Hiperferritinemia en Atención Primaria. Nuria Martínez Cao R1 MFyC C.S. Condesa

Transcripción

1 Hiperferritinemia en Atención Primaria Nuria Martínez Cao R1 MFyC C.S. Condesa

2 ÍNDICE Definición. Causas. Síndrome de hiperferritinemia y cataratas. Consumo excesivo de alcohol. Hepatopatías. Síndrome metabólico. Estados inflamatorios. Neoplasias. Hemocromatosis Hereditaria. Exploraciones complementarias. Tratamiento. Cuándo derivar a los pacientes con hiperferritinemia? Conclusiones.

3 Definición Nivel de ferritina sérica >300 µg/l en hombres y 200 µg/l en mujeres.

4 Causas (orden de frecuencia) 1. Síndrome metabólico. 2. Enolismo. 3. Hepatopatías. 4. Inflamación-anemia inflamatoria. 5. Hemocromatosis. 6. Neoplasias. 7. Síndrome de hiperferritinemia y cataratas.

5 Síndrome de hiperferritinemia y cataratas Autosómico Dominante. No sobrecarga férrica. Mutación síntesis ferritina L. Antecedentes familiares de cataratas antes de los 40 años. Test genético específico. No requiere tratamiento específico.

6 Consumo excesivo de alcohol Elevación de ferritina: Citólisis hepática. Reducción de síntesis hepcidina (alcohol). Fundamental anamnesis del consumo. Repetir analítica tras 1-2 meses de abstinencia: ferritina.

7 Hepatopatías Citólisis hepática. ferritina en hepatitis agudas y fallo hepático fulminante (< VHC, porfiria cutánea tarda o hepatitis autoinmune). Puede ser causa o consecuencia de la acumulación de hierro.

8 Síndrome metabólico Causa más frecuente en los países desarrollados. HTA + trastornos lipídicos + hiperglucemia + aumento del perímetro abdominal. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL SÍNDROME METABÓLICO (ATP-III) Existe síndrome metabólico cuando se dan 3 de los siguientes síntomas o signos Incremento del perímetro abdominal >102 cm en hombres y >88 cm en mujeres. Elevación de triglicéridos en suero 150 mg/dl. Pacientes con tratamiento específico, fibratos o ácido nicotínico. HDL <40 mg/dl (1,0 mmol/l) en hombres y < 50 mg/dl (1,3 mmol/l) en mujeres o tratamiento específico. Presión arterial elevada; PAS 130 mmhg o PAD 85 mmhg o historia de tratamiento específico. Elevación de la glucemia en ayunas 100 mg/dl o tratamiento antidiabético.

9 Estados inflamatorios Ferritina reactante de fase aguda, concentración depende de citocinas inflamatorias (IL-6). Infecciones, enfermedades del colágeno o neoplasias. Presencia de inflamación: PCR. Paciente con anemia significativa y ferritina Hematología.

10 Neoplasias Cáncer de mama, pulmón, hígado, neuroblastoma (en niños) y las neoplasias hematológicas. Rara en tumores digestivos y ginecológicos. Alteración debida a inflamación concomitante, necrosis tumoral, politransfusiones, metástasis hepáticas o daño tisular (tratamiento quimioterápico).

11 Hemocromatosis Hereditaria (HH) Causa mucho más rara de hiperferritinemia Trastorno genético más frecuente de la raza caucásica (4,5 casos/1.000 habitantes). Edad: años. En la mujer más tarde por efecto protector de pérdidas menstruales y embarazo. Enfermedades genéticas con reducción de hepcidina. Causa de fallecimiento: hepatocarcinoma en hígado cirrótico. Absorción de Fe a lo largo de toda la vida Sobrecarga de Fe ACUMULACIÓN DE Fe Hígado, páncreas, corazón, glándulas endocrinas, piel y articulaciones. CIRROSIS HEPÁTICA diabetes, cardiopatía, afectación articular e impotencia

12 Hemocromatosis. Etiología. GENÉTICA (hemocromatosis hereditaria o primaria) Mutación en el brazo corto del cromosoma 6: C282Y homocigotos (85-90%). H63D + C282Y heterocigotos (menos frecuente). ADQUIRIDA (hemocromatosis adquirida o secundaria) Transfusiones múltiples. Anemias crónicas con sobrecarga de hierro (talasemia mayor, anemia sideroblástica, anemia hemolítica crónica). Hepatopatía crónica de cualquier etiología. La ingestión excesiva de hierro fue descrita como causa de hemocromatosis en una tribu sudafricana, que consumía bebida fermentada con gran cantidad de dicho metal.

13 Hemocromatosis. Clínica. La mayoría de los pacientes están asintomáticos en las primeras etapas Diagnóstico casual. Clínica típica: cirrosis (30% hepatocarcinoma), diabetes mellitus y pigmentación de la piel ( diabetes bronceada ). SÍNTOMAS Astenia Dolor en hipocondrio derecho Artralgias Impotencia Disminución de la líbido Síntomas de insuficiencia cardíaca o diabetes SIGNOS Hepatomegalia Esplenomegalia (menos frecuente) Hiperpigmentación cutánea Artritis Hipogonadismo Pérdida de vello corporal Ginecomastia Cualquier otra manifestación relacionada con insuficiencia hepática, pancreática, cardiaca o gonadal

14 Hemocromatosis. Diagnóstico. 1. Descartar Hemocromatosis secundaria. Anemia sideroblástica o talasemia: estudio hematológico básico y de hematíes anormales. Consumo crónico de alcohol: anamnesis y signos analíticos indirectos. Consumo excesivo de hierro (muy raro).

15 Hemocromatosis. Diagnóstico. 2. Si ferritina + IST > 45% (confirmar con 2 análisis en 3 meses) estudio genético del gen HFE: Mutación C282Y/C282Y homocigota o C282Y/H63D heterocigotas HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA Estudio genético no concluyente cifras de ferritina: Ferritina normal y no alteración PFH Detener estudio y revisión periódica. Ferritina > 300 ng/ml o alteración PFH biopsia hepática e IHH IHH > 1.9 HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA IHH < 1.9 Sobrecarga secundaria de Fe

16 Prueba genética para mutación gen HFE Sospecha de hemocromatosis IST> 45% IST= Sideremia (µmol L ) Transferrina ( g L ) x 100 Mutación del gen HFE C282Y/C282Y C282Y/H63D Sin mutación del gen HFE Ferritina normal Ferritina > 300ng/ml Ferritina > 1000ng/ml o hepatomegalia o aumento de transas Ferritina normal Pruebas hepáticas normales Ferritina > 300ng/ml y/o pruebas hepáticas alteradas Control anual Flebotomías Biopsia hepática Detener el estudio Biopsia hepática IHH < 1,9 Sobrecarga secundaria de hierro IHH > 1,9 Probable HH IHH= Fe en tejido hepático Edad paciente x 100 Detener el estudio Flebotomías

17 Exploraciones complementarias Analítica básica: hemograma, bioquímica, metabolismo férrico completo, estudio de lípidos, PCR y serologías víricas. Si IST > 45% (2 analíticas separadas 3 meses) solicitud del estudio de mutación C282Y del gen HFE (grado de recomendación A). Si no se llega al diagnóstico detección de neoplasia oculta: Rx tórax, ecografía abdominal, mamografía o eco mamaria, proteinograma en sangre y orina de 24h. Cuantificación de la concentración hepática de Fe por RM. Por Hematología cuando no se halle causa y ferritina > ng/l. Si RM contraindicada biopsia hepática.

18 Tratamiento Según la causa. Hemocromatosis hereditaria: flebotomías cuanto antes para reducir el riesgo hepatocarcinoma (grado de recomendación B). 1. Flebotomías semanales de 500 ml hasta conseguir niveles de ferritina <50µL/l. 2. Flebotomías de mantenimiento cada 3-4 meses (2-3 flebotomías/año ajustadas a niveles de ferritina). Las flebotomías pueden realizarse en cualquier consulta médica o de enfermería La supervivencia de los pacientes tratados es la misma que la de las personas sin enfermedad. RECOMENDEACIONES A LA HORA DE REALIZAR FLEBOTOMÍAS Mantener una buena hidratación antes y después de la sangría, para reducir los riesgos de hipotensión. Puede producirse ortostatismo a continuación. Mantener adecuada ingesta de proteínas, ácido fólico y vitamina B12 (eritropoyesis acelerada por flebotomías). No tomar alcohol. Evitar suplementos de hierro o vitamina C. Evitar mariscos crudos por riesgo de infección por Vibrio vulnificus La restricción dietética no parece justificada.

19 Tratamiento FLEBOTOMÍAS Mejora la astenia, pigmentación cutánea, cardiopatía, diabetes y alteración de las enzimas hepáticas. No mejora el hipogonadismo, la artropatía ni el hipotiroidismo control de los síntomas. QUELANTES DE HIERRO (desferrioxamina): escasa utilidad. CIRROSIS Control con ecografía abdominal y determinación de la alfafetoproteína cada 6 meses ( incidencia de hepatocarcinoma) trasplante hepático curativo. Sin cirrosis misma supervivencia que la población general. Resto de patologías tratamiento de enfermedad de base.

20 Cuándo derivar a los pacientes con hiperferritinemia? Pacientes diagnosticados y tratados en Atención Primaria. Coexistencia de anemia % Significativo sin causa evidente Sospecha o diagnóstico de hemocromatosis hereditaria Hiperferritinemia >1.000 µg/l sin causa clara Hematología Seguimiento cada 6 meses Derivar Exploraciones radiológicas Pruebas genéticas

21 Conclusiones Elevada prevalencia en la población general. Diagnóstico del problema desde un estadio subclínico, cuando el paciente se encuentra todavía asintomático. Es un error suponer inicialmente que pueda tratarse de una hemocromatosis hereditaria (baja prevalencia). Causas más frecuentes: síndrome metabólico, hepatopatías, consumo excesivo de alcohol y la patología inflamatoria.

22 Conclusiones Sólo se beneficiarán de acudir al especialista aquellos pacientes que precisen el diagnóstico genético de hemocromatosis hereditaria, en los que coexista hiperferritinemia y anemia o en los que hay que descartar otras causas. El tratamiento se basa en flebotomías o quelantes de hierro. El tratamiento precoz puede evitar el desarrollo de la enfermedad y de los síntomas asociados. En un subgrupo de pacientes no se halla la causa de su hiperferritinemia, y esta circunstancia debería ser objeto de investigación.

23 Bibliografía Altés Hernández A, Pérez-Lucena MJ. Hiperferritinemia, un reto diagnóstico. AMF 2017;13(1):39-43 Salazar López-Pedraza JM, Aguilera Linde C. A propósito de un caso: revisión de la hemocromatosis. FMC.2008; 15(7): Morillas RM, Masnou H, Sala M, Planas R. Estudio y abordaje del paciente con alteración aguda y crónica de la función hepática en atención primaria. FMC.2013; 20(4):9-22. Lawrie W. Powell. Hemocromatosis. Harrison: Principios de Medicina Interna. 18 Ed.2012; 351(2): Adams PC, Speechley M, Barton JC, McLaren CE, McLaren GD, Eckfeldt JH. Probability of C282Y homozygosity decreases as liver transaminase activities increase in participants with hyperferritinemia in the hemochromatosis and iron overload screening study. Hepatology. 2012;55(6): Hash RB. Hereditary hemochromatosis. J Am Board Fam Pract. 2001;14(4):

24 MUCHAS GRACIAS!