Anticoncepción Hormonal Oral. Dr. José Antonio Lévano Universidad Peruana Cayetano Heredia

Transcripción

1 Anticoncepción Hormonal Oral Dr. José Antonio Lévano Universidad Peruana Cayetano Heredia 1

2 Ideal, antes 1ª relación Usual, post 1ª relación Ideal, 42 días post parto espaciadoras espaciadoras Limitadoras Prev. 1ª Prev. 2ª tardia Prev.1ª Prev. 1ª Menarquia ª relación º hijo 25 2º hijo 28 Menopausia TOTAL DE NECESIDAD DE PROTECCIÓN: ~32 AÑOS 2

3 Farmacología de esteroides en anticoncepción Estrógenos: 1938: adición de grupo etinil al estradiol. Dos estrógenos: etinilestradiol y mestranol. Etinilestradiol no conjugado es la forma activa para ambos, metabolismo varía entre mujeres. Progesterona: 1951: remoción del carbono-19 de etisterona formó noretindrona, cambiando su actividad androgénica por progestacional (19-nortestosteronas, con mínima acción androgénica y anabólica) 3

4 Farmacología de esteroides en anticoncepción Progesterona: Noretindrona tiene débil actividad estrogénica Progestinas 19-nortestosterona: noretindrona, noretindrona acetato, linestrenol, norgestrel, desogestrel y gestodeno Levonorgestrel es la forma activa de norgestrel Desogestrel es activo en su forma 3-keto-desogestrel (etonogestrel). Gestodeno actúa a través de varios metabolitos, excepto levonorgestrel Un segundo grupo son los derivados de la 17- hidroxiprogesterona: acetato de medroxiprogesterona 4

5 Definiciones Epidemiológicas de Anticonceptivos Combinados Orales De baja dosis Menos de 50 μg de EE Primera generación Más de 50 μg de EE Segunda generación Tercera generación 35 μg ó menos de EE Levonorgestrel, norgestimato y otros derivados de noretindrona 30 μg ó menos de EE Desogestrel o gestodeno 5

6 Clasificación de Progestinas 6

7 Farmacología de esteroides en anticoncepción Nuevas Progestinas: Debido a la supuesta actividad cardiovascular dañina de los progestágenos (levonorgestrel) en relación a su acción androgénica, en los 80 se buscaron nuevas progestinas con < actividad androgénica, Las nuevas incluyen desogestrel, gestodeno y norgestimato. Todos pueden disminuir tolerancia a la glucosa e incrementar resistencia a la insulina, pero su diferencia es mínima con respecto a los ACO de segunda generación. 7

8 Farmacología de esteroides en anticoncepción Nuevas Progestinas: No afectan el perfil lipídico, pueden proteger contra enfermedad cardiovascular. Se usan en acné e hirsutismo por su acción antiandrogénica Drosperinona: análogo de espironolactona con actividad antiandrogénica y antimineralocorticoide, puede disminuir niveles de potasio (no usar en alteración de función renal, adrenal o hepática) Acción beneficiosa en Síndrome Premenstrual 8

9 Farmacología de esteroides en anticoncepción Nuevas Formulaciones: Multifásicos: menos efectos metabólicos y sangrado por disrupción y amenorrea. Niveles crecientes de estrógeno estimulan SHBG: andrógenos acné Reducción de los días libres de píldora de 7 a 4 en ACOs de baja dosis dan mayor supresión ovárica (más seguridad en caso de olvido) Añadir estrógeno en 5 de los 7 días libres: sangrado similar, no aparentes ventajas. Sin embargo: cefalea? 9

10 Mecanismo de acción Combinación de estrógeno y progestina de uso diario por días ACO previenen ovulación por efecto en hipotálamo e hipófisis Progestina: evita pico de LH (no ovulación) Estrógeno: suprime secreción de FSH (no folículo dominante) Estrógeno estabiliza el endometrio (< sangrado irregular y potencia la acción de progestina, disminuyendo su dosis Progestina prevalece sobre estrógeno: Endometrio: decidualizado con glándulas hipotróficas Moco cervical: espeso y no penetrable por el espermatozoide Trompa uterina: disminuye secreción y peristalsis 10

11 Eficacia Es diferente en estudios de investigación (efectividad del método) que en uso cotidiano (efectividad de uso). Se conocen mejor como la menor tasa de embarazo y la tasa típica de falla. Se expresan en función al índice de Pearl: número de embarazos en 100 mujeres por año de uso La eficacia es comparable entre todas las combinaciones monofásicas y los multifásicos Es importante no prolongar el período libre de píldoras (7 días habitualmente) Vómitos y diarrea son los problemas más frecuentes asociados a falla: usar método de respaldo 11

12 Contraindicaciones absolutas Tromboflebitis, enfermedad tromboembólica (padres o hermanos), enfermedad vascular cerecbral, coronariopatía, Deterioro marcado de función hepática, contraindicado en hepatitis hasta que se resuelva Cáncer de mama HUA sin disgnóstico Embarazo Fumadoras > 35 años Hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia severas HTA marcada 12

13 Contraindicaciones relativas Migraña, convulsiones HTA Miomas DBM ó Diabetes gestacional, Hiperlipidemia Cirugía electiva Enfermedad hepática ó Colestasis del embarazo Sickle cell anemia Litiasis vesicular Prolapso de válvula mitral LES Fumar 13

14 Decisiones clínicas: Vigilancia Muchas mujeres jóvenes y sin factores de riesgo pueden usar ACO sin evaluación previa pélvica y de mamas Deben tener visita y evaluación anual Mujeres con factores de riesgo deben ser evaluadas cada 6 meses Las nuevas usuarias deben ser vistas dentro de 1-2 meses para asegurarse el uso adecuado y absolver dudas Los ACO son extremadamente seguros: se debe dar seguridad a la usuaria, pues la principal razón para descontinuar es temor a efectos secundarios No se requiere estudios de laboratorio a menos que hayan factores de riesgo (excepto > 35 años, como RUTINA) 14

15 Decisiones clínicas: Elección de la píldora Principio: usar preparaciones que dan anticoncepción efectiva con alto margen de seguridad Bajas dosis de estrógeno con bajas dosis de progestinas (nuevas o antiguas) No hay mayor diferencia entre monofásicos y multifásicos Todos tienen la misma potencia No hay suficientes estudios que hayan demostrado los beneficios de las propiedades farmacológicas en humanos Como todos tienen bajas dosis las diferencias son mínimas 15

16 Decisiones clínicas: Toma de la píldora La eficacia existe desde el primer mes siempre que se haya iniciado hasta el 5º día y no haya olvido Muchos prefieren iniciar el primer domingo del ciclo, para fácil recuerdo y evitar menstruaciones en fin de semana Se puede iniciar en cualquier momento del ciclo pero usando un método de respaldo por una semana (condón), no se observa mayor sangrado en estas situaciones Si se desea postergar una menstruación: continuar la toma sin días de descanso. No existe fundamento anticonceptivo para los días de descanso, es sólo para mantener un ciclo regular Debe tomarse a la misma hora para evitar sangrados y asegurar el cumplimiento 16

17 Decisiones clínicas: Evitar sangrado menstrual Muchas mujeres se sienten mejor al no menstruar Existe un régimen con 84 pastillas: cuatro menstruaciones al año!!!! Utilidad en problemas relacionados a la menstruación: endometriosis, convulsiones menstruales, migraña menstrual La mujer podría elegir cuando menstruar: atletas, ejecutivas Hay buen control del ciclo con ACO de bajas dosis, excepto los de muy baja dosis (15 μg EE) Beneficio adicional de toma continua es la simplificación del esquema y menor falla Si hay sangrado, descontinuar por 3-4 días 17

18 Proliferación Endometrial con estradiol Progestina Reducción de receptores de estradiol Aumento de actividad E2 POTENTE proliferacion endometrial Estradiol 17β- deshidrogenasa (HSDD) E1/E3 DEBIL proliferación endometrial Disminución de estrógeno biodisponible Endometrio Inestable Sangrado Irregular 18

19 Decisiones clínicas: Olvido de toma 1 píldora: tomarla a penas se de cuenta y continuar. No método de respaldo 2 píldoras en primeras 2 semanas: tomar 2 píldoras por 2 días. Se recomienda método de respaldo por 7 días 2 píldoras en tercera semana o más de 2 en cualquier momento: usar método de respaldo por 7 días, iniciar un nuevo paquete o seguir con la toma hasta el nuevo paquete No hay evidencia exacta de cuantos días de descontinuación provocan ovulación Si no hay tolerancia oral podrían usarse vía vaginal 19

20 GUIA OMS 2005 EE ugs 20 ug ug 1 ó 2 1 Tomar tan pronto como sea posible Seguir la toma habitual No se requiere protección adicional No requiere anticoncepción de EMG Pildoras olvidadas 3 ó mas 2 ó mas Tomar tan pronto como sea posible Seguir la toma habitual Abstinencia o uso de condon por 7 días 20

21 20 UG EE Si olvido en semana 1: Usar anticoncepción de emergencia Si olvido en semana 3: Comenzar una nueva caja a continuación, sin intervalo libre 21

22 REGLA DE LOS 7 DIAS Olvido menor a 12 horas: No precauciones adicionales, seguir tomando Olvido mayor a 12 horas de 1 ó mas pastillas: Tomar la última pastilla olvidada y continuar toma habitual Tomar precauciones por 7 días 22

23 Las reglas del 2005 fueron muy LAXAS Pierson, 2003: ovulación en 13-19% después de 3 días de error. Intervalos de 7 ó más días pueden facilitar ovulaciones, algunos estudios no encontraron embarazos por uso de condon o abstinencia. 23

24 Beneficios de anticoncepción hormonal combinada Disminuye: Dismenorrea Sangrado menstrual y Menorragia Pérdida de hierro y anemia Quistes funcionales ováricos Lesiones fibroquísticas benignas de mama Riesgo de cáncer de ovario, endometrial y colo-rectal Regulariza el ciclo menstrual Disminuye lesiones endometriales 24

25 Estudio de cohorte inglesa (2010) Disminuye todas las causas de muerte en mujeres!!! Cáncer Accidentes Infartos Etc. 25

26 Eficacia Anticonceptiva N Engl J Med 2008;358: Anticonceptivo Tasa típica de embarazo en 1º año Forma de uso AO combinado 8% Diario: cíclico, continuo AO progestágeno puro 8% Diario continuo Parche transdérmico (Evra) 8% 1 parche semanal 3/1 Anillo vaginal (NuvaRing) 8% 1 anillo por 3 semanas DIU LNG (Mirena) 0.1% 5 años DIU cobre 1% 5-10 años Implante de etonogestrel (Implanon) <1% 3 años AMPD (DepoProvera) 3% Cada 3 meses 26

27 Método Uso perfecto No método Típico Uso a 1 año Espermicidas Retiro Basados en el ciclo ACO y progestágeno Parche y anillo vaginal DIU levonorgestrel DIU T cobre 380A Implante Inyectable Condon masculino Esterilización femenina Esterilización masculina

28 Efecto del uso de 2 regímenes de AOC en el desarrollo folicular 21 day-- 24 day Sullivan et al, Fertility and Sterility, 72: ,

29 Afinidad relativa de los receptores en diferentes esteroides E 2 T P CORTISOL Receptor Estrogenico Receptor Androgenico Receptor Progestogenico Receptor Glucocorticoide Schindler A., et al. Maturitas. 2003; 46S1: S7-S16. 29

30 Progestinas EFECTOS INDESEABLES DE LAS PROGESTINAS SINTOMAS SOMATICOS Mastalgia, edema, dolor abdominal Efecto sobre receptores progestacionales SINTOMAS PSIQUICOS Depresión, ansiedad e irritabilidad ACCIONES ANDROGENICAS Aumento en niveles de insulina, perfil lipidico desfavorable Las progestinas producen efectos metabólicos y clinicos que son importantes de conocer para su uso en contracepcion y su adherencia a la misma. 30

31 Actividad Progestogenica LNG Progesterona TMG Agonista puro Antiandrogenico Parcial CPA DRSP CMA DNG NETA Estrogenico Parcial Antiestrogenico Parcial MPA MGA Glucocorticoide Parcial Androgenico Parcial Antimineralocorticoide Parcial CMA CPA DNG DRSP DSG GST MGA LNG MPA NETA TMG LNG DSG GST DRSP = acetato de clormadinona = acetato de ciproterona = dienogest = drospirenona = desogestrel = gestodeno = acetato de megestrol = levonorgestrel = acetato de medroxiprogesterona = acetato de noretisterona = trimegestona 31

32 Poner el riesgo de TEV en su contexto, diez mil Mujeres embarazadas mujeres: No Usuarias de ACO no conusuarias EE embarazadas, de ACO 32

33 Factores de Riesgo para TEV Edad avanzada Incremento de peso Estado de gestación/ parto/ post parto Mutaciones genéticas que afectan la coagulación Historia familiar y personal de TEV Inmovilización, cirugía o accidente Viajes largos (medidas preventivas) 33

34 Resultados del EURAS: Impacto de la edad y del IMC en la incidencia de TEV en usuarias de ACO en AUSENCIA de otros factores de riesgo conocidos IMC [25 30] < < TEV/10,000 Años Mujer Edad (Años) 1. Estdio EURAS, data on file; IMC = Indice de Masa Corporal; EURAS = Estudio Europeo de Vigilancia Activa. 34