CANCER DE OVARIO COL N CLINICA Y MATERNIDAD

Transcripción

1 CANCER DE OVARIO Epidemiologia COL N CLINICA Y MATERNIDAD

2 SERVICIO GINECOLOGIA CLINICA COLON ARAN SILVINA ARENAS CAROLINA CARRASCO RODRIGO CORTELLETTI CAROLINA DEMITROFF GRACIELA DISTILO CLAUDIO FERRETTI SABINA MARTINEZ SHEDDEN GUILLERMINA MOSCARDI NESTOR PETRONE DEBORA RODAS SANDRA COL N CLINICA Y MATERNIDAD

3 EPIDEMIOLOGÍA Incidencia: 1-2% de las mujeres. Es el ca. ginecológico que más muertes causa. Factor más importante para determinar el potencial maligno: EDAD

4 EPIDEMIOLOGIA En Estados Unidos, aprox. 12 de cada 1000 mujeres padecerán ca de ovario, pero de éstas sólo 2-3 se curarán, las restantes tendrán brotes repetidos de obstrucción intestinal a medida que el tumor se difunda por su superficie, sufrirán inanición y malnutrición y literalmente morirán de hambre.

5 EPIDEMIOLOGIA Edad de incidencia máx.: 62 años (50-70años). Más del 80% de los ca epiteliales se desarrollan en mujeres posmenopáusicas, y menos del 1% en mujeres menores de 20 años. Más del 65% de los ca en mujeres menores de 20 años son tumores de las células germinales.

6 PICO DE INCIDENCIA ES A LOS 62 AÑOS. PUEDE APARECERN ENTRE LOS 20 Y 80 AÑOS. A PARTIR DE ESTA EDAD DECLINA. EL PICO DE INCIDENCIA DE LOS BORDELINE ES A LOS 46 AÑOS % OCURREN LUEGO DE LOS 40 AÑOS. LA CHANCE DE QUE SEA BORDERLINE O INVASIVO EN MENORES DE 40 AÑOS ES DE 1 EN 10, PERO LUEGO DE LOS 40 AÑOS EL RIESGO ES DE 1 EN TRES. ES MÁS FRECUENTE EN MUJERES POSTMENOPAUSICAS.

7 LA MAYORIA SON ASINTOMATICOS. REQUIERE TRATAMIENTO COMPLEJO Y DEMANDA EXTREMADAMENTE LA ENERGIA FISICA Y PSIQUICA DE LOS PACIENTES CASOS ANUALES EEUU Y CASOS ANUALES DE MUERTE POR ENFERMEDAD. 6ta CAUSA MÁS COMUN DE CA. EN MUJERES. 4ta CAUSA DE CA. GINECOLOGICOS. 25% DE LOS ORGANOS GENITALES

8 MORTALIDAD FEMENINA POR CANCER CHILE INE 1998 x mujeres Vesícula Estómago Mama Cérvix Pulmón 8 7 Colon 6 6 Páncreas 5 5 Ovario 3,5 4 Hígado 5 4 Esófago 3

9 MASA ANEXIAL EEUU: 5-10 % mujeres, cirugía por sospecha de tumor ovárico Sólo % : ovarios patológicos Factores predictivos de riesgo: Edad (+ imp) y Estado menopáusico Tamaño de la masa Características ecográficas Uni o bilateralidad Presencia o ausencia de síntomas Nivel de CA125

10 FACTORES DE RIESGO Ovulación: menarca precoz, menop tardía, clomifeno, nuliparidad. Genética: Mujeres 10 años más jóvenes que el promedio. -BRCA1: riesgo ca ovario: 28-44% riesgo ca mama: 56-87% -BRCA2: riesgo ca ovario: 27% -Sme de ca de colon no polipósico hereditario (Lynch II) Factores ambientales: uso ligadura tubaria. uso de talco, consumo de galactosa,

11 CANCER EPITELIAL DE OVARIO FACTORES DE RIESGO AUMENTAN: - edad sobre 40 años (mitad de casos > de 60años) - ovulacion reiterada sin hijos, pocos hijos - uso inductores de ovulacion - obesidad - consumo de grasas - absbestos (talco via ascendente) - herencia 10%.(BRCA1-2, Sind. Lynch) DISMINUYEN: - embarazos (multiparidad) - uso de ACO - ligaduras de trompas?

12 CANCER DE OVARIO FACTORES DE RIESGO El uso de talco en los genitales externos puede aumentar el riesgo del cáncer del ovario. Partículas de talco se han encontrado en la superficie del ovario en mujeres que tienen esa costumbre higiénica y el talco está relacionado con los asbestos que son carcinógenos bien conocidos

13 FACTORES DE RIESGO HISTORIA FAMILIAR : Ca Ovario familiar de localización específica Síndrome CA Ovario-CA Mama (Gen( BRCA1 cromosoma 17) Síndrome de Lynch II (Ca colorrectal asociado a Ca endometrio o Ca ovario y otros adenocarcinomas)

14 CANCER DE OVARIO FAMILIAR Hay familias con cáncer y cuando la enfermedad se presenta en mujeres jóvenes que han sufrido cáncer del ovario se han encontrado mutaciones en la línea germinal del gene supresor del cromosoma 17q conocido como BRCA 1. Hay estudios para explicar el origen clonal del cáncer del ovario usando mutaciones del gene p53, inactivación del cromosoma X y una deleción alélica en muestras de DNA de cánceres del ovario y metástasis del mismo. Deben considerarse como antecedentes que elevan el riesgo de sufrir la enfermedad, cuando una mujer tiene dos o más parientes en primer grado con cáncer del ovario

15 FACTORES PROTECTORES MULTIPARIDAD SOP ACO HISTERECTOMIA ESTERILIZACION OOFORECTOMIA COL N CLINICA Y MATERNIDAD

16 TUMORES METASTÁSICOS DE OVARIO DERIVADOS DE CA PRIMARIOS : ÚTERO TROMPAS MAMA DIGESTIVO ( DIGESTIVO (TUMOR DE KRUKERBERG) SON POCO FRECUENTES: 1-1,5 % DE TODOS LOS CANCERES DE OVARIO

17 PREVENCION TENER AL MENOS UN HIJO, REDUCE EL RIESGO EN UN 40%. TOMA DE ACO POR 5 AÑOS, REDUCE EL RIESGO EN UN 50%. MUJER CON 2 PARAS MÁS ACO POR 5 AÑOS, REDUCE EL RIESGO EN UN 70%.

18 PREVENCIÓN. Mujeres con factores de riesgo como obesas y mujeres sin hijos ni uso de anticoncepción oral, debieran asumir concientemente conductas preventivas, a lo menos con visitas ginecológicas periódicas ya que no obstante los importantes adelantos, el ginecólogo desempeña una función clave en la atención de esta enfermedad dado que su diagnóstico oportuno es todavía el factor más importante para mejorar el pronóstico de esta enfermedad. La remoción de los ovarios durante la histerectomía por lesiones benignas con fines preventivos, es compartida por la mayoría de los especialistas en mujeres mayores de 50 años. La práctica masiva de esta cirugía aún a edades menores, no ha logrado disminuir la incidencia de cáncer de ovario.

19 CANCER DE OVARIO SCREENING COL N CLINICA Y MATERNIDAD

20 CARACTERISTICAS DEL OVARIO 1. En condiciones de normalidad es difícil de palpar en el examen clínico 2. Organo profundamente ubicado en la pelvis, puede crecer a volúmenes importantes sin dar síntomas 3. Hasta la fecha no existe un método para detectar una transformación premaligna 4. Generalmente cuando se descubre una neoplasia maligna, ésta ya ha excedido los límites del ovario

21 DETECCIÓN PRECOZ Examen pélvico CA 125 Ecografía Screening en pacientes de alto riesgo Hasta la fecha no existe ninguna técnica de detección selectiva que modifique significativamente la mortalidad.

22 SCREENING NO EXISTE METODO EFICAZ ECO TV TIENE ALTA SENSIBILIDAD, PERO SE REQUIEREN LAPAROTOMIAS POR CA DETECTADO. CA 125 SENSIBILIDAD 50% EN ESTADIO I, 60% EN ESTADIO II. LA ESPECIFICIDAD AUMENTA CON ECO TV + CA 125, 4 LAPAROTOMIAS POR CA DETECTADO.

23 DIAGNÓSTICO En la generalidad de los casos el diagnóstico precoz de cáncer de ovario es mas cuestión de suerte que el resultado de procedimientos científicos adecuados. Su comienzo insidioso con molestias vagas abdominales pueden prolongarse durante largo tiempo antes del diagnóstico. El tumor acompañado de ascitis o no, causa frecuentemente sensación de plenitud, presión y dolor. Existe anorexia, saciedad, con presencia de vómitos cuando hay obstrucción intestinal por metástasis, o disnea por ascitis importante o por derrame pleural. Hasta la fecha, no hay un esquema diagnóstico específico que haya demostrado cambios significativos en términos de disminuir la mortalidad.

24 PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS. En general es imposible determinar sin el uso de métodos invasivos, la histología de una lesión del ovario, diagnóstico que es imperativo para el manejo de los tumores del ovario Así los procedimientos diagnósticos están fundamentalmente orientados a esclarecer el origen de la lesión, benigna o maligna, y su probable diseminación fuera del ovario. Tradicionalmente se logra con métodos de diagnóstico por imágenes y el uso marcadores tumorales.

25 DIAGNÓSTICO Examen pélvico EcoTV CA 125 COL N CLINICA Y MATERNIDAD

26 PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS. La ultrasonografía y el estudio del flujo Doppler color por vía endovaginal proporciona información valedera para descartar malignidad en tumores del ovario Las exploraciones rutinarias son capaces de descubrir 1 caso de cáncer de ovario por cada mujeres asintomáticas. El marcador CA 125 ha demostrado ser útil en la evaluación de una masa pélvica, aunque puede estar elevado por condiciones tanto ginecológicas como de otra localización que resulten de tipo benignas. El nivel plasmático de CA 125, está elevado en el 84% de todas las pacientes con cáncer avanzado del ovario

27 DIAGNÓSTICO Sospecha clínica Ecografía transvaginal Laboratorio: CA Rx tórax CA 125/enz /enz. hepáticas DESARTAR TUMOR OVÁRICO 2º: TAC/RNM abd-pélvica (descartar con ascitis) Rectosigmoidoscopía/Colon gastroscopía: según síntomas Mamografía (descartar ca páncreas o hígado en ptes por enema/

28 EXAMEN FÍSICO: El primer signo de un cáncer de ovario precoz es generalmente una masa asintomática detectada durante el examen ginecológico abdomino-vaginal. Tanto los tumores benignos o malignos de tamaño mediano pueden sufrir torsiones, con dolor intenso localizado, náuseas y ocasionalmente fiebre. Pero habitualmente el tumor ovárico maligno, por sus excrecencias tiende a fijarse a estructuras vecinas, lo que dificulta o imposibilita su torsión, restándole además movilidad.

29 EXAMEN FÍSICO: La enfermedad metastásica generalmente se acompaña de ascitis por lo que es frecuente un aumento del perímetro abdominal con la signología correspondiente. La presencia de derrame pleural acompañando a la ascitis, no es signo patognomónico de lesión maligna, como se ve en el síndrome de Meigs. Ocasionalmente las metástasis de la parte alta del abdomen, como en el omentum, pueden palparse. Asimismo el compromiso de ganglios cervicales o inguinales en la enfermedad avanzada. El edema de las extremidades inferiores, es provocado generalmente por compresión de las venas ilíacas.

30 CLINICA Más del 70 % de las pacientes estan en Estadíos Avanzados (III y IV) en el momento del Diagnóstico Largo Período ASINTOMÁTICO Los Síntomas se presentan por Compresión de la Masa o por las Metástasis intraabdominales : Molestias vagas abdominales, Hinchazón, Saciedad

31 CLÍNICA SINTOMA Inflamación abd Dolor abd Dispepsia Polaquiuria Variación de peso FREC. RELATIVA xxxx xxx xx xx x SIGNOS Tumor Ascitis xxxx xxx

32 Hallazgos pélvicos en tumores benignos y malignos del ovario Hallazgo Clinico Benigno Maligno Unilateral Bilateral Quístico Sólido Móvil Irregular Liso Ascitis Nódulo F. de saco Crecimiento rápido - +++

33 CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS ORIENTA A ORIGEN BENIGNO UNILATERAL QUISTICO < 5 CMS UNILOCULAR TABIQUES FINOS SUPERFICIE LISA ORIENTA A ORIGEN MALIGNO BILATERAL SÓLIDO 5 5 CMS TABIQUES GRUESOS SUPERFICIE IRREGULAR PRESENCIA DE EXCRECENCIAS, INCRESCENCIAS

34 MARCADOR TUMORAL DEL CANCER OVÁRICO EPITELIAL CA 125 > 35 u/ml ES INESPECÍFICO 50 % aumentado en Estadío I 90% aumentado en Estadíos II-III-IVIV

35 CA 125 Seguimiento post-tto tto: Su elevación precede en meses la recurrencia de la enfermedad. El grado de elevación no predice la cantidad de tejido tumoral. Si es >100 es muy probable una recurrencia. Necesita confirmación histológica.

36 MARCADORES TUMORALES hcg AFP LDH CA125 NSE Disgerminom a Tu seno endodérmico Disgerminom a Disgerminom a Tu seno endod Disgerminom a Tu mixto Tu mixto Tu mixto Coriocarcino ma Teratoma inmaduro Teratoma inmaduro Teratoma inmaduro Carcinoma embrionario Carcinoma embrionario

37 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Origen Ovario Trompa Útero Intestino Diversos Masa quística Quiste funcional (folic / c. lúteo) Endometrioma Quiste neoplásico: B o Maligno Absceso tuboovárico Hidrosalpinx Quiste paraovárico Gestación uterina en un útero bicorne o didelfo Sigmoide o ciego distendidos por gases y/o heces Vejiga distendida Quiste del uraco Hematoma o absceso de la pared abdominal Masa sólida Neoplasia B o Maligna Embarazo ectópico Neoplasia Mioma Adenomiosis Sarcoma Diverticulitis-Ileítis-Apendicitis Ca colon Neoplasia retroperitoneal. Riñón pélvico

38 EXAMEN GINECOLÓGICO = TUMOR ANEXIAL ECOGRAFIA QUISTE TU SOLIDO-QUISTICO UNILOCULAR < 8 CM. CA 125 α Fetoproteínas hcg OBSERVACION ACO CIRUGIA

39 INDICACIONES QUIRÚRGICAS Masa ovárica sólida. Masa quística >5 cm, seguida durante 6-8 sem sin regresión. Masa anexial >10 cm. Masa quística con vegetación papilar en su pared. Ascitis. Masa anexial palpable en paciente pre o posmenopáusica. Sospecha de torsión o rotura.

40 ESTUDIO PREOPERATORIO EXÁMENES GENERALES CA 125 CARIOTIPO (DISGENESIAS GONADALES) IMAGENOLOGÍA : ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL RX TÓRAX TAC ABDOMEN Y PELVIS CISTOSCOPÍA - BP RECTOSIGMOIDOSCOPÍA - BP

41 DISEMINACIÓN DEL CANCER DE OVARIO Exfoliación, implantación peritoneal Continuidad Linfática Hematógena

42 Diseminación y localizaciones específicas del cáncer epitelial del ovario

43 DISEMINACIÓN Transcelómica: forma más común y precoz de diseminación. Linfática estadio I 18% pao. 15% pélv. estadio II 20% 57% estadio III 42% 64% estadio IV 67% 78% Hematógena: infrecuente, 2-3% de MTSS a pulmón e hígado

44 PRONÓSTICO ES MALO SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS DE ESTADÍO III-IV IV OSCILA 15-30% SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS DE ESTADÍO II % SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS DE ESTADÍO I 70%

45 Pronóstico. La enfermedad de cáncer de ovario franco, detectada en forma precoz, en que compromete solo el ovario, 80 a 90% de estas mujeres permanecen vivas a los 5 años de seguimiento. Esta cifra disminuye a 20 o 30%, cuando no se pudo extirpar la totalidad del tumor, quedando pequeños residuos de él. En los cánceres mas diseminados o en los que quedaron residuos tumorales mayores de 2 cm. la supervivencia llega solo a 5% a los 5 años.

46 PRONOSTICO La supervivencia después del tratamiento depende principalmente del éxito de la primera cirugía,, donde idealmente se debe erradicar la totalidad del tumor y sus implantes o metástasis que se ubican dentro del abdomen. La supervivencia en pacientes que tienen tumores de Bajo potencial maligno es en general de 95%.

47 ESTADIFICACIÓN DEL CANCER DE OVARIO LA ESTADIFICACIÓN ES QUIRÚRGICA

48 CANCER EPITELIAL DEL OVARIO Más frecuente en Post menopausicas Son el 90 % de los CA OVARIO SON CISTOADENOCARCINOMAS TIPOS : SEROSO (45%) MUCINOSO (10%) ENDOMETRIODE (15%) INDIFERENCIADOS (17%) DE CELULAS CLARAS (6%)

49 TUMOR BORDERLINE Comprenden un 15% de los ca epiteliales del ovario. Ocurren generalmente a edades más tempranas (30-50 años). Indice de supervivencia a 10 años en estadío 1: 95%.

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