Hipertensión P R Á C T I C A Í A G U. Atención Farmacéutica. Plan Estratégico para el Desarrollo de la ATENCIÓN FARMACÉUTICA. Con la colaboración de:

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1 Plan Estratégico para el Desarrollo de la ATENCIÓN FARMACÉUTICA G U Í A P R Á C T I C A Atención Farmacéutica en Hipertensión Con la colaboración de:

2 Hipertensión El Consejo General agradece a los Colegios Oficiales de Farmacéuticos de: Cádiz, por su aportación de la presentación divulgativa Cómo mejorar su salud cardiovascular? Ceuta, por su participación con la remisión de la Tesis Doctoral, en cuya dirección ha participado Mª de los Ángeles Sánchez Caravaca, Vocal de ese Colegio: Estudio clínico de los factores de riesgo cardiovasculares y su coste farmacológico en una muestra de pacientes derivados a endocrinología desde atención primaria. Guadalajara, por facilitar su material divulgativo, información al paciente hipertenso, correspondiente a la campaña de Detección Precoz de Pacientes Hipertensos Lleida, por su colaboración con el protocolo de actuación en Pacientes Hipertensos en la Farmacia Comunitaria. Santa Cruz de Tenerife, por facilitar el material de su programa de Detección de Pacientes Hipertensos Sevilla, por su colaboración con la remisión de su protocolo de actuación perteneciente al programa de Atención Farmacéutica en Hipertensión Vizcaya, por su envío de los algoritmos junto a las tablas de apoyo para la dispensación de antihipertensivos. Zaragoza, por su colaboración en la búsqueda de material complementario. 2

3 Índice Hipertensión arterial. Generalidades 4 Introducción 4 Prevalencia en España, algunos datos 5 Definición y clasificación 7 Clasificación etiológica 7 Clasificación cuantificada 7 Clasificación en función de la importancia de la afectación orgánica 9 Clasificación del 7th Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure 11 Documento de Consenso Español Etiología 15 Factores que influyen en el valor, origen y desarrollo de la enfermedad 15 Manifestaciones clínicas 23 HTA en situaciones especiales 24 HTA en niños 24 HTA en embarazadas 24 HTA en ancianos 25 HTA en diabetes mellitus 26 Medida de la tensión arterial 29 Factores de riesgo cardiovascular 52 El sistema SCORE (Systematitc Coronary Risk Evaluation) 60 Modificadores del riesgo cardiovascular 61 Modificación de factores de riesgo cardiovascular ligados al estilo de vida 61 Modificación de otros factores de riesgo cardiovascular 63 Criterios de derivación del paciente hipertenso al médico 68 Papel del farmacéutico 69 Adherencia y resistencia al tratamiento 69 Manejo de la hipertensión mediante un papel más activo del farmacéutico comunitario 70 Bibliografía 74 3

4 Hipertensión arterial. Generalidades Guía práctica Atención Farmacéutica en Hipertensión Introducción La hipertensión arterial (HTA) es un problema de salud pública de primer orden a nivel mundial. Es una enfermedad crónica, y presenta una elevada incidencia y prevalencia en la población general. Dado el incremento progresivo en la edad media de la población y el descenso progresivo de las cifras de presión arterial consideradas como normales, el número de hipertensos aumenta día a día, lo que se traduce en cuantiosas repercusiones sanitarias y socioeconómicas. El carácter asintomático de la HTA impide un diagnóstico previo a una importante afectación de órganos diana, como lo sugiere la relativa alta prevalencia de microalbuminuria y de hipertrofia ventricular izquierda que se encuentra en hipertensos españoles recién diagnosticados. La afectación de órganos diana es especialmente preocupante porque implica una mayor resistencia al tratamiento, pero además implica un riesgo cardiovascular elevado y por ello es necesario instaurar un tratamiento farmacológico. Constituye uno de los principales y mejor conocido factor de riesgo cardiovascular y renal, por lo que un control adecuado de la TA retardaría considerablemente la presentación de eventos cardiovasculares (ictus, angina, infarto, etc.), lo que redundaría en más años de vida y con mejor calidad. En términos de peso global de la enfermedad, en 1999 la OMS clasificó la enfermedad cardíaca isquémica en sexto lugar y el infarto en séptimo lugar, pero en el año 2020 estas enfermedades se habrán trasladado al primer y cuarto lugar, respectivamente. Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la primera causa de mortalidad en los países desarrollados, especialmente las enfermedades cerebrovasculares y la enfermedad coronaria. La mayor parte de las enfermedades cardiovasculares tienen que ver con la actuación de diversos factores de riesgo, como la hipertensión arterial, el tabaquismo, la hipercolesterolemia, los hábitos dietéticos inadecuados, la obesidad/sobrepeso, el sedentarismo, la diabetes y el estrés. La coexistencia de más de un factor de riesgo produce un incremento exponencial en el riesgo, lo que hace necesaria la intervención simultánea sobre todos ellos para alcanzar los beneficios terapéuticos deseados. La reducción o eliminación de estos factores de riesgo comportan un descenso de las enfermedades cardiovasculares. Prevenir los factores de riesgo cardiovascular y mejorar el grado de control de la TA es uno de los objetivos de la OMS y está recogido como una de sus prioridades. 4

5 Hipertensión arterial. Generalidades Prevalencia en España, algunos datos Como regla nemotécnica que ayude a entender la magnitud del problema siempre se ha dicho que la hipertensión se rige por los 30%. Afecta al 30% de la población, sólo el 30% de los afectados conocen el problema, y sólo el 30% de los que lo conocen, lo tratan correctamente. Aunque la tasa de tratamiento y de cumplimiento terapéutico ha mejorado en los últimos años, en ningún caso supera el 50% de la población afectada. Dicha tasa es mucho menor cuando de cambiar estilos de vida se trata, así sólo entre el 10% y el 20% de los hipertensos cumplen dichas modificaciones, entre las que se incluye dieta sin sal y actividad física regular. Existen diferencias de prevalencia de la hipertensión en diferentes regiones geográficas, debido a diferencias genéticas y raciales que hacen que la hipertensión sea más frecuente en unas poblaciones que en otras. En los países desarrollados, la HTA presenta una prevalencia considerable afectando a casi el 40% de los adultos. En España la prevalencia se aproxima al 35% en la población adulta, (Tabla 1) 1 al 40% en edades medias y a más del 60% en los mayores de 60 años, afectando en total a unos 10 millones de individuos adultos. Tabla 1. Prevalencia, conocimiento, tratamiento y control de la hipertensión en adultos en España en las dos últimas décadas Prevalencia (PAS/PAD > 140/90 mmhg) 30% 35% 35% 35% Conocimiento en hipertensos 40% 50% 60% 65% Tratamiento en hipertensos conocidos 40% 72% 78% 85% Tratamiento en el total de hipertensos 16% 36% 50% 55% Control en hipertensos tratados 10% 13% 16% 25% Control en hipertensos conocidos 4% 9% 13% 21% Control en el total de hipertensos 2% 5% 8% 14% El tratamiento se refiere a la terapéutica farmacológica antihipertensiva. PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica. A pesar de que el control de la HTA ha mejorado considerablemente en los últimos años, diversos estudios demuestran que la proporción de hipertensos no diagnosticados sigue siendo alta (Tabla 1) y que, de entre los diagnosticados, hay un alto porcentaje (más del 80%) que no consiguen cifras de TA dentro de los márgenes de control de la HTA. Se estima que menos de un 20% de la población hipertensa de los países desarrollados se encuentra en situación de controlarla. Por lo tanto, la prevención y el control de la HTA es actualmente un objetivo básico a nivel nacional e internacional, que justifica la realización de una serie de intervenciones comunitarias enfocadas a mejorar el manejo de la HTA SEH-LELHA. Hipertensión. Diciembre 2005: 22; 1.

6 Hipertensión arterial. Generalidades Tabla 2. Distribución de los niveles de presión arterial e hipertensión en España según edad y de acuerdo a los valores del VII IJNC. Carácter de la PA Normotensión o HTA controlada Hipertensión Óptima Normal Normal-alta Grado I Grado 2 Grado 3 PAS mmhg < >180 PAD mmhg y <80 ó 80-4 ó 85-9 ó 90-9 ó ó >110 Prevalencia en personas de años 23% 17% 17% 28% 11% 4% Prevalencia en personas >60 años 10% 14% 20% 36% 15% 5% Las cifras están redondeadas. PA: presión arterial; HTA: hipertensión arterial; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica. Guía práctica Atención Farmacéutica en Hipertensión El problema de salud pública que genera la HTA es debido también, en parte, a que un gran número de individuos (34%) tienen niveles de presión arterial considerados no hipertensivos (TA normal/normal-alta), aunque tampoco óptimos (Tabla 2). Por ello una proporción apreciable de eventos cardiovasculares ocurren en niveles de presión arterial considerados todo lo más como prehipertensión. Así, de las aproximadamente muertes totales anuales ocurridas en la población española de edades medias en los años noventa, unas son atribuibles a la presión arterial elevada (> 120/80 mmhg); es decir, algo más del 30% de todas las defunciones. De ellas, unas muertes (20% de las muertes atribuibles) recaen en niveles de la presión arterial considerados normales o normales-altos. La hipertensión arterial es un problema sociosanitario de primera magnitud, ya que afecta a más de 10 millones de españoles, y es la segunda causa más frecuente de consulta en Medicina General tras las infecciones respiratorias de las vías altas. Representa cerca del 20% del gasto farmacéutico, y se estima que aproximadamente el 10% de los ingresos hospitalarios se deben a alguna patología relacionada. En la relación con las muertes producidas por enfermedad cardiovascular, el 45% de están relacionadas con la hipertensión arterial. En general, las poblaciones de alto riesgo cardiovascular, diabéticos y enfermos renales crónicos están, a nivel de TA, menos controladas que el conjunto de la población, con riesgo medio menor. Todo ello hace que el tratamiento de la hipertensión arterial, en el seno de las enfermedades cardiovasculares, sea una de las piezas fundamentales de las acciones de salud pública encaminadas a disminuir la mortalidad. 6

7 Definición y clasificación La presión arterial (PA) es la fuerza o tensión que ejerce la sangre contra las paredes de los vasos sanguíneos. Esta fuerza es generada por el corazón en su función de bombeo y puede ser modificada por diversos factores, produciendo un aumento de la tensión. La HTA se define como una elevación persistente de la presión arterial sistólica (PAS) y/o diastólica (PAD) por encima de unos límites establecidos como normales en función de criterios poblacionales. En general, la PAS revela el esfuerzo que hace el corazón para bombear la sangre a través del sistema vascular, mientras que la PAD indica la tensión de las paredes de los vasos en los momentos de descanso del corazón. La presión de pulso (PP) es la diferencia entre la PAS y la PAD y es un índice de la distensibilidad arterial. La HTA es la manifestación de un proceso multigénico y multifactorial, en cuya fisiopatología están implicados numerosos factores genéticos y ambientales que determinan cambios estructurales del sistema cardiovascular, produciendo el estímulo hipertensivo e iniciando el daño cardiovascular. La HTA puede clasificarse atendiendo a tres criterios: la etiología, los valores cuantificados de la presión, y la importancia de lesiones orgánicas, si bien cualquiera de estas clasificaciones se basa obviamente en una elección arbitraria. Clasificación etiológica HTA esencial o idiopática (primaria), cuando no se identifica una causa determinada responsable del trastorno; aproximadamente se diagnostican así al 95% de los pacientes. HTA secundaria, cuando existe una etiología conocida responsable del trastorno; aproximadamente en el 5-6% de los pacientes diagnosticados. y se corresponden con enfermedades renales, parenquimatosas o de origen vascular. Las causas más frecuentes son enfermedad renal, enfermedad vascular renal, hiperaldosterismo primario, feocromocitoma, coartación de aorta, consumo de determinados medicamentos, etc. Clasificación cuantificada Desde el punto de vista de los valores de la PAD Y PAS, en la población adulta ( 18 años) se considera que existe HTA cuando las cifras de PAS y de PAD son iguales o superiores, respectivamente, a 140 y a 90 mmhg. Sin embargo las clasificaciones utilizadas de acuerdo con las guías clínicas no siempre coinciden, existiendo diferentes opciones y divergencias que evitan poder llegar a resultados óptimos y comparables de los estudios realizados. Las guías terapéuticas americanas hablan de prehipertensión, equivalente a cifras de presión arterial en el rango normal (PAS/PAD = /85-89 mmhg), mientras que en las europeas estas cifras son definidas como normal alta, concepto más real, ya que en ningún caso equivalen o predicen una hipertensión en los próximos años mmhg 7

8 Definición y clasificación Se denomina HTA: sistólica aislada, a aquella que cursa con cifras de PAS > 140 mmhg y PAD < 90 mmhg, característica del anciano. en el embarazo, cuando la PAS/PAD alcanza valores 140/90 mmhg, o bien cuando se produce una elevación de la PAS 25 mmhg y/o de la PAD 15 mmhg con respecto a la existente antes de la concepción o en el primer trimestre de gestación. refractaria, aquella en la que el tratamiento farmacológico con al menos tres fármacos a dosis máximas, de los que uno de ellos es un diurético, no permite alcanzar cifras de PAS/PAD 140/90 mmhg. En pacientes ancianos con HTA sistólica aislada, la resistencia se define como la incapacidad de conseguir una PAS < 160 mmhg, pese a la triple terapia. de bata blanca, para definir a aquel individuo que presenta presiones arteriales elevadas en la visita médica, pero normales fuera de ella. urgencia hipertensiva, cuando se produce una elevación aguda de la presión arterial que se acompaña de manifestaciones clínicas (angina, insuficiencia cardíaca, accidente isquémico transitorio, etc.) indicadoras del fracaso de un órgano diana. Este cuadro conlleva un riesgo vital inmediato que obliga al descenso de la HTA en menos de una hora. Guía práctica Atención Farmacéutica en Hipertensión A pesar de que la presión arterial es un parámetro variable, sujeto a múltiples factores extrínsecos (actividad física y mental, frío, ingestión o emociones) e intrínsecos, presenta un ritmo circadiano característico. En individuos sanos, los niveles de la presión arterial se mantienen altos durante el día, alcanzando sus valores máximos entre las 10 y las 12 a.m., mientras que los valores más bajos se alcanzan entre las 2 y las 5 a.m. (no detectable en la consulta médica o en la farmacia). Sin embargo, existen al menos dos tipos de ritmo circadiano, que definen el tipo de paciente hipertenso: dipper, cuando los valores de la PAS/PAD disminuyen mucho (en un 10-20%) durante el sueño nocturno con respecto a los valores observados durante el día. non-dipper, cuando la PA permanece elevada durante la noche (disminuye menos del 10% durante el sueño). Esta variabilidad de la PA a lo largo de las 24 horas tiene interés pronóstico, los nondippers tienen un mayor riesgo vascular (presentan una mayor incidencia de lesiones de los órganos diana, tales como hipertrofia cardíaca, microalbuminuria y accidentes cerebrovasculares), que los pacientes dipper. 8

9 Definición y clasificación Clasificación en función de la importancia de la afectación orgánica Suelen estar relacionadas con las cifras de HTA, si bien las lesiones representan en sí mismas un incremento del riesgo cardiovascular, independientemente de las cifras de TA. La HTA tiene una repercusión orgánica que afecta principalmente a vasos, corazón, cerebro, riñones y ojos, pudiendo darse la muerte prematura. En las primeras fases de la enfermedad existe una retención inadecuada de sal por parte del riñón, para posteriormente producir cambios estructurales y funcionales en los vasos, en los que están implicados múltiples mecanismos endoteliales (recubrimiento del vaso sanguíneo en contacto con la sangre con una gran actividad hormonal y paracrina) que acaban produciendo el aumento permanente de las resistencias periféricas que caracteriza la hipertensión arterial establecida. También influye la producción de sustancias vasoconstrictoras de gran potencia en especial el sistema renina-angiotensina. Pero no todas las hipertensiones tienen esta explicación, en muchos casos otros sistemas vasoconstrictores como el sistema nervioso simpático regulado por la liberación de catecolaminas, en otros casos existe un defecto de los sistemas vasodilatadores como la producción de óxido nitroso a nivel endotelial, bradicinina, prostaglandinas, etc. Aunque en las fases iniciales de HTA puede producirse un ligero aumento del gasto cardíaco, sin aumento del tono vascular, en fases más avanzadas y en última estancia es el aumento de las resistencias vasculares periféricas el determinante de la hipertensión arterial. En resumen, los procesos comentados generan dos consecuencias fisiopatológicas: 1 2 Aumento del gasto cardíaco por aumento del volumen de líquido corporal (aumento de agua y sal). Aumento de las resistencias periféricas de los vasos sanguíneos, esto es vasoconstricción. Tanto un mecanismo como el otro producen hipertensión y el primero suele preceder al segundo en la fisiopatología normal. Una ecuación de gran utilidad para explicar la fisiología vascular, es la siguiente: P = Q x R P es la presión arterial, Q el gasto cardíaco y R las resistencias periféricas. Q aumenta si se incrementa el volumen de sangre circulante (volemia) o la capacidad del corazón para bombear. R aumenta si disminuye el calibre de los vasos, si se endurecen las paredes vasculares (pérdida de flexibilidad), o si aumenta la viscosidad sanguínea. 9

10 Definición y clasificación En la volemia intervienen el consumo de sal, la capacidad del riñón para excretar agua y sal y diferentes sustancias hormonales como los mineralcorticoides, el factor natriurético auricular o la ADH (hormona antidiurética). La capacidad del corazón de bombear sangre se incrementa si aumenta la frecuencia cardíaca o la contractilidad del miocardio. Y las resistencias vasculares periféricas son el resultado de la interacción de distintos factores: el sistema nervioso simpático, factores humorales vasoactivos (angiotensina, catecolaminas, endotelina, prostaglandinas, cininas, óxido nítrico, etc.) y factores locales determinados por la geometría del vaso y la capacidad de autorregulación. Afectación orgánica 1. A nivel cerebral, se produce por el daño morfológico provocado y por los cambios funcionales producidos en los vasos cerebrales como consecuencia de la elevación, aguda o crónica de la TA. Las cifras de PAS y PAD presentan una correlación positiva y continua con el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) isquémico y hemorrágico, y es el trastorno clínico asociado a la HTA más frecuente en el enfermo hipertenso. Entre las manifestaciones clínicas que pueden presentarse en un hipertenso, destacan: Encefalopatía hipertensiva Hemorragia cerebral Ictus (sobre todo en pacientes de edad elevada con HTA sistólica-aislada) Demencia postinfarto Hemorragia subaracnoiea Guía práctica Atención Farmacéutica en Hipertensión En España la enfermedad cerebrovascular, la enfermedad más asociada a la HTA, supone el 28% de las muertes cardiovasculares en los varones y el 34,4% en mujeres. 2. Afectación cardíaca. El corazón es el órgano que más directamente sufre las consecuencias de la HTA. La disfunción endotelial propia del síndrome hipertensivo probablemente lleva a las alteraciones estructurales y hemodinámicas propias del llamado remodelado cardiovascular: hipertrofia e hiperplasia de células musculares y producción, depósito y degradación de la matriz extracelular. La expresión preclínica más frecuente es la hipertrofia ventricular izquierda. El corazón al estar sometido a una sobrecarga de trabajo por el aumento de la presión arterial, las paredes se van haciendo cada vez más gruesas hasta que el ventrículo izquierdo, principal responsable de la contracción cardíaca, claudica apareciendo entonces la insuficiencia cardíaca. La angina de pecho y el infarto de miocardio son frecuentes en los hipertensos ya que además de presentar arteriosclerosis acelerada de los vasos coronarios, el miocardio necesita mucho más oxígeno ya que es más grueso y está sometido a mayor esfuerzo. La mayoría de las muertes debidas a la hipertensión son, en realidad, consecuencia de la insuficiencia cardíaca y del infarto de miocardio. 10

11 Definición y clasificación Existe una relación continua entre el aumento de la PA y el riesgo de diversos trastornos cardíacos, como la enfermedad coronaria, la insuficiencia cardiaca, determinadas arritmias y la muerte súbita. 3. Afectación renal. La relación entre las formas graves de HTA y la insuficiencia renal es un hecho conocido ya que el riñón participa de forma activa en la etiopatogenia de la HTA (ver apartado Etiopatogenia). 4. Efectos sobre la retina. Se clasifican en cuatro grados según la importancia de las alteraciones. El estado de la retina proporciona información sobre la situación de los vasos cerebrales en el enfermo hipertenso. Grado I: Grado II: ligero estrechamiento arterial y venas algo más dilatadas de lo normal. Arterias estrechas que cruzan e interrumpen la circulación por las venas. Grado III: Hemorragias y /o exudados. Grado IV: Edema de papila, con el consiguiente compromiso del nervio óptico, que sale del globo ocular a través de la papila. Según la afectación orgánica se clasifica: Grado I: No existe ninguna evidencia de daño en ningún órgano. Grado II: Existe afectación leve o moderada de la retina del ojo y/o del corazón y/o del riñón. Grado III: La afectación orgánica es mucho más importante apareciendo alteraciones graves o severas de la retina ocular y/o fallo del corazón, angina de pecho o infarto de miocardio y/o enfermedad de los vasos sanguíneos periféricos y/o fallo renal y/o encefalopatía hipertensiva y/o accidente cerebro vascular. Clasificación del 7th Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Se acepta la clasificación americana del 7th Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (VII JNC), presentada en el Congreso Americano de Hipertensión Arterial (ASH) realizado en New York, EEUU, mayo de 2003 (Figura 1). Figura 1 PAS < PAD < Clasificación Normal Pre-hipertensión HTA estadío 1 HTA estadío 2 11

12 Definición y clasificación Guía práctica Atención Farmacéutica en Hipertensión Puntos clave de este nuevo consenso Se ha demostrado que en las personas mayores de 50 años, la HTAS es un factor de riesgo cardiovascular (CV) más importante que la HTAD. Cada incremento de 20 mmhg de TAS, y/o de 10 mmhg de TAD duplica el riesgo CV; este concepto se aplica a todo el rango de valores de tensión arterial desde 115/75 mmhg. Los pacientes con TAS entre 120 mmhg y 139 mmhg o TAD entre 80 mmhg y 89 mmhg son considerados pre-hipertensos (normal) y debe promoverse en ellos un cambio más saludable en el estilo de vida para prevenir la enfermedad cardiovascular y el desarrollo de la HTA. En los pacientes diabéticos, o insuficiencia renal con pre-hipertensión, está indicado además tratamiento farmacológico antihipertensivo y organoprotector. La recomendación para pacientes hipertensos diabéticos o con enfermedad cardiovascular establecida es que mantengan la PA a menos de 130/80 mmhg. La recomendación para pacientes hipertensos con insuficiencia renal y proteinuria superior a 1 g/24h es que mantengan la PA a menos de 125/75 mmhg. Al estar presentes ciertas condiciones de comorbilidad se crean indicaciones específicas (forzadas) por las patologías presentadas por los pacientes, que han de ser consideradas para la elección de otros medicamentos. La mayoría de los pacientes acaban requiriendo la asociación de 2 o más medicamentos antihipertensivos para lograr los objetivos de control de la tensión arterial. Si la tensión arterial se encuentra por encima del objetivo en >20/10 mmhg debe iniciarse el tratamiento con dos fármacos antihipertensivos, y se recomienda que uno de ellos sea un diurético tiazídico. Hay nuevas propuestas que intentan acercar la orientación americana, más preocupada por los valores de TA como marcador fundamental que indica la necesidad de tratamiento farmacológico, y la orientación más centrada en el tratamiento de la HTA a partir de la estratificación del riesgo cardiovascular individual. Esta nueva clasificación propuesta por la Sociedad Americana de Hipertensión (ASH) en su 20º Congreso en San Francisco en 2005 (Figura 2) podría constituir el inicio de la convergencia entre ambas tendencias. 12

13 Definición y clasificación Figura 2 Clasificación propuesta por la ASH 2 Valor de TA Elevaciones FRCV Daño en órgano Marcadores basal mmhg sobre la basal diana (DOD) TA de ECV Normal < 120/80 Raras/ocasionales No No 0-1 Estadío /80-89 Ocasionalmente Varios No Habitualmente presentes Estadío 2 > 140/90 Habituales. Numerosos Signos precoces Manifiestos Con frecuencia de afección severas cardiaca y vascular Estadío 3 > 140/90 Marcadas Numerosos Establecido Manifiestos y mantenidas eventos CV y progresivos La normalidad es definida por valores de TA inferiores a 120/80 en ausencia de factores de riesgo CV y/o marcadores de daño CV establecido. Se sustituye prehipertensión por Estadío 1, que define a aquella situación en la que coexisten valores de TA /80-89 junto con varios factores de riesgo y signos sutiles de afectación cardíaca y/o vascular, sin daño establecido en órganos diana. En el Estadío 2 se detecta daño establecido, aunque incipiente, de los órganos diana de la HTA que coexiste con multitud de factores de riesgo y unos valores de TA habituales de /90-99 mmhg. Los pacientes en Estadío 3 experimentan, generalmente, complicaciones CV y/o hay evidencia de afectación extensa de uno o varios órganos diana, en presencia de la elevación de la TA por encima de 140/90 mmhg (aunque lo habitual sería >160 /100 mmhg). Documento de Consenso Español 2006 Los valores del VII Informe JNC sirven de base para la clasificación publicada en el Documento de Consenso Español 2006 en el que han participado la SEH-LELHA (Sociedad Española de Hipertensión), otras asociaciones médicas y el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos y que va a ser empleado para el desarrollo de esta Acción del Plan Estratégico, resumido a continuación (Figura 3). Figura 3 TA en mayores de 18 años PAS PAD Óptima < 120 mmhg < 80mmHg Normal < 140 mmhg < 90 mmhg Pacientes diabéticos o con enfermedad cardiovascular establecida < 130 mmhg < 80 mmhg Pacientes con insuficiencia renal y proteinuria superior a 1 g/24 horas < 125 mmhg < 75 mmhg 2. Rev. Esp. Cardiol. 2006; 59 (1):

14 Definición y clasificación Prácticamente todas las guías nacionales e internacionales coinciden en que el objetivo terapéutico para todos los pacientes con hipertensión arterial (HTA) esencial de más de 18 años de edad es: Objetivo 1 Objetivo 2 Objetivo 3 Objetivo 4 Lograr un descenso de la PA, estable y sostenido, por debajo de 140 mmhg de presión arterial sistólica (PAS) y de 90 mmhg de presión arterial diastólica (PAD). Alcanzar la PA óptima y estabilizarla a valores del orden de 120/80 mmhg o inferiores en la población de hipertensos de menos de 60 años. Reducir la PA por debajo de 130/80 mmhg para los pacientes diabéticos o con enfermedad cardiovascular establecida. Reducir a menos de 125/75 mmhg para los pacientes con insuficiencia renal y proteinuria superior a 1 g/24 horas. Guía práctica Atención Farmacéutica en Hipertensión 14

15 Etiología Se puede considerar la existencia de tres factores determinantes para el desarrollo de la HTA esencial o primaria: 1. La predisposición hereditaria. 2. Determinados factores ambientales, psicosociales, consumo de sal, excesiva ingestión calórica y/ o alcohólica, otros factores nutritivos (consumo de calcio, potasio, magnesio...). 3. La adaptación estructural cardiovascular en respuesta a la elevación tensional. Factores que influyen en el valor, origen y desarrollo de la enfermedad Edad y sexo Todos los estudios demuestran que, en las sociedades occidentales, tanto la PAS como la PAD aumentan con la edad en ambos sexos. Las cifras de la PAS/PAD en jóvenes son mayores en hombres que en mujeres, pero a partir de los 50 años la prevalencia de HTA en la mujer supera a la del varón. La PAS aumenta en mayor medida que la PAD conforme avanza la edad, por lo que se incrementa la presión del pulso (PP = PAS PAD). Es decir, que el envejecimiento aumenta la prevalencia de HTA aislada, que supone un factor de riesgo igual o mayor que la HTA diastólica, sobre todo para la enfermedad cerebrovascular. Las cifras tensionales en los niños y adolescentes son más bajas que en la población adulta, y no existe un consenso para definir la enfermedad, aunque es importante descartar una HTA secundaria a cualquier otro proceso. Raza En la raza negra, la prevalencia de HTA es más elevada a cualquier edad, y la morbimortalidad cardiovascular para un nivel determinado de presión arterial es mayor que en los hipertensos de raza blanca (la HTA del paciente de raza negra es más dependiente de una sobrecarga de volumen, y responde bien al tratamiento diurético). Herencia La prevalencia de HTA es superior entre los familiares de hipertensos, fenómeno denominado agrupación familiar de la HTA. Así, el riesgo de ser hipertenso es del 25% en caso de que uno de los progenitores lo sea y del 50% si ambos lo son. Factores ambientales El estrés, las emociones, y el frío son factores que modulan los niveles de la presión arterial. El menor nivel socioeconómico y educativo, posibilita el aumento de la prevalencia de HTA, lo que podría estar influido por la interacción entre diferentes factores dietéticos y de estilo de vida. 15

16 Etiología Guía práctica Atención Farmacéutica en Hipertensión La personalidad también es importante, en pacientes con ansiedad, depresión, conflictos de autoridad, tendencia al perfeccionismo, tensión contenida y mayor agresividad, el nivel de prevalencia aumenta. Factores dietéticos La ingesta de determinados nutrientes y la dieta son factores que modulan los niveles de la presión arterial, de acuerdo con las últimas publicaciones, la dieta mediterránea rica en verduras, hortalizas y pescado, reduce el riesgo cardiovascular y los niveles de TA. En cuanto a la ingesta de sal, los datos epidemiológicos son confusos y contradictorios. Si bien se ha observado una alta prevalencia de HTA en áreas con una abundante ingesta de sal y una baja prevalencia en sociedades primitivas que no añaden sal a sus dietas, en el plano individual esta relación es más difícil de poner de manifiesto. Sólo el 50% de los individuos incrementa su presión arterial tras una sobrecarga salina, por lo que se piensa que la PA está influenciada por factores genéticos y que sólo una minoría (9-20%), y en particular los de edad avanzada, es susceptible a una HTA inducida por sodio. Así, existen individuos salsensibles en los que se observan elevaciones en la PA al aumentar el contenido de sal en la dieta e individuos sal-resistentes, en los que la restricción de sodio en la dieta lleva a la activación del sistema renina-angiotensina con la correspondiente compensación del efecto hipotensor inicial. Diversos factores han sido involucrados en el fenómeno de la sensibilidad o resistencia a la sal como los factores genéticos, la raza negra, el sistema nervioso simpático y la resistencia a la insulina. Lo que sí parece cierto es que la reducción de la ingesta de sal facilita el control de la presión arterial. Respecto a la ingesta de calcio, se ha observado que los individuos que ingieren aguas duras (ricas en calcio) tienen la presión arterial más baja y sufren menos complicaciones vasculares que los que las ingieren blandas. El consumo habitual de café no determina mayores niveles de tensión, si bien la administración aguda de cafeína produce aumentos de la presión arterial. En cuanto al peso, es uno de los factores más implicados. Seis estudios epidemiológicos señalan que existe una relación entre el sobrepeso y los niveles de PAS/PAD, de tal forma que una reducción de peso disminuye los valores de TA, incluso en personas con peso y presión normales. Por cada 5 Kg de peso perdido se ha observado una disminución de 10 mmhg en la PAS y de 5 mmhg en la PAD. La obesidad definida por un índice de masa corporal (IMC) a 27 en mujeres y a 30 en hombres, puede ser el factor nutricional más importante en la patogénesis de la HTA, de forma que la aparición de HTA en individuos obesos es el doble en relación a la encontrada en los individuos sin sobrepeso. La distribución de la grasa corporal parece influir directamente en la TA; la grasa predominantemente distribuida en la parte superior del cuerpo (abdomen y hombros) está asociada de forma más estrecha con enfermedad cardiovascular y cerebrovascular, hipertensión y diabetes mellitus, que la grasa de la parte inferior del cuerpo (cadera y piernas). Por ello, se usa también el índice cintura/ cadera que debe ser mayor o igual a 0,95 en hombres y a 0,8 en la mujer. 16

17 Etiología Índice cintura/cadera es FRCV 0,95 hombres 0,80 mujeres Respecto al consumo de alcohol, su consumo habitual en cantidades superiores a la contenida en dos/tres bebidas habituales (una bebida contiene gramos de etanol) al día, produce un aumento de la presión arterial dependiente de la dosis. El efecto hipotensor agudo se debe a una vasodilatación periférica, pese al ligero aumento del gasto cardíaco. El efecto hipertensivo crónico podría reflejar un aumento de la entrada de calcio en las células musculares lisas de la pared vascular. La ingesta excesiva de alcohol (más de 300 ml dia vino o 600 de cerveza) aumenta la presión arterial, fundamentalmente la diastólica, y es un factor que disminuye la eficacia y observancia de otras medidas terapéuticas en el paciente hipertenso. Respecto a la adicción al tabaco, no hay evidencia directa de que el abandono del hábito tabáquico disminuya la presión arterial en sujetos hipertensos, si bien este hábito es un importante factor de riesgo (por su efecto a nivel de lípidos), la nicotina ejerce un importante efecto vasopresor a nivel periférico y disminuye efectividad a los fármacos antihipertensivos. Sus efectos a nivel de lípidos se traduce en la elevación del colesterol total, colesterol LDL, triglicéridos y disminuye el colesterol HDL. 17

18 Etiología Desde el punto de vista fisiopatológico, la presión arterial (PA) es el producto resultante del volumen minuto cardíaco (VM) y las resistencias vasculares periféricas (RVP): (PA = VM x RVP) El aumento de cualquiera de los factores incrementa la presión arterial del paciente. Se ha propuesto que la actuación de factores ambientales (estrés, consumo alto de sal) sobre una predisposición genética, caracterizado por alteraciones en el manejo renal de sodio (Na + ) y un aumento de la concentración de calcio intracelular ([Ca 2+ ]i), produciría inicialmente un aumento del VM, del tono vascular y de las RVP. A largo plazo, el VM es normal, y en la mayoría de los hipertensos el aumento del tono vascular se acompaña de cambios estructurales en la pared vascular que permiten mantener elevadas de forma permanente las RVP y la presión arterial. El VM está determinado por el volumen sistólico del ventrículo izquierdo, la frecuencia cardíaca y el volumen plasmático, que, a su vez, está determinado por el consumo de sal, la capacidad del riñón para excretar sodio (Na + ) y agua y por diversas hormonas (aldosterona, vasopresina y hormona antidiurética) y mediadores (péptidos natriuréticos auriculares y protaglandinas I2 y E2). Guía práctica Atención Farmacéutica en Hipertensión Las RVP están determinadas por: El diámetro de las pequeñas arteriolas (< 1 mm de diámetro): son el resultado de la interacción de distintos factores vasoconstrictores (catecolaminas, angiotensina II, endotelina-1, serotonina, tromboxano A2) y vasodilatadores (prostaglandinas, bradicinina, óxido nítrico, histamina, CO2) sobre la contracción del músculo liso vascular. Por ello se ha interpretado que la HTA tiene su origen por un exceso de sustancias vasoconstrictoras y/o a un déficit de vasodilatadoras. La capacidad de autorregulación del vaso, propiedad intrínseca a los vasos de resistencia, por la cual un aumento en el flujo sanguíneo por encima de las necesidades tisulares desencadena una vasoconstricción; mientras que una disminución del flujo produce una respuesta vasodilatadora. La geometría de la pared que determina el diámetro interno vascular. La alteración en cualquiera de estos sistemas puede conllevar al desarrollo lento y gradual de HTA. 18

19 Etiología Figura 4. Factores implicados en la génesis de la HTA. HTA = volumen minuto x resistencias vasculares periféricas Precarga Contractilidad cardíaca Vasoconstricción Remodelado vascular Ingesta de Na + Venoconstricción Excreción renal de Na + [Ca 2 ] i [Na + ] i Factores endoteliales Tono SNS SRAA Estrés Barorreceptores Alteraciones genéticas Factores ambientales Autorregulación Los principales mecanismos de control de la TA (Figura 4), son: El aumento del sistema nervioso simpático. El aumento del tono simpático y de los niveles plasmáticos de catecolaminas, aumentan la frecuencia, la contractilidad y el VM cardíacos y producen una respuesta vasoconstrictora que incrementa las RVP. Además, las catecolaminas ejercen acciones mitogénicas que facilitan el desarrollo de la hipertrofia ventricular izquierda y el remodelado de la pared vascular, que conduce a una reducción del diámetro interno vascular y mantiene las RVP elevadas. A nivel renal, la estimulación de los receptores alfa-adrenérgicos renales produce vasoconstricción renal (más marcada sobre la arteriola aferente), y disminuye el flujo sanguíneo renal. La hiperactividad simpática facilita la liberación de renina por las células yuxtaglomerulares del riñón, tanto por estimular los receptores beta1-adrenérgicos de las células yuxtaglomerulares como por disminuir el flujo renal. El resultado es la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). 19

20 Etiología La activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Este sistema (SRAA) se activa por la liberación de renina, controlada por: La estimulación de los barorreceptores de las arteriolas glomerulares aferentes en respuesta a una disminución de la presión de perfusión renal (hipovolemia, vasodilatadores, estenosis de la arteria renal). La estimulación de los quimiorreceptores de la mácula densa en respuesta a una reducción de la carga de Na + y Cl -. La estimulación de los receptores beta1-adrenérgicos de las células yuxtaglomerulares del riñón. La angiotensina I se transforma en angiotensina II que produce una potente respuesta vasoconstrictora directa y, además, potencia el tono simpático central y periférico y aumenta la liberación de aldosterona, vasopresina y endotelina-1. Como consecuencia, aumenta las RVP y el VM. A nivel renal, la angiotensina II disminuye la reabsorción de sodio y agua en el túbulo proximal renal y libera de aldosterona, que disminuye la reabsorción de sodio y agua en el túbulo distal y en el colector renal. Además, la angiotensina II ejerce potentes acciones mitogénicas que facilitan el desarrollo de la hipertrofia ventricular izquierda y el remodelado de la pared vascular. La HTA secundaria a la estenosis de la arteria renal es el prototipo de HTA que cursa con niveles altos de renina, mientras que la HTA esencial cursa con renina normal. Guía práctica Atención Farmacéutica en Hipertensión Alteraciones del metabolismo hidrosalino. El riñón también participa en la génesis de la HTA, al controlar la volemia por su capacidad en la regulación de la excreción de agua y NaCl y de liberar sustancias que modulan el tono vascular. Cuando aumenta la PA sistémica, el riñón aumenta la excreción de sodio y agua, fenómeno denominado natriuresis de presión- incremento en la filtración glomerular y disminución en la reabsorción tubular renal de sodio-. Como consecuencia, disminuye la volemia, el retorno venoso y el VM cardíaco, normalizándose las cifras de presión arterial. En el hipertenso se produce un desplazamiento de la curva de natriuresis de presión hacia valores más altos de la presión arterial. Ello parece ser consecuencia de la vasoconstricción de la arteriola glomerular aferente, y conlleva un aumento de la reabsorción tubular de Na + y en la volemia. La ingesta elevada de Na + produce un aumento de la volemia, del VM y de la presión arterial y potencia la respuesta a otros estímulos presores. Aproximadamente un 50-60% de los pacientes con HTA esencial muestran una respuesta presora al Na +, por lo que dice que son sal-sensibles. El Na + penetra en la célula a través de varios intercambiadores (Na + /H +, Na + /Ca 2+ ) y cotransportadores (Na + /Li +, Na + /K + /Cl ) y sale de la célula a través de la ATPasa Na +- K +- dependiente. 20

21 Etiología En pacientes hipertensos, aumentan los niveles plasmáticos y urinarios de inhibidores endógenos (tipo-ouabaina) de la ATPasa Na +- K + dependiente que aumentan la [Na + ] intracelular. Este aumento, a su vez, produce: a) Una despolarización del potencial de membrana que facilita la apertura de los canales de Ca 2+, aumentando el [Ca 2+ ]i; b) La activación del intercambiador Na +- Ca 2+, que facilita la salida de Na + de la célula muscular, a expensas de la entrada de Ca 2+. El resultado de ambos efectos es un aumento de la [Ca 2+ ]i que incrementa el tono vascular, las RVP y sensibiliza el músculo liso vascular a diversos agentes vasoconstrictores. Barorreceptores arteriales. Los barorreceptores arteriales son terminaciones nerviosas distribuidas por la capa adventicia de los grandes vasos (seno carotídeo, bifurcación de la arteria carótida común, cayado aórtico y arterias pulmonares). Un aumento súbito de la presión arterial estimula los barorreceptores, y éstos determinan que aumente el tono vagal y disminuya el tono simpático; como consecuencia, disminuye la frecuencia cardíaca y se produce una vasodilatación arteriolar que reduce las RVP y normaliza la presión arterial. A nivel renal, los barorreceptores regulan la volemia, ya que regulan la liberación de vasopresina y de renina. En el hipertenso se considera que existiría una menor sensibilidad de los barorreceptores, lo que permitiría que la presión arterial se mantenga a niveles elevados en situaciones de estrés o durante el ejercicio. La actividad de los barorreceptores también disminuye con la edad (explicación posible de la mayor incidencia de HTA en la población geriátrica), lo que se ha atribuido a la esclerosis de la pared vascular. Papel del endotelio. Las células endoteliales juegan un importante papel en la regulación del tono vascular al liberar potentes sustancias vasodilatadoras (NO, prostaglandinas E2 e I2, péptidos natriuréticos auriculares) y vasoconstrictoras (angiotensina II, endotelina-1, tromboxano A2, serotonina). En pacientes hipertensos se produce una disfunción endotelial, disminuyendo la vasodilatación mediada a través de la liberación de NO por el endotelio. Esta disfunción endotelial, unida a la activación del tono simpático y del sistema renina-angiotensina- aldosterona, conduce a un aumento de las RVP y de la presión arterial. 21

22 Etiología Papel del calcio. El tono vascular está determinado por la concentración de calcio intravascular ([Ca 2+ ]i). En la población hipertensa, aumenta tanto la entrada de Ca 2+ desde el medio extracelular a través de los canales tipo L y T como su liberación desde el retículo sarcoplásmico, a la vez que disminuye la activación de la ATPasa de Ca 2+ del retículo. El resultado es un aumento de la [Ca 2+ ]i y de las RVP. Factores metabólicos. Alrededor del 25% de los hipertensos menores de 60 años presentan dislipemia, obesidad central y alteraciones del metabolismo hidrocarbonado (intolerancia a la glucosa, hiperinsulinemia) lo que se conoce como síndrome metabólico. Guía práctica Atención Farmacéutica en Hipertensión Autorregulación vascular. Cuando aumenta la presión arterial y, por tanto, la presión de perfusión, las resistencias vasculares de algunos tejidos (riñón, corazón, cerebro) también aumentan, lo que permite mantener el flujo constante; y al contrario. Este fenómeno, al que se denomina autorregulación del flujo sanguíneo, explicaría por qué cuando aumenta la presión arterial podría producirse una respuesta vasoconstrictora que mantendría elevadas las RVP y facilitaría el estado hipertensivo. Cambios estructurales vasculares. Algunos de los mecanismos (tono simpático, SRAA, disfunción endotelial) que inicialmente producen un aumento transitorio de las RVP producen a largo plazo efectos mitogénicos que dan lugar a cambios estructurales de la pared arterial, reduciendo el diámetro interno vascular y aumentando las RVP de forma permanente. Esta respuesta proliferativa actúa, además, como un mecanismo multiplicador de cualquier estímulo vasoconstrictor (hiperreactividad vascular) y contrarresta la respuesta a los fármacos antihipertensivos 22

23 Manifestaciones clínicas La HTA no produce ninguna manifestación clínica específica y, por lo general, es asintomática. Los síntomas que suelen atribuirse a la HTA, pero que no presentan correlación con los valores de presión arterial, son: Cefalea Inestabilidad en la marcha Irritabilidad Acúfenos Nicturia Sin embargo, al cabo de los años la HTA produce cambios estructurales importantes en los órganos diana por dos mecanismos (Figura 5): a) Por el efecto que el propio incremento de la presión arterial ejerce sobre los órganos diana. El aumento de la TA es un efecto mitogénico que favorece el aumento del grosor de la capa media vascular, la reducción del diámetro vascular y un aumento de las RVP. b) Por facilitar el desarrollo y la progresión de la aterosclerosis. Las lesiones que la HTA produce sobre los órganos diana determinan la clínica de cada paciente y constituyen el principal determinante del pronóstico del paciente. Figura 5. Complicaciones cardiovasculares de la HTA Derivadas del propio incremento de la presión arterial Infartos cerebrales lacunares Encefalopatía hipertensiva Insuficiencia cardíaca Hipertrofia ventricular izquierda Hemorragia intracraneal HTA maligna Disección aórtica Nefrosclerosis Derivadas de la aceleración de la aterosclerosis Accidente cerebrovascular agudo Cardiopatía isquémica Enfermedad vascular periférica 23

24 HTA en situaciones especiales HTA en niños Dentro del mismo género y a igualdad de edad, los niveles de PA suelen ser más elevados en los niños más altos, más corpulentos y con sobrepeso. Por ello, la talla y el peso, además de la edad y el género, también se tendrán en cuenta a la hora de evaluar las lecturas elevadas. La utilización del percentil 90 y 95 es arbitraria y sus valores dependen de la población que se tome de referencia. En los menores de 18 años los valores de presión arterial sistólica y diastólica varían mucho según la edad, y no suelen tener asociados otros factores de riesgo. Figura 6. Valores promedio (mm Hg) de los percentiles 90 y 95 de PAS y PAD5 por grupos de edad y sexo en los niños y adolescentes españoles. Guía práctica Atención Farmacéutica en Hipertensión Grupos Niños Niñas Fase de edad P90 P95 P90 P95 2 años PAS PAD años PAS PAD años PAS PAD años PAS PAD años PAS PAD años PAS PAD PAS: presión arterial sistólica; PAD5: presión arterial diastólica en fase V de Korotkoff: P90: percentil 90; P95: percentil 95. Lecturas repetidas entre el P90 y P95 de su edad y sexo indican una PA normal elevada. Lecturas repetidas con valores iguales o superiores al P95 indican hipertensión. Se considerará la presión arterial normal elevada a lecturas repetidas comprendidas entre los valores de los percentiles 90 y 95, correspondientes a su edad y sexo (Figura 6). Se considerará HTA a los valores iguales o superiores al percentil 95, obtenidos al menos en tres ocasiones. Para ser diagnósticos, los valores de la Presión Arterial (PA) deben estar elevados en cada una de las 3 visitas. El objetivo fundamental del tratamiento será reducir las cifras de tensión por debajo del percentil 90. HTA en embarazadas La HTA durante el embarazo constituye una de las principales causas de morbimortalidad materna y perinatal, representando una incidencia del 6-10%. 24

25 HTA en situaciones especiales La HTA es responsable del 1/6 de la mortalidad materna, del 20% de la mortalidad fetal y representa el 25% de los motivos de hospitalizaciones por embarazos complicados. Durante el embarazo la tensión arterial de la mujer gestante suele bajar, pero en determinadas ocasiones puede aumentar hasta valores superiores a 140/90 mmhg. La HTA producida por el embarazo, preeclampsia o eclamsia, se caracteriza por la elevación de la PAS de 30 mmhg, y de 15 mmhg en la PAD con respecto a los valores normales de la paciente antes del embarazo, con compromiso multiorgánico que ocurre preferentemente en nulíparas. Generalmente debuta después de las 20 semanas, caracterizándose por el brusco incremento del peso corporal, edemas en la cara y miembros inferiores, proteinuria mayor de 300 mg/día, disfunción de células endoteliales, hipersensibilidad a sustancias presoras y alteraciones de la coagulación, su principal complicación es la eclampsia, que se acompaña de convulsiones. Se reconocen como factores de riesgo de HTA gestacional, el diagnóstico de hipertensión previa, diabetes mellitus, enfermedad renal, embarazadas obesas, nulíparas, embarazo gemelar, antecedentes familiares de HTA, embarazos en edades muy tempranas y en mayores de 40 años. La identificación de los factores de riesgo, el diagnóstico precoz de los signos y síntomas de preeclampsia, la selección de medidas preventivas, la indicación de la terapia farmacológica adecuada, así como su correcto cumplimiento y seguimiento por los miembros del equipo de salud de la comunidad, son indispensables para disminuir los indicadores de morbimortalidad de este grupo poblacional. HTA en ancianos La complejidad de los pacientes ancianos obliga a analizar todos los aspectos que, más allá de la enfermedad base, influyen decisivamente en la evolución del paciente. El instrumento que se utiliza es la denominada valoración geriátrica integral (VGI), que analiza no sólo los aspectos clínicos habituales, sino también la situación funcional (física y mental) y los condicionantes sociales que pueden alterar la evolución de la enfermedad. La HTA es el primer factor de riesgo de morbimortalidad cardiovascular en la población mayor de 65 años, y más de la mitad de las mujeres pertenecientes a este rango de población pueden registrar cifras de PAS > 160 mmhg. El objetivo es reducir la PAS a un valor <160 mmhg en pacientes con una PAS >180 mmhg, y bajar 20 mmhg la PAS en pacientes con una PAS <180 mmhg. Si el tratamiento inicial es bien tolerado, puede ser apropiado reducir la PAD a un valor <90 mmhg o si es factible a uno <85 mmhg. No hay que equivocar la HTA aislada, que es un fenómeno frecuente en ancianos debido a la arteriosclerosis y calcificación de las paredes de las arterias que, al volverse rígidas, determinan cifras de presión sistólica superiores a las reales, por lo que podrían confundirse con una verdadera hipertensión. Debe sospecharse cuando la arteria radial sigue siendo palpable tras alcanzar con el manguito presiones de inflado muy por encima de la presión sistólica ya que no se colapsa al ser su pared muy rígida. 25