2 a edición. Experience. Patología en el embarazo. Un abordaje multidisciplinar

Transcripción

1 Patología en el embarazo 2 a edición

2 Patología en el embarazo. 2

3 MÓDULO 1 - EN CONTRA Profilaxis antitrombótica universal en la cesárea: en contra MÓDULO 1 - EN CONTRA Profilaxis antitrombótica universal en la cesárea: en contra Joan Manel Xiberta i Pons Especialista en Ginecología y Obstetricia. Responsable de la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico. Responsable del Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitari General de Catalunya. Quirón Salud. Sant Cugat del Vallès. Barcelona. Profesor Associado. Facultat de Medicina. Universitat Internacional de Catalunya. Sant Cugat del Vallès. Barcelona. 3

4 Patología en el embarazo. 1. Introducción La morbimortalidad de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) durante el embarazo y el puerperio, con una incidencia aproximada de 1,4 casos/1.000 nacimientos, representa un problema para el clínico, a veces de difícil abordaje. El bajo número de estudios que aporten un grado de evidencia científica suficiente hace que la información sobre la que basar un tratamiento o la protocolización del mismo en un servicio se tenga que fundamentar en opiniones de expertos o en resultados de estudios retrospectivos, o en extrapolar resultados de datos de otras poblaciones que no siempre serán aplicables. La profilaxis de la ETV en la cesárea puede generar una disyuntiva en el momento de plantearse su realización: hacerla de manera universal, es decir, a todas las pacientes sometidas a una cesárea, tanto si es electiva como si es en trabajo de parto e independientemente de los factores de riesgo, o restringirla a las pacientes seleccionadas según criterios de riesgo clínico de trombosis venosa. A continuación desarrollamos nuestra opinión, basada en la segunda de las hipótesis, es decir, la no profilaxis universal de la tromboembolia en las cesáreas, o dicho de otra manera, la inclusión o no de la paciente según criterios de riesgo para tromboembolia venosa en mujeres sometidas a cesárea. 2. Profilaxis antitrombótica en la cesárea Actualmente, la incidencia de la enfermedad tromboembólica en el embarazo sigue siendo elevada, de unos dos casos por cada 1000 nacimientos, y es una de las causas más frecuentes de morbimortalidad en la mujer gestante en los países desarrollados. En pacientes sometidas a técnicas de reproducción asistida, en concreto a fecundación in vitro, la tasa de enfermedad tromboembólica aumenta a 4,22/1.000 nacimientos, frente a 2,2/1.000 en las gestaciones normales 1. Diversos estudios observacionales estiman que el riesgo de ETV después de un parto por cesárea oscila entre 1/1.000 cesáreas y 18/1.000 cesáreas. Un pequeño estudio prospectivo sobre partos por cesárea estima una incidencia de cinco episodios de ETV por cada cesáreas (intervalo de confianza del 95%: 0,1-2,8%). Este dato coincide con la incidencia estimada después de dar de alta a pacientes sometidas a cesárea sin tromboprofilaxis 2. Según James et al. 3, en 2006, el riesgo de ETV aumenta con el embarazo y casi se duplica en las mujeres en quienes se practica una cesárea. El Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), en su guía del año 2015, destaca que las pacientes sometidas a cesárea tienen un mayor riesgo de ETV que las mujeres con parto vaginal, siendo el cuádruple en el grupo de las cesáreas durante el trabajo de parto 4,5. Casele y Grobman 6, en 2007, en una encuesta a 157 miembros de la Society for Maternal-Fe- 4

5 MÓDULO 1 - EN CONTRA Profilaxis antitrombótica universal en la cesárea: en contra tal Medicine encontraron que solo el 8% de los encuestados utilizaba de manera sistemática la profilaxis trombótica, tanto medias o botas compresivas como heparina, en las mujeres sometidas a cesárea. Friedman et al. 7, en 2013, encontraron que la tasa aumentó al 41% en los siguientes 7 años. Dado el aumento de las cesáreas (un 33% en los Estados Unidos en 2011), así como de los factores de riesgo, el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomendó la compresión neumática durante la cesárea en toda mujer que no reciba profilaxis trombótica. Para las mujeres sin factores de riesgo adicionales para enfermedad tromboembólica recomendaban dispositivos de compresión neumática o heparina no fraccionada (HNF) o heparina de bajo peso molecular (HBPM), pudiéndose utilizar cualquiera de ambos tratamientos. En contraposición, el American College of Chest Physicians (ACCP) recomienda una conducta ajustada según los factores de riesgo para tromboembolia 8, a la cual se suman los autores de la 24ª edición de Williams Obstetricia en sus capítulos sobre cesárea e histerectomía y enfermedades tromboembólicas en el embarazo. Las últimas guías, como la 9ª edición de la del ACCP (Chest, 2012) 8 y la emitida por el RCOG (2015) 4,5, hacen diferentes recomendaciones para el manejo de la ETV en el embarazo, y aunque no se trata de protocolos clínicos estrictos ni dan respuesta a todos los problemas que pueden plantearse en la práctica clínica habitual, sí sirven de orientación en el tratamiento y la profilaxis de la mujer sometida a cesárea. En España, estas pautas, revisadas y presentadas como guías clínicas de manejo, se encuentran en las recomendaciones del Grupo de Trombosis en el Ámbito de la Mujer (TEAM), avaladas por la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH) y editadas en ; por tanto, se basan en recomendaciones de expertos y en algunos casos coinciden con las guías ACCP y RCOG. En 2016, una nueva Guía de manejo de la ETV en el embarazo, de la Dra. Amparo Santamaría, realiza una nueva revisión y puesta al día de dichas guías 1. En todas ellas, en el apartado sobre profilaxis de la enfermedad tromboembólica en la cesárea, la importancia de una anamnesis cuidadosa, la valoración estricta de los factores de riesgo, así como el manejo pluridisciplinario por obstetras especializados en enfermedades de riesgo trombótico y hematólogos, son el método de referencia para la realización de un protocolo hospitalario para el manejo clínico de estas pacientes. 2.1 Factores de riesgo y tromboprofilaxis en la cesárea: la importancia de la historia clínica La revisión de la bibliografía respecto a la profilaxis de la enfermedad tromboembólica en cesáreas utilizando las guías clínicas antes citadas nos muestra en todas ellas la necesidad de una cuidadosa valoración de cada caso por parte del clínico y su manejo multidisciplinario, teniendo en cuenta los antecedentes de trombofilia maternos, los antecedentes de tromboembolias, las enfermedades intercurrentes en la gestación, el sobrepeso o la obesidad, la diferenciación entre cesárea en trabajo de parto y cesárea electiva, la situación de 5

6 Patología en el embarazo. reposo estricto y la intercurrencia de infección como factores de alto riesgo para tromboembolia que requerirán una tromboprofilaxis necesaria ajustada al peso corporal, como mostramos más adelante. En ciertas situaciones, en casos de riesgo intermedio para ETV, el empleo de medias de compresión durante la cirugía y el puerperio posterior está aceptado como alternativa a la profilaxis médica con HBPM. En primer término, recordamos los factores de riesgo y la profilaxis recomendada por el RCOG en 2009 y revisada posteriormente en 2015 por el mismo grupo, en el puerperio inmediato, tanto en partos vaginales como en cesáreas, y a continuación presentamos las recomendaciones Chest 2012 y TEAM 2013 respecto a la tromboprofilaxis en la cesárea. En ningún caso se considera la tromboprofilaxis universal en la cesárea sin tener en cuenta la situación clínica y los factores de riesgo, como así presentan también Bates et al. 10, en 2016, en la guía para el tratamiento y la prevención de la ETV en el ámbito obstétrico Profilaxis posparto (parto vaginal o cesárea), RCOG 2015 Situación de alto riesgo: al menos 6 semanas de profilaxis posnatal con HBPM. Cualquier tromboembolia previa. Cualquiera que requiera una profilaxis antenatal con HBPM. Situación de riesgo intermedio: HBPM, al menos durante 10 días. Si persiste el cuadro, o coexisten más de tres factores de riesgo, considerar prolongarla hasta 6 semanas. Cesárea en trabajo de parto*. Trombofilia asintomática. Obesidad (índice de masa corporal [IMC] >40 kg/m 2 ). Ingreso prolongado. Enfermedad pulmonar o cardiaca. Lupus eritematoso sistémico. Cáncer. Enfermedades inflamatorias. Síndrome nefrótico. Drepanocitosis. Adicción a drogas de administración intravenosa. Situación de bajo riesgo: con dos o más factores de los siguientes, se realizará profilaxis igual a la situación de riesgo intermedio, es decir, HBPM durante 10 días. Un solo factor de riesgo se considerará situación de bajo riesgo, se realizará movilización precoz y se evitará la deshidratación. Edad >35 años. Obesidad (IMC >30 kg/m 2 ). Paridad 3. Hábito tabáquico >15 cigarrillos/ día. Cesárea electiva. Cirugía en el puerperio. Varices venosas grandes. Infección sistémica actual. Inmovilidad. 6

7 MÓDULO 1 - EN CONTRA Profilaxis antitrombótica universal en la cesárea: en contra Paraplejia. Preeclampsia. Fórceps rotacional. Parto prolongado >24 h. Hemorragia posparto >1 litro. Transfusión o pérdida posparto >1 litro. *Tromboprofilaxis en cesárea: respecto a la tromboprofilaxis en pacientes sometidas a cesárea, la recomiendan durante 10 días a toda mujer sometida a cesárea, excepto en las cesáreas electivas, en las cuales deberá incluir un factor de riesgo adicional de los citados anteriormente Profilaxis en la cesárea, Chest 2012 y Grupo TEAM (SETH) 2015 Factores de riesgo mayores (odds ratio [OR] >6; riesgo absoluto >3%): Reposo estricto ( 7 días anteparto). Hemorragia posparto ( ml con cirugía). Episodio de ETV previo. Preeclampsia con retraso de crecimiento intrauterino (RCIU). Trombofilia (déficit de antitrombina, factor V Leiden o la mutación G20210A de la protrombina, homocigotos o heterocigotos). Enfermedades médicas (lupus eritematoso sistémico, enfermedad pulmonar o cardiaca, drepanocitosis). Transfusión sanguínea. Infección posparto. Dos o más factores de riesgo menores (OR >6; riesgo absoluto >3%): Obesidad (IMC >30 kg/m 2 ). Gestación múltiple. Hemorragia posparto >1.000 ml. Hábito tabáquico >10 cigarrillos/ día. RCIU. Trombofilia (déficit de proteína C o S). Preeclampsia. Evaluar, en todas las mujeres que se someten a cesárea, el riesgo de trombosis para determinar la necesidad de tromboprofilaxis en función de la presencia de factores de riesgo: Ausencia de factores de riesgo: movilización precoz; no es necesario administrar HBPM. Cesáreas con alto riesgo de ETV: aquellas cesáreas programadas que presenten un factor de riesgo mayor o dos factores de riesgo menores, y las cesáreas urgentes (en trabajo de parto) que, al menos, presenten un criterio menor. En ambos grupos de pacientes se recomienda HBPM o medias de compresión durante su estancia hospitalaria. Pacientes en las que concurran múltiples factores de riesgo o que estos persistan durante el puerperio: se recomienda la combinación de HBPM a dosis profilácticas con medios mecánicos, con una duración que puede llegar hasta un máximo de 4-6 semanas posparto. 7

8 Patología en el embarazo. 3. Terapéutica con heparinas de bajo peso molecular Las HBPM se usan en la actualidad de forma generalizada como profilaxis y tratamiento de la ETV en la mujer embarazada y durante el puerperio. Esta práctica está basada en múltiples estudios efectuados en mujeres no embarazadas, en los que las HBPM han demostrado que, como mínimo, son igual de eficaces y seguras que la HNF. En estudios retrospectivos y en revisiones sistemáticas se sugiere que la incidencia de complicaciones hemorrágicas de las HBPM es baja. En una revisión sistemática de 64 estudios que incluyen pacientes embarazadas y tratadas con HBPM, se estiman un sangrado significativo del 0,43% en el anteparto y del 0,94% en el posparto, un 0,61% de hematomas en la herida quirúrgica y un sangrado global del 1,98% 11. Aunque la trombocitopenia inducida por heparina puede aparecer en el curso de un tratamiento con HBPM, el riesgo de que se produzca es mucho más reducido que con la HNF. También diferentes estudios sugieren que las HBPM producen menos osteoporosis que la HNF. En un estudio de 1994, Monreal et al. 12 comparan la dalteparina frente a la HNF en pacientes con trombosis venosa profunda y periodos de tratamiento de entre 3 y 6 meses, y detecta un 15% de fracturas vertebrales en el grupo de HNF frente a solo un 3% en el grupo de dalteparina. Las reacciones cutáneas producidas por las HBPM son similares a las producidas por la HNF, pero mucho menos frecuentes. Las incidencias descritas oscilan entre un 1,8% y un 29%. La mayoría de las lesiones en la piel suelen ser benignas con las HBPM, pero debe excluirse la trombocitopenia inducida por heparina. Diversos estudios, como el de Goto et al. 13 de 2013, multicéntrico, con 143 mujeres de alto riesgo para tromboembolia poscesárea, parecen evidenciar la seguridad y la eficacia de la enoxaparina en la prevención de esta complicación postoperatoria Uso de heparina no fraccionada y de heparina de bajo peso molecular durante la lactancia materna Para que un fármaco pueda entrañar un riesgo durante la lactancia materna, no solo debe ser transferido o excretado por la leche materna, sino que también debe absorberse por el tracto intestinal del recién nacido. Los fármacos liposolubles, de bajo peso molecular y con poca afinidad para unirse a proteínas, son los que más probablemente pueden transferirse a la leche materna. La HFN, debido a su alto peso molecular y su carga muy electronegativa, no se excreta en la leche materna y es segura durante la lactancia. La excreción mínima en la leche materna y la baja biodisponibilidad por vía oral de las HBPM también sugieren su no transferencia al neonato 2,5. 4. Conclusiones La ETV sigue siendo una causa muy importante de morbimortalidad materna en los países desarrollados durante el embarazo y el puerperio. Factores de riesgo tales como la obesidad, 8

9 MÓDULO 1 - EN CONTRA Profilaxis antitrombótica universal en la cesárea: en contra el tabaquismo, la presencia de trombofilia o los antecedentes de trombosis son factores de riesgo que aumentan la probabilidad de ETV durante este periodo. Es la cesárea, per se, un factor de riesgo tan importante como para considerarla un factor de riesgo independiente? Una revisión exhaustiva de la bibliografía actual, en la cual encontramos diversas guías de actuación y numerosos estudios, considera la cesárea emergente o en trabajo de parto como un factor de riesgo independiente para trombosis, pero no llega a la misma conclusión respecto a la cesárea electiva, para la cual se requerirá, según dichos estudios y guías, algún otro factor de riesgo asociado, en función del cual se aplicará o no tromboprofilaxis 14,15. Dicho de otra forma, el tratamiento profiláctico con HBPM parece particularmente indicado en las cesáreas durante el trabajo de parto, en las que el beneficio de su aplicación supera ampliamente al riesgo, no siendo igual en las cesáreas electivas sin factores de riesgo para trombosis. Harán falta más estudios para evaluar el impacto de la profilaxis con heparina en este grupo de pacientes, así como la valoración del coste-beneficio de este tratamiento, con un número adecuado de pacientes para la correspondiente evidencia 16. El tratamiento profiláctico con HBPM parece seguro en las mujeres embarazadas y puérperas, igual que durante la lactancia materna en el posparto tras una operación de cesárea. 5. Bibliografía 1. Santamaría A. Guía de manejo de la ETV en el embarazo. Auspiciada por la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia Disponible en: Rocha E, Lecumberri R. Enfermedad tromboembólica venosa. Resumen y comentarios a la 9.ª Conferencia del ACCP Auspiciado por la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia Disponible en: actividades-auspiciadas/2013/499-enfermedadtromboembolica-venosa.html 3. James AH, Jamison MG, Brancazio LR, Myers ER. Venous thromboembolism during pregnancy and the postpartum period: incidence, risk factors, and mortality. Am J Obstet Gynecol. 2006;194: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Reducing the risk of thrombosis during pregnancy and the puerperium. Green-top guideline. No 37a. April Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Thromboembolic disease in pregnancy and the puerperium: acute management. Green-top guideline. No. 37b. April Casele HL, Grobman WA. Management of thromboprophylaxis during pregnancy among specialists in maternal-fetal medicine. J Reprod Med. 2007;52: Friedman AM, Ananth CV, Lu YS, D'Alton ME, Wright JD. Underuse of postcesarean thromboembolism prophylaxis. Obstet Gynecol. 2013;122: Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, Veenstra DL, Prabulos AM, Vandvik PO. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e691S- 736S. 9. Grupo TEAM. Recomendaciones sobre enfermedad tromboembólica venosa gestacional. Trombosis en el ámbito de la mujer Disponible en: seth.es/images/auspicios-seth/2013/recomendaciones-etev-14.pdf 9

10 Patología en el embarazo. 10. Bates SM, Middeldorp S, Rodger M, James AH, Greer I. Guidance for the treatment and prevention of obstetric-associated venous thromboembolism. J Thromb Thrombolysis. 2016;41: Greer IA, Nelson-Piercy C. Low molecular-weight heparins for thromboprophylaxis and treatment of venous thromboembolism in pregnancy: a systematic review of safety and efficacy. Blood. 2005;106: Monreal M, Lafoz E, Olive A, del Rio L, Vedia C. Comparison of subcutaneous unfractionated heparin with a low molecular weight heparin (Fragmin) in patients with venous thromboembolism and contraindications to coumarin. Thromb Haemost. 1994;71: Goto M, Yoshizato T, Tatsumura M, Takashima T, Ogawa M, Nakahara H, et al. Safety and efficacy of thromboprophylaxis using enoxaparin sodium after cesarean section: a multi-center study in Japan. Taiwan J Obstet Gynecol. 2015;54: Jacobsen AF, Skjeldestad FE, Sandset PM. Ante- and postnatal risk factors of venous thrombosis: a hospital-based case-control study. J Thromb Haemost. 2008;6: Bain E, Wilson A, Tooher R, Gates S, Davis LJ, Middleton P. Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(2):CD Blondon M, Perrier A, Nendaz M, Righini M, Boehlen F, Boulvain M, et al. Thromboprophylaxis with lowmolecular-weight heparin after cesarean delivery. Thromb Haemost. 2010;103: Lectura obligatoria - Kamel H, Navi BB, Sriram N, Hovsepian DA, Devereux RB, Elkind MS. Risk of a thrombotic event after the 6-week postpartum period. N Engl J Med. 2014;370: Disponible en: org/doi/full/ /nejmoa #t=article 10

11 MÓDULO 1 - EN CONTRA Profilaxis antitrombótica universal en la cesárea: en contra 11