Procedimientos invasivos en Hemato Página 1 de 12 Oncología adultos Vigencia: Enero 2014

Transcripción

1 Procedimientos invasivos en Hemato Página 1 de 12

2 Procedimientos invasivos en Hemato Página 2 de 12 Técnico Paramédico Supervisar traslado de muestras. Aplicar pautas, tabular los datos e informar los resultados. Asistir durante el procedimiento. Preparar equipo necesario para procedimiento. Trasladar muestras. 4. Definiciones: 4.1 PANDA: Programa Nacional de Drogas Antineoplásicas de Adultos. 4.2 Mielograma: Procedimiento invasivo que se realiza por punción esternal o de cresta ilíaca, a través del cual se obtiene aspirado de médula ósea para realización de frotis de médula y toma de muestra para exámenes específicos. 4.3 Biopsia Ósea: Procedimiento invasivo que se realiza por punción de cresta iliaca, y mediante el cual se obtiene cilindro de hueso para estudio histológico en Anatomía Patológica. 4.4 Quimioterapia Intratecal: Punción lumbar a través de la cual se obtienen muestras Líquido Cefaloraquídeo para exámenes específicos y se administran drogas antineoplásicas por vía intratecal. La preparación de estas drogas se realiza en el mismo acto. 4.5 Drogas Antineoplásicas: Son citotóxicos, no tumoricidas, o sea que son tóxicos para las células neoplásicas y las "normales", (folículos capilares, gastrointestinales y las de la médula ósea) generando efectos secundarios que limitan la dosis de medicación a administrar, como también las posibilidades de controlar el crecimiento neoplásico. 4.6 Catéter permanente: Sistema de acceso vascular permanente compuesto por un catéter y un reservorio. 5. Desarrollo: 5.1 Quimioterapia Intratecal: Condiciones Generales Requisitos del paciente: Recuento de plaquetas mayor o igual a /mm3.no requiere ayunas. Consentimiento informado. Médico protegido con: antiparras, mascarilla, ropa estéril Enfermera y Técnico Paramédico protegidos con: antiparras, mascarilla, guantes, delantal limpio. Anestesia local.

3 Procedimientos invasivos en Hemato Página 3 de 12 Materiales Técnica Jabón y desinfectante de Clorhexidina Pincelador o apósito estériles Ropa Estéril: Delantal, Campo estéril que debe incluir paño perforado+ campo grande o varios campos chicos Bandeja estéril 1 Trocar de punción lumbar: de tapa verde o negra 2 gasas estériles 2 jeringas de 10cc 1 jeringa de tuberculina 2 jeringa de 3 cc ó de 5 cc 2 ampollas lidocaína 1 ampolla suero fisiológico Tubos de muestra: tubo para estudio citológico, tubo para estudio citoquímico de Líquido Cefaloraquídeo ( LCR) Drogas Antineoplásicas: metrotrexate, betametasona, citarabina. Estas drogas serán preparadas por el médico durante el procedimiento y con técnica estéril. Enfermera realiza pauta de seguridad (Anexo 1) y verifica materiales El procedimiento será realizado con asistencia de técnico paramédico. Lavar la piel con jabón de clorhexidina (Técnico Paramédico) Médico desinfecta la piel con clorhexidina Médico prepara drogas antineoplásicas con técnica aséptica Médico realiza punción lumbar, toma muestras de LCR Médico administra drogas antineoplásicas a través de trocar. Se verifica situación correcta de trocar previa a inyección de cada droga Una vez terminado el procedimiento el paciente permanecerá en posición decúbito dorsal por 24 horas idealmente Técnico Paramédico traslada muestras de LCR a laboratorios correspondientes

4 Procedimientos invasivos en Hemato Página 4 de Mielograma: Condiciones Generales Materiales Técnica Requisitos del paciente: Consentimiento Informado. Médico protegido con: mascarilla; delantal y guantes estériles Enfermera y Técnico para médico no requieren protección Anestesia Local. Paño perforado estéril. Jabón de clorhexidina. Povidona Yodada o Clorhexidina. 1 Jeringa de 10 cc. 1 ampolla de Lidocaína 2%. 4 jeringas de 20 cc: 1 para mielograma, 1 para citogenética, 1 para Citometría de Flujo, 1 para PCR. En caso de tomar: - Citogenética: Se requiere 1 frasco de Heparina. - Citometría de Flujo y PCR: Se requiere tubo tapa lila para cada uno, - Placas de portaobjeto: 8 unidades - Trócar :de Mielograma o trócar de epidural 16 G - 2 gasas estériles pequeñas Enfermera realiza pauta de seguridad y verifica materiales. El procedimiento será realizado con asistencia de técnico paramédico. Lavar la piel con jabón de clorhexidina (técnico paramédico). Médico desinfecta piel utilizando técnica aséptica. Médico realiza punción esternal o en espina ilíaca posterosuperior, se aspira muestra de médula ósea con jeringa de 20 cc. Técnico Paramédico traslada muestras de médula ósea a laboratorios correspondientes. Complicaciones Dolor en sitio de punción. Hematoma en sitio de punción. Punción esternal: lesión pericárdica o vascular. Infección local. 5.3 Biopsia Ósea: Condiciones Generales Requisitos del paciente: Consentimiento Informado. Recuento de plaquetas > Médico protegido con: mascarilla. Enfermera y Técnico para médico no requieren protección. Anestesia Local.

5 Procedimientos invasivos en Hemato Página 5 de 12 Campo estéril: paño perforado+ 2 campos grandes al menos. 1 jeringa de 10cc. Materiales 2 ampollas lidocaína 2%. 1 hoja de bisturí pequeña. Trocar para biopsia ósea n 8 ó 10 G. Frasco de biopsia con formalina. 1 apósito estéril grande. Clorhexidina. Tela adhesiva. Técnica Enfermera realiza pauta de seguridad y verifica materiales. El procedimiento será realizado con asistencia de técnico paramédico. Lavar la piel con jabón de clorhexidina (técnico paramédico). Médico desinfecta piel utilizando técnica aséptica. Médico realiza biopsia ósea por en espina ilíaca posterosuperior en decúbito lateral o en prono, se obtiene cilindro de hueso de al menos 1 cm. de largo. Técnico Paramédico traslada muestras de LCR a laboratorio correspondientes. Complicaciones Dolor en sitio de punción. Hematoma en sitio de punción. Infección local. 5.4 Cateterismo: Se utilizará un sistema de acceso vascular permanente: catéter con reservorio, compuesto por un catéter de poliuretano radio opaco y un reservorio consistente en una cámara de polisulfona, con una ventana superior sellada con una membrana de silicona y una conexión lateral para el catéter. El extremo libre del catéter se ubica en una vena de alto flujo. El reservorio se ubica subcutáneo, en la zona infraclavicular o a nivel de la pared abdominal.

6 Servicio de Procedimientos invasivos en Hemato Oncología adultos Página 6 de 12 Vigencia: Enero 2014 Condiciones Generales Materiales para implante Técnica Requisitos del paciente: Consentimiento Informado. Recuento de plaquetas > Protrombina > 70%. Sin evidencia de infección sistémica ni de la zona operatoria. Procedimiento en pabellón equipado con Mesa de Rayos. Equipo de Intensificación de imagen. Delantales plomados. Caja de cirugía de cirugía menor o mayor con instrumental adecuado. Separador estático. Campo estéril. Guantes. Agujas Surecan - Cytocan G 22. Conector o alargador flexible o Mariposa G 23. Jeringas con medicamentos rotuladas. Jeringa de 10 cc con solución de heparina diluida en suero fisiológico 500U/cc. Suero fisiológico estéril 500 cc. 2 ampollas lidocaína 2%. 1 hoja de bisturí Nº 23. Catéter Implantofix port. Material de sutura: ácido poliglicólico 3.0 y 4.0, atraumático. 1 Pinza Nelly. Clorhexidina o Povidona Yodada. Apósito adhesivo transparente 10 x 12 cm. 1. Método Quirúrgico: El implante quirúrgico puede ser mediante denudación venosa en: Vena cefálica Vena yugular externa y ocasionalmente en Vena safena magna. 2. Método percutáneo: Cateterismo percutáneo por método Seldinger en la vena subclavia y/o de la yugular interna. Verificación de posición central del catéter: se controla posición del extremo libre en vena cava superior, bajo visión radiológica directa con intensificador de imagen y usando guía de alambre flexible o Hypaque. Bolsillo subcutáneo: La disección del bolsillo, para el reservorio debe ser hecha en un lugar y forma tal, que permita la entrada suave del catéter a la vena elegida, evitando que se acode. El depósito puede quedar sobre la fascia del pectoral mayor o en el abdomen, manteniendo una cobertura subcutánea de 1-1,5 cms de espesor.

7 Procedimientos invasivos en Hemato Página 7 de 12 Manejo de CVC: Instalación de Gripper (Anexo 2) Cuidados permanentes Indicaciones de Antes de cerrar la herida operatoria, se verifica permeabilidad y hermeticidad del sistema, puncionando el reservorio con mariposa 23 G o aguja Surecan, inyectando cc de SF con jeringa de 10 o 20 cc La herida operatoria se sutura en tres planos y la piel, con sutura intradérmica, que se cubre con tegaderm. Se inyecta una dosis de Antibiótico por el catéter (cloxacilina / cefazolina 1 gr.), seguida de 20 cc de SF y, se deja solución heparinizada (500 u/cc) de mantención. Tratamiento inyectable Lavado de manos. Uso de guantes. Lavar la piel con jabón de clorhexidina (técnico paramédico). Enfermera desinfecta piel utilizando técnica aséptica. Colocar el campo estéril. Palpar la zona del reservorio y ubicar membrana de silicona. Preparar mariposa o aguja y conector, llave de tres pasos y jeringa de 20 cc con suero fisiológico estéril. Fijar el reservorio con dedos índice y medio. Puncionar en forma vertical la membrana e inyectar cc de suero fisiológico. Fijar la aguja con tegaderm. Acoplar conector o llave de tres pasos y jeringa con medicamentos. Al término, lavar reservorio y vía, con cc de suero fisiológico. Retiro de la aguja: Se desacopla línea de infusión; se lava con suero fisiológico; se acopla jeringa con 10 cc heparina diluida y se inyectan 2 cc, mientras se retira la aguja y se deja de inyectar la solución, cuando se percibe resistencia por estar el bisel en el espesor de la membrana. Terapia intermitente (Administración tratamientos cada 8 ó 24 horas. Se puede dejar aguja con tapón in luer y fijar con apósito transparente. El tapón se punciona con las mismas medidas que el reservorio y deberá cambiarse al menos cada 5 días. Lavado con solución fisiológica (SF) y heparina cada 3 meses: Lavado con 20 cc de SF. Se inyectan 2 a 3 cc de solución de heparina 500U/cc mientras se retira la jeringa Agujas recomendadas tipo: Mariposa G 23, o Surecan, Cytocan o Huber G 22. Usar jeringas de 10 o 20 cc nunca de menor volumen. Llevar registro número de punciones del reservorio (diseñado para puncionar en forma segura entre 1500 a 2000 veces). Quimioterapia. Administración secuencial de fármacos. Nutrición parenteral.

8 Procedimientos invasivos en Hemato Página 8 de 12 uso catéter Extracción de sangre. Transfusiones. Anti-convulsivantes (Epilepsia). Hemotórax- Neumotórax: (Implante percutáneo) - Evaluación radiológica. - Estabilización hemodinámica. - Drenaje. - Reevaluar momento de instalación catéter. Seroma: Puncionar bolsillo y aspirar contenido. Extravasación: - Retirar aguja. - Puncionar con aguja corriente G 21 y aspirar para retirar líquido extravasado. - Inyectar betametasona o dexametasona 1 ml, si el fármaco extravasado es irritante. - Evaluar re-uso del catéter. Reflujo sanguíneo: Intentar infusión en forma progresiva, hasta re-permeabilizar. En caso que eso no sirva: a. Aumentar velocidad de infusión. b. Aspirar con jeringa de 20 ml o más, hasta que refluya, sangre fresca y luego lavar con cc de SF. c. Instilar SF con jeringa de 20 cc. d. Si eso no resulta, cambiar aguja y conector e, intentar los Complicaciones y manejo pasos b y c; lavar el sistema y al finalizar el tratamiento, dejar solución con heparina 1000 U/ml en el dispositivo. e. Si no se permeabiliza, solicitar evaluación médica. Obstrucción: Puede haber diferentes causas y la Trombosis del lumen por reflujo sanguíneo es la más frecuente. Si consigue pasar el tratamiento, puede usar el catéter y luego: a) Deje solución con heparina 1000/1500 cc/ml por 24 h. b) Más tarde verifique permeabilidad aspirando con jeringa hasta obtener sangre fresca. Luego lavar con cc de SF y c) Dejar solución con heparina estándar Si no se permeabiliza, puncione la membrana nuevamente e intente b y c. Acodaduras: Confirmar con R(x) contrastada, re- posicionar en pabellón. Infección del Catéter o del bolsillo: - Obtener hemocultivos (1 a 2 hemocultivos periféricos más un hemocultivo por arrastre del catéter/bolsillo). - Antimicrobianos empíricos (esquema habitual Neutropenia febril alto riesgo + cloxacilina o vancomicina según riesgo del paciente). - Si hemocultivos positivos: ajustar esquema antibiótico según susceptibilidad del microorganismo. Tratamiento habitual 10 a 14 días (14 a 21 días para S. aureus o

9 Procedimientos invasivos en Hemato Página 9 de 12 Otras Indicaciones de retiro Candida sp.). - Idealmente realizar control de éxito microbiológico con nueva serie de hemocultivos a las 72 horas de iniciado el tratamiento ATB. - En caso de complicaciones (Ej.: trombosis séptica, endocarditis, embolías sépticas) retiro del catéter. - Considerar retiro del catéter en caso de infección por S. aureus, por levaduras o por bacilos gram negativos, especialmente si hay deterioro clínico (falla de tratamiento) a las 72 horas de iniciada terapia ATB efectiva. - Considerar retiro del catéter en caso de signos clínicos de infección del bolsillo. Cuando cese la indicación médica para la cual fue instalado. Obstrucción refractaria del catéter. Evidencia de deslizamiento. Médico que realiza procedimiento invasivo, registrará en ficha el protocolo quirúrgico y el formulario de consentimiento informado. Enfermera registrará en hoja de enfermería realización de procedimiento. 6. Flujograma: N/A. 7. Indicadores y métodos de evaluación: 7.1 Indicador de procedimiento invasivo: Indicador Porcentaje de procedimientos que cumplen pauta de seguridad. Fórmula Número procedimientos evaluados X 100 Total de procedimientos realizados en mismo período. Umbral de cumplimiento Fuente de información Periodicidad Responsable Excelente: %. Aceptable: 80-89%. Crítico : 0-79%. Pautas de seguridad de Procedimiento Hemato-Oncológico. Trimestral. Enfermera a cargo.

10 Procedimientos invasivos en Hemato Página 10 de Indicador Manejo de CVC (Instalación de Gripper): Indicador Fórmula Umbral de cumplimiento Fuente de información Periodicidad Responsable Porcentaje de procedimientos que cumplen pauta de instalación de Gripper. Nº de instalaciones de Gripper según protocolo X 100 Total de procedimientos evaluados. Excelente: %. Aceptable: 80-89%. Crítico : 0-79%. Pauta de Instalación de Gripper en CVC. Semestral. Enfermera a cargo. 8. Distribución de documentos: 8.1 Dirección Hospital. 8.2 Subdirección Médica CDT y Atención Cerrada. 8.3 Jefes Servicios Clínicos. 8.4 Enfermeras y Matronas Unidad Quimioterapia Ambulatoria y cerrada. 8.5 Médicos de Sala Unidades Cerradas. 8.6 Unidad de calidad Y Seguridad del Paciente. 9. Referencias: 9.1 Protocolos PANDA. 8.2 Documento funcionamiento Comité Oncológico HSJD. 9.3 IMPLANTOFIX PORT, Manual de referencia para médicos y enfermeras, Dr. M. Maturana B, Dr. J Kehr S. 10. Anexos: 10.1 Pauta de Seguridad Procedimientos invasivos en Hemato - Oncología (Pauta de Chequeo de seguridad) Pauta de supervisión de instalación de gripper en CVC.

11 Procedimientos invasivos en Hemato Página 11 de 12 Anexo 1: Pauta de seguridad de procedimientos invasivos en Hemato Oncología. Pauta de Chequeo de seguridad Nombre Paciente: R.U.T: Fecha: Servicio: Procedimiento: Enfermera realiza el chequeo: Verificar si se cumplen los criterios mencionados a continuación: Criterios a evaluar Si No No Aplica Paciente correcto. (Preguntar al paciente su nombre y verificar brazalete). Consentimiento Informado. Recuento de Plaquetas correcto. Precauciones de Protección Adecuada Material completo. Drogas Antineoplásicas correctas y no vencidas. Tubos de muestras correctos. Traslado de Muestras correcto. Observaciones: Anexo 2: Pauta de supervisión de Instalación de Gripper en CVC. MINISTERIO DE SALUD

12 Procedimientos invasivos en Hemato Página 12 de 12 SERVICIO DE SALUD HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS Pauta de supervisión de Instalación de Gripper en CVC. Nombre: Servicio: Se incluyen todos los requisitos: Todos menos: Cargo: Criterios a evaluar Sí No Higienización de manos previo al procedimiento. Explica el procedimiento al paciente. Realiza lavado de piel con jabón de clorhexidina, enjuaga y seca. Utiliza medidas asépticas: Guantes quirúrgicos. Pincela piel con antiséptico (Clorhexidina). Usa paño perforado (Estéril). Ceba Gripper con jeringa de 10cc y suero fisiológico. Realiza punción en catéter implantofix. Conecta alargador de gripper al matraz de suero fisiológico con bajada y llave de tres pasos. Fija con Tegaderm o gasa estéril y tela. Registra en cartola. Higienización de manos al finalizar el procedimiento. Observaciones: Nombre del Supervisor Firma: