INSTRUCTIVO PARA HISTORIAS CLINICAS INSTRUCTIVO PARA HISTORIAS CLINICAS ABRIL 2013

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1 Página 1 de 5 CDS IDM 11 ABRIL 2013

2 Página 2 de 5 CDS IDM 11 INSTRUCTIVO PARA MANEJO DE HISTORIAS OBJETIVO. Teniendo en cuenta que las historias clínicas tienen una reglamentación Colombiana la cual se soporta en la resolución 1995 de 1999, es necesario llevar un control claro y específico sobre el manejo de las mismas; por tal motivo se establece este instructivo en el cual se detalla cómo debe realizarse el manejo y custodia de la historia clínica. 1. HISTORIAS DE USUARIOS FALLECIDOS Cuando el usuario ha fallecido es necesario retirar la historia clínica del archivo de gestión y enviarla al archivo central por lo tanto el departamento de sistemas se encargará de recopilar la información por parte de Auditoria Médica, Central de Información y Atención al usuario y promoción y prevención de las muertes ocurridas en el trascurso del mes e informará a las coordinaciones de cada una de las sedes para hacer el traslado de la historia clínica al archivo central. 2. USUARIOS DE OTROS MUNICIPIOS QUE HAN SIDO ATENDIDOS EN OTRAS SEDES. Teniendo en cuenta que la historia clínica debe ser única para cada usuario no es posible almacenar información en sedes diferentes a la que pertenece el usuario; por lo tanto es necesario realizar el traslado semanal por parte de los auxiliares de archivo de cada una de las sedes los días sábados. El archivo de la sede se encargará del archivo de toda la zona de influencia. 3. ENTREGA DE SOPORTES Cuando algún proceso por motivos de remisiones, brigadas de salud, autorización de servicios, o cualquier otro motivo que implique tener soportes de historia clínica del usuario; deberá hacer entrega al archivo de dichos soportes y registrarlos en el formato de registro de entrega de soportes de historias clínicas, identificando claramente la fecha, el nombre del usuario, el número de documento y total de folios entregados; de manera diaria antes de las 8:15 a.m. organizados por tipo de documento y número de documento.

3 Página 3 de 5 CDS IDM SALIDA DE LA HISTORIA En el momento de salida de historias clínicas se debe dar prioridad a la consulta por lo tanto se debe solicitar la historia clínica del área en la que se encuentre; no se deben entregar agendas pre-impresas a los auxiliares de consultorios con historias clínicas faltantes, las únicas excepciones es cuando la historia clínica es de usuarios de otras sedes La prioridad para consultas es: 1. Consulta especializada dentro de la sede 2. Consulta programada de medicina general 3. Consulta de odontología 4. Consulta de promoción y prevención. (A excepción de gestantes que serán prioridad No. 1) Si el usuario tiene consulta el mismo día con diferentes servicios la auxiliar de consultorios y la auxiliar de odontología realizaran el traslado interno de historias clínicas; la responsabilidad de la historia clínica será del funcionario que registro la salida del archivo. 5. CONVENCIONES PARA IDENTIFICAR SALIDA Y ENTRADA EN LOS LISTADOS DE AGENDAS Para identificar y unificar el registro de la entrada y salida de la historia clínica en las hojas impresas de las agendas diarias se utilizarán las siguientes convenciones, colocando en la parte izquierda el número de folios de salida y en la parte derecha el número de folios de entrada. CONVENCIONES Salida de la Historia Clínica del archivo para consulta Historia que no se hace entrega porque no se encuentra disponible, se debe registrar el lugar donde se encuentra la historia clínica. X Usuario de otra sede Entrada de la historia clínica al archivo No documento Historias clínicas mal archivadas que no se encuentran disponibles para el momento de la consulta.

4 Página 4 de 5 CDS IDM 11 Los soportes de las historias clínicas que no se encontraban disponibles por estar mal archivadas se consolidaran en una AZ de manera semanal y los días sábados se buscaran las hcl y se archivaran dichos soportes. 6. TRASLADOS DE HISTORIAS Teniendo en cuenta que los usuarios afilados a Colombiana de Salud S.A., solicitan el sitio de atención en que desean le sean prestados los servicios medico asistenciales y que estos sitios de atención pueden ser modificados por solicitud del afiliado, debe tenerse en cuenta que la historia clínica de los pacientes que cambian sitio de atención debe ser trasladada a la sede correspondiente para garantizar la continuidad de la historia clínica medica. Es así como se ha diseñado la estrategia para el traslado de historias clínicas entre sedes, basado en el reporte semanal enviado por la coordinación de sistemas (Viernes 5:00 p.m.) en la que envía la información de los traslados de sede en el formato establecido para tal fin, en medio magnético mediante correo institucional a las diferentes coordinaciones y al archivo de historias clínicas Sede Tunja. Cada archivo de historias clínicas deberá buscar las historias de los usuarios que hayan cambiado el sitio de atención y enviarlas mediante correo certificado y con el oficio correspondiente a la sede del nuevo sitio de atención del usuario; de esta manera cada sede recibirá el traslado de las historias clínicas de los usuarios nuevos y deberán archivarla de acuerdo a lo establecido por normatividad vigente, registrando adicionalmente la fecha de ingreso de la historia en el formato de traslados correspondiente. En este orden de ideas las historias clínicas serán conservadas y custodiadas en la sede correspondiente sin que el traslado de sitios atención genere falta de continuidad en la historia clínica de cada paciente. Se debe confirmar con las sedes la recepción de las historias clínicas enviadas y registrar en el formato de traslado. OBSERVACIONES 1. Cuando llegue a la historia clínica un soporte con fecha anterior al último registro en la historia se archivará cronológicamente y se identificará con el número de folio anterior más el número de cada folio adicional. Ejm: Para archivar 3 soportes dentro de los folios 234 y 235; se identificaran así: 234-1/ / /3

5 Página 5 de 5 CDS IDM El horario de atención para entrega de soportes y copias de historias clínicas será únicamente de 10:00 a.m a 12:00 m. y de 2:00 p.m a 4:00 p.m. 3. Los soportes de atención no se dejaran dentro de la historia clínica por parte de ningún auditor, ni profesional de la salud. 4. Cuando una historia es solicitada para auditoria el funcionario que la solicita deberá ser el mismo funcionario que la entrega, el auxiliar de archivo no recoge historias por la institución, la recepción y entrega debe ser dentro del archivo. 5. Cuando la historia clínica tiene más de un tomo se debe identificar en el registro de salida e ingreso que tomo es el que se está haciendo entrega y recepción respectivamente. 6. En caso de presentarse inoportunidad en la entrega de historia clínica por parte de alguna de las áreas el funcionario de archivo de historias clínicas notificará solicitud formal de las historias por medio del formato solicitud de historias clínicas por inoportunidad de entrega notificando de esta manera el incumplimiento en la entrega de las historias dentro de los tiempos establecidos. 7. Las auxiliares de consultorios y de odontología deberán foliar las hcl en la parte superior derecha. 8. En el momento de la recepción de las historias clínicas dentro del archivo la auxiliar de consultorios odontología y la auxiliar de archivo realizaran de manera inmediata la entrada y registro de folios de las historias clínicas. 9. Las auxiliares de consultorios odontología deben verificar que se haya realizado el registro de la consulta o de la inasistencia dentro de la historia clínica.