 2016;42(5),

5 Recomendaciones sobre nutrición El apoyo nutricio debe proporcionarse durante la fase aguda de la recuperación. La vía enteral debe preferirse sobre la parenteral. La dieta oral o la alimentación enteral deben iniciarse tan pronto como sea posible. Debe proporcionarse una dieta rica en proteínas con el suministro de calorías adecuadas. Los requerimientos energéacos deben esamarse mediante fórmulas que incluyan el tamaño de la quemadura, la edad y el peso. SubcommiLee, A. ISBI PracAce Guidelines for Burn Care. Burns, 2016;42(5),

6 Fisiopatología La proteólisis es una respuesta inducida por lesión severa por quemaduras y catabolismo proteico, pudiendo superar los 150 g / día. Los pacientes quemados oxidan los aminoácidos 50% más que los individuos sanos. Este aumento en el catabolismo proteico conduce a una deﬁciente cicatrización, inmunodeﬁciencia y pérdida de masa grasa en el paciente quemado. Los pacientes adultos con quemaduras necesitan de proteínas entre 1,5-2,0 g / kg (20% -25% de la energía diaria total), pacientes pediátricos g / kg. Durmuş, M., NutriAonal Therapy in Burns. TurkJPlastSurg.2016

7 Fisiopatología David Cuthbertson en la década de 1940 documento la fase 'ebb y "flow" de la lesión. La pérdida de masa muscular Aene un efecto devastador, Chang demostró que existe deterioro de la inmunidad con una pérdida del 10%, disminución de la cicatrización de heridas con 20% y muerte con 40% de pérdida. Lee KC. History of burns: The past, present and the future. Burn Trauma 2014;2:

8 Apoyo nutricio durante la fase aguda Pacientes con quemadura > 40% SC que sobrevives a la muerte por infección, seguramente sucumbirían a los efectos de la DNT avanzada en la fase de recuperación. El grado de hipercatabolismo es proporcional al grado de lesión. SubcommiLee, A. ISBI PracAce Guidelines for Burn Care. Burns, 2016;42(5), Tomkins RG. Support of the metabolic response to burn injury. The Lancet 2004;363: Jeschke, M. G.Burn size determines the inflammatory and hypermetabolic response. Cri*cal care, 2007;11(4), R90.

9 Apoyo nutricio durante la fase aguda Un adulto sano puede sobrevivir 2 meses sin comida y morir eventualmente de complicaciones relacionadas con la pérdida de un cuarto a un tercio de la masa de proteína corporal. En pacientes con quemaduras pueden alcanzar este nivel letal de pérdida de proteínas en 3-4 semanas. SubcommiLee, S., ISBI PracAce Guidelines for Burn Care. Burns, 2016;42(5), Jeschke, M. G. Burn size determines the inflammatory and hypermetabolic response. Cri*cal care, 2007;11(4), R90.

10 Vía enteral preferible y dieta oral lo antes posible Manejo de la vía oral en la resucitación Si la administración e ingesta de líquidos por vía oral es posible, se recomienda beber líquidos (dieta) equivalente al 15% del peso corporal cada 24 h durante dos días. Se deben ingerir tabletas de 5 gramos de sal de mesa (o el equivalente) por cada litro de líquidos orales. SubcommiLee, A. ISBI PracAce Guidelines for Burn Care. Burns, 2016;42(5),

11 Macronutrientes Proteínas En pacientes adultos con quemaduras > 20% SC deben recibir 1,5 a 2 g de proteína/kg/d y los niños 3 g/kg/d. Grasas No debe exceder el 30% de la energía total (1 g/kg). Los ácidos grasos ω-6 pueden causar mayor inflamación (PGE2). Los ω-3 atenúan la respuesta inflamatoria y las hiperglucemias. Hidratos de carbono Control ópamo de la glucemia. Durmuş, M., NutriAonal Therapy in Burns. TurkJPlastSurg.2016 SubcommiLee, S., ISBI PracAce Guidelines for Burn Care. Burns,2016;42(5),

12 Inmunonutrición Evaluar los efectos de una dieta adicionada con inmunonutrientes (glutamina, Arginina, BCAAs, ácidos grasos ω-3, inmunonutrientes combinados o precursores conocidos) vs una dieta isonitrogenosa (contenido de proteínas se manaene constante) en pacientes con quemaduras graves. Resultados primarios: mortalidad. Resultados secundarios: duración de la estancia hospitalaria, infección de la herida, Infecciones por neumonía, IVU y bacteriemia. Tan, H. B., ImmunonutriAon as an adjuvant therapy for burns. Cochrane Database Syst Rev, 2014;12.

13 Inmunonutrición Nutriente Mortalidad LOS Infección herida Infecciones Glutamina 3 (n=111) RR 0.25 (IC 95% ) P= (n=255) RR (IC 95% ) P=< (n=81) RR 0.42 (IC 95% ) P= (n=67) RR 0.73 (IC 95% ) P=0.53 OrniAna α- cetoglutarato 3 (n=155) RR 0.93 (IC 95% ) P= (n=48) RR (IC 95% ) P=0.57 Aminoácidos de cadena ramificada 1 (n=20) RR 2.5 (IC 95% ) P= (n=20) RR 4.0 (IC 95% ) P=0.80 Ω-3 1 (n=25) RR 0.41 (IC 95% ) P= (n=25) RR (IC 95% ) P= (n=25= RR 0.31 (IC 95% ) P=0.09 Combinación inumunonutrientes 4 (n=163) RR 1.10 (IC 95% ) P= (n=113) RR 1.93 (IC 95% ) P= (n=122) RR 0.79 (IC 95% ) P= (n=122) RR 0.83 (IC 95% ) P=0.26 Tan, H. B., ImmunonutriAon as an adjuvant therapy for burns. Cochrane Database Syst Rev, 2014;12.

14 Inmunonutrición La glutamina vía enteral reduce la estancia hospitalaria (p <0,0001) y la mortalidad (p= 0,002). Hallazgo que debe tomarse con reserva. Los ácidos grasos ω3 reduce la estancia hospitalaria (p=0.04). Tan, H. B., ImmunonutriAon as an adjuvant therapy for burns. Cochrane Database Syst Rev, 2014;12.

15 Mecanismos H. CONTRARREGULADORAS Catecolaminas, Cortisol y glucagon Tejido inflamatoria Falla orgánica SIRS INMUNONUTRIMENTOS ANTI PRO INFLAMAC ION DIAS CARS MARS SEMANAS GLUTAMINA FOM MUERTE Inmunosupresión Infecciones ESTRES METABOLICO

16 OrniAna α-cetoglutarato Precursor de la glutamina y de arginina. Desencadena la liberación de insulina y Hormona del Crecimiento. Induce los cambios tróficos, mejora la cicatrización de heridas. Se recomienda su administración durante la fase aguda de la quemadura. Ingesta diaria de 30 g fraccionada en 2 ó 3 bolos son eficientes para mejorar el balance de nitrógeno. Rousseau, A. F., ESPEN endorsed recommendaaons: nutriaonal therapy in major burns. Clinical nutri*on, 2013;32(4),

17 Micronutrientes El aumento del estrés oxidaavo debido al SIRS incrementa la necesidad del sistema anaoxidante. Deficiencias de cobre, zinc, hierro y selenio se observan en pacientes quemados y causar retraso en la cicatrización y riesgo a complicaciones infecciosas. El cobre, selenio y zinc se pierden en grandes canadades. La necesidad de una susatución elevada se determina por la superficie quemada: días para quemaduras 20-40% SC 2. 2 semanas con quemaduras 40-60% SC días para quemaduras> 60% SC Durmuş, M., NutriAonal Therapy in Burns. TurkJPlastSurg.2016 Adjepong, M., The effect of dietary intake of anaoxidant micronutrients on burn wound healing. Burns & Trauma, 2015;3(1), 12 Rousseau, A. FESPEN endorsed recommendaaons: nutriaonal therapy in major burns. Clinical nutri*on, 2013; 32(4),

18 Micronutrientes Otros micronutrientes anaoxidantes como las vitaminas A, C y E Aenen efectos beneficiosos en la eliminación de radicales libres, en la cicatrización de heridas, en el proceso de homeostasis, en la fase inflamatoria, proliferaava y de remodelación, así como su papel al disminuir las infecciones. Las dosis usadas de vitamina C y E son 1.5 a 3 veces más altas que la ingesta diaria recomendada. Se han demostrado los requerimientos nutricionales para la vitamina C Permanecen elevadas durante toda la fase aguda (0.5 a 1 g / día). Recientemente la Vitamina C se ha administrado a muy altas dosis (0,66 mg/kg/h durante 24 h), permiaendo la estabilización del endotelio, reduciendo la fuga capilar y la reanimación con líquidos hasta en un 30%. Durmuş, M., NutriAonal Therapy in Burns. TurkJPlastSurg.2016 Adjepong, M., The effect of dietary intake of anaoxidant micronutrients on burn wound healing. Burns & Trauma, 2015;3(1), 12 Rousseau, A. FESPEN endorsed recommendaaons: nutriaonal therapy in major burns. Clinical nutri*on, 2013; 32(4),

19 Micronutrientes La vitamina B y D, así como la Aamina también reducen el estrés oxidaavo y mejorar la cicatrización de heridas. En pacientes con quemaduras graves se ha observado que el aporte de Vitamina D es insuficiente : 400 UI/d. El apoyo de vitaminas y minerales debe iniciarse las primeras horas de tratamiento. Durmuş, M., NutriAonal Therapy in Burns. TurkJPlastSurg.2016 Adjepong, M., The effect of dietary intake of anaoxidant micronutrients on burn wound healing. Burns & Trauma, 2015;3(1), 12 Rousseau, A. ESPEN endorsed recommendaaons: nutriaonal therapy in major burns. Clinical nutri*on, 2013; 32(4),

20 Recomendaciones sobre nutrición Rousseau, A. ESPEN endorsed recommendaaons: nutriaonal therapy in major burns. Clinical nutri*on, 2013; 32(4),

21 Control ópamo de la glucosa Mejora la síntesis de proteínas musculares, acelera la curación de heridas y Aene un impacto favorable en la respuesta inflamatoria, opamizando el ATP hepáaco intracelular, la glucosa y los niveles de lactato impactando en la supervivencia. Existe controversia en la terapia con insulina y el control glucémico estricto en pacientes gravemente enfermos y quemados. Debido a la asociación de episodios de hipoglucemias graves (<40 mg / dl) y muerte, reportando una mortalid del 36,6% vs 19,7% en aquellos que no experimentaron hipoglucemia. NICE SUGAR también demostró que la hipoglucemia se asocia con un aumento en el riesgo de muerte en pacientes críacamente enfermos. Con respecto a los niveles ópamos de glucosa en sangre sugeridos son de 130 mg/dl, reduciendo el riesgo de hipoglucémicos y evitar la glucolisación de proteínas con niveles 150 mg /dl. Rowan, M. P. Burn wound healing and treatment: review and advancements. Cri*cal care, 2015;19(1), 243 Kamolz, L. P. OpAmal blood glucose control in severely burned paaents: a long way to go, but one step closer. Cri*cal Care, 2013;17(5), Snell, J. A. Clinical review: the criacal care management of the burn paaent. Cri*cal Care, 2013;17(5), 241

22 Control ópamo de la glucosa Curiosamente, los pacientes quemados Aenen un mayor incidencia de eventos hipoglucémicos en comparación con otras poblaciones de pacientes. Asociado a la cascada de eventos catabólicos, a las dificultades para mantener un nivel adecuado de glucemia, variaciones resultantes de la tolerancia y moalidad gastrointesanal, así como interrupciones de la nutrición enteral por cirugías semanales y cambios de apósito. Un intervalo de glucosa de 90 a 140 mg/dl por lo tanto parece ideal para el tratamiento de pacientes quemados. El control glucémico y una adecuada terapia insulínica son factores cruciales que requieren nuestra atención para mejorar el resultado de los pacientes gravemente quemados. Rowan, M. P. Burn wound healing and treatment: review and advancements. Cri*cal care, 2015;19(1), 243 Kamolz, L. P. OpAmal blood glucose control in severely burned paaents: a long way to go, but one step closer. Cri*cal Care, 2013;17(5), Snell, J. A. Clinical review: the criacal care management of the burn paaent. Cri*cal Care, 2013;17(5), 241

23 Control ópamo de la glucosa La mezormina que reduce la glucosa en sangre por varios mecanismos se contempla como una alternaava a la insulina en algunos casos. Sin embargo, el riesgo de acidosis lácaca debe considerarse. El ExenaAde, una nueva increana que inhibe la secreción de glucagón, podría reducir la insulina exógena, mostrado en un estudio preliminar de pacientes pediátricos con quemaduras. Rousseau, A. F. ESPEN endorsed recommendaaons: nutriaonal therapy in major burns. Clinical nutri*on, 2013;32(4),

24 Intervenciones farmacológicas: EPO Se recomienda mantener niveles de hemoglobina por encima de 10 g/dl para promover la curación de la herida. La anemia de leve a moderada no Aene ningún efecto sobre el éxito del injerto en tanto se mantenga la perfusión con el volumen circulatorio adecuado. La administración de eritropoyeana (EPO) ha mostrado su eficacia en quemaduras menores. Es ineficaz en la prevención de la anemia debida a una lesión grave por quemaduras y no reduce la necesidad de transfusiones. Rowan, M. P. Burn wound healing and treatment: review and advancements. Cri*cal care, 2015;19(1), 243. Lee KC. History of burns: The past, present and the future. Burn Trauma 2014;2:

25 Intervenciones farmacológicas: Beta bloqueadores Durante las quemaduras graves existe taquicardia, termogénesis supra fisiológica, incremento del gasto cardiaco y GER. Los beneficios de los betabloqueantes no selecavos se ha demostrado en niños, en adultos parecen ser menos importantes. El balance neto de proteínas y músculos aumentó 82% ualizando propanolol y se observó una reducción de la lipólisis periférica. Se sugiere el uso de propranolol en una dosis que permita la reducción de la frecuencia cardíaca en un 20%. Disminuyen las citocinas inflamatorias y disminuye el hipermetabolismo y el hipercatabolismo. Rousseau, A. F. ESPEN endorsed recommendaaons: nutriaonal therapy in major burns. Clinical nutri*on, 2013; 32(4), Snell, J. A. Clinical review: the criacal care management of the burn paaent. Cri*cal Care, 2013;17(5), 241.

26 Propranolol dosages ranged from 0.1 to 3.8 mg/kg/day, with an average maximum dosage of 0.61 mg/kg/day. Mean heart rate decreased by 25% during 4 weeks. Seventy-two percent of paaents experienced at least one episode of hypotension and 15% experienced bradycardia. Our data suggest that adults do not tolerate the higher doses reported in a pediatric populaaon. Despite potenaal beneficial anacatabolic effects of propranolol, burn care providers must recognize potenaal iatrogenic hemodynamic effects of this intervenaon.

27 Intervenciones farmacológicas: factores de crecimiento Factor de crecimiento epidérmico Factor de crecimiento transformante beta Rowan, M. P. Burn wound healing and treatment: review and advancements. Cri*cal care, 2015;19(1), 243.

28 Intervenciones farmacológicas: agentes anabólicos Oxandrolona: anabólico esteroideo análogo sintéaco de la testosterona (mayor potencial anabólico y menos efectos androgénicos). EsAmula el anabolismo proteico, incrementa en el músculo esqueléaco el número de receptores androgénicos del factor de crecimiento Insulínico. masa magra, acelera la cicatrización de heridas, disminuye la estancia hospitalaria y mejorar la recuperación. Dosis 10 mg/12 h. En niños 0,1 mg/kg /12 h). Su administración requiere una estrecha vigilancia de la función hepáaca. Rowan, M. P. Burn wound healing and treatment: review and advancements. Cri*cal care, 2015; 19(1), 243. Rousseau, A. F. ESPEN endorsed recommendaaons: nutriaonal therapy in major burns. Clinical nutri*on, 2013;32(4),

29 This search produced 24 studies on MEDLINE and twelve aracles were presented on the COCHRANE database Real, D. S. S. Oxandrolone use in adult burn paaents. SystemaAc review and meta-analysis. Acta cirurgica brasileira, 2014;29,

30 The analysis of the available data demonstrated significant benefits (p<0.05) considering lesser loss of corporal mass, lesser nitrogen loss, and shorter donor area healing Ame, when Oxandrolone was used, comparaavely with the control group (placebo or not) Real, D. S. S. Oxandrolone use in adult burn paaents. SystemaAc review and meta-analysis. Acta cirurgica brasileira, 2014;29,

31 Hormona del crecimiento La administración de hormona de crecimiento humana recombinante (rhgh) no se recomienda en los adultos con quemaduras. Sin impacto en la mortalidad. Los efectos de la rhgh no han mostrado ser mejores que los de la oxandrolona. Pero si se han asociado a un incremento en la hiperglucemia. En los niños quemados, el tratamiento con la rhgh parece ser una estrategia eficaz y segura, probablemente relacionado a una deficiencia comprobada de GH asociada con el crecimiento. En esta población, el tratamiento con rhgh (0.05-0,2 mg / kg / d) ha demostrado mejorar la cicatrización y reducir el hipermetabolismo y el déficit de crecimiento. La duración ideal del tratamiento aún debe determinarse. Rousseau, A. F. ESPEN endorsed recommendaaons: nutriaonal therapy in major burns. Clinical nutri*on, 2013; 32(4),

32 Estrategias para atenuar el hipermetabolismo Mantenimiento de la Temperatura a C Escisión temprana y cobertura de las heridas. Mantener la piel húmeda: cremas, aloe vera, vaselina, aceites vegetales y silicona. Administración de agentes que esamulen la síntesis proteica (beta-bloqueadores no selecavos, oxandrolona). Control de dolor. InsAtución temprana de un programa de terapia del ejercicio. SubcommiLee, S. ISBI PracAce Guidelines for Burn Care. Burns, 2016;42(5), Rousseau, A. F. ESPEN endorsed recommendaaons: nutriaonal therapy in major burns. Clinical nutri*on, 2013;32(4),

33 Rehabilitación en el paciente quemado Educación de pacientes y cuidadores. Evaluación de la rehabilitación. Ejercicios para mejorar la fuerza muscular, resistencia, equilibrio, coordinación y función CP, mejorar ROM, prevenir la TVP y úlceras por presión Terapia ocupacional, vocacional y psicológica. Fijación para prevenir y mejorar la deformidad. Tx integral de la cicatriz: terapias de presión, masaje, esaramiento, férula, inyecciones intralesionales de medicamentos, cuidado de la piel para hipo o hiperpigmentación, terapia láser y técnicas de camuﬂaje de cicatriz. Medicamentos para aliviar el dolor, picazón y trastornos del sueño. Seguimiento y tratamiento de trastornos nutricionales y funciones de órganos. Cen, Y. Guidelines for burn rehabilitaaon in China. Burns & Trauma, 2015;3(1), 20.

34 Conclusiones El soporte nutricio debe iniciarse tempranamente (dentro de las primeras 24 hrs después de la lesión). Existen estrategias para atenuar y modular el metabolismo que pueden ser de ualidad. Las intervenciones farmacológicas deben ser valoradas considerando la fase en la que se encuentra el paciente y los objeavos terapéuacos.