OPTIMIZACIÓN DEL ABORDAJE DE PACIENTES CON CCR PARA EL PERSONAL DE ENFERMERÍA (FOLLETO INFORMATIVO)

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1 OPTIMIZACIÓN DEL ABORDAJE DE PACIENTES CON CCR PARA EL PERSONAL DE ENFERMERÍA (FOLLETO INFORMATIVO)

2 OPTIMIZACIÓN DEL ABORDAJE DE PACIENTES CON CCR PARA EL PERSONAL DE ENFERMERÍA (FOLLETO INFORMATIVO) Los fármacos que conforman el tratamiento habitual de primera línea del carcinoma de células renales (CCR) avanzado o metastásico son los inhibidores de las multicinasas, que actúan sobre el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), y la diana de rapamicina en células de mamífero (mtor). Lamentablemente, la mayor parte de los pacientes presentarán progresión de la enfermedad o resistencia al tratamiento inicial (p. ej., con sunitinib), por lo que necesitarán un tratamiento de segunda línea. Algunas de las nuevas opciones terapéuticas son nivolumab, un inhibidor del punto de control inmunitario de muerte programada 1 (PD-1) (inmunoterapia); cabozantinib, un inhibidor de MET, AXL, VEGFR1, VEGFR2 y VEGFR3; y lenvatinib, un inhibidor de VEGFR1, VEGFR2 y VEGFR3. Las reacciones adversas a la inmunoterapia y al tratamiento dirigido con ITC difieren de las toxicidades relacionadas con la quimioterapia y la radioterapia. Por lo tanto, es fundamental comprender las siguientes diferencias entre estas dos distinciones: Por lo general, una reacción es una respuesta, una contrarrespuesta o un proceso químico. Una reacción tóxica (toxicidad) tiene un efecto irreversible, permanente y perjudicial (muerte celular) con reacciones acumulativas: cuantas más reacciones haya, más graves pueden ser. Una reacción no tóxica (~itis) tiene un efecto temporal reversible y se manifiesta principalmente como inflamación, irritación o hinchazón. Las reacciones no son acumulativas si se abordan en sus etapas iniciales y los brotes se aplacan una vez abordados. Mientras que las reacciones tóxicas irreversibles (toxicidades) son difíciles de tratar, las reacciones no tóxicas reversibles pueden tratarse si se abordan a tiempo y de manera eficaz. Diagnóstico Elaborar un diagnóstico correcto del acontecimiento adverso es fundamental para poder abordarlo satisfactoriamente. Antes de tomar cualquier decisión sobre la interrupción del tratamiento oncológico, el ajuste de la dosis o el tratamiento del acontecimiento adverso, es importante elaborar un diagnóstico adecuado. Abordaje de los acontecimientos adversos Para aumentar los buenos resultados de la farmacoterapia, es necesario comprender la naturaleza, la frecuencia y la gravedad de los acontecimientos adversos y aplicar medidas preventivas. Es fundamental tomar medidas preventivas y tratar con rapidez cuando se presenten acontecimientos adversos. La prevención y el abordaje son clave para poder continuar tratando la enfermedad. Puede tratar de hacer lo siguiente: Preparar plenamente a los pacientes para el inicio del tratamiento aportándoles toda la información al respecto, en especial si van a tomar un fármaco experimental. Comunicarse una vez a la semana con los pacientes (de forma virtual). En caso de aparición de acontecimientos adversos, atienda preferentemente a los pacientes en su consultorio; como alternativa, pueden enviarle sus inquietudes por correo electrónico. Siga los 6 pasos que comprenden el sistema Target (tabla 1). Comience con el tratamiento del acontecimiento adverso de acuerdo con los resultados del sistema Target. Si se trata de un acontecimiento adverso que no sea potencialmente mortal, pida al paciente que espere 48 horas para que dicho acontecimiento adverso se resuelva o disminuya drásticamente. Transcurridas 48 horas, evalúe el tratamiento inicial: - Si no se ha producido una mejora drástica, solicite al paciente que acuda al consultorio para evaluar el protocolo asistencial del acontecimiento adverso. Por ejemplo, si el paciente tiene fiebre, se recetan antibióticos y se espera 48 horas para ver si la fiebre baja. - Transcurridas 48 horas, se evalúa el protocolo y se modifica si es necesario.

3 Tabla 1. Sistema TARGET. Terminología sobre los acontecimientos adversos Assessment (Evaluación) de signos, síntomas y CdV R eporting (Notificación) de las características de los acontecimientos adversos G rading (Clasificación) de acontecimientos adversos Educación sobre el cuidado personal Tratamiento de los acontecimientos adversos Elabore el diagnóstico correcto Identifique signos y síntomas, así como la repercusión para el paciente Recabe y notifique información sobre el acontecimiento Clasifique la gravedad de los acontecimientos adversos Forme al paciente sobre el tratamiento y confirme las medidas generales Seleccione el tratamiento más adecuado y eficaz Tratamiento de los acontecimientos adversos La mayor parte de los acontecimientos adversos relacionados con la inmunoterapia y los ITC (tablas 2 y 3) pueden controlarse con fármacos económicos y de fácil acceso de manera sistemática. Esto preserva recursos, fomenta un mayor cumplimiento de los tratamientos oncológicos y ofrece mejores resultados a los pacientes, así como una mejor calidad de vida. Dado que los acontecimientos adversos relacionados con la inmunoterapia y los ITC presentan un componente inflamatorio, deben tratarse con antinflamatorios, de los que debe administrarse la mayor dosis posible y durante el menor tiempo posible (tabla 4). En esta población de pacientes, no resulta eficaz un método de dosis bajas a largo plazo [2]. Tabla 2: Acontecimientos adversos frecuentes de la inmunoterapia relacionados con los inhibidores anti-ctla4 y anti-pd1 Acontecimientos adversos Gastrointestinales Endocrinos Dermatológicos Oftalmológicos Neurológicos Hematológicos Genitourinarios Respiratorios Síntomas y signos Diarrea (a veces con sangre y dolor abdominal) Colitis/enterocolitis (con calambres abdominales) Hepatitis (casi nunca es sintomática) Pancreatitis Casi nunca son sintomáticos Hipofisitis (a veces, incluye cefalea y astenia) Tiroiditis Erupciones cutáneas, prurito, vitiligo, dermatitis, urticaria, sequedad de la piel e inflamación local Uveítis, conjuntivitis, inflamación orbitaria, etc. Encefalitis, síndrome de Guillain-Barré, etc. Trombocitopenia, pancitopenia, neutrocitopenia, etc. Insuficiencia renal, nefritis, etc. Casi nunca son sintomáticos Neumonía, tos, disnea, infecciones respiratorias, etc.

4 Tabla 3: Acontecimientos adversos frecuentes de los nuevos ITC autorizados para el tratamiento del carcinoma metastásico de células renales (cabozantinib y lenvatinib) Acontecimientos adversos de cualquier grado (%) Cabozantinib N = 331 Lenvatinib N = 52 Diarrea Disnea Artralgia/mialgia Reducción del apetito Vómitos Náuseas Estomatitis Hipertensión Edema periférico 9 15 Tos Dolor abdominal Disnea Descenso de peso Eritrodisestesia palmoplantar Estreñimiento Prurito 8 6 Erupción cutánea Tabla 4: Abordaje de los acontecimientos adversos de la inmunoterapia con glucocorticoides Acontecimientos adversos relacionados con la inmunoterapia Tratamiento de grado 2 Tratamiento de grados 3 y 4 Pulmonares 1 mg/kg/día* 2-4 mg/kg/día* Gastrointestinales Guías aplicables 1-2 mg/kg/día* Hepáticos Guías aplicables 1-2 mg/kg/día* Renales 0,5-1 mg/kg/día* 1-2 mg/kg/día* Endocrinos 1-2 mg/kg/día* Mineralocorticoides* Neurológicos 0,5-1 mg/kg/día* 1-2 mg/kg/día* Dermatológicos Guías aplicables 1-2 mg/kg/día* *Glucocorticoides; metilprednisolona i.v. o equivalentes orales Fludrocortisona Los glucocorticoides son antinflamatorios e inmunosupresores. Aunque muchas guías aconsejan usar la metilprednisolona como primera opción, en la práctica diaria, el personal de enfermería puede tener más experiencia con la prednisona y la dexametasona.

5 INTERVENCIONES DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA PARA ABORDAR ACONTECIMIENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LOS TRATAMIENTOS DISPONIBLES PARA EL CCRm Fármacos: ITC-VEGFr e inhibidores de la mtor Reacciones dermatológicas Forme a los pacientes con respecto a: Los tipos de erupciones cutáneas que pueden desarrollarse a raíz del tratamiento. El uso proactivo de ungüentos emolientes y la abstención del uso de lociones perfumadas y con alcohol. La posibilidad de notificación de erupciones cutáneas graves a profesionales sanitarios disponibles las 24 horas, en líneas de atención a pacientes o servicios de urgencias. Astenia Forme a los pacientes con respecto a: La programación de períodos de descanso durante el día. Los niveles mínimos de actividad física. La correcta hidratación durante el día. Diarrea Fije los patrones intestinales normales de cada paciente antes de comenzar el tratamiento. Recomiende el uso de probióticos. Forme a los pacientes con respecto a: - El número de episodios de diarrea y el tipo de heces que deben notificar. - Las preparaciones antidiarreicas de uso doméstico. - Las modificaciones alimentarias para evitar o controlar la diarrea. Hiperglucemia o hiperlipidemia Evalúe la glucemia y la concentración de lípidos antes de iniciar el tratamiento para garantizar un control óptimo de ambos factores. Evalúe la función hepática inicial de todos los pacientes. Contemple otras posibles causas de hiperlipidemia (p. ej., hipotiroidismo, síndrome nefrótico o fármacos de tipo tiazidas). Controle la función hepática y explore los músculos de los pacientes en busca de síntomas de hiperlipidemia. Fármacos: ITC-VEGFr Hipertensión Antes de comenzar con el tratamiento, asegúrese de que la tensión arterial del paciente esté controlada (es decir, que sea inferior a 140/90 mm Hg). Evalúe la tensión arterial en el consultorio cada 2 semanas durante los 3 primeros meses de tratamiento y, a continuación, una vez al mes. Recomiende/facilite la compra de un tensiómetro de uso doméstico y enseñe a los pacientes a usarlo, de modo que puedan tomarse la tensión arterial de forma precisa. Pida a los pacientes que se controlen la tensión arterial a diario y que lleven el tensiómetro y el registro de tensión arterial al consultorio para evaluar la precisión de las mediciones. Indique los parámetros de notificación de la tensión arterial a profesionales sanitarios. Eritrodisestesia palmoplantar Forme a los pacientes con respecto a: El cuidado proactivo de las manos y los pies y recomiende el uso de ungüentos emolientes (sin alcohol ni perfumes). El uso de calzado cómodo o plantillas de gel para el calzado y de medias de algodón gruesas. La restricción de las actividades que ejerzan una presión excesiva sobre las manos y los pies. La elevación de los pies al sentarse. Alteraciones de la pigmentación de la piel o el cabello Para poder teñirse el pelo, los pacientes no deben presentar lesiones en el cuero cabelludo. Además, deben usar tintes temporales (son más suaves que los permanentes) y seguir todas las instrucciones del envase, en particular la recomendación de realizar una prueba en una zona de la piel para comprobar que no se produzca sensibilidad. Informe a los pacientes sobre posibles cambios en el color de la piel o el pelo para reducir sus inquietudes. Fármacos: inhibidores de la mtor Estomatitis o mucositis oral Recomiende al paciente acudir al odontólogo para hacerse una limpieza y abordar cualquier problema odontológico (p. ej., caries o implantes mal colocados) antes de comenzar el tratamiento. Forme al paciente sobre una correcta higiene bucal: recomiende enjuagues bucales con media o una cucharadita de sal o bicarbonato de sodio por cada vaso de agua de 236 ml de 3 a 4 veces al día. Pida a los pacientes que notifiquen los síntomas a un profesional sanitario; que se comuniquen con su médico si aparecen más de 3 lesiones; si las lesiones duran más de 3 días; o si las lesiones interfieren con la capacidad para comer, beber, dormir o hablar. Aconseje a los pacientes que usen enjuagues bucales, pastas dentales y blanqueadores dentales sin alcohol ni peróxido de hidrógeno. Pida a los pacientes que eviten los alimentos y las bebidas que puedan irritar la mucosa bucal (p. ej., cítricos, tomate, comidas picantes o alimentos duros). Contemple otras posibles causas de estomatitis (p. ej., virus del herpes o infecciones fúngicas). Neumonía Forme a los pacientes sobre el posible riesgo de desarrollo de neumonía. Informe de los síntomas (p. ej., astenia o tos) a los pacientes y pídales que se comuniquen con un profesional sanitario si presentan dichos síntomas. Infecciones oportunistas Informe a los pacientes acerca del aumento del riesgo de sufrir una infección por la acción inmunosupresora de los medicamentos. Pida a los pacientes que se comuniquen con un profesional sanitario si presentan una temperatura superior a 100 F/37,5 C (o el umbral fijado por el profesional), tos, disnea o pústulas en la piel. Conclusiones El abordaje de los acontecimientos adversos relacionados con la inmunoterapia y los tratamientos dirigidos requiere la puesta en marcha de una estrategia de 6 pasos, así como el asesoramiento de los pacientes sobre la prevención de los efectos secundarios y su abordaje. La mayor parte de los acontecimientos adversos relacionados con los tratamientos dirigidos no son permanentes, pero es fundamental evitarlos de forma proactiva y abordarlos de manera eficaz para aumentar el cumplimiento terapéutico, la persistencia y la calidad de vida de los pacientes que reciben un tratamiento de segunda línea. Para obtener información de FCE gratuita sobre este tema, acceda a: www://medscape.org/spotlight/nursing-rcc Bibliografía 1. Boers-Doets, C. B.: The Target System: Approach to Assessment, Grading & Management of Dermatological & Mucosal Side Effects of Targeted Cancer Therapy. 1st ed. Den Haag, Netherlands: Textcetera Rotterdam; 2014: Abdel-Wahab, N.; Shah, M.; Suárez-Almazor, M. E.: Adverse events associated with immune checkpoint blockade in patients with cancer: a systematic review of case reports. PLoS One. 2016;11:e Zarrabi, K.; Fang, C.; Wu, S.: New treatment options for metastatic renal cell carcinoma with prior anti-angiogenesis therapy. J Hematol Oncol Feb 2;10: Kumar, V.; Chaudhary, N.; Garg, M.; et al.: Current diagnosis and management of immune related adverse events (iraes) induced by immune checkpoint inhibitor therapy. Front Pharmcol. 2017;8: Williams, K. J.; Grauer, D. W.; Henry, D. W.; et al.: Corticosteroids for the management of immune-related adverse events in patients receiving checkpoint inhibitors. J Oncol Pharm Pract doi: / [Pub. electrónica previa a la impresa]. 6. Creel, P. A.: Optimizing patient adherence to targeted therapies in renal cell carcinoma. Clin J Oncol Nurs Dec;18: