Carrera de Licenciatura en Nutrición Gestionado con Modalidad a Distancia. 4º año. [Escribir el número de

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1 Carrera de Licenciatura en Nutrición Gestionado con Modalidad a Distancia 4º año [Escribir el número de

2 FUNDACIÓN H. A. BARCELO. FACULTAD DE MEDICINA LICENCIATURA EN NUTRICIÓN GESTIONADA CON MODALIDAD A DISTANCIA N DE LA LECCION: 20 TITULO DE LA LECCION: Enfermedades renales: Diálisis Peritoneal. Trasplante renal. Nefrolitiasis. OBJETIVOS: - Conocer el abordaje nutricional en el paciente con diálisis peritoneal. - Identificar las necesidades nutricionales del paciente con trasplante renal. - Entender la importancia de la terapéutica nutricional en el paciente con nefrolitiasis. EJES TEMÁTICOS: - Diálisis peritoneal. Características. Modalidades. Determinación de los objetivos. Planificación de las estrategias. Determinación de las necesidades nutricionales. Caracteres del régimen. - Trasplante renal. Determinación de los objetivos y estrategias. Determinación de las necesidades nutricionales. - Nefrolitiasis. Determinación de los objetivos. Planificación de las estrategias.

3 DIÁLISIS PERITONEAL La diálisis peritoneal consiste en la remoción por difusión de los productos de desecho de la sangre utilizando al peritoneo como membrana dialítica. Para ello se coloca quirúrgicamente un catéter que conduce a la cavidad peritoneal por donde una solución de diálisis con alto contenido en dextrosa (dializado) se infunde (ver gráfico ). Posición del catéter para diálisis peritoneal

4 Luego de una cierta cantidad de horas, se remueve el dializado de la cavidad conteniendo las toxinas y el exceso de líquido acumulados en el paciente y vuelve a colocarse una nueva solución de diálisis. Cada uno de estos procedimientos se denomina cambio y son llevados a cabo por el mismo paciente o un familiar en su domicilio. Existen tres modalidades principales de diálisis peritoneal: 1. Diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA). 2. Diálisis peritoneal continua cíclica (DPCC). 3. Diálisis peritoneal nocturna intermitente (DPNI). 1. DPCA: Consiste en la infusión de 1 a 3 litros de dializado, 4 a 5 veces durante el día con un cambio más prolongado durante la noche. 2. DPCC: La diálisis cíclica utiliza una máquina (cicladota) que realiza frecuentes cambios (4 a 5) de dializado mientras el paciente duerme y le permite permanecer durante todo el día con un solo cambio. 3. DPNI En este tipo de tratamiento se realizan los cambios (8 a 10) solamente por la noche con cicladota, y durante el día el paciente no tiene líquido en el peritoneo. Estos tratamientos requieren del entrenamiento del paciente o del responsable de realizar los cambios, en técnicas asépticas, debido al alto riesgo de una infección dentro de la cavidad peritoneal (peritonitis) o en el sitio del acceso. DETERMINACIÓN DE LOS OBJETIVOS Nuevamente los objetivos se basarán en las características clínicas de este grupo de pacientes, que son: - uremia crónica - acidosis metabólica - trastornos hidroelectrolíticos - osteodistrofia renal

5 - anemia crónica - malnutrición calórico-proteica - hipertrigliceridemia frecuente 1) Conseguir y mantener un buen estado nutricional, previniendo un balance negativo de nitrógeno. 2) Conservar el equilibrio hídrico evitando edemas o deshidratación. 3) Mantener los electrolitos del medio interno cercanos a lo normal. 4) Minimizar los desórdenes metabólicos secundarios a la IRC: prevenir la osteodistrofia renal y las calcificaciones metastásicas. 5) Minimizar los desórdenes metabólicos secundarios a la diálisis peritoneal: evitar la hipertrigliceridemia. PLANIFICACIÓN DE LAS ESTRATEGIAS Para ello la dieta debe: - proveer una cantidad adecuada de calorías y proteínas que asegure un balance neutro o positivo de nitrógeno, reponiendo a la vez las pérdidas de albúmina por peritoneo. - Ser adecuada a los hábitos y gustos del paciente. - Ser adecuada en sodio, potasio y líquido según balances. - Aportar bajas cantidades de fósforo. - Poseer una baja proporción de hidratos de carbono simples, con limitación de la ingesta de alcohol. - Promover el mantenimiento del peso en valores cercanos al peso ideal, evitando el sobrepeso.

6 DETERMINACIÓN DE LAS NECESIDADES NUTRICIONALES Energía: Como se mencionara anteriormente, la importancia de la correcta provisión de energía radica en el mantenimiento de un balance nitrogenado apropiado. Se sugiere entonces: Bajo Requerimiento Requerimiento estándar Alto Requerimiento Pacientes con: Pacientes con: Pacientes con: - PPI 120% - PPI normal, con - PPI < 90% - > 60 años sedentarios actividad moderada - Actividad intensa - Sedentarios c/riesgo de - Sépticos o con algún obesidad proceso catabólico asociado 20 a 35 kcal/kg PI/día 25 a 35 kcal/kg PI/día 35 a 50 kcal/kg PI/día Proteínas: Durante la diálisis peritoneal gran parte de las proteínas atraviesa el peritoneo hacia el dializado. De esta forma se pierden entre 5-15 g de proteínas por día. Esto representa, aproximadamente, entre el 5% y 20% de las proteínas totales ingeridas. Por esta razón se recomienda una ingesta superior a las recomendaciones generales, de 1,2 a 1,5 g/kg PI/día, utilizándose el límite superior para: - repleción de pacientes con desnutrición. - Durante episodios de peritonitis, ya que la pérdida de proteínas aumenta significativamente debido a la inflamación del peritoneo. Al menos el 50% de dichas proteínas deben ser de alto valor biológico para asegurar la ingesta adecuada de AAE ( aminoácidos esenciales).

7 Hidratos de Carbono: Debido a la cantidad de dextrosa que se absorbe del dializado, se aconseja que tan solo entre un 40 a 50% de las calorías provengan de los hidratos de carbono. Puesto que es muy frecuente que estos pacientes presenten hipertrigliceridemia, se privilegiarán los hidratos de carbono complejos. Por la misma razón el consumo de alcohol será desaconsejado. A pesar de todo ello, no siempre se logra disminuir los niveles de TAG con la dieta. Grasas: Aportarán el resto del V.C.T.: alrededor del 30%. La restricción de colesterol debe hacerse con precaución, ya que muchos alimentos que contienen colesterol son a la vez fuente de proteínas de AVB. CARACTERES DEL RÉGIMEN Físico-químicos: Se adecuarán a la tolerancia y capacidad digestiva, teniendo especialmente en cuenta la frecuente anorexia que presentan estos pacientes, por la continua absorción de glucosa y la distensión abdominal que provoca la presencia del dializado en la cavidad peritoneal. Líquido y electrolitos: En este tipo de tratamiento la ingesta de electrolitos y líquido puede liberarse en parte, ya que estos nutrientes son removidos continuamente. La indicación se basará, sin embargo, en el balance diario de cada paciente, el cual depende fundamentalmente de:

8 1) La existencia o no de diuresis residual. 2) Capacidad de ultrafiltración de su peritoneo, es decir de remoción de líquido y electrolitos. 3) Esquema dialítico. 4) Presencia de edema o hipertensión arterial. Habitualmente las indicaciones fluctúan entre: - Líquido: ml a ml/día. - Sodio: a mg/día pudiendo, en algunas ocasiones, ser mayor a mg/día si ello no produce edema. - Potasio: la hiperkalemia es poco frecuente en los pacientes con diálisis peritoneal, por lo que la restricción dietética de K es menos rigurosa. Habitualmente se aconseja meq K/día. Algunos pacientes con tendencia a la hipopotasemia pueden requerir mayores aportes de potasio y un riguroso monitoreo. Calcio-Fósforo: Se recomienda una ingesta diaria inferior a 17 mg/kg PI/día. Se acepta un incremento en los niveles de fósforo sérico ligeramente por encima de 5 g/dl (máximo 5,5 g/dl), con el fin de lograr una ingesta proteica adecuada. El consumo de fósforo debe ser, entonces, tan bajo como sea posible, con el objeto de prevenir la osteodistrofia renal, utilizando simultáneamente quelantes. Debido a la restricción dietética de fósforo puede ser necesaria la suplementación de calcio.

9 Vitaminas: A pesar de no conocerse con exactitud el porcentaje de pérdida de vitaminas hidrosolubles en el dializado, algunos autores aconsejan su suplementación, especialmente en los pacientes anoréxicos o con peritonitis. Los pacientes tratados con eritropoyetina, pueden requerir suplementación de hierro, ácido fólico y vitamina B12. TRASPLANTE RENAL Desde el punto de vista práctico dividiremos el abordaje nutricional del paciente trasplantado en tres etapas: a) Período pre-trasplante. b) Período post-trasplante temprano. c) Período post-trasplante tardío. DETERMINACIÓN DE LOS OBJETIVOS Y ESTRATEGIAS En cuanto al objetivo principal en la etapa pre-trasplante, podemos decir que será: Alcanzar los períodos post-trasplante temprano y tardío en las mejores condiciones. Para ello se deberá: 1) Suministrar la cantidad adecuada de calorías y proteínas de manera de disminuir el riesgo de infección y conservar la masa muscular (reserva proteica para emergencias). 2) Controlar los niveles de calcio y fósforo, para preservar la masa ósea y evitar el desarrollo de osteodistrofia renal.

10 3) Para los candidatos a trasplante renal que tengan sobrepeso es aconsejable la implementación de una dieta hipocalórica adecuadamente planificada. 4) Aportar los nutrientes según los requerimientos adecuados a la situación pretrasplante del paciente: según la función renal que posea y el tratamiento que esté recibiendo. Habiendo existido la posibilidad de un trasplante renal el objetivo nutricional primordial en la etapa post-trasplante temprana será: Proveer la nutrición adecuada sin exacerbar los efectos metabólicos colaterales de las drogas inmunosupresoras y otros tratamientos médicos. Si se presentara necrosis tubular aguda y/o rechazo del órgano trasplantado, se deberán realizar modificaciones en la dieta a fin de: - evitar uremia e hiperkalemia. - Controlar la hipertensión. - Controlar la perfusión renal. DETERMINACIÓN DE LAS NECESIDADES NUTRICIONALES Energía: Una adecuada cantidad de calorías en el período post-trasplante temprano es necesaria para minimizar el catabolismo proteico propio de esta etapa, para promover junto con las proteínas una adecuada cicatrización de la herida y resistir posibles complicaciones, tales como infecciones o rechazo al injerto. Se recomiendan kcal/kg PI/día para asegurar la adecuada utilización proteica y el mantenimiento de un balance nitrogenado positivo. Debido a que el aumento del apetito es uno de los efectos de la terapia con corticoesteroides, una vez alcanzado un peso razonable el objetivo a largo plazo será el mantenimiento de ese peso con una dieta con valor calórico controlado.

11 Proteínas: Post-transplante temprano: (primer mes) El estrés de la cirugía, combinado con el alto uso de corticoides, tienden a producir catabolismo proteico; por lo que en este período se acepta un aporte proteico de 1,3 a 1,5 kg/kg/día para evitar un balance de nitrógeno negativo. Cuando el riñón es cadavérico, el restablecimiento de la función renal es más tardío y puede suceder que requiera diálisis para corregir la proteinuria y oliguria; en ese caso se considera que dicho aporte proteico es suficiente. Hidratos de Carbono: Debido a que la hiperglucemia es una posible consecuencia del tratamiento con altas dosis de corticoesteroides, es necesario limitar el consumo de hidratos de carbono simples e incluir en la dieta abundante cantidad de fibra soluble (25 g/1.000 Kcal). Se recomienda que alrededor del 50% de las calorías sean provistas por hidratos de carbono. Grasas: Luego del trasplante renal muchos pacientes desarrollan hiperlipidemias, debido a la obesidad y a la terapia inmunosupresora y antihipertensiva. Si bien por lo general durante el primer mes no se observan alteraciones de los lípidos, dado que los mismos están asociados al incremento de riesgo al rechazo agudo o crónico del injerto, se recomienda controlarlos con un aporte no mayor del 30% de grasas y una ingesta de colesterol < 300 mg/día. Líquido y sodio: Si ocurriera retención de sodio y líquido con la terapia con corticoesteroides podría ser recomendable una reducción del consumo de sodio. De lo contrario, en ausencia de

12 edema o hipertensión arterial, se sugiere una ingesta más libre de sodio: mg/1.000 Kcal. No se restringirá la ingesta de líquido a menos que tuviera lugar una necrosis tubular aguda (NTA) o un rechazo del riñón trasplantado. Potasio: Puesto que existe una alta incidencia de hiperkalemia en el tratamiento con ciclosporina, puede ser necesaria una restricción temporaria del K en la dieta si el potasio sérico supera los 5 meq/l, aún en pacientes con un buen funcionamiento renal. Se sugiere una ingesta entre mg/día. En caso de rechazo o de NTA también puede ser necesario limitar el consumo de potasio. Calcio y fósforo: Generalmente, si el riñón está funcionando bien no es necesario restringir el fósforo de la dieta, ni administrar quelantes. De hecho puede ocurrir hipofosfatemia debido al aumento de la excreción de fósforo y de su incorporación en el hueso, de manera de ser necesaria, muchas veces, su suplementación o una dieta con alto contenido de fósforo (afortunadamente compatible con las altas cantidades de proteína requerida en esta etapa). En cuanto al calcio es necesaria su suplementación a largo plazo, ya que los corticoesteroides interfieren en la absorción intestinal de calcio. Vitaminas y hierro: La suplementación vitamínica del paciente trasplantado puede ser necesaria temporariamente, en especial si existen restricciones en la dieta.

13 El aporte de hierro puede ser necesario cuando se administra para el tratamiento de la anemia. En el post-operatorio tardío los objetivos del tratamiento dietoterápico serán: - Mantener el buen estado nutricional. - Corregir y/o prevenir el desarrollo de dislipemia, obesidad e hipertensión. - Promover el control de la glucemia. - Prevenir el desarrollo de enfermedades óseas. Para ello la dieta aportará: Energía: la cantidad necesaria de calorías según el peso corporal. Proteínas. Se considera un aporte prudente: 1 g/kg/pi/día. Hidratos de carbono: 50% del V.C.T. con predominio de carbohidratos complejos. Grasas: - si el perfil de lípidos plasmáticos del paciente es normal: 30% del V.C.T. - si existe dislipemia: 25 30% del V.C.T. Se aconseja restringir el consumo de colesterol y de grasas saturadas, aumentando la ingesta de ácidos grasos omega-3 y se fomenta el consumo de fibra soluble. Vitaminas y minerales: puede ser necesaria su suplementación si existiera una restricción dietética por NTA o rechazo, o si previo al trasplante el paciente presentara malnutrición. Hasta que se desarrollen nuevas estrategias inmunosupresoras, libres de efectos metabólicos adversos, la intervención nutricional continuará jugando un importante rol en el manejo del paciente con trasplante renal.

14 NEFROLITIASIS Los cálculos renales se forman cuando la concentración de los componentes en la orina alcanzan un nivel en el que cristalizan. Por lo general están constituidos por: - sales de calcio - ácido úrico - cistina - estruvita (constituidos por amonio, magnesio y fósforo) Si bien no en todos los tipos de cálculos la dietoterapia tiene una influencia beneficiosa, algunas intervenciones dietéticas pueden resultar de utilidad, en especial cuando se trata de cálculos de oxalato o de ácido úrico. DETERMINACIÓN DE LOS OBJETIVOS El objetivo primordial de la terapia nutricional de un paciente con nefrolitiasis es: - Eliminar, de ser posible, los factores de riesgo presentes en la dieta, que inciden en la formación de cálculos. - Evitar el crecimiento de los cálculos ya formados. PLANIFICACIÓN DE LAS ESTRATEGIAS En reglas generales se debe: 1) Promover una alta ingesta de líquido. 2) Modificación del ph urinario según el tipo de cálculo. 3) Disminuir la excreción renal del componente presente en los cálculos, mediante su restricción en la dieta y la disminución de su absorción a nivel intestinal.

15 1) Líquido La hidratación es el primer y más importante componente de la terapia nutricional, ya que tiene como objetivo diluir la orina y evitar la cristalización de los minerales formadores de cálculos. Una diuresis mayor a 2 litros es necesaria para mantener diluida la orina, para ello se recomienda una ingesta diaria de 2 ½ a 3 litros de líquido. Al menos la mitad del líquido ingerido debe ser agua. Se recomienda la ingesta de 250 cc cada 4 horas cc en cada comida principal y una ingesta nocturna si se levanta, para prevenir la formación de cálculos y/o evitar su crecimiento. 2) Alcalinización o acidificación de la orina. Mediante la acidificación de la orina se evita la formación y/o crecimiento de cálculos alcalinos como fosfatos y carbonato de calcio. Por otra parte una orina con ph alcalino actúa de manera análoga sobre la formación de cálculos ácidos: ácido úrico, oxalatos y cistina. Algunos autores afirman que el tipo de alimentos constituyentes de una dieta determinan en parte el ph urinario. Una dieta con alto contenido de proteínas de origen animal (carnes, quesos, huevo) determinaría una disminución del ph urinario. Por otro lado, una dieta con mayor contenido de vegetales y frutas tendería a formar una orina más alcalina. Con esta finalidad suele también adicionarse a la dieta, como suplemento, bicarbonato o citrato. 3) Como se mencionara anteriormente, sólo en algunos tipos de cálculos pueden realizarse intervenciones dietéticas particulares, con el objeto de disminuir la cantidad de sustancia excretada: - Cálculos de ácido úrico: reduciendo la ingesta de purinas, si existiera hiperuricemia. - De oxalato de calcio: La hipercalciuria es una anormalidad metabólica frecuente en los pacientes que forman cálculos de calcio; sin embargo, en la mayoría de los casos no se relaciona con variaciones en el consumo de calcio dietético, si no que por el contrario, la restricción marcada de calcio, lejos de disminuir su formación, aumenta la absorción de oxalatos a nivel intestinal y por ende su excreción renal (oxaliuria).

16 En este sentido, las mínimas variaciones en la concentración de oxalatos en la orina sí juegan un rol importante en la formación de cálculos de oxalato de calcio en aquellos individuos que son susceptibles. Por lo tanto, en estos casos se aconseja un consumo de mg/día de calcio, cantidad suficiente para prevenir una hiperoxaliuria y evitar balances negativos de calcio. En pacientes litiásicos cuya hipercalciuria no es dependiente de la dieta, se acepta un consumo de mg/día. De la excreción de oxalatos en orina, sólo un 10% proviene de la dieta, y el resto es producido por el metabolismo endógeno. Sin embargo, puesto que pequeñas fluctuaciones en su excreción aumentan significativamente el riesgo de formar cristales, una dieta con bajo aporte de oxalatos puede ayudar a un individuo susceptible. Se sugiere, así mismo, mantener el aporte de calcio en los valores anteriormente sugeridos de manera de lograr un adecuado balance entre estos dos elementos a nivel intestinal. Otros factores dietéticos que inciden en el metabolismo del calcio son: - el elevado consumo de proteínas de origen animal, debido a que su carga ácida aumenta la excreción urinaria de calcio, mientras que el sulfato de las mismas, por su efecto quelante, disminuye su reabsorción tubular, por lo que la recomendación global para todos los pacientes litiásicos es no más de 1 g/kg/pi/día. - Por su parte grandes cantidades de hidratos de carbono simples (azúcar, dulces, etc.) son desaconsejados porque promueven la excreción renal de calcio y oxalatos, aumentando, además, la absorción de calcio a nivel intestinal.

17 - El elevado consumo de sodio incrementa la excreción renal de calcio al aumentar el filtrado glomerular y disminuir su reabsorción tubular, por lo que se aconseja una ingesta no mayor de 100 meq/kg/pi/día (5 a 6 g ClNa). Otros hallazgos fueron: - El consumo elevado de vitamina C, como así también suplementos con ácido tartárico, por metabolizarse a oxalatos, se han convertido en potenciales formadores de cálculos. - El consumo de magnesio tendría un efecto protector, inhibiendo su formación. No se ha demostrado si el aporte a través de la alimentación resulta suficiente, pero la suplementación de magnesio ha resultado efectiva. Por último, es necesario recordar que: La hidratación es el primero y más importante componente de la terapia nutricional en la nefrolitiasis.

18 BIBLIOGRAFIA - Torresani M. E., Somoza M. I. Lineamientos Para El Cuidado Nutricional. Editorial: Eudeba