Programa formativo EPOC

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1 Índice Programa formativo EPOC Módulo 5. Cambio de paradigma en el abordaje de la EPOC. Broncodilatación dual Coordinador Luis Puente Maestu Jefe de Servicio de Neumología Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid Universidad Complutense de Madrid

2 2014 Ferrer Internacional, S.A. Editado por EdikaMed, S.L. Josep Tarradellas, Barcelona Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del Copyright, la reproducción (parcial o total), distribución, comunicación pública o transformación de esta obra, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a EdikaMed, S.L. (www. edikamed.com; ) o a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, / ) si necesita fotocopiar o escanear fragmentos de esta obra.

3 Módulo 5 El sistema Cambio respiratorio de paradigma en el abordaje de la EPOC. Doble broncodilatación Epidemiología de la EPOC 6 José Luis Izquierdo Alonso Servicio de Neumología Hospital Universitario de Guadalajara Qué es la EPOC? Las principales guías clínicas definen la EPOC como un trastorno caracterizado por obstrucción al flujo aéreo, que no es completamente reversible. Adicionalmente definen esta obstrucción como una reducción del cociente FEV1/FVC por debajo del 70% tras una prueba broncodilatadora. Este criterio funcional cataloga a un paciente como EPOC en las principales guías de práctica clínica. Sin embargo, en las dos últimas décadas se han producido discrepancias que se deben a problemas de estandarización de los criterios funcionales que definen la presencia de obstrucción crónica al flujo aéreo. Sin duda el uso de un valor fijo del 70% en el cociente FEV1/ FVC simplifica el diagnóstico, pero este parámetro tiene importantes limitaciones, ya que es dependiente de la edad y de la altura, por lo que clasifica de forma inadecuada la presencia de obstrucción en edades extremas. El resultado puede ser un elevado número de «sobrediagnósticos» de EPOC en sujetos sanos mayores o altos y lo contrario en sujetos jóvenes y bajos. En un estudio de Hardie et al. [1], realizado en sujetos sanos no fumadores de edad avanzada, se demostró que en aquellos que tenían más de 70 años, el 35% presentaba un cociente FEV1/FVC < 70%; esta prevalencia se elevaba al 50% si eran > 80 años. Por otro lado, considerar normal a un paciente fumador de 40 años con un cociente ligeramente > 70% puede ser inadecuado si queremos detectar el desarrollo de la enfermedad en población relativamente joven. Para evitar estas limitaciones algunos autores recomiendan el uso del límite inferior de la normalidad (LIN). Aunque desde un punto de vista clínico este criterio no ha demostrado su superioridad, una revisión sistemática reciente [2] que analizó 394 publicaciones, de las que 11 fueron válidas para el estudio, concluyó que, cuando un paciente tiene síntomas y se diagnostica de EPOC por el cociente pero no cumple los criterios por el LIN, habitualmente los síntomas están originados por otras enfermedades asociadas. Esto es especialmente relevante en poblaciones con edades avanzadas, donde el valor del cociente de forma aislada es más limitado y donde es frecuente que el paciente tenga otras enfermedades crónicas. Por este motivo, aunque el criterio funcional del FEV1/FVC < 70% posbroncodilatador es el que actualmente se utiliza para establecer la prevalencia de la EPOC, el diagnóstico final de la enfermedad va a requerir una adecuada valoración clínica adicional. Prevalencia de la EPOC El estudio IBERPOC [3], realizado en España en 1997 por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), permitió

4 Epidemiología de la EPOC conocer la epidemiología de la EPOC en España y sentar las bases para que el manejo de la enfermedad se realice sobre datos reales. IBERPOC fue un estudio epidemiológico multicéntrico a partir de las poblaciones correspondientes a siete zonas geográficas distintas. El diagnóstico de EPOC se basó en la ausencia de un diagnóstico de asma y en la presencia en la espirometría de una obstrucción no reversible al broncodilatador, utilizando como criterio espirométrico un valor posbroncodilatador de FEV1/FVC por debajo del 88% del teórico en hombres y de 89% en mujeres (similar al concepto actual de límite inferior de la normalidad). La prevalencia global de la EPOC en el estudio fue del 9,1 por ciento en población general entre 40 y 70 años. Se observaron diferentes prevalencias de la EPOC en relación con el sexo, la edad y el consumo de tabaco referido por paquetes/ año. La prevalencia más elevada (40,3%) se encontró en varones mayores de 60 años y fumadores de más de 30 paquetes/año. Esta cifra dobla la encontrada en varones con igual consumo de tabaco pero con diez años menos. En el caso de las mujeres, y en relación con su hábito tabáquico, la prevalencia en fumadoras de más de 30 paquetes/año fue más elevada. 7 A nivel internacional, en el estudio NICE (Nippon COPD Epidemiology), en Japón la prevalencia de la EPOC en mayores de 40 años fue del 8,5%. La iniciativa BOLD se diseñó para recoger datos de distintos países, sobre la prevalencia y carga socio-económica de esta enfermedad. Entre sus objetivos también estaba determinar el efecto de las variaciones a la exposición de los factores de riesgo sobre la prevalencia de la EPOC. La prevalencia de EPOC en este estudio, definida como estadio GOLD II o mayor, fue del 10,1% (11,8% en varones y un 8,5% en mujeres), con grandes variaciones entre países. BOLD trabajó en colaboración con PLATINO, una iniciativa de la Sociedad Latino Americana de Enfermedades de Tórax. PLATINO utilizó una metodología similar para estimar la prevalencia de la EPOC en cinco países Latino Americanos. De nuevo hubo grandes variaciones entre ciudades, con un rango que osciló entre el 7,8% de Ciudad de México y el 19,7% de Montevideo. En un intento de conocer los datos de España, una década después de IBERPOC, en 2007 se puso en marcha el estudio EPI-SCAN [4]. La prevalencia estimada, usando como criterio diagnóstico el cociente FEV1/FVC < 70% posbroncodilatador, fue del 10,2% en la población entre 40 y 80 años, de los cuales el 15% fueron varones y el 5,7% mujeres. De nuevo se confirmó una gran variabilidad entre áreas geográficas (16,9% en Oviedo frente al 6,2% en Burgos). Un dato muy destacable es que, si se utilizan los mismos criterios que en IBERPOC y el mismo rango de edad, esta prevalencia fue solo del 4,5%, lo que supone un gran cambio porcentual en solamente una década, que puede deberse a múltiples factores [5]. Infradiagnóstico y sobrediagnóstico de la epoc En el estudio IBERPOC, el 75% no estaban diagnosticados previamente y sólo el 49% de los que padecían una EPOC grave estaban recibiendo algún tipo de tratamiento para esta enfermedad. En el estudio NICE los datos del infradiagnóstico fueron similares a los de la serie española. En el estudio EPI-SCAN el porcentaje de infradiagnóstico fue del 73%, con una variabilidad que osciló entre el 82% y el 58,6%. Aunque el infradiagnóstico es un hallazgo habitual en todos los estudios de base poblacional, el sobrediagnóstico suele ser también altamente frecuente en todas las series de pacientes manejados en la práctica clínica como EPOC, tanto en atención primaria como en especializada. En España, el

5 8 Módulo 5 Cambio de paradigma en el abordaje de la EPOC. Broncodilatación dual porcentaje de pacientes con diagnóstico de EPOC que realmente no tienen obstrucción (y que por lo tanto no tienen la enfermedad) es del 30%. En otras series realizadas en estudios de atención primaria, este sobrediagnóstico oscila entre el 25 y el 50%. El estudio AUDIPOC, tanto en sus datos españoles como europeos, confirma que, incluso en pacientes dados de alta de hospitales de referencia, los errores diagnósticos son excesivamente elevados, ya sea por carecer de espirometría o por no presentar obstrucción si se dispone de ella. Prevalencia de los diferentes tipos de epoc Una crítica que puede hacerse al uso exclusivo de los valores de la espirometría forzada en el diagnóstico y valoración de la gravedad de la EPOC es que no permite reconocer las «múltiples caras de la enfermedad», cuya importancia clínica es indiscutible. GesEPOC propone un abordaje por fenotipos, identificando 3 grandes grupos desde el punto de vista clínico: mixto EPOC-asma, enfisema y bronquitis crónica. No existe ningún gran estudio poblacional que nos permita conocer la prevalencia real de esos 3 fenotipos, ya que carecemos de una adecuada definición de cada uno de ellos. Posiblemente el fenotipo más estudiado en este sentido sea el mixto EPOC-asma, con porcentajes de prevalencia que oscilan entre el 10 y el 20% de una población general de pacientes con EPOC. Por lo tanto, en pacientes sin diagnóstico previo de asma, la mayoría de los pacientes con EPOC se ajustan al fenotipo enfisema y bronquitis crónica, siendo la prevalencia de ambos grupos similar. En un reciente estudio español sobre 344 pacientes [6], el 43,2% presentó un fenotipo enfisematoso, el 44,7% bronquítico crónico y el 12,1% restante presentó un fenotipo con características mixtas EPOC-asma. Los porcentajes del fenotipo mixto fueron muy similares al 13% del estudio americano GeneCOPD, y los otros porcentajes se aproximan a resultados de ensayos clínicos en los que, por su diseño, se ha intentado una separación entre predominio enfisema o bronquitis crónica. Sin embargo, la ausencia de criterios bien estandarizados para establecer estos grupos y la frecuente mezcla de esas características en pacientes concretos obligan a valorar estos porcentajes solo como una aproximación. Bibliografía 1. Hardie JA, Buist AS, Vollmer WM, et al. Risk of overdiagnosis of COPD in asymptomatic elderly never-smokers. Eur Respir J. 2002;20: Van Dijk WD, Gupta N, Tan WC, et al. Clinical relevance of diagnosing COPD by fixed ratio or lower limit of normal: a systematic review. COPD. 2013;11: Sobradillo Peña V, Miratvilles M, Gabriel R, et al. Geographical variations in prevalence and underdiagnosis of COPD. Results of the IBERPOC multicentre epidemiologic study. Chest. 2000;118: Ancochea J, Badiola C, Duran-Tauleria E, et al. The EPI-SCAN Study: A survey to assess the prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in 40 to 80 year old in Spain: protocol summary. Arch Bronconeumol. 2009;45: Soriano JB, Ancochea J, Miravitlles M, et al. Recent trends in COPD prevalence in Spain: a repeated cross-sectional Surrey Eur Respir J. 2010;36: Izquierdo-Alonso JL, Rodríguez-González Moro JM, De Lucas-Ramos P, et al. Prevalence and characteristics of three clinical phenotypes of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Respir Med. 2013;107: