MANUAL CAPACITACIÓN LYSAMOL

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1 Para uso EXCLUSIVO representante ALFA MANUAL CAPACITACIÓN LYSAMOL DIRECCIÓN DE CAPACACITACIÓN, 2017,RD)

2 Hipertensión Arterial GUÍA DE DIAGNÓSTICO Y MANEJO

3 1.- DEFINICIÓN DEL PROBLEMA La hipertensión arterial (HTA), es el principal factor de riesgo para los accidentes cerebrovasculares, insuficiencia cardíaca y cardiopatía coronaria en las personas adultas mayores. La hipertensión tiene remedio y su control logra no solo salvar vidas sino también reducir significativamente las limitaciones funcionales y la discapacidad en las personas de edad. Los estudios epidemiológicos sugieren que una prevalencia entre 50% y 70% de hipertensión en las personas de 60 años de edad y más. Sin embargo, la hipertensión no debe considerarse una consecuencia normal del envejecimiento. La hipertensión, se define por la presencia de valores de presión arterial superiores a la normalidad: presión arterial sistólica (PAS) 140 mmhg y/o presión arterial diastólica (PAD) 90 mmhg. 1 Sin embargo, en el adulto mayor, algunos autores sugieren cifras de PAS 160 mmhg y PAD 90 mmhg para hipertensión sisto-diastólica. 2 En el caso de la hipertensión sistólica aislada, se refieren cifras de PAS 140 mmhg con PAD menor de 90 mmhg. Una PAS = mmhg se considera presión arterial sistólica limítrofe y probablemente requiere tratamiento en los menores de 85 años. Los datos sobre tratamiento antihipertensivo para pacientes mayores de 85 años con este mismo rango son aún inconsistentes. En la fisiopatología de la hipertensión arterial en el adulto mayor, son centrales los cambios en la resistencia vascular periférica para el desarrollo, tanto de la hipertensión esencial como de la hipertensión sistólica aislada. Sin embargo, el fenómeno parece ser multifactorial. FACTORES ESTRUCTURALES: disminución de la distensibilidad de los grandes vasos. FACTORES FUNCIONALES: tono vascular, regulado por factores extrínsecos: Sodio: la restricción de sal en las personas mayores hace disminuir la PA más que en los individuos jóvenes. Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona: existe una menor producción de renina por el riñón envejecido. Resistencia Periférica a la Insulina: la hiperinsulinemia favorece la reabsorción renal de sodio y la estimulación del sistema nervioso simpático. Sistema Nervioso Autónomo: existe un aumento de noradrenalina circulante, junto con una disminución en receptores beta-adrenérgicos, lo que implica un aumento del tono alfa adrenérgico. Factores Natriuréticos Circulantes: Tanto el factor natriurético atrial, como el factor digitálico circulante, parecen intervenir en la fisiopatología de la hipertensión en el 1 Sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intrn Med. 1997; 157(21): Reuben DB, Herr K, Pacala JT, et al. Geriatrics At Your Fingertips: 2002 Edition. Malden, MA: Blackwell Science, Inc. for the American Geriatrics Society Hipertensión arterial

4 adulto mayor, aumentando el sodio intracelular y, secundariamente, el calcio intracelular con un aumento del tono vascular FORMAS DE PRESENTACIÓN La mayoría de los hipertensos adultos mayores son asintomáticos. Es frecuente identificar la patología al encontrar manifestaciones de las complicaciones crónicas, desarrolladas a partir de una hipertensión sin tratamiento: insuficiencia cardiaca congestiva, hipertrofia de ventrículo izquierdo, nefropatía, trastornos visuales por retinopatía o problemas neurológicos por enfermedad cerebrovascular. Es más común aún identificar a casos reconocidos como hipertensos, pero cuyo tratamiento ha sido irregular y que sufren las consecuencias de tal situación. En casos de crisis hipertensiva, pueden existir síntomas como cefalea, mareos, visión borrosa o náuseas. Generalmente los trastornos cognitivos agudos se asocian a encefalopatía hipertensiva o accidentes vasculares cerebrales, ya sea isquémicos o hemorrágicos en casos de crisis hipertensiva. Es por esto que todo paciente con trastorno neurológico reciente y cifras elevadas de presión arterial debe ser enviado a un centro hospitalario. 2.- BASES PARA EL DIAGNÓSTICO PRINCIPALES CAUSAS En el adulto mayor, sigue siendo la hipertensión esencial la más frecuente. Ante la aparición de hipertensión después de los 60 años o hipertensiones resistentes al tratamiento, se debe sospechar HTA secundaria, en especial renovascular o secundaria a aldosteronismo primario. Se sugiere investigarlas cuando: Hay un súbito y persistente incremento de la presión diastólica en alguien previamente normotenso. La presión diastólica persiste > 100 mmhg, bajo tratamiento con 3 fármacos. Hay una progresión acelerada del deterioro en órganos blanco. Ocurre espontáneamente hipokalemia. Hay síntomas que sugieren feocromocitoma FACTORES DE RIESGO La hipertensión arterial afecta aproximadamente a la mitad de los adultos mayores de 60 años. Al menos la tercera parte de los casos no son diagnosticados. (Ver Cuadro 18.1) Hipertensión arterial

5 La prevalencia de la hipertensión se correlaciona directamente con la edad en el sexo femenino y con la presencia de obesidad. El problema suele ser silencioso y debe ser investigado sistemáticamente DIAGNÓSTICO DEL PROBLEMA Se realiza mediante la toma de la presión arterial y ha de efectuarse en forma estandarizada con materiales de medición apropiados y validados. El método estándar de referencia es el esfigmomanómetro de mercurio, con un manguito cuya cámara de aire abarque al menos el 80% de la circunferencia del brazo. La automedición de la presión arterial no sirve para el diagnóstico, sin embargo puede ser útil para distinguir la HTA de bata blanca y para mejorar el seguimiento del tratamiento por parte de los pacientes. Los esfigmomanómetros digitales se consideran inexactos. La medición de la tensión arterial (TA) en el adulto mayor debe realizarse con un cuidado especial para evitar aumentos artificiales y preferentemente a primera hora de la mañana o por la tarde, evitando tomas inmediatamente después de las comidas. Debe medirse en ambos brazos, pues en caso de haber obstrucción unilateral por aterosclerosis, podríamos pasar por alto el diagnóstico. La posición del paciente debe ser sentado y con la espalda apoyada o en decúbito supino (después de reposo por 5 min) y, de ser posible, hacer mediciones inmediatamente después de que se ponga de pié, para valorar la presencia de hipotensión ortostática. La PAS debe primero ser estimada mediante palpación, ya que la desaparición transitoria de los ruidos de Korotkoff es frecuente en este grupo de pacientes. 3 HIPERTENSIÓN DE BATA BLANCA: Es un estado pasajero de aumento de la presión arterial originado por la ansiedad del encuentro con el médico. PSEUDOHIPERTENSIÓN: Se define como la obtención de cifras altas de presión arterial que no son reales, sino consecuencia de la rigidez de la pared de los vasos arteriales de los adultos mayores. Sospechar en pacientes donde se observan aumentos leves de la tensión arterial, con ausencia de daño a órgano blanco por hipertensión, ante casi nula respuesta al tratamiento, pese incluso a la aparición de síntomas de hipotensión ortostática con el mismo. Esta situación puede representar hasta el 10 por ciento de casos de hipertensión en adultos mayores. VARIACIONES EN LA TENSIÓN ARTERIAL: Las personas mayores tienen una mayor prevalencia de hipotensión ortostática, por lo que se recomienda medir rutinariamente la presión arterial en bipedestación 10 min después de la medición con el paciente sentado o acostado. En los adultos mayores existe también un aumento en la variabilidad de la presión arterial, tanto por la mayor frecuencia de HTA de bata blanca como por las 3 Adaptado de: Manual Merck de Geriatría. 2a. Edición. Madrid: Ediciones Harcourt, S.A. 2001:823, 836. Hipertensión arterial

6 alteraciones en su ritmo circadiano. En cuanto a este último punto, hay que considerar una menor disminución nocturna (hipotensión nocturna) y vespertina de la presión arterial, con un mayor descenso después de las comidas (hipotensión posprandial) y un aumento especialmente marcado a mitad de la mañana. No debe diagnosticarse hipertensión por una toma aislada de la tensión arterial. Es necesario repetir la valoración de dos a tres veces y ser especialmente estrictos en referencia al horario: preferentemente deben realizarse a primera hora de la mañana o por la tarde, evitando tomas inmediatamente después de las comidas. Los aumentos graves de la presión arterial diastólica por encima de 110 mmhg, deben tratarse de inmediato. EVALUACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR: Una vez identificado el caso, la evaluación de la hipertensión arterial en el adulto mayor no difiere mucho de la realizada en personas jóvenes. Al interrogatorio conviene además investigar la presencia de síntomas de hipotensión ortostática y/o posprandial, consumo de medicamentos hipertensores y consumo de más de 30 gramos (1 onza) de alcohol al día. Seguidamente hay que llevar a cabo una valoración funcional del estado mental y social, adicionales a la valoración clínica, con el fin de detectar problemas en estos tres ámbitos que puedan influir directamente en el éxito del tratamiento o determinar la modalidad del mismo. En particular, es importante determinar la competencia del enfermo para hacerse cargo de su propia vigilancia y medicación. A continuación, debe evaluarse el riesgo de enfermedad cardiovascular consecutiva, determinado tanto por la presencia de HTA como por otros factores, y la presencia de daño en órganos blanco. La evaluación se presenta en el Cuadro CUADRO IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y LA PRESENCIA DE LESIÓN EN ÓRGANOS BLANCO Factores de riesgo de enfermedad cardiovascular Edad superior a 60 años Hombres y mujeres posmenopáusicas Historia familiar de enfermedad cardiovascular Tabaquismo Dislipidemia Diabetes Lesión en órganos blanco por HTA Hipertrofia de ventrículo izquierdo Angina / Infarto de miocardio previo Revascularización coronaria previa Insuficiencia cardíaca Enfermedad cerebrovascular Nefropatía Arteriopatía periférica Retinopatía Exámenes de laboratorio y gabinete recomendados la evaluación inicial Biometría hemática Examen general de orina Electrolitos séricos Creatinina Glucosa en ayuno Colesterol total y HDL Electrocardiograma Hipertensión arterial 323

7 Sobre la base de la evaluación y el reconocimiento de factores de riesgo asociados, conviene identificar el nivel de riesgo del sujeto para establecer las prioridades para el tratamiento y la periodicidad del seguimiento. Grupos de riesgo: a No existen factores de riesgo, ni lesión de órganos blanco. b Al menos un factor de riesgo, excluyendo la diabetes, y no hay evidencia de lesión de órganos blanco. c Diabetes y/o lesión de órganos blanco, con o sin presencia de otros factores de riesgo. 3.- BASES PARA EL MANEJO DEL PROBLEMA INTERVENCIONES ESPECÍFICAS El objetivo en la reducción de la presión arterial es la obtención de cifras menores a 140/90 mmhg, con un posible objetivo intermedio de PAS menor a 160 mmhg, sobre todo, en pacientes con hipertensión sistólica aislada de edad muy avanzada (mayores de 85 años). Este es un aspecto aún controversial, dado que no existe un claro consenso en este particular grupo de edad. Lo que sí es claro, es que existe beneficio al tratar adultos mayores con hipertensión, incluso con hipertensión sistólica aislada, ya que se observa disminución en la lesión a órganos blanco y en la mortalidad global. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO: Es el indicado para la mayor parte de las personas mayores en una primera etapa y se refiere a modificaciones en el estilo de vida: Reducción Ponderal: hay una clara relación entre hipertensión y obesidad. Una reducción de peso en pacientes con sobrepeso no sólo reduce las cifras de presión arterial, sino que incide igualmente en otros factores de riesgo asociados como dislipidemia y diabetes, que son los de mayor prevalencia en las personas mayores. Actividad Física: la actividad física moderada puede reducir la presión arterial. En adultos mayores, se recomiendan ejercicios en los cuales no se dé una exagerada demanda energética y no se provoque marcado trauma articular. Algunos de ellos son: natación, ciclismo, baile, caminata y aeróbicos de bajo impacto, durante 30 a 45 minutos varias veces a la semana. Restricción de Sal en la Dieta: una reducción en la ingesta de sodio, de tal manera que no se sobrepasen los 100 mmol/día, disminuirá significativamente los Hipertensión arterial

8 niveles de presión arterial, especialmente la sistólica, por la especial sensibilidad sódica que se observa en personas mayores. Alcohol: la ingesta de más de 30 ml (1 onza) de etanol se asocia a resistencia al tratamiento antihipertensivo, así como a infarto cerebral. Potasio y Calcio: una adecuada ingesta de potasio puede disminuir la aparición de hipertensión arterial, así como mejorar el control de la presión arterial en individuos hipertensos. El papel del calcio no es claro y no se aconseja tomar suplementos de calcio como tratamiento adyuvante en sujetos hipertensos. Tabaquismo: es un importante factor de riesgo para enfermedad cardiovascular, y disminuye los beneficios del tratamiento correcto de la hipertensión arterial en los no fumadores. Todas estas acciones se pueden desarrollar en el contexto de la atención médica primaria. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: Debe ser considerado en todas las personas en las cuales no se logran las reducciones deseadas en las cifras de presión arterial, con las modificaciones del estilo de vida. En la persona de edad, el tratamiento: Ha de ser individualizado por la gran heterogeneidad de la población hipertensa añosa. Busque hipotensión postural o posprandial antes de iniciar el tratamiento. Valore inicialmente medidas no farmacológicas. Inicie con la mínima dosis efectiva de un diurético (o el medicamento indicado según el caso individual), incrementando paulatinamente la misma hasta conseguir controlar la hipertensión sin la aparición de efectos adversos importantes. La meta es bajar la TA 10 mmhg por mes. La reducción de la presión arterial debe ser gradual y mantenida. El tratamiento debe ser sencillo y fácil de seguir, empleando el menor número de fármacos y de tomas diarias. Elija fármacos que presenten menos efectos adversos e interacciones. Evite interacciones medicamentosas en particular con fármacos de venta libre como los anti-inflamatorios no esteroideos. Evalúe condiciones de comorbilidad que puedan indicar o contraindicar el empleo de algún principio activo en particular. Utilice preferiblemente un solo principio activo. Hipertensión arterial

9 Explique los objetivos del tratamiento y los posibles efectos secundarios, tanto al paciente como a sus familiares y cuidador principal, para así mejorar la adherencia al mismo. Evalúe posibles causas de fracaso terapéutico antes de considerar añadir nuevos principios activos. Busque sistemáticamente efectos secundarios sutiles tales como: debilidad, mareo, depresión o confusión mental. CONSIDERACIONES ESPECIALES DE ALGUNOS PRINCIPIOS ACTIVOS EN EL ADULTO MAYOR: (Cuadro 18.2). DIURÉTICOS: Efectivos en la disminución tanto de la presión sistólica como la diastólica. Los efectos adversos más importantes son a nivel del perfil lipídico, potasio y creatinina. Además pueden predisponer a la presentación de incontinencia urinaria. BETA BLOQUEADORES: En adultos mayores se ha visto una mayor incidencia de depresión e hipotensión ortostática, lo cual podría limitar su utilidad en este grupo de pacientes. Sin embargo, se consideran una buena opción inicial en ausencia de contraindicaciones. CALCIO ANTAGONISTAS: Son considerados ideales en estos pacientes, ya que se ha observado muy poca incidencia de caídas e hipotensión ortostática asociados a ellos. INHIBIDORES DE LA ECA: Teóricamente son menos efectivos en adultos mayores, ya que la mayoría de ellos son hipo-reninémicos. Sin embargo, son efectivos y por lo general seguros si se utilizan de forma cuidadosa. Sus efectos secundarios incluyen tos no productiva (en un 10% de los enfermos de edad avanzada) e hiperkalemia. BLOQUEADORES ALFA: En personas mayores, tienen una alta incidencia de ortostatismo y pueden desencadenar episodios de depresión. Hipertensión arterial

10 CUADRO TRATAMIENTO DIFERENCIAL DE LA HIPERTENSIÓN EN EL ADULTO MAYOR SEGÚN LA CO-MORBILIDAD CARDIOVASCULAR Condición Se recomienda Sólo con precaución No se aconseja Angina de pecho Estatus postinfarto Insuficiencia Cardíaca Hipertrofia Ventricular izquierda Beta-bloqueadores Antagonistas Ca Beta bloqueadores IECA IECA diuréticos vasodilatadores IECA, Alfa-bloqueadores Beta-bloqueadores Antagonistas Ca IECA 4 Diltiazem Dihidropiridinas antagonistas del Ca Ninguno Ninguno Ninguno Beta bloqueadores verapamil, diltiazem Ninguno Al considerar la necesidad de asociar dos hipotensores por falla en la respuesta al tratamiento, considere: Ensayar la monoterapia hasta la dosis máxima. Asociar con un segundo hipotensor de otro grupo terapéutico, o reemplazar el fármaco inicial por uno de otro grupo. Las principales asociaciones de fármacos en el tratamiento de la hipertensión son las siguientes: CUADRO ASOCIACIONES DE FÁRMACOS EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Tratamiento inicial: Su Alternativa: Asociado con: Diurético o Antagonista cálcico y IECA Beta bloqueador o IECA y Diurético Antagonista cálcico o Diurético y IECA IECA o Beta bloqueador y Diurético Alfa bloqueador o IECA y Diurético PLAN DE SEGUIMIENTO: Al inicio debe ser estrecho. Es necesario verificar la respuesta al tratamiento. Al cabo de 6 semanas conviene evaluar: electrolitos, glucosa, creatinina y lípidos. 4 IECA = inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. Hipertensión arterial

11 Debe evaluarse la calidad de vida antes y durante el tratamiento. Cuando se alcanza la presión arterial deseada, la valoración de laboratorio puede repetirse a intervalos semestrales o anuales. La automedición de la TA es deseable, pues mejora el apego al tratamiento INTERVENCIONES GENÉRICAS En caso de nuevo diagnóstico, considere: Participación en grupos de autoayuda para el aprendizaje de la naturaleza del padecimiento y su monitoreo. Las intervenciones educativas favorecen el apego al tratamiento. La educación de la familia es crucial, tratándose de adultos mayores frágiles y dependientes en quienes la probabilidad de efectos secundarios es mayúscula y la necesidad de supervisión imperativa. Tome en cuenta el impacto financiero del tratamiento que es determinante del apego al tratamiento INDICACIONES DE REFERENCIA AL NIVEL SUPERIOR DE ATENCIÓN Sospecha de hipertensión arterial secundaria. Falla al tratamiento luego de agregar un segundo fármaco. Crisis hipertensiva. Hipertensión arterial complicada con insuficiencia cardiaca descompensada o angina de pecho. Sujetos identificados en clase C de riesgo deben ser valorados por el especialista. 4.- PUNTOS CLAVES PARA RECORDAR No debe diagnosticarse hipertensión arterial por una toma aislada de la tensión arterial, es necesario repetir la valoración dos a tres veces. Existe beneficio al tratar adultos mayores con hipertensión, incluso con hipertensión sistólica aislada, ya que se observa disminución en la lesión a órganos blanco y en la mortalidad global. 5.- LECTURAS SUGERIDAS Beers, Mark H. y Robert Berkow. Cardiovascular Disorders. The Merck Manual of Geriatrics. Versión Internet Hipertensión arterial

12 Hipertensión arterial Para uso EXCLUSIVO representante ALFA

13 EPEDEMIOLOGÍA DE LA HTA Vivimos en un entorno que cambia rápidamente. Sobre la salud humana influyen en todo el mundo los mismos factores poderosos: envejecimiento de la población, urbanización acelerada y generalización de modos de vida malsanos. Cada vez más, los países ricos y pobres se enfrentan a los mismos problemas de salud. Uno de los ejemplos más notables de este cambio es que las enfermedades no transmisibles, como las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la diabetes o las enfermedades pulmonares crónicas han superado a las enfermedades infecciosas como principales causas de mortalidad en el mundo. Uno de los factores de riesgo clave de las enfermedades cardiovasculares es la hipertensión (tensión arterial elevada). La hipertensión afecta ya a mil millones de personas en el mundo, y puede provocar infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares. Los investigadores calculan que la hipertensión es la causa por la que mueren anualmente nueve millones de personas. Sin embargo, este riesgo no tiene que ser necesariamente tan elevado. La hipertensión se puede prevenir. La prevención es mucho menos costosa y mucho más segura para los pacientes que intervenciones como la cirugía de revascularización miocárdica o la diálisis, que a veces son necesarias cuando la hipertensión no se diagnostica y no se trata. Los esfuerzos mundiales para hacer frente al reto que plantean las enfermedades no transmisibles han cobrado impulso a partir de la Declaración Política de las Naciones Unidas sobre la Prevención y el Control de las Enfermedades No Transmisibles de La Organización Mundial de la Salud está elaborando un Plan de Acción Mundial , con el fin de definir una hoja de ruta para las acciones encabezadas por los países en materia de prevención y control de las enfermedades no transmisibles. Los Estados Miembros de la OMS están consensuando un marco mundial de vigilancia para seguir los progresos en materia de prevención y control de estas enfermedades y sus principales factores de riesgo. Uno de los objetivos previstos es una reducción considerable del número de personas hipertensas.

14 La hipertensión es una enfermedad letal, silenciosa e invisible, que rara vez provoca síntomas. Fomentar la sensibilización pública es clave, como lo es el acceso a la detección temprana. La hipertensión es un signo de alerta importante que indica que son necesarios cambios urgentes y significativos en el modo de vida. Las personas deben saber por qué el aumento de la tensión arterial es peligroso, y cuáles son los pasos para controlarla. También deben saber que la hipertensión y otros factores de riesgo como la diabetes a menudo aparecen juntos. Para aumentar este conocimiento, los países deben disponer de sistemas y servicios para promover la cobertura sanitaria universal y apoyar modos de vida saludables: adoptar un régimen alimentario equilibrado, consumir menos sal, evitar el uso nocivo del alcohol, realizar ejercicio físico regularmente y no fumar. El acceso a medicamentos de buena calidad, eficaces y baratos también es vital, particular- mente en el nivel de la atención primaria. Como ocurre con otras enfermedades no transmisibles, la sensibilización ayuda a la detección temprana, y la auto asistencia contribuye a garantizar la observancia del tratamiento farmacológico, los comportamientos saludables y un mejor control de la enfermedad. Los países de ingresos elevados han comenzado a reducir la hipertensión en sus poblaciones mediante políticas enérgicas de salud pública, como la reducción de la sal en los alimentos procesados y la amplia disponibilidad de servicios de diagnóstico y tratamiento de la hipertensión y otros factores de riesgo. Se pueden mencionar numerosos ejemplos de acciones conjuntas, intersectoriales, que enfrentan con eficacia los factores de riesgo de la hipertensión. En cambio, en muchos países en desarrollo aumenta el número de personas que sufren infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares provocados por factores de riesgo no diagnosticados ni controlados, como la hipertensión. En el mundo, las enfermedades cardiovasculares son responsables de aproximadamente 17 millones de muertes por año, casi un tercio del total. Entre ellas, las complicaciones de la hipertensión causan anualmente 9,4 millones de muertes. La hipertensión es la causa de por lo menos el 45% de las muertes por cardiopatías, y el 51% de las muertes por accidente cerebrovascular. En 2008, en el mundo se habían diagnostica- do de hipertensión aproximadamente el 40% de los adultos mayores de 25 años; el número de personas afectadas aumentó de 600 millones en 1980 a 1000 millones en La máxima prevalencia de hipertensión se registra en la Región de África, con un 46% de los adultos mayores de 25 años, mientras que la más baja se observa en la Región de las Américas, con un 35%. En general, la prevalencia de la hipertensión es menor en los países de ingresos elevados (35%) que en los países de otros grupos de ingresos, en los que es del 40%.

15 Antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA-II) El sistema renina-angiotensina aldosterona juega un papel integral en la fisiopatología de la hipertensión ya que afecta a la regulación del volumen de líquido, balance electrolítico y volumen sanguíneo. La renina cataliza la conversión de angiotensinógeno en angiotensina I que por acción de la enzima convertidora (ECA), se convierte en la sustancia activa angiotensina II (AII). Esta sustancia desarrolla potente vasoconstricción, secreción de aldosterona y activación simpática que contribuyen al desarrollo de hipertensión 1. Pero además este sistema está implicado no solo en la vasoconstricción sino también en procesos de remodelación miocárdica y arritmogénesis característicos de la insuficiencia cardiaca 2. Hasta hace unos años, este sistema solamente se podía interrumpir utilizando los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). Los ARA-II son una familia de antihipertensivos que también actúan sobre el sistema renina angiotensina, pero con un mecanismo de acción diferente. MECANISMO DE ACCIÓN Actúan bloqueando la unión de la AII a los receptores tipo 1 de la angiotensina (AT1) presentes en la pared arterial y otros tejidos. Como consecuencia de este bloqueo se produce una inhibición del efecto vasopresor y liberador de aldosterona. Al no bloquearse la síntesis de AII esta podría actuar sobre los receptores tipo 2 de la angiotensina (AT2) produciendo vasodilatación y otros efectos beneficiosos como angiogénesis, aumento de la conductancia al K+, etc., aún no conocidos del todo.

16 Esta diferencia en el mecanismo de acción entre los IECA y los ARA-II tiene algunas implicaciones teóricas. Por un lado, el bloqueo del sistema renina-angiotensina es más específico al actuar únicamente a nivel de receptor, permitiendo niveles plasmáticos de AII que pueden seguir actuando en otros receptores (AT2). Además a diferencia de los IECA, estos medicamentos no interfieren en la degradación de bradicinina y por tanto al no producirse su acumulación no ocasionarían los efectos adversos derivados de la misma, como por ejemplo la tos. Sin embargo, este hecho tiene como contrapartida que no se produce el efecto vasodilatador de la bradicinina, por lo que este grupo de fármacos carecería de los efectos beneficiosos de los IECA que se derivan de este sistema. Las implicaciones de eficacia clínica que pueden tener estas diferencias en las distintas indicaciones tanto de IECA como de ARA-II no están claras. Hipertensión arterial EFICACIA CLÍNICA Todos los ARA-II han demostrado ser igual de eficaces, a la hora de bajar las cifras tensionales, que los antihipertensivos clásicos (enalapril, atenolol, nifedipino, hidroclorotiazida, amlodipino ), aunque estos ensayos eran todos a corto plazo y sin datos de morbi- mortalidad. De todos los ARA-II comercializados, losartan fue el primero y es el que más ensayos y estudios posee. Actualmente, se encuentran en marcha varios ensayos con ARA-II que pretenden valorar el papel de estos fármacos en la disminución de morbimortalidad asociada a la disminución de cifras tensionales (estudio VALUE con valsartan y LIFE con losartan). Ensayos preliminares indican que estos medicamentos pueden contribuir a la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda asociada con la hipertensión crónica6. Los efectos antihipertensivos de los ARA-II aumentan al asociarse con diuréticos tiazídicos debido a su efecto sinérgico y, de hecho, asociados a hidroclorotiazida (HTZ) han mostrado igual eficacia antihipertensiva que captopril + HTZ o enalapril + HTZ. Los ARA-II han presentado en ensayos preclínicos efectos aditivos al asociarlos con IECA potenciando el efecto antihipertensivo e incrementando el flujo sanguíneo renal, aunque no se sabe las implicaciones prácticas que pueden tener estos datos. Losartan se diferencia de los otros ARA-II por ser uricosúrico, siendo el mecanismo de este efecto desconocido así como su relevancia clínica. Los estudios clínicos sugieren que ningún ARA-II es superior a otro en el paciente hipertenso a dosis equipotenciales

17 . Para uso EXCLUSIVO representante ALFA Insuficiencia cardiaca Losartan es capaz de incrementar la capacidad de ejercicio en pacientes con insuficiencia cardiaca ya sea sintomática o asintomática. Es el ARA-II hasta la fecha mejor evaluado en esta patología y el único que tiene aprobada esta indicación. En el estudio ELITE8 se comparaban losartan frente a captopril en pacientes con IC sintomática leve-severa durante 48 semanas, con el objetivo de evaluar los dos fármacos en cuanto a su seguridad, siendo el objetivo primario el impacto sobre las cifras de creatinina y el secundario un parámetro combinado que valoraba el ingreso y/o muerte por IC. No se observaron diferencias en estos dos parámetros principales, aunque en la mortalidad total el número de pacientes que fallecieron fue significativamente menor con losartan que con captopril. Este resultado levantó una gran polémica ya que el estudio no fue diseñado para valorar mortalidad, por lo que se diseñó el estudio ELITE II9. Este estudio comparaba captopril frente a losartan en 3152 pacientes con IC y el objetivo primario era mortalidad total y el segundo la reducción de muerte súbita y/o parada cardiaca con resucitación. En ninguno de los dos objetivos se vio diferencias significativas por lo que los autores concluyeron que captopril u otros IECA siguen siendo el tratamiento de elección en pacientes con IC y losartan debe utilizarse solo cuando los IECA no se toleran. Recientemente se publicó el estudio RESOLVD en el que se comparaban candesartan, enalapril o la combinación de ambos. Tanto en la tolerancia al ejercicio, evolución en la clase funcional de insuficiencia o en la calidad de vida no hubo diferencias significativas10. Este estudio se acabó prematuramente ya que el comité ético decidió finalizarlo al darse un mayor número de eventos (hospitalización por IC y/o muerte) en el grupo de candesartan. Este estudio no estaba diseñado para valorar morbi-mortalidad y aunque las conclusiones de los autores son que candesartan es tan efectivo, seguro o tolerable como enalapril en pacientes con insuficiencia cardiaca hay que valorar estos resultados con prudencia, no solo por el hecho de la suspensión prematura del estudio, sino también por que se trataba de un estudio piloto, incapaz de extraer conclusiones sobre parámetros clínicos relevantes con un alto grado de confianza. Por lo tanto, los ARA-II son fármacos que pueden ser potencialmente útiles en la insuficiencia cardiaca (aunque parece que no más eficaces que los IECA). Los discretos resultados obtenidos en los últimos ensayos hacen que no se pueda afirmar todavía que estos fármacos puedan ser tratamientos de primera línea en insuficiencia cardiaca. Hay en marcha otros estudios en esta patología como el estudio CHARM (candesartan) y el estudio Val-HeFT (valsartan) en los que se valorarán resultados de morbilidad y mortalidad, que nos mostrarán el verdadero papel de estos medicamentos en la IC. Nefropatía En la actualidad no se dispone de estudios a largo plazo de los efectos renales de los ARA- II aunque los estudios a corto plazo han mostrado efecto beneficioso sobre la hemodinámica renal y la proteinuria. Así mismo, en ensayos comparativos dichos efectos son cuantitativa y cualitativamente comparables a los obtenidos con IECA. Posiblemente cuando concluyan los estudios actuales que se están realizando con losartan (RENNAL), irbesartan (IDNT) y candesartan (CALM) se podrán sacar mayores conclusiones acerca de la utilidad de estos medicamentos en nefropatía diabética y si son o no más eficaces que los IECA en esta indicación.

18 EFECTOS ADVERSOS El perfil de efectos adversos es similar para todos estos fármacos, siendo los más frecuentes cefalea, mareos y fatiga. También se han descrito infección de vías respiratorias superiores, dolor de espalda y efectos adversos a nivel gastrointestinal con telmisartan3 (náuseas, dispepsia y dolor abdominal). En general son bien tolerados y la diferencia más importante con los IECA es la práctica desaparición de la tos como efecto adverso. En cambio en cuanto al angioedema, efecto adverso grave pero poco frecuente de los IECA, no parece haber diferencias ya que se han comunicado varios casos asociados a losartan y valsartan3 lo que indica el desconocimiento en el mecanismo de producción. La incidencia de insuficiencia renal en ancianos con insuficiencia cardiaca y sin historia de enfermedad renal anterior, es similar con losartan y Captopril. PRECAUCIONES, CONTRAINDICACIONES, INTERACCIONES Los medicamentos que actúan directamente sobre el sistema renina-angiotensinaaldosterona se han asociado con daño y/o muerte fetal o neonatal, por tanto, no deben utilizarse durante el embarazo y tampoco durante la lactancia ya que se desconoce la cantidad real de este tipo medicamentos en la leche1. Valsartan, candesartan y telmisartan también están contraindicados en alteración hepática grave, cirrosis biliar y colestasis y valsartan y telmisartan en alteración renal grave y pacientes en diálisis. Se han constatado interacciones de losartan con ketoconazol, cimetidina y rifampicina, aunque parece que no obligan a modificar la pauta de tratamiento7. Este tipo de interacción a nivel de citocromo P450 no se ha descrito con valsartan, irbesartan o candesartan. Una interacción significativa es la que se produce entre telmisartan y digoxina en la que los niveles de digoxina se pueden elevar hasta un 20%. Cuando se administran con alimentos, losartan sufre una mínima alteración en su biodisponibilidad, mientras que telmisartan, candesartan e irbesartan no se modifican y valsartan reduce su biodisponibilidad en un 50%. Al igual que los IECA no deben ser prescritos de forma simultánea con suplementos de potasio ni con diuréticos ahorradores de potasio.

19 Tabla 1. Guía para la selección de medicamentos en hipertensión 16. Tipo de antihipertensivo Indicaciones claras Posibles indicaciones Para uso EXCLUSIVO representante ALFA Contraindicaciones Posibles claras contraindicaciones Insuficiencia cardiaca Diuréticos Pacientes ancianos Dislipemia Diabetes Gota Hombres sexualmente activos Hipertensión sistólica Angina ß-bloqueantes Insuficiencia cardiaca Tto después de infarto de miocardio Embarazo Taquiarritmias Diabetes Dislipemia Asma y EPOC Bloqueo cardiacoa Deportistas Enfermedad vascular periférica Insuficiencia cardiaca IECA Embarazo Disfunción ventricular izquierda después de infarto de miocardio Hiperpotasemia Estenosis bilateral de la arteria renal Nefropatía diabética Angina Antagonistas del Pacientes ancianos calcio Enfermedad vascular periférica Insuficiencia Bloqueo auriculo cardiaca b ventricular congestivac Hipertensión sistólica -bloqueantes Hipertrofia prostática Intolerancia a la glucosa Hipotensión ortostática Dislipemia Embarazo ARA-II Tos por IECA Insuficiencia cardiaca Estenosis bilateral de la arteria renal a.- grado 2-3 de bloqueo auriculo ventricular b.- grado 2-3 de bloqueo auriculo ventricular con verapamilo o diltiazem c.- verapamilo o diltiazem.- y posiblemente en insuficiencia cardiaca 19 En los ensayos publicados hasta la fecha en IC no parece que los ARA-II mejoren los resultados obtenidos con los IECA. Además, se han abierto nuevas expectativas en el tratamiento de este tipo de pacientes, con fármacos como espironolactona (estudio RALES), bisoprolol (estudio CIBIS-II) y carvedilol (estudio COPERNICUS). Cada vez hay más argumentos a favor del uso de algunos ßbloqueantes en la IC. En nefropatía diabética podemos decir lo mismo que en el caso de la insuficiencia cardiaca, actualmente captopril y otros IECA son los medicamentos de elección. Los estudios preliminares parecen indicar que los ARA-II también pueden ser útiles, pero esta impresión necesita confirmarse en estudios a largo plazo. Hay que tener en cuenta que el grupo de los IECA sigue creciendo, y que los ARA-II lo están haciendo con incrementos muy altos por lo que es de imaginar que los ARA-II se están utilizando como primera elección en pacientes con hipertensión esencial.

20 Valsartán H 3 C O H 3 C N CH 3 COOH N N N NH Valsartán es un antagonista altamente selectivo de los receptores AT 1 de la angiotensina II, indicado para el tratamiento de la hipertensión. Se puede utilizar solo o en combinación con otros fármacos antihipertensivos y existe una asociación de valsartán y un diurético a dosis fijas (valsartán hidroclorotiazida) para pacientes que necesitan una disminución intensa de la presión arterial. La hipertensión se define como un aumento anormal de la pre- sión arterial de forma persistente. La presión arterial es controlada por el sistema renina-angiotensina del organismo, que regula la presión ejercida en el interior de las arterias a medida que el corazón bombea la sangre a todo el organismo. El valor de la presión arterial está determinado principalmente por la resistencia que encuentra la sangre para circular a través de las arterias más pequeñas, lo que también depende de la fuerza de contracción del corazón. La presión arterial tiende a aumentar con la edad al hacerse las arterias menos flexibles y debido a la presencia de alguna enfermedad coexistente como diabetes mellitus y factores de riesgo como el tabaco y la hipercolesterolemia. Por lo general, la hipertensión sólo provoca síntomas tras un largo período de tiempo, en algunos casos, los primeros síntomas de hipertensión pueden ser un accidente vascular cerebral o un ataque cardíaco. Como resultado directo de la hipertensión crónica, se puede producir insuficiencia cardíaca con edema de las piernas y diseña, en algunos casos, insuficiencia renal si no se establece el diagnóstico. Antagonistas de la angiotensina II El sistema renina-agiotensina-aldosterona desempeña un papel central en la regulación de la presión arterial. La angiotensina II es unos de los vasoconstrictores endógenos más potentes y es una sustancia importante para el mantenimiento y aumento de la presión arterial. La angiotensina II actúa a distintos niveles y sobre distintos organos, como por ejemplo: Arteria. Estimula la contracción y el crecimiento. Corazón. Aumenta la contractilidad y produce una hipertrofia ventricular.

21 Cerebro. Estimula la sed y la liberación de vasopresina. Riñones. Inhibe la liberación de renina, aumenta la reabsorción tubular de sodio, estimula la vasoconstricción y libera prostaglandinas. La mayor parte de estos efectos dan lugar a un aumento de la resistencia vascular y el volumen circulante, que provoca una elevación de la presión arterial. La quimasa es una enzima importante en la producción de la angiotensina II en el corazón y los vasos sanguíneos. En el corazón, tan sólo una pequeña parte (alrededor del 10%) de la angiotensina II parece producirse por medio de la ECA, mientras que la mayor parte (alrededor del 80%) es producida por la quimasa cardíaca. Los antagonistas de la angiotensina II inhiben ésta con independencia de su lugar de producción. La fijación de la angiotensina II en el receptor AT 1 produce un aumento de la presión arterial Ang II AT 1 Ang II AT 1 Ang II Angiotensina II La angiotensina II desempeña un papel importante en la hipertensión, y ejerce sus efectos a través del receptor AT 1 Valsartán Valsartán es un nuevo antagonista de la angiotensina II que reduce la presión arterial mediante una inhibición selectiva y específica de los efectos cardiovasculares de la angiotensina II. Se han identificado dos clases de receptores de angiotensina II: AT 1 y AT 2. El receptor del tipo AT 1 es el responsable de la mayor parte de los efectos conocidos de la angiotensina II. Dicho receptor se encuentra en los vasos sanguíneos, el corazón, los riñones, el cerebro, los pulmones y la corteza suprarrenal. El receptor AT 2 se encuentra principalmente en el tejido fetal, en el cerebro, la médula suprarrenal, el útero y los ovarios de la persona adulta. Al parecer, la estimulación de los receptores AT 2 contrarresta el efecto del receptor AT 1. El receptor AT 2 parece tener una función antiproliferativa y apoptósica. Las funciones conocidas del receptor AT 1 son las siguientes: Mecanismo de acción de valsartán El bloqueo específico y selectivo del receptor AT 1 por la acción de valsartán previene los efectos cardiovasculares de la angiotensina II Ang II Valsartán AT 1 Valsartán AT 1 Ang II Vasoconstricción. Liberación de hormonas. Regulación de los líquidos. Proliferación. Valsartán es un antagonista competitivo específico del receptor AT 1. El bloqueo selectivo de este receptor da lugar a una respuesta antihipertensiva efectiva. NOVIEMBRE 2001 Receptor AT 1 bloqueado Disminuación de la presión arterial

22 Perfil farmacocinético tras la administración de 80 mg de valsartán (n=12) Valsartán (mg/l) 2 1 Tiempo (h) Valsartán es poco metabolizado. Tras la administración por vía oral, aproximadamente un 30% de la dosis absorbida se excreta por la orina y un 70% por la bilis Farmacocinética Valsartán se absorbe en el tubo digestivo, actúa sobre el receptor de forma inalterada, es poco metabolizado y se excreta en gran parte sin modificar. La absorción en el tubo digestivo es rápida y las concentraciones plasmáticas máximas del fármaco se producen aproximadamente 2 horas después de su administración. La vida media de distribución es inferior a una hora y la vida media terminal es de 9 horas. La cinética de valsartán no se modifica con la administración mantenida del fármaco una vez al día. Tras la administración oral, valsartán es poco metabolizado: un 30% de la dosis aproximadamente se excreta por la orina y un 70% por la bilis. Mecanismo de acción Valsartán es un bloqueador selectivo y específico de la unión de la angiotensina II a los receptores AT 1, en tanto que conserva totalmente los efectos beneficiosos al no bloquear los receptores AT 2. La unión de la angiotensina II al receptor AT 1 es responsable de todos los efectos cardiovasculares negativos conocidos del sistema renina-angiotensina. En la hipertensión estos efectos son vasoconstricción y liberación de aldosterona, una hormona que estimula la retención de agua y sodio y que contribuye a aumentar la presión arterial. Valsartán bloquea los efectos vasoconstrictor y secretor de la aldosterona y de la angiotensina II, produciendo dilatación de los vasos sanguíneos y el consiguiente descenso de la presión arterial. Farmacología Las características farmacológicas de valsartán son las siguientes: Se une al receptor AT 1 con una afinidad veces superior a la que tiene por el receptor AT 2. Carece de afinidad por los receptores adrenérgicos alfa 1, alfa 2 y beta, así como por los receptores de histamina, sustancia P, GABA-A, GABA-B, muscarínicos, 5HT 1 y 5HT 2, benzodiacepinas, opiáceos, adenosina y los canales del calcio. Inhibe todas las acciones de la angiotensina II que se producen a través de los receptores AT 1, incluyendo la respuesta presora y la liberación de aldosterona. Produce un bloqueo uniforme de los receptores AT 1 a lo largo del tiempo, sin que se observen indicios de desensibilización del receptor AT 1. La administración de valsartán 80 mg/hidroclorotiazida 12,5 mg produce una reducción más intensa de la presión arterial en comparación con valsartán 80 mg No afecta a la frecuencia cardíaca ni a la adaptación ortostática tras una movilización pasiva; tampoco a los efectos hemodinámicos de la estimulación simpática tras el esfuerzo físico. Posee una selectividad para el receptor AT 1 superior a la de losartán. Eficacia Valsartán posee una eficacia relacionada con la dosis para la reducción de la presión arterial tanto sistólica como diastólica. Se ha demostrado que una dosis de 80 mg de valsartán produce una reducción de la presión arterial en un número significativamente mayor de pacientes que losartán. Es por lo menos tan eficaz como otros antihipertensivos: amlodipino, enalapril y lisinopril. Mejora algunos parámetros cardíacos y renales como la hipertrofia ventricular izquierda y la microalbuminuria, factores conocidos de riesgo de enfermedad cardiovascular. La administración de valsartán 80 mg/hidroclorotiazida 12,5 mg produce una reducción más intensa de la presión arterial en comparación con valsartán 80 mg. Seguridad La incidencia global de reacciones adversas con valsartán es similar a la de los pacientes tratados con placebo en estudios comparativos para los casos de cefalea, mareos y fatiga. La incidencia de tos observada con valsartán en ensayos clínicos comparativos fue significativamente menor que la observada con IECA y similar a la observada con placebo. Se han observado muy pocos casos de reacciones de hipersensibilidad.

23 Para uso EXCLUSIVO representante ALFA LYSAMOL VALSARTAN FORMULA: Lysamol 80 mg Valsartán...80 mg Excipientes, c.s.p....1 tableta Lysamol 160 mg Valsartán mg Excipientes, c.s.p...1 tableta LYSAMOL 320 mg Valsartán mg Excipientes, c.s.p....1 Capleta INDICACIONES: El Lysamol es un medicamento que se utiliza solo o combinado para el tratamiento de la hipertensión arterial. También es utilizado para tratar la insuficiencia cardíaca en las personas que no pueden tomar inhibidores de enzima conversora de la angiotensina. Pertenece a una clase de medicamentos llamados receptores antagonistas de la angiotensina II. Funciona disminuyendo la producción de ciertas sustancias químicas que contraen los vasos sanguíneos, de manera de que la sangre fluya sin problemas. CONTRAINDICACIONES: Este producto está contraindicado en pacientes que presenten hipersensibilidad a los componentes del producto, embarazo, falla hepática severa, cirrosis biliar y colestasis, anuria, falla renal severa, hipokalemia refractaria, hiponatremia e hipercalcemia. Hiperuricemia sintomática. REACCIONES ADVERSAS: El valsartán puede provocar efectos secundarios, entre éstos los más comunes son los siguientes: mareos, cefalea, cansancio excesivo, diarrea, dolor de estómago, dolor de espalda, dolor en las articulaciones. Rara vez pueden presentarse: ictericia, discrasias sanguíneas, arritmias, pancreatitis, vasculitis y edema pulmonar. ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES: Puede existir el riesgo de hipotensión en pacientes con depleción de volumen y/o sodio, enfermedad hepática o renal, estenosis arterial renal. Desequilibrio en el balance de electrolitos séricos. Combinación con otros antihipertensivos o litio. Tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio. Embarazo o lactancia. Es aconsejable tener cautela al conducir y manejar maquinarias. Venta bajo prescripción médica. Mantener fuera del alcance de los niños. Conservar en lugar fresco y seco, entre C. DOSIFICACION: Tomar 80 mg una vez al día. Si la disminución de la presión arterial es inadecuada, se puede incrementar la dosis a 160 mg al día, según criterio médico. En los pacientes que la presión arterial no se controla adecuadamente puede aumentarse la dosis diaria hasta 320 mg. MEDIDAS A TOMAR EN CASO DE INTOXICACION O SOBREDOSIFICACION: Aunque no se tienen datos de intoxicaciones con valsartán, el principal signo que cabía esperar es una hipertensión pronunciada la cual puede ir acompañada de diminución del estado de conciencia, colapso circulatorio y/o shock. Valsartán es poco probable que sea eliminado por hemodialisis. Si la ingestión es reciente, se debe inducir el vómito, de lo contrario, el tratamiento habitual debe ser una infusión intravenosa de solución fisiológica. VIA DE ADMINISTRACION: Oral. PRESENTACION: Lysamol 80/160 mg: Cajas por 14 tabletas. Lysamol 320 mg: Caja por 14 Capletas. Actualizado: Mayo/2010 P.P./NM Fabricado por: Laboratorios ALFA República Dominicana Reg. Industrial: 13880

24 Para uso EXCLUSIVO representante ALFA LYSAMOL-A ANTIHIPERTENSIVO COMPOSICION: Cada comprimido contiene: Valsartán mg Amlodipina mg Excipientes, c.s.p...1 comprimido Valsartán mg Amlodipina mg Excipientes, c.s.p...1 comprimido Valsartán mg Amlodipina mg Excipientes, c.s.p...1 comprimido ACCION FARMACOLOGICA: El valsartán es un antagonista de los receptores de angiotensina II, actuando sobre los receptores AT1. Se utiliza para el tratamiento de la hipertensión arterial leve a moderada de diferente etiología, enfermedad congestiva y post infarto agudo del miocardio. La amlodipina es un calcioantagonista (bloqueador de los canales lentos del calcio o antagonista de los iones calcio) del grupo de las dihidropiridinas, que impide el paso de los iones calcio a través de la membrana al músculo liso y cardíaco. La acción antihipertensiva de la amlodipina es debida a un efecto relajador directo del músculo liso vascular. INDICACIONES: Tratamiento de la hipertensión arterial esencial. Lysamol - A está indicado en pacientes cuya presión sanguínea no es adecuadamente controlada por la monoterapia. Lysamol - A puede indicarse como tratamiento inicial en pacientes que requieran múltiples fármacos para lograr el objetivo de control de la presión arterial. La elección de Lysamol - A como tratamiento inicial antihipertensivo se deberá basar en una evaluación de los riesgos y los beneficios potenciales, incluyendo si el paciente puede tolerar la menor dosis de Lysamol - A. Los pacientes con hipertensión grado II (moderada o severa) tienen un riesgo relativamente alto de eventos cardiovasculares (como por ejemplo accidentes cerebrovasculares, ataques cardíacos, e insuficiencia cardíaca), insuficiencia renal y problemas visuales, por lo tanto un tratamiento rápido es clínicamente relevante. La decisión de usar una combinación como tratamiento inicial deberá ser personalizada y deberá ser ajustada de acuerdo a la presión arterial basal, al control de la misma y la mayor probabilidad de lograrla con una combinación en comparación con la monoterapia. Los objetivos de control de la presión arterial individual pueden variar en función del riesgo del paciente. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a los principios activos o a cualquiera de los excipientes. Embarazo y lactancia. Menores de 18 años, hipotensión, angina de pecho inestable, insuficiencia cardíaca post infarto agudo del miocardio. EFECTOS ADVERSOS: Infecciones e infestaciones, trastorno del sistema inmunitario, trastornos oculares, trastorno del sistema nervioso, trastorno del oído y el laberinto, trastorno cardíacos, trastornos vasculares, trastornos respiratorios, toráxicos y mediastinitos, trastornos gastrointestinales, trastorno de la piel y el tejido subcutáneo, trastornos osteomusculares del tejido conectivo, trastornos renales y urinarios, trastornos del aparato reproductor y mamarios. VIA DE ADMINISTRACION: Oral POSOLOGIA: La dosis recomendada es un comprimido diario. Se recomienda tomar los comprimidos con un poco de agua. Ancianos: Dado que ambos componentes de la asociación son igualmente bien tolerados cuando se administran en dosis similares a pacientes ancianos o más jóvenes, se recomiendan los regímenes posológicos normales. COMPRIMIDOS Niños y adolescentes: Debido a la falta de datos de seguridad y eficacia, no se recomienda el uso de Lysamol - A en los pacientes menores de 18 años de edad. INSUFICIENCIA RENAL O HEPATICA: No es necesario ajustar la dosis en los pacientes que padecen insuficiencia renal de leve a moderada, pero se debe ejercer cautela a la hora de administrar Lysamol a pacientes con insuficiencia hepática o trastornos obstructivos biliares. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Amlodipina: En monoterapia con amlodipina se ha administrado sin problemas de seguridad con diuréticos tiazídicos, betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, nitratos de efecto prolongado, nitroglicerina sublingual, digoxina, warfarina, atorvastatina, sildenafil, gel de hidróxido de aluminio, hidróxido de magnesio y simeticona, cimetidina, antiinflamatorios no esteroideos, antibióticos e hipoglucemiantes orales. Valsartán: En monoterapia con valsartán no se han hallado interacciones farmacológicas de interés clínico con ninguno de estos fármacos: cimetidina, warfarina, furosemida, digoxina, atenolol, indometacina, hidroclorotiazida, amlodipino y glibenclamida. El uso concomitante de suplementos de potasio, diuréticos ahorradores de potasio, sustitutos de sal salinos que contienen potasio u otras sustancias capaces de elevar las cifras de potasio (heparina, etcétera) exige cautela y la vigilancia estricta de la cifra de potasio. MEDIDAS A TOMAR EN CASOS DE INTOXICACION O SOBREDOSIFICACION: Hasta la fecha, no se han registrado casos de sobredosis con la combinación de Amlodipina y Valsartán El principal síntoma de la sobredosis de valsartán será probablemente la hipotensión pronunciada con mareo. La sobredosis de amlodipina puede resultar en una vasodilatación periférica excesiva y posiblemente en taquicardia refleja. Se han registrado casos de hipotensión sistémica importante y potencialmente duradera, incluso el estado de choque con consecuencias fatales. Si la ingestión es reciente, se puede inducir el vómito o proceder al lavado gástrico. La administración de carbón activado a voluntarios sanos inmediatamente o en las 2 horas subsecuentes a la ingestión de amlodipina reduce significativamente la absorción de este fármaco. La hipotensión clínicamente significativa a causa de una sobredosis de Lysamol - A exige un apoyo cardiovascular activo, incluido monitoreo cardiaco y respiratorio, la elevación de las extremidades, y atención al volumen de liquido circulante y la diuresis. La administración de un vasoconstrictor, si no está contraindicada, puede ayudar a restaurar el tono vascular y la presión arterial. El gluconato de calcio intravenoso puede contribuir a revertir los efectos del bloqueo de los canales de calcio. Es poco probable que el valsartán o amlodipina se eliminen por hemodiálisis. PRECAUCIONES: Conservar en lugar fresco y seco entre C. Mantener fuera del alcance de los niños. PRESENTACION: Caja por 14 comprimidos Actualizado: AGOSTO / 2011 P.P./NM Fabricado por: Laboratorios ALFA República Dominicana Reg. Industrial: 13880