Menopausia: evento fisiológico del ciclo sexual femenino Número de folículos residuales < Se extiende desde > 1año de FUM hasta los 65 años

Transcripción

1 MAESTRÍA EN OSTEOLOGÍA Y METABOLISMO MINERAL USAL TERAPIA HORMONAL Griselda Niedlich

2 TRH Menopausia: evento fisiológico del ciclo sexual femenino Número de folículos residuales < 1000 Se extiende desde > 1año de FUM hasta los 65 años Normalmente la disminución de la concentración de estrógenos comienza 1 año antes de la menopausia [FSH] > 40 UI/l [LH] > 30 UI/L laboratorio [ E 2 ] <20pg/ml

3 Cronología de cambios fisiológicos

4 TRH TH es un tratamiento específico a corto plazo y farmacología preventiva de largo plazo TH es una oportunidad para la asistencia sanitaria preventiva En la actualidad se usan dosis bajas en TH por corto plazo Objetivo: mejorar la calidad de vida

5 OMS: categorización de riesgos (1998) año: raro año: muy raro

6 Estrógenos- vías de administración Vía oral : ECE(0,3-0,625-1,25mg/día) valerato de estradiol(1-2 mg/día) estradiol micronizado (1-2mg/día) estriol (0,5mg/día) Vía transdérmica: 17 β E 2 ( µg) en parches Vía percutánea: 17β E 2 (0,5g gel/día libera 0,5 mg E) Vía vaginal : 0,625mg /g de crema ECE 0,5mg óvulo y 1mg/g crema estriol 0,01g cáps y 100g crema se incluye 1 g de promestriene

7 Diferencias entre las vías oral y transdérmica Vía oral Pasaje hepático Aumento renina Aumento TG Aumento HDL Disminución LDL Aumento(+++) Estradiol hepático Vía transdérmica Menor pasaje hepático Disminución renina Disminución TG Sin cambios HDL Disminución LDL Aumento (+) estradiol hepático Estradiol/ estrona < 1 Estradiol/ estrona > 1 Menor costo Mayor costo

8 Estrógenos acciones Síntomas vasomotores Síntomas psíquicos Epitelio urogenital Enfermedad cardiovascular Disfunción sexual Piel SNC Prevención osteoporosis

9 Atrofia urogenital Sequedad vaginal Dispareunia Ardor y prurito vaginal Vulvovaginitis Disuria Infecciones urinarias Incontinencia de orina Aumento de frecuencia miccional

10 Alteraciones urinarias en menopausia 32% 50% 50% Asintomáticas IU IOE 18% Iosif C. Bekassy Z. Ac. Obs Gyn. Scand 1984; 63: 257

11 Acción estrógenos locales Aumento del trofismo vaginal Disminución PH vaginal Aumento del contenido de colágeno Aumento de vascularización de las fibras musculares periuretrales Disminución de la adherencia de gérmenes a la mucosa Útiles en infecciones urinarias (recurrencia, tratamiento y prevención)

12 Prevención OP A partir de los 40 años con la disminución de inhibina se produce el aumento de la resorción ósea/ formación ósea. Menopausia hasta 5 año: hay pérdida del 5% anual de hueso trabecular 1% anual de hueso cortical Osteoporosis relacionada con : PICO DE MASA ÓSEA VELOCIDAD DE PÉRDIDA DE MASA ÓSEA se asocia con : TIEMPO DE MENOPAUSIA (condiciona riesgo de fractura) FACTOR DE RIESGO: la disminución de estrógenos con aumento resorción La reducción de masa ósea se detiene rápidamente con la administración de Estrógenos.

13 TRH En menopausia por deprivación estrogénica : hay defecto de producción de factores de crecimiento que deprimen la actividad osteoblástica Predomina la actividad de IL-1β y algunas citoquinas (TGFα) aumentando la actividad osteoclástica IL-6 sobrerregula la formación de osteoclastos

14 Mecanismo de acción estrógenos Acción directa: (+) formación ósea a través de los receptores en los osteoblastos Acción indirecta: facilitan la incorporación de TGF β en la matriz ósea y contribuyen al reclutamiento y activación de los osteoblastos inhiben el desarrollo de los osteoclastos (bloquean la osteoclastogénesis y la activación del osteoclasto maduro y aumenta su apoptosis ) estimula la producción de Óxido Nítrico mejorando el ambiente endotelial y el recambio óseo tiende a normalizarse Acción renal: aumenta la resorción tubular de calcio y magnesio Acción intestinal: aumentan la absorción de calcio aumentan 1,25 dihidroxivitamina D

15 progestágenos Son indispensables para la protección endometrial (10 a 14 días/ciclo). [RR] cáncer endometrio : 2,3-9,5 con más de 10 años de uso E sin oposición Se clasifican en: NATURALES progesterona SINTÉTICOS derivados de progesterona derivados de testosterona derivados de 17 α- espironolactona ( NAMS, 2012) SIU con LNG aprobado para anticoncepción, menorragia idiopática y prevención de la hiperplasia endometrial con tamoxifeno. (libera 20mg/día por 5 años y luego 11mg/día)

16 Progestágenos

17 Progestágenos efectos adversos los progestágenos son los que con mayor frecuencia producen efectos adversos durante la TH: APARATO GENITOURINARIO EFECTOS METABÓLICOS NEUROPSÍQUICOS PIEL GASTROINTESTINALES OTROS aumento de peso, edema, mastalgia

18 TH- Indicaciones Falla ovárica precoz Menopausia quirúrgica Amenorrea 1 y 2 Síntomas metabólicos Síntomas psicológicos Síntomas vegetativos

19 Evaluación previa TH Edad y tiempo de menopausia Examen clínico, TA Estudios complementarios Riesgo cardiovascular Antecedentes personales y/o familiares de cáncer de mama Riesgo osteoporosis.

20 Evaluación previa TH DMO ayuda a las pacientes a decidir sobre la hormonoterapia evalúa la respuesta a l tratamiento en pacientes fumadoras y con trastornos alimentarios evalúa la masa ósea en pacientes tratadas con GC, hormona tiroidea, anticonvulsivantes o heparina. Se recomienda farmacoterapia preventiva especialmente en presencia de 1 o más factores de riesgo de osteoporosis Pérdida de masa ósea progresiva confirmada La protección contra fracturas requiere tratamiento de por vida e inicio precoz [E 2 ] para protección de la pérdida ósea es pg/ml

21 Esquemas terapéuticos Esquema continuo. E Esquema combinado cíclico. E (21-25) P(10-14) E P Esquema combinado secuencial. P(12-14) P P E Esquema combinado estacional. E Pc/3m Esquema combinado continuo. E P

22 TH esquemas de tratamiento Esquema continuo I. Histerectomía II. AHT por endometriosis III. AHT por cáncer de endometrio IV. Antecedente de endometriosis P V. Hipertrigliceridemia VI. Alto riesgo óseo (nor- derivados)

23 TH esquemas de tratamiento Esquema combinado cíclico se usa en perimenopausia, restablece los ciclos Esquema combinado secuencial más fisiológico pero asociado a sangrado irregular Esquema combinado estacional para pacientes con intolerancia a los progestágenos o sangrados intensos por disrupción Esquema combinado continuo para pacientes con 1 o 2 años de amenorrea

24 TH esquema de tratamiento Esquema de baja dosis Terapia estrogénica en BD. Oral Dosis Transdérmica Dosis Percutánea dosis ECE 0.3 mg/d Estrógenos esterificados 0.3 mg/d 17B-E2 25 µg/d 17B-E µg/d E2 micronizado mg/d

25 Indicaciones TH(Bd) Mujeres posmenopáusicas con eventos adversos a la TH convencional Mujeres postmenopáusicas con antecedentes de miomas, endometriosis, enfermedad fibroquística de la mama y otras enfermedades crónicas que requieran bajas dosis hormonales Mujeres < 59 años con menos de 10 años de posmenopausia y síntomas climatéricos leves que deseen iniciar TH y permanecer en amenorrea. Mujeres posmenopáusicas con factores de riesgo para osteoporosis. Para reducir dosis en una usuaria de TH convencional.

26 TH (Bd) Las BD presentan beneficios similares a las dosis mayores. normaliza el recambio óseo, ( evidencia de efecto antirresortivo y mantenimiento de masa ósea; no de prevención de fracturas) menor riesgo de tromboembolismo.(evidencia insuficiente) menor riesgo de hiperplasia endometrial mayor aceptación (beneficios a largo plazo) ULTRA BAJA DOSIS indicada para prevención de OP Aumento de riesgo de patología endometrial al 8 ano de uso

27 TH enfermedad cardiovascular WHI : ET/EPT no reduce enfermedad coronaria grupo años ET: reducción de IAM y muerte por enfermedad coronaria. Prevención 1 : KEEPS (kronos early estrogen prevention study) Prevención 2 : TH no tiene indicación. TH no tiene indicación a cualquier edad sólo para protección coronaria.

28 Contraindicaciones TH absolutas absolutas -Enfermedad tromboembólica activa -Cáncer de mama, sospechoso o confirmado, útero o tumor estrógeno dependiente -Enfermedad hepática activa -Insuficiencia hepática crónica grave -Hemorragia genital anormal de causa desconocida Relativas.lativas -Melanoma, porfiria, otoesclerosis - Hiperplasia endometrial previa, migraña, hipertensión arterial grave - Litiasis biliar, terreno varicoso intenso, diabetes mellitas -Miomas uterinos, hipertrigliceridemia (en este caso agregar progesterona, aún en histerectomizadas). -Enfermedad renal grave (paciente que realiza diálisis)

29 seguimiento 1 mes de tratamiento 6 mes de tratamiento 12 mes de tratamiento Temor al cáncer de mama Causas de abandono TH Aumento de peso Sangrado uterino anormal

30 Duración de la TH El comienzo de la TH debe coincidir con la aparición de los síntomas. la pérdida ósea rápida se inicia tras el cese del tratamiento. Corto plazo: 3 a 5 años La prolongación de TH es aceptable para : (NAMS 2010) Mujeres en quienes los beneficios superen los riesgos. Mujeres con síntomas climatéricos y riesgo de osteoporosis. Mujeres con riesgo aumentado de osteoporosis que no toleran otros tratamientos.

31 Situaciones especiales en TH HTA puede agravarse,pero esquemas con DRSP pueden evaluarse Diabetes tipo 2 previo perfil lipídico, vías no orales con P 4 micronizada, MDP o noretisterona transdérmica Dislipemias vía oral por disminución de colesterol total y aumento HDL, transdérmica en caso de hipertrigliceridemia Miomas uterinos, para pacientes asintomáticas en Bd Endometriosis, esquema combinado continuo en Bd

32 Situaciones especiales Artritis reumatoidea, elimina los efectos indeseables de los corticoides sobre el hueso Cáncer de ovario, algunos trabajos demostraron efecto protector. NAMS,2012 Cuello uterino, no hay contraindicación Cáncer de endometrio, pueden considerarse progestágenos solos para el alivio de los síntomas. NAMS 2012 Cáncer de colon, los estrógenos disminuyen R en forma proporcional a la duración del tratamiento (NAMS 2012)

33 Cáncer de mama y TH El riesgo se ha documentado con el uso prolongado(más de 5 años) de E y P y se incrementa por cada año de tratamiento. E tienen efecto proliferativo en el epitelio mamario normal y neoplásico Se debate si la TH inicia el crecimiento de nuevos cánceres de mama o si es efecto sobre tumores preexistentes NAMS TH provoca cambios en la mamografía. Los gestágenos poseen un efecto dual. Los tumores mamarios en mujeres con TH son menos agresivos, más diferenciados y de menor estadio NAMS 2010

34 TH no estrogénica TIBOLONA Es un esteroide sintético cuya actividad es considerada STEAR (regulador tisular selectivo de la actividad estrogénica). Metabolitos: 3 α y 3β- OH- tibolona: se une a RE Δ 4 - tibolona: se una a RP y RA Acción tejido específica USO HABITUAL: mujeres mayores de 50 años y con 1 año o más de amenorrea DOSIS : 2,50 mg/día 1,25 mg/día (Bd)

35 TH no estrogénica- TIBOLONA INDICACIONES: síntomas vasomotores moderados o severos, mejoría de la energía y bienestar general y sexual ( + RE, β endorfinas, + RA) atrofia urogenital (+RE) prevención de pérdida de masa ósea y tratamiento de OP (+RE). Tiene efecto antirresortivo, previene OP y aumenta densidad (efecto formador) en mujeres con OP. mineral ósea LIFT masa ósea fracturas vertebrales y no vertebrales riesgo de cáncer de mama invasor y colon riesgo ACV riesgo enfermedad coronaria y TVP

36 SERM TH no estrogénica Poseen una estructura química con afinidad para unirse a los RE, donde simulan la actividad de los estrógenos en ciertos tejidos e inhiben su acción en otros. Según su acción pueden ser agonistas puros, mixtos y antagonistas puros. RALOXIFENO con actividad estrogénica manifiesta en la regeneración del hueso y el metabolismo de los lípidos, lipoproteínas y fibrinógeno pero antagonista en endometrio y mama. BAZEDOXIFENO aprobado en UE para la prevención y tratamiento de OP posmenopáusica. Por su efecto inhibidor sobre endometrio se puede asociar con ECE. Esa combinación mejora la densidad mineral ósea y los síntomas vasomotores sin estímulo sobre endometrio y mama.

37 Posición sobre TH En 2012 la NAMS declaró su posicionamiento en la que avala el uso de TH para: Reducción de síntomas vasomotores Dispareunia Prevención de osteoporosis Recomienda usar TH por el menor tiempo posible evaluando periódicamente riesgos y beneficios. No recomienda el uso de TH para la prevención primaria o secundaria de enfermedades cardiovasculares, deterioro cognitivo o demencias, cáncer de colon.

38 Posición sobre TH En junio 2012 se realizó un posicionamiento entre 15 sociedades diferentes sobre TH La decisión de indicar TH debe individualizarse Alivio de síntomas carenciales moderados y severos en mujeres < 59 años o con menos de 10 años de menopausia La vía vaginal es el tratamiento de elección para la sequedad vaginal o dispareunia Debe agregarse progestágeno en pacientes con útero intacto La TH está asociada con aumento del riesgo de ACV y tromboembolismo venoso (poco frecuente en mujeres de 50 a 59 años) El uso de terapia combinada por 5 años y posiblemente menos se asocia a aumento del riesgo de cáncer de mama.

39 Posición latinoamericana TH para alivio de síntomas vasomotores, sangrados anormales y manifestaciones urogenitales. Incentivar cambios en estilo de vida Uso de progestágenos para protección endometrial Uso de dosis mínimas Uso por el menor tiempo necesario No se recomienda sólo para la prevención o tratamiento de OP, pero como beneficio adicional, previene la pérdida de masa ósea temprana.

40 Muchas gracias TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL