LIX SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA

Transcripción

1 3 de Octubre 2014 LIX SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA Síndrome de Marfan y dolor en fosa renal izquierda Laura Vela de la Cruz, M. Dolores Pulfer, Isabel Jiménez Hinarejos, Alexis Alan Peinado, Pablo Demelo Rodriguez, Belén Andrés del Olmo, Ioana Muñoz Betegón, Jorge del Toro Cervera (Tutor de residentes).

2 Motivo de consulta Mujer de 46 años con dolor en fosa renal izquierda

3 Antecedentes personales: -FRCV: Tabaquismo activo de 2 cigarrillos/día. -Síndrome de Marfan: diagnóstico en infancia, en seguimiento ecocardiográfico cada 2 años en otro centro. -Disección aórtica aguda tipo A en Marzo 2009, tratada mediante técnica de Bentall. Desde entonces anticoagulada con acenocumarol. Situación basal: Trabaja como personal de limpieza en un ayuntamiento. Tratamiento habitual: Enalapril 5mg Atenolol 10mg 0,5-0-0,5. Acenocumarol 4mg 3/4 todos los días. Fentanilo 50 mg 1 parche/72 horas.

4 Enfermedad actual Paciente de 46 años que acudió a urgencias por dolor de inicio brusco en fosa renal izquierda. El dolor era continuo, de intensidad moderada en el inicio, aumentando de intensidad, lancinante, con irradiación a flanco izquierdo, asociado a náuseas y vómitos. Exploración física: Buen estado general. TA 144/67 mmhg, FC 52 lpm, Saturación O2 99% respirando aire ambiente, eupneica. AC: Rítmica, sin soplos audibles ni otros extratonos. Ruido protésico normal en foco aórtico. AP: Murmullo vesicular normal sin otros ruidos añadidos. Abdomen: Blando depresible, sin masas ni megalias, con dolor a la palpación de flanco izquierdo y fosa iliaca izquierda, puño percusión renal izquierda positiva. Resto del examen físico sin particularidades.

5 Pruebas complementarias Analítica Sanguínea: Hb 9,5 g/dl, Hto: 29,2%, VCM 68, HCM: 22,2, ADE 20,4, leucocitos 10100(86,7%N), plaquetas LDH: 286, Cr: 0,84. INR 0,92, TP: 10.9, TTP: 26,6. Gasometría venosa: ph 7,37 HCO3 20. Análisis de orina: sedimento: eritrocitos 5-10/campo, leucocitos 10-20/ campo

6 EKG: bradicardia sinusal a 50 lpm, sin alteraciones en la repolarización Radiografía PA Tórax

7 TAC toracoabdominal

8 Durante su evolución en urgencias presentó pico febril. -Hemocultivo -Urocultivo CEFTRIAXONA Se inició asimismo anticoagulación con enoxaparina a dosis plenas.

9 INGRESO MEDICINA INTERNA

10 RESUMEN DE LA SITUACIÓN Paciente con AP Síndrome de Marfan y tubo valvulado Dolor en fosa iliaca izquierda, lacinante, irradiado a flanco izquierdo, asociado a náuseas y vómitos. PPRI + Analítica sangre: Anemia microcítica, LDH 286, INR 0.92 Orina: eritrocitos 5-10/campo, leucocitos 10-20/ campo TAC: Riñón derecho atrófico. Áreas de hipodensidad en riñón izquierdo de posible origen inflamatorio / isquémico. *Cultivos pendientes

11 Ecocardiograma transesofágico

12 Dos posibilidades diagnósticas: 1. Endocarditis tardía sobre válvula protésica aórtica 2. Tromboembolismos renales izquierdos de origen cardioembólico por trombosis sobre válvula protésica

13 Endocarditis tardía sobre válvula protésica aórtica 1criterio mayor y 2 menores de DUKE Se inició tratamiento con ceftriaxona + gentamicina

14 Tromboembolismos renales izquierdos de origen cardioembólico por trombosis protésica Rango subóptimos de anticoagulación a su llegada a urgencias INR : 0.92 Dado el tamaño de la lesión encontrada en la imagen se decidió suspender enoxaparina y se pautó anticoagulación con Heparina no fraccionada en perfusión IV continua.

15 REINTERROGANDO a la paciente contó un episodio de afasia/ disfasia que cedió espontáneamente a los 30 minutos y por el que no consultó, resolviéndose espontáneamente. Se solicitó TC craneal, que no mostró hallazgos reseñables. AIT RECONOCIÓ MALA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

16 EVOLUCIÓN - Hemocultivos y Urocultivo Negativos - Ecocardiograma control a los 7 días de tratamiento anticoagulante La imagen milimétrica localizada en la unión mitroaórtica no se visualizaba

17 Juicio clínico AIT TROMBOSIS PROTÉSICA ÉMBOLOS RENALES

18 Complicaciones prótesis valvulares Sangrado Trombosis prótesica Tromoembolismos sistémicos Endocarditis infecciosa Deterioro estructural Anemia hemolítica

19 Trombosis valvular protésica Obstructiva No obstructiva

20 Manejo trombosis valvular obstructiva - Cirugía: Enfermo crítico sin comorbilidades para la cirugía - Trombolisis *Cormobilidades o para la cirugía *Situaciones en las que la cirugía no está disponible y no puede ser trasladado a otro centro. *Trombosis de la válvula tricuspidea o la pulmonar. Por ser mucho menos tromboembólicas.

21 Manejo trombosis valvular no obstructiva Valorar : -Si fenómenos tromboembólicos - Tamaño trombo Si fenónemos tromboembólicos y tamaño <10mm Cirugía Si no fenómenos tromboembolicos y tamaño < 10 mm Anticoagulación Si tamaño <10 mm exista o no tromboembolismo Anticoagulación Si persistencia trombo o recurrencia de tromboembolismo Cirugía Si necesidad de Cirugía y alto riesgo quirúrgico se puede valorar fibrinolisis

22 Profilaxis enfermedad tromboembólica válvular protésica Actualmente se realiza con acenocumarol INDICACIONES: - Siempre que sea prótesis mecánica. -Bioprótesis: - Con otra indicación para anticoagulación ( FA por ejemplo) -En los 3 primeros meses si la válvula es auriculoventricular ( tricúspide o mitral) ya que son muchos más trombogénicas que las sigmoideas. - Reparación válvula mitral

23 INR se ajustará en función de: -Tromobogenicidad prótesis. -Factores de riesgo protrombóticos individuales del paciente INR

24 NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES EN LA PROFILAXIS TROMBOEBÓLICA VALVULAR PROTÉSICA Dabigatrán: (Inhibidor trombina) En el estudio RE-ALIGN se ha observado un exceso de episodios tromembolicos y de sangrado con respecto a dicumarínicos Rivaroxabán y Apixabán (Inhibidores directos Factor Xa) No hay estudios en válvulas protésicas

25 Muchas gracias