Juan Carlos Miralles López Jefe de Sección de Alergología Hospital General Universitario Reina Sofía. Murcia

Transcripción

1 ASMA DE CONTROL DIFÍCIL Juan Carlos Miralles López Jefe de Sección de Alergología Hospital General Universitario Reina Sofía. Murcia

2 Estudios más importantes 7 paises Europeos 2,803 pacientes asmáticos 1 2,509 pacientes asmáticos 2 8 paises de Asia-Pacífico 3,206 pacientes asmáticos 3 1. Rabe et al Eur Respir J Lai et al Eur Respir J 2001

3 El control del asma no es completo Un importantenúmerode pacientestuvoqueacudira Urgenciasen el último año % pacientes EEUU 1 Europa 2 Asia Pacífico Rabe et al Eur Respir J Lai et al Eur Respir J 2001

4 Global Initiative for Asthma (GINA) Objetivos del tratamiento El objetivo del tratamiento del asma ha de ser controlar la enfermedad Mínimos síntomas crónicos, incluso nocturnos (mejor, ninguno) Mínimos episodios (infrecuentes) Inexistencia de visitas a servicios de urgencias Mínimo empleo de medicación de rescate ( β 2 agonistas de acción de corta duración) Realización de cualquier tipo de actividad y ejercicio físico Variación del Flujo Espiratorio Máximo < 20 % Flujo Espiratorio Máximo normal o casi normal Mínimos efectos adversos medicamentosos GINA, 2002

5 Clasificación: Gravedad Intermitente Persistente leve Persistente moderada Persistente grave Síntomas diurnos No (2 días o menos a la semana) Más de dos días a la semana Síntomas a diario Síntomas continuos (varias veces al día) Medicación de alivio (agonista β 2 adrenérgico acción corta) No (2 días o menos/ semana) Más de dos días a la semana pero no a diario Todos los días Varias veces al día Síntomas nocturnos No más de 2 veces al mes Más de 2 veces al mes Más de una vez a la semana Frecuentes Limitación de la actividad Ninguna Algo Bastante Mucha Función pulmonar (FEV 1 o PEF) % teórico > 80% > 80% > 60% -< 80% 60% Exacerbaciones Ninguna Una o ninguna al año Dos o más al año Dos o más al año Guía GEMA (Guía Española para el Manejo del Asma) Disponible en:

6 El nuevo enfoque en la monitorización del asma, y el objetivo del tratamiento, es el control del asma. Distinción entre gravedad del asma y control: -Gravedad : Situación intrínseca de la enfermedad. Se evalúa la gravedad para terapia inicial -Control: Es el grado en que las manifestaciones del asma están minimizadas con el tratamiento. Es el objetivo del tratamiento. Evaluar y monitorizar el control para ajustar la terapia (subir o bajar medicación)

7 Clasificación: Control BIEN controlada (Todos los siguientes) PARCIALMENTE controlada (Cualquier medida en cualquier semana) MAL controlada Síntomasdiurnos Ninguno o 2 días a la semana > 2 díasa la semana Si 3 características de asma parcialmente controlada Limitación de actividades Ninguna Cualquiera Síntomasnocturnos/ despertares Ninguno Cualquiera Necesidad de medicación Ninguna o 2 días a la semana > 2 díasa la semana de alivio (rescate) Funciónpulmonar: FEV 1 PEF > 80% del valor teórico > 80% del mejor valor personal < 80% del valor teórico < 80% del mejor valor personal Cuestionarios validados de síntomas* ACT ACQ 20 0, ,5 15 no aplicable Exacerbaciones Ninguna 1/año 1 en cualquier semana Guía GEMA (Guía Española para el Manejo del Asma) Disponible en:

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9 J Investig Allergol Clin Immunol 2012; Vol. 22(7):

10 Se han prescrito dosis altas de ICS (con o sin OCS) y el paciente no está controlado y/o tiene 2 o más exacerbaciones/año Confirmar el diagnóstico de Asma

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12 Se han prescrito dosis altas de ICS (con o sin OCS) y el paciente no está controlado y/o tiene 2 o más exacerbaciones/año Buscar enfermedades que simulan asma NO Confirmar el diagnóstico de Asma

13 DIAGNÓSTICOS ALTERNATIVOS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Bronquiectasias Enfermedad del parénquima pulmonar Insuficiencia cardiaca Obstrucción intrabronquial Disfunción de cuerdas vocales Fibrosis quística Neumonitis por hipersensibilidad Hipertensión arterial pulmonar Sarcoidosis Infiltrados pulmonares con eosinofilia Bronquiolitis obliterante Difusión pulmonar, pletismografía, TACAR TACAR Difusión pulmonar, TACAR ECG, ecocardiograma Broncoscopia Fibrolaringoscopia durante el ataque Test del sudor TACAR Angio-TC TACAR, biopsia transbronquial TACAR, biopsia pulmonar TACAR, biopsia pulmonar, Pletismografía

14 Se han prescrito dosis altas de ICS (con o sin OCS) y el paciente no está controlado y/o tiene 2 o más exacerbaciones/año Buscar enfermedades que simulan asma NO Confirmar el diagnóstico de Asma Usa inhaladores correctamente y ha recibido educación adecuada en asma

15 Plaza V, Sanchis J. Medical personnel and patient skill in the use of metered dose inhalers: a multicentric study. CESEA Group. Respiration. 1998; 65:

16 Plaza V et al. Physicians' knowledge of inhaler devices and inhalation techniques remains poor in Spain. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv Feb;25(1):16-22

17 Se han prescrito dosis altas de ICS (con o sin OCS) y el paciente no está controlado y/o tiene 2 o más exacerbaciones/año Buscar enfermedades que simulan asma NO Confirmar el diagnóstico de Asma Usa inhaladores correctamente y ha recibido educación adecuada en asma NO ASMA severa infratratada Es cumplidor

18 Cumplimiento terapéutico Asma grave corticodependiente Cumplen tratamiento corticoide oral menos del 50%. Gamble et al. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: pacientes Asma grave. Recogieron recetas de GCI menos del 50% 51 tratados con GCO: sólo se detectó prednisonaen plasma en 26. Los no cumplidores tenían peor evolución, consumían más medicación de rescate y aumentaban las exacerbaciones, síntomas nocturnos e ingresos hospitalarios Adherencia al uso de GCI: Estudios amplios lo sitúan entre el 30 y 50% en adultos. JIACI 2007; 120: , Thorax2009; 64:

19 Cómo valorar la adherencia terapéutica en la práctica diaria? -La mayoría de los pacientes con asma grave sobreestiman su nivel de cumplimiento por sesgo de memoria, la actitud defensiva o el deseo de complacer a su médico. -Como resultado, la mayoría de los médicos tienden a sobreestimar la adherencia de sus pacientes con asma grave. Respir Med 1999; 93:763 9.

20 Dispositivos de mejora. Útiles? Estudio de 24 semanas controlado en adolescentes con asma, le enviaban recordatorios dos veces al día: mejoró la adherencia un 18%, pero no hubo diferencias significativas en los resultados clínicos. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: En los adultos con asma, se enviaron comunicaciones telefónica de voz automatizadas e interactivas que preguntaban acerca de los síntomas, y alentaba cumplimiento: 32% de mejora en la adherencia, pero no hubo diferencias en los resultados clínicos. J Am Board Fam Med 2010;23:

21 Como mejorar en la práctica la adherencia? Conocer la relación del paciente con la enfermedad: Creencias en relación con la salud, a su enfermedad y tratamientos. Grado de control percibido sobre su salud. Percepción de gravedad de la enfermedad y motivaciones Percepción de la eficacia y del beneficio terapéutico y grado de expectativas en relación con el tratamiento Capacidad cognitiva para la comprensión de las instrucciones Grado de interés del médico percibido por el enfermo Grado en que la comunicación es bidireccional y facilitadora Grado de participación/negociación con el paciente en el tratamiento. Clinical & Experimental Allergy, 2012 (42)

22 Se han prescrito dosis altas de ICS (con o sin OCS) y el paciente no está controlado y/o tiene 2 o más exacerbaciones/año Buscar enfermedades que simulan asma NO Confirmar el diagnóstico de Asma Usa inhaladores correctamente y ha recibido educación adecuada en asma NO ASMA severa infratratada Es cumplidor NO ASMA DE CONTROL DIFÍCIL

23 Búsqueda de enfermedades que cursan con asma ASMA DE CONTROL DIFÍCIL

24 Enfermedades que cursan con Asma Churg- Strauss Asma Eosinofilia > 10% ( /mm 3 ) Mono o polineuropatía Infiltrados pulmonares no permanentes en RX Anomalías en senos paranasales Eosinófilosextravasculares en una biopsia que contenga un vaso sanguíneo. 4 o +: Sensibilidad 85%. Especificidad 99.7%

25 Enfermedades que cursan con Asma Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica

26 ASMA DE CONTROL DIFÍCIL Búsqueda de enfermedades que cursan con asma Búsqueda de comorbilidades

27 Búsqueda de Comorbilidades COMORBILIDADES: factores endógenosque coexisten de forma estructural con el asma en un paciente concreto (reflujo gastroesofágico, obesidad, rinosinusitis, etc.). DESENCADENANTES: factores exógenos, que aparecen de forma intermitente y que interaccionan con una alteración inflamatoria y/o estructural subyacente previa, produciendo así un aumento en la sintomatología respiratoria (Exacerbación).

28 Comorbilidades Obesidad RGE Rinosinusitis Factores psicosociales SAOS Disfunción cuerdas vocales Tabaquismo

29 Comorbilidades: Obesidad Los asmáticos obesos refieren con mayor frecuencia síntomas continuos: OR: 1,66 Pierden más días de trabajo: OR: 1,50 Usan más β-agonistas. OR: 1,36 Presentan más asma grave persistente (GINA): OR: 1,42 Taylor B. Thorax 2008; 63: 14-20

30 Obesidad Mayor gasto energético durante respiración Dificultad respiración Más probabilidad RGE Estado proinflamatorio: TNFα, IL-6, Leptinas FENO, eosinófilos y respuesta a esteroides

31 Comorbilidades: Obesidad El Efecto de la Obesidad en el Asma es reversible: La pérdida de peso mejora el asma. Disminuye el uso de medicación y hospitalización Aumenta el FEM, el FEV1 y FVC La pérdida de peso podría reducir la prevalencia de asma y/o disminuir su clínica Revisión sistemática Eneli IU. Thorax 2008; 63:

32 Comorbilidades: Enfermedad por reflujo Gastroesofágico Asociación entre ERGE y asma - La presencia de síntomas de ERGE en adultos asmáticos llega hasta el 59% (1,6 veces mayor que entre la población general) - Esofagitis erosiva en el 37 % de asmáticos, por el 7-16% de la población general - También fue posible demostrar la asociación inversa: los pacientes diagnosticados de ERGE presentaron asma con una frecuencia 1,2 veces mayor de la esperada.

33 Comorbilidades: Enfermedad por reflujo Gastroesofágico LittnerM R et al. Chest2005 Doble ciego Placebo (n= 108) y Lansoprazol30 Bid(n= 99). 24 semanas. No diferencias en el diario de síntomas, uso de medicación de rescate, determinación del pico de flujo, FEV1, FVC y en la valoración de los síntomas por el investigador. Mejoría del cuestionario de calidad de vida a las 24 semanas en pacientes tratados con Lansoprazol(p=0,025)

34 TRATAMIENTO DE ERGE Y EVOLUCION DEL ASMA Fue significativamente menor el número de pacientes que recibían tto con Lansoprazol que presentaron al menos una exacerbación o una exacerbación moderada o severa. Los pacientes que recibieron Lansoprazolpresentaron un aumento significativo en el tiempo de aparición de la primera exacerbación

35 Comorbilidades: Enfermedad por reflujo Gastroesofágico Kiljanderet al. Am J RespCritCareMed Doble ciego Placebo (n= 383) y Esomeprazol 40 Bid(n= 387). 16 semanas. No diferencias en el diario de síntomas, cuestionario de calidad de vida, ni entre el tiempo de aparición de exacerbaciones ni uso de medicación de rescate. Cambios en la determinación de PF matutino en pacientes con: A. No REGE y síntomas nocturnos B. ERGE y no síntomas nocturnos C. ERGE y Síntomas nocturnos (p= 0.03)

36 Comorbilidades: Enfermedad por reflujo Gastroesofágico. Cuando plantearse tratar

37 ASMA DE CONTROL DIFÍCIL Búsqueda de enfermedades que cursan con asma Búsqueda de comorbilidades Búsqueda de desencadenantes

38 Desencadenantes Exposición a alérgenos Exposición a alérgenos ocupacionales Infecciones respiratorias Polutantes y toxinas Fármacos

39 Exposición a alérgenos Sensibilización neumoalérgenos 60% asma severo Neumoalérgenosdesencadenantes comunes de ataques de asma en pacientes sensibilizados Relación entre exposición alérgenos y hospitalizaciones y muertes por asma Sinergia entre exposición a neumoalérgenose infecciones víricas en ataques de asma sobre todo en niños

40 Infecciones respiratorias Infecciones víricas y a veces bacterianas pueden producir exacerbaciones severas y persistir largo tiempo después del ataque Rinovirus factor de riesgo para desarrollar asma, desconocido si afecta severidad Infecciones por Clamydias se han asociado con asma severo

41 Polutantes y toxinas Asociación hospitalizaciones por asma y concentraciones de SO2, NO2, Ozono, Partículas. En la estación polínica los polutantes aumentan los síntomas en polínicos: Aumentan potencia alergénica del polen Transportan las partículas alergénicas de polen Producen estressoxidativoen el epitelio respiratorio

42 Fármacos AINES Betabloqueantes IECAS

43 ASMA DE CONTROL DIFÍCIL Búsqueda de enfermedades que cursan con asma Búsqueda de comorbilidades Búsqueda de desencadenantes Tratados óptimamente Controlados Seguimiento durante 6 meses Está controlado con CI Asma grave controlada Precisa CO Sólo exacerbación Frecuentes Asma grave parcialmente controlada Asma grave no controlada

44 Asma grave no controlada Control diario pero no del riesgo futuro No control diario ni del riesgo futuro Asma grave corticodependiente Asma grave refractaria y corticorresistente

45 Unidades de Asma El asma grave debería ser identificada y controlada en consultas especializadas y por personal sanitario con experiencia. En el abordaje diagnóstico y terapéutico del asma grave se recomienda seguir un esquema protocolizado mediante algoritmos de decisión que, de forma secuencial, establezcan los procedimientos y fármacos que se deben emplear de forma racional. Se debe realizar un seguimiento estrecho con revisiones repetidas hasta conseguir los mejores resultados y posteriormente espaciarlas.

46 Asma Grave con mal control: qué pruebas solicitar Datos analíticos: fórmula y recuento leucocitario completo, cuantificación de Ig y subclases, estudio funcional tiroideo, IgE total, IgE e IgG específica a Aspergillus, precipitinas a Aspergillus, alfa-1-antitripsina, panca y test del sudor. Valoración etiológica: pruebas cutáneas con aeroalérgenos comunes u ocupacionales, y respuesta cutánea tardía a Aspergillus. Radiología: radiografía de tórax, TC de senos paranasales y TACAR. Pruebas de función pulmonar: espirometría con test broncodilatador, pruebas de HRB, plestismografía, resistencias y difusión pulmonar Estudios adicionales según historia clínica y hallazgos previos: ph-metría, valoración por otorrino, test de función ciliar, fibrobroncoscopia, evaluación psicológica, polisomnografía, ecocardiografía y electrocardiograma (ECG), angiografía por TC (angio-tc) pulmonar. Otros estudios: celularidad en esputo inducido, y óxido nítrico bronquial y nasal.

47 MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN