Dr. Jorge E. Navarro Cruz Ginecólogo y Obstetra Ginecólogo Oncólogo

Transcripción

1 Dr. Jorge E. Navarro Cruz Ginecólogo y Obstetra Ginecólogo Oncólogo

2 Una mujer saludable pasa alrededor de un tercio de su vida en estado menopáusico La peri y menopausia traen consigo temas relacionados a la calidad de vida, prevención y manejo de patologías y síntomas Lund, K. Menopause and the menopausal transi?on. Med Clin N Am.92 (2008)

3 Síntomas: Síntomas vasomotores: 60-85% de las mujeres durante la menopausia. Atrofia vaginal: 50 % mujeres postmenopáusicas Perdida densidad mineral ósea (suscep?bilidad a osteoporosis y fracturas) Alteraciones del sueño, deterioro calidad de vida

4 LA TERAPIA DE REMPLAZO HORMONAL (TRH Ó TH) ES LA TERAPIA DE ELECCIÓN EN EL PERIODO MENOPÁUSICO Datos recientes apoyan el inicio de la TH en la época de la menopausia para tratar síntomas relacionados con ésta, para tratar o reducir el riesgo de ciertos trastornos, como la osteoporosis o las fracturas o ambos en mujeres posmenopáusicas seleccionadas. (NAMS 2010) La TRH sigue siendo la terapia más efec?va para los síntomas vasomotores y la atrofia urogenital. (IMS 2011) La relación riesgo- beneficio para la TH es favorable en mujeres que inician TH cerca de la menopausia, pero disminuye en las mujeres mayores y con el?empo transcurrido desde la menopausia en las mujeres sin tratamiento previo. (NAMS) NAMS. Estrogen and progestogen use in postmenopausal women: 2010 posi?on statement of The North American Menopause Society Menopause, Menopause 2010 Vol. 17(2), pp Sturdee W, et al. Updated IMS recommenda?ons on postmenopausal hormone therapy and preven?ve strategies for midlife health. CLIMACTERIC 2011;14:

5 LA NAMS RECOMIENDA QUE LA TERAPIA HORMONAL DEBE SER USADA A LA DOSIS MAS BAJA EFECTIVA La indicación de TH debe basarse en Indicaciones presentes Evaluación de riesgo beneficio Edad de inicio Tiempo es?mado de uso Tipos de tratamiento disponibles El uso de la TH puede ayudar a mejorar la calidad de vida, al disminuir los síntomas de la menopausia, así como una mejoría del sueño y una posible elevación del estado de animo, que lleva a una sensación de bienestar. NAMS. Estrogen and progestogen use in postmenopausal women: 2010 posi?on statement of The North American Menopause Society Menopause, Menopause 2010 Vol. 17(2), pp Estudio y tratamiento de mujeres en el climaterio y la posmenopausia. Punto de vista de la Asociación Mexicana para el Estudio del Climaterio en el año Ginecol Obstet Mex 2010;78(8):

6 OPCIONES TERAPÉUTICAS Estrógenos Estrógenos + proges?nas Tibolona (esteroide sinté?co agonista de receptores estrog.) SERMs (Modulador selec?vo de los receptores de Estrogeno) TSEC (SERM + EC): Tissue- selec?ve estrogen complex

7 CLASIFICACIÓN DE LOS PROGESTÁGENOS: I. Progesterona. II. Progestinas: A. Estructuralmente relacionadas con la progesterona. a. Derivados de pregnano: 1. Acetilados (derivados 17-alfa-hidroxiprogesterona): acetato de medroxiprogesterona, acetato de megestrol, acetato de ciproterona, acetato de clormadinona. 2. No acetilados : didrogesterona, medrogestona. b. Derivados 19-norpregnanos (derivados 19- norprogesterona): 1. Acetilados: acetato de nomegestrol, nestorona. 2. No acetilados: demegestona, trimegestona, promegestona.

8 CLASIFICACIÓN DE LOS PROGESTÁGENOS: B. Estructuralmente relacionados con la testosterona (derivados 19-nortestosterona): a. Etinilados: 1. Estranos: noretindrona (noretisterona), acetato de noretindrona, noretinodrel, linestrenol, diacetato de etinodiol etilgonanos: levonorgestrel, norgestrel, desogestrel, gestodeno, norgestimato. b. No etinilados: dienogest, drospirenona.

9 I Generación: noretinodrel II Generación: noretisterona y levonorgestrel. III: Generación: derivados del levonorgestrel: desogestrel, 3- cetodesogestrel (etonorgestrel), gestodeno y norgestimato.

10 Varias proges?nas han sido sinte?zadas en las úl?mas dos décadas y pueden ser consideradas de cuarta generación. Estas incluyen dienogest, drospirenona, nestorona, acetato de nomegestrol y trimegestona. La cuarta generación de progespnas, ha sido diseñada para no tener efecto androgénico ni estrogénico y estar lo más cercano a la acpvidad fisiológica de la progesterona. La Drospirenona difiere de las clásicas proges?nas por ser derivada de la espironolactona. Es esencialmente un esteroide an?mineralocor?coide con efecto no androgénico pero con efecto parcial an?androgénico. La potencia an?ovulatoria de las proges?nas varia mucho. La Trimegestona y la Nestorona son las mas potentes progespnas sintepzadas a la fecha, seguidas por dos de las más viejas proges?nas, 3- ketodesogestrel y el levonorgestrel. Las nuevas moléculas trimegestona, drospirenona y el dienogest también?enen ac?vidad an?androgénica.

11 LA TRIMEGESTONA ES UNA PROGESTINA RELACIONADA CON EL GRUPO 19 NORPREGNANO, DE CUARTA GENERACIÓN

12 TRIMEGESTONA Proges?na 19- norpregnano Desarrollada para TRH Alta afinidad por receptores de progesterona Sin ac?vidad medible sobre los receptores de estrógenos. Totelle grageas con 17 B- estradiol mas Trimegestrona. Sitruk- Ware Regine, New Progestogens. A Review of Their Effects in Perimenopausal and Postmenopausal Women. Drugs Aging 2004; 21(13):

13 ESTRUCTURA QUÍMICA DE LA TRIMEGESTONA

14 FARMACOLOGÍA DE LA TRIMEGESTONA

15 LA MAYORÍA DE LAS PROGESTINAS UTILIZADAS EN THR TIENEN EL POTENCIAL DE PRODUCIR EFECTOS PSICOTRÓPICOS INDESEABLES AL INTERACTUAR CON EL RECEPTOR GABA

16 EFECTOS INDESEABLES Efectos ansiolíticos Efectos hipnóticos Somnolencia Cambios de humor Depresión La nueva progestina de Totelle, la trimegestona tiene menor actividad sobre el receptor GABA

17 LA TRIMEGESTONA DIFIERE DE OTRAS PROGESTINAS CONSIDERADAS COMO AGONISTAS PUROS EN QUE ES MÁS POTENTE Y SUS EFECTOS SON MÁS SELECTIVOS EN EL ENDOMETRIO.

18 LA TRIMEGESTONA DEMUESTRA GRAN AFINIDAD Y SELECTIVIDAD DEL RECEPTOR DE PROGESTERONA EN EL ENDOMETRIO CON IMPACTO MÍNIMO O NULO SOBRE OTROS TEJIDOS DEL ORGANISMO.

19 LA TRIMEGESTONA CUMPLE CON LA MAYORÍA DE LAS CARACTERÍSTICAS NECESARIAS PARA SER LA PROGESTINA IDEAL Características de una progestina ideal para terapia hormonal: Una progestina altamente selectiva que bloquee los efectos proliferativos de los estrógenos sobre el endometrio y produzca un perfil de sangrado favorable. Con efecto mínimo o nulo sobre otros sistemas del organismo: Que no impida los efectos deseados de los estrógenos. Que carezca de otras actividades características de las hormonas esteroideas. Que no comprometa la calidad de vida.

20 LOS ESTUDIOS IN VITRO UTILIZANDO TEJIDO ANIMAL Y RECEPTORES RECOMBINANTES HUMANOS PARA ESTUDIAR LA INTERACCIÓN CON LOS RECEPTORES ESTEROIDES, DEMOSTRARON QUE LA TRIMEGESTONA TIENE ALTA ESPECIFICIDAD Y POTENCIA POR LOS RECEPTORES DE PROGESTERONA SIN AFINIDAD POR LOS RECEPTORES DE ESTRÓGENO

21 LA TRIMEGESTONA NO MOSTRÓ ACTIVIDAD ANDROGÉNICA, GLUCOCORTICOIDEA, ANTIGLUCOCORTICOIDE NI MINERALOCORTICOIDE

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24 LA TRIMEGESTONA PRESENTE EN TOTELLE Muestra potente actividad progestomimética. Tiene un perfil farmacológico favorable semejante al de la progesterona. Presenta una afinidad seis veces mayor que la progesterona por el receptor. Carece de actividad en otros receptores de esteroides. Tiene alta selectividad endometrial. Con respecto a otras progestinas, causa transformación endometrial con menos dosis.

25 FARMACOCINÉTICA

26 EL 17 B ESTRADIOL INGREDIENTE ACTIVO DE TOTELLE ES QUÍMICA Y BIOLÓGICAMENTE IDÉNTICO AL ESTRADIOL HUMANO ENDÓGENO

27 17 B ESTRADIOL T i e n e r á p i d a a b s o r c i ó n e n e l t r a c t o gastrointestinal. Hace primer paso hepático. Alcanza concentraciones plasmáticas máximas de aproximadamente pg\ml a las 4-8 hrs de dosis única. Tras la administración repetida de 1 mg la concentración media es de 50 pg ml. Se une un 98% a la albumina.

28 17 B ESTRADIOL El metabolismo ocurre principalmente en el hígado y el intestino, pero también en órganos blanco. Se excretan por la orina en metabolitos biológicamente inactivos, también se excretan a través de la bilis, donde se hidrolizan y reabsorben. No se observan interacciones farmacocinéticas cuando se coadministra con trimegestona.

29 TRIMEGESTONA Tras la administración de dosis orales únicas de y 0,5 se absorbe rápida y completamente alcanzando concentraciones máximas de 2 a 5 ng/ ml y 12 a 15 ng/ml en 30 minutos respectivamente. La biodisponibilidad absoluta es cercana al 100%.

30 TRIMEGESTONA Tras la administración repetida de y 0.5 mg una vez al día el equilibrio se alcanza al tercer día con concentraciones promedio cercanas a 0.5 y 3 ng/ ml. La trimegestona tanto como su metabolito el sulfato de trimegestona se unen en un 98% a proteínas plasmáticas humanas. El sulfato alcanza concentraciones diez veces mayores y una vida de 30 horas, pero presenta menos de un décimo de afinidad de unión por el receptor de progestágenos.

31 17.B-ESTRADIOL: Es química y biológicamente idéntico al estradiol humano endógeno. Sustituye la pérdida de la producción de estrógenos después de la menopausia y alivia los síntomas menopáusicos. Previene la pérdida ósea que a la menopausia o la ooforectomía.

32 TRIMEGESTONA: Progestágeno 19-norpregnano, con una afinidad in vitro por el receptor de progestágenos de cerca de 6 veces la de la progesterona. In vivo no tiene actividad significativa androgénica, estrogénica, mineralocorticoide, glucocorticoide o antiglucocorticoide. Reduce el riesgo inducido por los estrógenos de hiperplasia endometrial en mujeres no histerectomizadas.

33 EXPERIENCIA CLÍNICA

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35 TOTELLE SECUENCIAL

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42 TOTELLE CONTINUO

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49 INDICACIONES Tratamiento de los síntomas vasomotores moderados a severos asociados a la menopausia. Tratamiento de la atrofia vulvar y vaginal asociada a la menopausia. En casos de prescribirse exclusivamente para el tratamiento de los síntomas de la atrofia vulvar y vaginal, debe considerarse añadir productos vaginales tópicos. Prevención de la osteoporosis posmenopáusica. En casos de prescribirse exclusivamente para la prevención de la osteoporosis posmenopáusica, debe considerarse el tratamiento solo en aquellas mujeres con un riesgo significa?vo de fracturas futuras. Información para prescribir Totelle. Pfizer

50 RECOMENDACIONES PARA LA PRESCRIPCIÓN RACIONAL Medir beneficios y riesgos. Enfocar mejora en la calidad de vida. Historia clínica completa. Exámenes de laboratorio. Exámenes de gabinete. Individualizar cada paciente.

51 CONTRAINDICACIONES: Antecedente de cáncer de mama. Neoplasia estrógeno dependiente. Antecedente de tromboembolia. Enfermedad tromboembolia arterial activa, AVC, IM. Disfunción o enfermedad hepática. Sangrado genital anormal no diagnosticado.

52 REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS.

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55 INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTROS GÉNEROS QUE DISMINUYEN EFECTO 17 B ESTRADIOL: Fenobarbital. Fenitoína. Carbamacepina. Rifampicina. Dexametasona. Hierba de San Juan.

56 INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTROS GÉNEROS QUE AUMENTAN EFECTO 17 B ESTRADIOL: Cimetidina. Eritromicina. Ketaconazol.

57 DOSIS DIARIA VÍA DE ADMINISTRACIÓN ORAL

58 TOTELLE: 17 Β ESTRADIOL + TRIMEGESTONA Totelle Ciclo (perimenopausia) Grageas de 1 mg 17 β estradiol (días 1 a 14) 17 β estradiol + Trimegestona 0.250mg (días 15 al 28) Totelle (posmenopausia) 17- Estradiol 1mg Trimegestona 0.125mg Información para prescribir Totelle. Pfizer

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61 MUCHAS GRACIAS