TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN LUXACION ACROMIOCLAVICULAR TIPO III DE ROCKWOOD CON REPARACIÓN CORACOCLAVICULAR EXTRAARTICULAR

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1 1 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS HOSPITAL CENTRAL Dr. URQUINAONA POSTGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN LUXACION ACROMIOCLAVICULAR TIPO III DE ROCKWOOD CON REPARACIÓN CORACOCLAVICULAR EXTRAARTICULAR Trabajo Especial de Grado presentado ante la Ilustre Universidad del Zulia para optar al titulo de Especialista en Ortopedia y Traumatología TUTOR ACADÉMICO AUTOR: Dr. Nelson Ferrer Nava. M.C. Luis Miguel Izaguirre H. TUTOR CLÍNICO M.E. César Indriago TUTOR METODOLÓGICO Dra. Mery Guerra Velásquez. MARACAIBO, DICIEMBRE DE 2012

2 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN LUXACION ACROMIOCLAVICULAR TIPO III DE ROCKWOOD CON REPARACIÓN CORACOCLAVICULAR EXTRAARTICULAR 2

3 Izaguirre, Luis Miguel. Tratamiento quirúrgico en luxación acromio clavicular tipo iii de rock Wood con reparación coracoclavicular extraarticular. (2012). Trabajo Especial de Grado. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Maracaibo. Estado Zulia. Tutor Académico: Ferrer, Nelson. Tutor Metodológico: Guerra Velásquez, Mery. Tutor Clínico: Indriago, César. 8 RESUMEN El objetivo de la investigación fue establecer la utilidad del tornillo de suspensión propuesto por Bosworth en luxación acromioclavicular tipo III de Rockwood. Se realizó un estudio de tipo descriptivo, aplicado con un diseño de campo, prospectivo y cuasi-experimental en una muestra no probabilística intencional de 15 pacientes con diagnóstico de luxación acromioclavicular tipo III de Rockwood en el Hospital Central de Maracaibo Dr. Urquinaona. Se analizaron: edad, sexo, ocupación, síntomas y signos, fecha de intervención, movilidad articular y dolor. Todos bajo una escala numérica que servirá de baremo para ubicar la intensidad del dolor en los pacientes según su recuperación al someterse a la técnica quirúrgica, donde 1 es sin dolor y 10 es dolor intenso, además movilidad del hombro antes y a la 1era, 3era y 6ta semana después de esta. Palabras Claves: Luxación acromio clavicular; Tornillo de suspensión; Tratamiento quirúrgico. Correo Electrónico: drlmih18@gmail.com

4 Izaguirre, Luis Miguel. Surgical Treatment of acromioclavicular dislocation type III Rockwood with extraarticular coracoclavicular repair. Year Special Investigation for advanced education. Zulia University. School of Medicine. Department of investigation for graduates. Maracaibo. Zulia State. Tutor: Ferrer, Nelson. Clinical Tutor: Indriago, César. Methodology assistant: Guerra Velásquez, M. 9 ABSTRACT The objective of this investigation was to find out the efficiency of the suspension screw on an acromioclavicular dislocation Rockwood of type III. The descriptive study used a customized design on a non statistical population of fifteen patients with acromioclavicular dislocation of Rockwood type III in the Central Hospital Dr. Urquinaona in the city of Maracaibo. The patient-related variables assessed were: age, sex, occupation, symptoms and date of the surgery, degree of mobility of the affected joints and degree of pain. All the information was evaluated on a accurate numeric scale, from one to ten, that allowed to identify the intensity of pain on the patients during the recovery time following their surgery. In the scale one correspond to no pain and ten corresponds to very intense pain. Also, the degree of movement of the shoulder before and on the first, third and sixth week after the procedure were taking into consideration. Keywords: Suspension screw; Acromioclavicular dislocation; Surgical treatment. drlmih18@gmail.com

5 10 INDICE GENERAL Frontispicio Aprobación Tutor Académico Aprobación Tutor Metodológico Aprobación Tutor Clínico Veredicto Resumen Abstract Índice General Índice de Tablas Índice de Figuras Página INTRODUCCIÓN. 15 CAPÍTULO I Planteamiento del problema 18 Formulación del problema Objetivos de la investigación Justificación de la investigación 20 Delimitación de la investigación 20 Factibilidad y Viabilidad de la investigación 21 CAPÍTULO II Marco teórico conceptual.. 23 Antecedentes de la investigación 23 Bases teóricas. 26 Bases legales Marco teórico operacional. 31 Hipótesis 31 Definición conceptual y operacional Operacionalización de las variables CAPÍTULO III Tipo de investigación 34

6 11 Diseño de la investigación. 34 Materiales y métodos 34 Población 34 Muestra Criterio de inclusión y exclusión 34 Método Técnica de recolección de datos Técnica de análisis e interpretación de datos 36 CAPÍTULO IV Resultados 38 Discusión.. 43 CAPITULO V Conclusiones 46 Recomendaciones 46 LITERATURA CITADA. 48

7 12 INDICE DE TABLAS Página TABLA Operacionalización de la variable. 32 Resultados Funcionales 40

8 13 INDICE DE FIGURAS FIGURA Figura 1: Arcos de movilidad.. 41 Figura 2: Intensidad del dolor 42

9 INTRODUCCION 14

10 15 La articulación acromioclavicular del hombro esta expuesta al trauma con mucha frecuencia, especialmente en pacientes adultos jóvenes que practican actividades deportivas de alto impacto; a pesar de que existe controversia en cuanto al manejo de la luxación acromioclavicular, existen múltiples técnicas, pero la mayoría requiere un periodo de inmovilización mientras cicatrizan las partes lesionadas antes de iniciar el protocolo de rehabilitación La articulación acromioclavicular es una diartrosis, situada en el extremo lateral de la clavícula y el borde medial del proceso acromial de la escapula. Moseley (1959) sostuvo que también puede haber un tipo de inclinación inferior de la carilla articula, la cual ésta se sitúa por debajo del acromion. Según su experiencia, esta configuración articular es la mas propensa a presentar una discapacidad prolongada tras una lesión. Esta articulación se fija mediante los ligamentos capsulares (acromioclaviculares) y extracapsulares (coracoclaviculares). Dichos ligamentos son estabilizadores estáticos, mientras que los estabilizadores dinámicos van a estar conformados por los músculos que cruzan la articulación, como lo son el musculo deltoides y trapecio. Estas inserciones musculares son importantes debido a que refuerzan los ligamentos acromioclaviculares y añaden estabilidad a la articulación. La superioridad de cualquier sistema de clasificación se basa en su capacidad para predecir el pronóstico o la necesidad de cirugía. En los últimos 25 años, el autor Rockwood (1975) ha encontrado subgrupos de la clásica luxación acromioclavicular tipo III, que es más probable que requieran intervención quirúrgica. Por ello se han añadido las luxaciones acromioclaviculares tipo IV, V y VI. En las lesiones tipo IV, la clavícula se desplaza en sentido posterior hasta el músculo trapecio o a través del mismo. En las tipo V constituyen una exageración de las lesiones tipo III, presentando importante separación vertical entre la clavícula y la escapula. En las lesiones tipo VI la clavícula se luxa en dirección inferior hasta adquirir una posición subacromial o subcoracoidea.

11 16 Se han descrito en nuestros países y específicamente en Venezuela, cuatro alternativas quirúrgicas de las lesiones acromioclaviculares tipo III de Rockwood, las cuales son: transferencia muscular dinámica de la apófisis coracoides con la porción corta del bíceps y el musculo coracobraquial a la clavícula, escisión del extremo lateral de la clavícula con o sin reparación de ligamentos coracoclaviculares, reparación coracoclavicular extraarticular y la reparación acromioclavicular con o sin reparación y reconstrucción de ligamentos. La presente investigación se realizó en 5 capítulos: Capítulo I, análisis de la situación objeto de estudio; Capítulo II, marco teórico; Capítulo III, marco metodológico; Capítulo IV, resultados y discusión y Capítulo V, conclusiones y recomendaciones.

12 CAPITULO I EL PROBLEMA 17

13 18 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Los traumatismos del miembro superior a menudo representan un reto para el cirujano ortopedista, tanto si el problema que se presenta es una luxación, o una grave lesión de tejidos blandos que comprometen la biomecánica de la articulación. Los resultados finales tras las lesiones de la extremidad superior dependen tanto del estado de los tejidos blandos como la afectación ósea (Anderson, 2003). A medida que la sociedad se ve más sumergida en accidentes de tránsito y actividades deportivas de alto impacto, las lesiones que comprometen la articulación acromioclavicular han aumentado los últimos años. La confusión que rodea al tratamiento de las lesiones acromioclaviculares no se aclara al revisar la bibliografía, debido a la diversidad de técnicas quirúrgicas existentes a través de los años. La luxación acromioclavicular y sus diferentes tratamientos, han generado gran controversia desde hace mucho tiempo. Hipócrates ( a. de c) fue el primero en distinguir las lesiones acromioclaviculares de las glenohumerales, así como establecer el mecanismo de su lesión (Adams, 1886). Desde esa época, debido a la complejidad de dicha articulación, las interacciones con las articulaciones vecinas del cíngulo del hombro, y su biomecánica respectiva, se han propuesto infinidades de conductas terapéuticas, tanto conservadoras como quirúrgicas, que buscan en conjunto, volver a recobrar la morfología inicial del segmento. (Rockwood, 1975). La articulación acromioclavicular va estar conformada por estructuras óseas tales como la clavícula en su porción media y lateral, y además el borde medial del proceso acromial de la escápula. Presenta además, estabilizadores estáticos conformados por el complejo ligamentoso acromioclavicular y coracoclavicular; y estabilizadores dinámicos que proporcionan un apoyo de suspensión dinámico del brazo, desde la clavícula. (Tyurina, 1985). Las lesiones acromioclaviculares se clasifican según el daño que sufren los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares. Rockwood en los últimos 25 años, ha encontrado subgrupos de tipos de luxaciones

14 19 acromioclaviculares que ningún otro autor ha clasificado anteriormente. Por lo que propone un sistema completo de seis tipos de lesiones, dependiendo de la dirección del desplazamiento clavicular y el comprometimiento de las estructuras estabilizadoras antes mencionadas, en donde la tipo III genera indecisión en cuanto al tipo de tratamiento adecuado para la lesión. (Rockwood, 1984). Se han descrito en nuestros países y específicamente en Venezuela, cuatro alternativas quirúrgicas de las lesiones acromioclaviculares tipo III de Rockwood, las cuales son: transferencia muscular dinámica de la apófisis coracoides con la porción corta del bíceps y el músculo coracobraquial a la clavícula, escisión de la clavícula distal con o sin reparación de ligamentos coracoclaviculares, reparación coracoclavicular extraarticular y la reparación acromioclavicular intraarticular, con o sin reparación y/o reconstrucción de ligamentos. (Rockwood, Williams Jr., Young, 2006) La reparación coracoclavicular extraarticular mediante la técnica de suspensión de Tornillo Coracoclavicular propuesto por Bosworth, ofrece una reducción cruenta con resolución rápida, con buenos resultados en tiempo quirúrgico menor que otras técnicas, menos lesión a los tejidos blandos, incorporando al paciente rápidamente a sus labores. (Bosworth, 1948). 2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Es el Tornillo de suspensión de Bosworth útil en el tratamiento quirúrgico de la luxación acromioclavicular tipo III de Rockwood? 3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN 3.1. OBJETIVO GENERAL Determinar la utilidad del Tornillo de suspensión de Bosworth en el tratamiento quirúrgico de la luxación acromioclavicular tipo III según Rockwood.

15 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Valorar los arcos de movilidad posterior al tratamiento quirúrgico. Verificar las complicaciones posteriores al realizar el procedimiento quirúrgico. Determinar el tiempo de reincorporación a las labores cotidianas de los pacientes sometidos a la intervención quirúrgica. Identificar el lado dominante de la lesión. Determinar el principal mecanismo de lesión. 4. JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIÓN Desde el punto de vista práctico, esta investigación surge de la necesidad de establecer la eficacia del Tornillo de suspensión propuesto por Bosworth para la luxación acromioclavicular tipo III de Rockwood, ya que existiendo muchas técnicas para tal patología, los pacientes siguen presentando problemas en la recuperación de los arcos de movilidad articular y retardo para la incorporación a sus labores cotidianas; permitiendo establecer si existe disminución de las complicaciones que se puedan presentar con otras técnicas quirúrgicas. Desde el punto de vista teórico, podrá ser comparada con otras tanto nacionales como internacionales, para establecer como tratamiento quirúrgico efectivo en los pacientes que presenten tal lesión. Desde el punto de vista metodológico, servirá como dato importante para continuar con estudios posteriores relacionados con las lesiones que afectan esta articulación compleja, y a su vez, la biomecánica del hombro en conjunto. 5. DELIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN La investigación fue realizada de Marzo a Septiembre del 2012, en pacientes que fueron sometidos a este procedimiento quirúrgico, en el Hospital Central de Maracaibo Dr. Urquinaona, en el período de Mayo a Septiembre 2012.

16 21 6. FACTIBILIDAD Y VIABILIDAD DE LA INVESTIGACIÓN La realización de este trabajo fue factible porque en la Institución contamos con el personal médico y paramédico para ofrecer el tratamiento quirúrgico y su atención postoperatoria. Fue viable ya que en el Hospital existe el servicio de Ortopedia y Traumatología con unidad de Rehabilitación y Fisiatría en los cuales se pueden atender pacientes con esta patología. Así mismo, el investigador contó con el tiempo, conocimiento y disposición para realizar la investigación.

17 CAPITULO II MARCO TEÓRICO 22

18 MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN Se realizó una revisión bibliográfica de trabajos de investigación y estudios similares a esta investigación. La luxación de la articulación acromioclavicular y su tratamiento han generado controversia desde los primeros escritos médicos (Rockwood, 2002). Hipócrates ( a. de c.) escribió que los médicos tienden a decepcionarse especialmente ante este accidente (ya que mientras el hueso separado sobresale, la parte superior del hombro se percibe baja y hueca), de manera que se disponen a actuar como si se tratara de una luxación de hombro; he conocido muchos médicos no expertos en el arte que han causado mucho daño al intentar reducir hombros, pensando que se trataba de una luxación. (Adams, 1886). Galeno (129 a 199 d. de c.) prestó mucha atención a Hipócrates, dado que diagnosticó su primera luxación acromioclavicular al luchar en la palestra. Este famoso médico del período grecorromano se trató así mismo a la manera de Hipócrates (es decir, con un vendaje apretado para sostener la clavícula prominente hacia abajo, manteniendo el brazo elevado). Abandonó el tratamiento unos días después por resultar incómodo (Adams, 1886). Es curioso que uno de los primeros casos publicados en la bibliografía se relacione con los deportes, ya que hoy en día la actividad deportiva constituye una de las causas más comunes en el mecanismo de producción de esta lesión (Rockwood, 1984). A partir de estas publicaciones iniciales hasta los tiempos de Pablo de Egina (siglo VII) se comprendieron mejor las luxaciones de la articulación acromioclavicular. Sin embargo su tratamiento ha permanecido prácticamente idéntico. Hipócrates afirmaba que esta lesión no ocasionaba ningún tipo de impedimento, ni pequeño ni grande (Adams, 1886). Además manifestó que aparece una tumefacción o deformidad, puesto que el hueso no puede reponerse correctamente a su situación natural. Esta declaración fue, ha sido y será recibida siempre como un reto para la comunidad

19 24 ortopédica. Probablemente no exista ninguna articulación en el cuerpo que se haya tratado de manera tan diversa como la articulación acromioclavicular para devolverla correctamente a su situación natural (Rockwood, Williams, Young, 2002). Cadenat (1917) en sus trabajos sobre las lesiones de la articulación acromioclavicular, distinguió dos tipos de luxaciones: a) incompletas: en la que los ligamentos capsulares se desgarran o se dañan, y b) completas: en la que tanto los ligamentos capsulares como los coracoclaviculares se rompen. Además, describió la transferencia de ligamento, popularizado posteriormente por Weaver y Dunn, el cual va a ser uno de los tratamientos quirúrgico más utilizado hoy en día en la mayoría de este tipo de lesiones. Bosworth (1941) describió la técnica de colocar un tornillo entre la clavícula y la apófisis coracoides. En su estudio publicado en dicha fecha, describe brevemente los pasos para la realización del procedimiento quirúrgico, con la presentación de varios casos clínicos presentando resultados satisfactorios para la época. El tornillo se deja de manera indefinida, a menos que surja alguna indicación para extraerlo. A esta cirugía la denominó operación de suspensión con tornillo y no de fijación (es decir, el tornillo suspende la escápula de la clavícula). En todas sus publicaciones, dicho autor desaconseja reparar los ligamentos coracoacromiales, y tampoco recomienda explorar la articulación acromioclavicular. Posteriormente, Kennedy y Cameron (1968), describieron una técnica de Bosworth modificada. Recomendaban desbridar minuciosamente la articulación acromioclavicular, bajo anestesia general, conservando, pero no reparando el ligamento coracoclavicular, sobrecorrigiendo la luxación acromioclavicular mediante la compresión de la clavícula sobre la parte superior de la apófisis coracoides con un tornillo, y por último, reparaban los músculos trapecio y deltoides uniéndolos de nuevo a la clavícula. Lowe y Fogarty (1977) publicaron sobre 21 pacientes sometidos a la técnica de suspensión de Bosworth y observaron una recuperación total de todos ellos, excepto de uno. Comunicaron que no hubo problemas con la osificación entre la clavícula y la coracoides.

20 25 Bannister y colaboradores ( ), en su publicación del manejo agudo en lesiones acromioclaviculares, realizaron un estudio prospectivo con 60 pacientes, con lesiones agudas, y seguidas durante 4 años. Ellos concluyeron que el tratamiento conservador va estar indicado en pacientes con lesiones leves con mínimo desplazamiento, mientras que en los pacientes que presenten lesiones con separaciones mayor a 2 centímetros, observaron mejores resultados con la fijación mediante tornillo coracoclavicular colocado de manera aguda. En 1989, Tsou, describió la inserción percutánea de un tornillo coracoclavicular canulado. Observó que era difícil de lograr una inserción del tornillo con precisión mediante la vía percutánea. Debido a su naturaleza, no es necesario reparar el ligamento coracoclavicular, ni el musculo deltoides ni trapecio, ni hay que desbridar la articulación acromioclavicular. Ballmer y Gerber (1991), comenzaron a darle utilidad al sistema de suspensión con tornillo coracoclavicular propuesto por Bosworth, para la fijación en fracturas del tercio lateral de la clavícula, observando consolidación ósea en todos los pacientes entre la sexta y novena semana del postoperatorio. Ellos concluyeron que la técnica de fijación con tornillo coracoclavicular de manera temporal era una técnica segura y relativamente sencilla de fijación. Más adelante, con el estudio de las bases biomecánicas de la lesión, con mejores técnicas de imagen y el descubrimiento de procedimientos quirúrgicos menos invasivos se han propuesto diferentes tipos de métodos. Wei Ching Lin y colaboradores (2006), realizaron un estudio comparativo y prospectivo con 60 pacientes que presentaron lesiones acromioclaviculares tipo III a VI de Rockwood, los cuales realizaron fijación con tornillo coracoclavicular suplementado con sistema de banda a tensión para compararlo con pacientes a los cuales se les realizó solamente trasferencia ligamentaria. Ellos concluyeron que todos los pacientes presentaron tasas de resultados satisfactorios, independientemente de la técnica usada.

21 26 Hay-Feng Wei (2011), realizó un estudio mostrando una técnica con triple endobutton en el tratamiento de lesiones agudas de la articulación acromioclavicular, en 15 pacientes, observando excelentes resultados con dicha técnica BASES TEORICAS La articulación acromioclavicular es una diartrosis situada entre el extremo lateral de la clavícula y el borde medial del proceso acromial de la escápula. Según Tyurina (1998), las superficies articulares son inicialmente cartílago hialino. Hacia los 17 años, en el lado acromial de la articulación, y a los 24 años en el lado clavicular, el cartílago hialino se convierte en fibrocartílago. Bosworth en 1949, declaró que el tamaño medio de la articulación acromioclavicular en el adulto es de 9 mm x 19 mm. DePalma en 1976, demostró que existen variaciones en el plano articular. Cuando se observa de frente, la inclinación de la articulación es casi vertical, o bien, se inclina desde abajo en sentido medial y la clavícula cabalga sobre el acromion formando un ángulo de hasta 50. Moseley (1959) sostuvo que también puede haber un tipo de inclinación inferior, en la que la carilla articular clavicular se sitúa por debajo del acromion. Según su experiencia, esta configuración articular es la más propensa a presentar una discapacidad prolongada tras una lesión. Los dos tipos de discos fibrocartilaginosos intraarticulares son completos y parciales (meniscoides) presentando una gran variación en cuanto al tamaño y forma. DePalma (1976) demostró que con la edad el menisco sufre una rápida degeneración hasta que deja de ser funcional después de la cuarta década de vida. La articulación acromioclavicular se fija mediante los ligamentos capsulares (acromioclaviculares) y extracapsulares (coracoclaviculares). Dichos ligamentos son considerados como estabilizadores estáticos, mientras que los estabilizadores dinámicos van a estar conformados por los músculos que cruzan la articulación, como lo son el músculo deltoides y trapecio. Esta articulación se va a encontrar rodeada por una delgada

22 27 cápsula que esta reforzada en las partes superior, inferior, anterior y posterior por los ligamentos acromioclaviculares superior, inferior, anterior y posterior. Las fibras del ligamento superior se van a entremezclar con las de los músculos deltoides y trapecio, las cuales se insertan en la cara superior de la clavícula y el acromion. Estas inserciones musculares son importantes debido a que refuerzan los ligamentos acromioclaviculares y añaden estabilidad a la articulación. El ligamento coracoclavicular posee dos componentes: los ligamentos conoide y trapezoide. Ambos pueden estar separados por una bolsa. Según Bosworth (1949) el espacio medio entre la clavícula y la apófisis coracoides es de 1,3 cm. El ligamento conoide tiene forma de cono, cuya punta se inserta en el lado posteromedial de la base de la apófisis coracoides. La base del cono se inserta en el tubérculo conoide, en la superficie posteroinferior de la clavícula. El ligamento trapezoide se origina en la apófisis coracoides, anterior y lateral a la inserción del ligamento conoide, exactamente por detrás de la inserción del tendón del pectoral menor. Dicho ligamento se extiende en sentido proximal hasta una línea rugosa situada en la superficie inferior de la clavícula. El ligamento coracoclavicular ayuda a acoplar la abducción y la flexión Glenohumeral con la rotación escapular en el tórax. No es posible lograr una elevación total de los brazos sobre la cabeza sin un movimiento glenohumeral y escapulotorácico combinado y sincrónico. Inman (1944) observó que la clavícula gira alrededor de su eje longitudinal en un arco de 40 a 50 durante la abducción completa. A medida que la clavícula gira en sentido superior, impone la rotación escapulotorácica debido a su unión con la escápula: mediante los ligamentos conoide y trapezoide. Aunque el ligamento coracoclavicular es mediador del movimiento escapulohumeral sincrónico, su función primaria es fortalecer la articulación acromioclavicular. Debido a su dirección medial e inferior, las fibras del ligamento impiden que el acromion se traslade hacia abajo y en sentido medial.

23 28 En cuanto al mecanismo de producción del trauma, el más frecuente encontrado en diversos estudios revisados es la fuerza vulnerable aplicada sobre la parte posterior y superior del hombro, bien sea por caída sobre la cara lateral del hombro, trauma directo con objeto contundente y con menor frecuencia, caída sobre el miembro superior en extensión. Igualmente se ha descrito la lesión por tracción súbita del miembro superior hacia abajo, constituyendo un mecanismo de producción muy raro de lesión de la articulación acromioclavicular (Liberson, 1939). La mejor manera de clasificar las lesiones de la articulación acromioclavicular se basa en la magnitud del daño que ocasiona una determinada fuerza. Sin embargo, a diferencia de otras articulaciones, el diagnóstico diferencial de los esguinces de la articulación acromioclavicular se basan en la gravedad de la lesión que soportan los ligamentos capsulares (acromioclaviculares), extracapsulares (coracoclaviculares) y la musculatura de sostén (músculo deltoides y trapecio). Por lo tanto, las lesiones se clasifican según el daño que sufren los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares. Allman y Tossy (1963) diferenciaron la luxación acromioclavicular en tres tipos, dependiendo de la integridad de los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares: el tipo I se caracteriza por distensión de los ligamentos acromioclaviculares, que permanecen íntegros, y por la integridad del ligamento coracoclavicular. En las lesiones de tipo II, más graves, los ligamentos acromioclaviculares se desgarran totalmente y el ligamento coracoclavicular se distiende, aunque permanece intacto. En las lesiones de tipo III se produce una luxación acromioclavicular completa al romperse tanto el ligamento acromioclavicular como el coracoclavicular. La superioridad de cualquier sistema de clasificación se basa en su capacidad para predecir el pronóstico o la necesidad de cirugía. En los últimos 25 años, el autor Rockwood (1975) ha encontrado subgrupos de la clásica luxación acromioclavicular tipo III, que es más probable que requieran la intervención quirúrgica; por ello, se han añadido las luxaciones acromioclaviculares tipo IV, V y VI. En las lesiones tipo IV, la clavícula se

24 29 desplaza en sentido posterior hasta el músculo trapecio o a través del mismo. Las lesiones tipo V constituyen una exageración de las lesiones tipo III, presentando una importante separación vertical entre la clavícula y la escapula. Las lesiones tipo VI la clavícula se luxa hacia abajo hasta adquirir una posición subacromial o subcoracoidea. El tratamiento de las luxaciones acromioclaviculares completas sigue siendo controvertido. No obstante, puesto que el tratamiento de la mayor parte de las lesiones tipo IV, V y VI es quirúrgico, parece razonable y práctico eliminarlas de la categoría tipo III, que incluye a todas ellas y crear un sistema de clasificación más extenso y preciso, como lo describió anteriormente Rockwood (1975). En 1917, Cadenat afirmó que el tratamiento de las lesiones acromioclaviculares variaba según la luxación fuera completa o incompleta. Aunque algunos autores describen la reparación quirúrgica para ciertos casos de luxación incompleta, la mayor parte de las lesiones tipo I y II no precisan cirugía. En cambio, el tratamiento de las luxaciones completas es mucho más controvertido. Muchos cirujanos recomiendan sin excepción la reducción quirúrgica y la reparación de todas las luxaciones acromioclaviculares agudas y completas. La mayoría de los procedimientos quirúrgicos están ubicados en uno de los siguientes grupos: fijación acromioclavicular, fijación coracoclavicular, transferencia muscular dinámica y la escisión del extremo lateral de la clavícula. La fijación acromioclavicular es una de las técnicas más populares, se han usado clavos de Steinmann, lisos, parcial o totalmente roscados, tornillos, sistemas de banda a tensión, etc. La mayor desventaja de esta técnica está en la posible ruptura y migración de los clavos, especialmente con implantes delgados. Existen múltiples formas de fijación coracoclavicular, básicamente divididas en 2 grandes grupos: rígidas y flexibles. Los tornillos y alambres representan al primer grupo y las suturas (absorbibles y no absorbibles) e injertos el segundo, cada técnica con diversas ventajas y desventajas. La

25 30 fijación con tornillo tiene la ventaja de ser más fuerte y puede ser colocado con mínima disección de los tejidos blandos, con recuperación más pronta del paciente. En 1941, Bosworth describió la técnica de colocar un tornillo entre la clavícula y la apófisis coracoides. Con el paciente sentado, bajo anestesia general, se realiza una pequeña incisión en la parte superior del hombro, en un punto 3,8 cm medial respecto al extremo distal de la clavícula. Bajo fluoroscopia y después de taladrar un orificio en la clavícula, el ayudante deprime y reduce la clavícula mediante un instrumento depresor especial, elevando el brazo para reducir la articulación acromioclavicular. Bajo control fluoroscópico, mediante una lezna, se practica un agujero en la cortical superior de la base coracoidea, y entonces se introduce un tornillo regular para hueso de tipo esponjosa Ø 4.0 mm. El tornillo se deja por tiempo indefinido, a menos que surja alguna indicación para extraerlo. En el artículo original, Bosworth describe un tornillo con semivástago de cabeza ancha, desarrollado recientemente, que prefería al tornillo habitual para hueso. A esta operación la denominó operación de suspensión con tornillo y no de fijación (es decir, el tornillo suspende la escápula de la clavícula). En todas sus publicaciones Bosworth desaconseja reparar los ligamentos coracoacromiales, y tampoco recomienda explorar la articulación acromioclavicular. En 1954, Kennedy y Cameron describieron una técnica de Bosworth modificada. Recomendaban desbridar minuciosamente la articulación acromioclavicular bajo anestesia general, conservando pero no reparando el ligamento coracoclavicular, sobrecorrigiendo la luxación acromioclavicular mediante la compresión de la clavícula sobre la parte superior de la apófisis coracoides con un tornillo como el descrito por Bosworth, y por último, reparaban los músculos trapecio y deltoides uniéndolos de nuevo a la clavícula. La fijación con suturas es menos rígida y clásicamente se colocan alrededor de la coracoides y la clavícula a manera de cerclaje. Requiere de una mayor exposición y una técnica quirúrgica más demandante. Las transferencias musculares dinámicas utilizando la porción corta del bíceps, han sido utilizadas para luxaciones acromioclaviculares agudas y

26 31 crónicas, sin embargo, este procedimiento puede presentar altas tasas de complicaciones y lesiones nerviosas como por ejemplo lesión del nervio musculocutáneo. La escisión del extremo distal de la clavícula es un procedimiento que se ha realizado desde hace mucho tiempo. En el sentido estricto, el término de escisión simple del extremo lateral de la clavícula debería utilizarse solo en una lesión sintomática antigua tipo II, como lo señala Mumford (1941). La articulación acromioclavicular del hombro está expuesta al trauma con gran frecuencia, especialmente en adultos jóvenes que practican actividades deportivas, a pesar de que existe controversia en cuanto al manejo de la luxación, muchos autores prefieren la estabilización quirúrgica BASES LEGALES El Código de Deontología Médica (2003) expresa en su artículo 204: la investigación clínica debe inspirarse en los más elevados principios éticos y principios éticos y científicos, y no debe realizarse sino está precedida de suficientes pruebas de laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de experimentación. La investigación clínica es permisible cuando es realizada y supervisada por personas científicamente calificadas y sólo puede efectuarse cuando la importancia del objetivo guarda proporción con los riesgos a las cuales sea expuesta la persona. El artículo 216 plantea: la revisión de los protocolos de investigación y la autorización para su ejecución deben ser realizadas por los Comités Institucionales de Bioética, integrados por pediatras, psiquiatras, clínicos de otras especialidades y farmacólogos clínicos especialmente calificados para encarar el problema de la investigación en sujetos que carecen de capacidad para suministrar su conocimiento válido MARCO TEÓRICO OPERACIONAL HIPÓTESIS El tornillo de suspensión de Bosworth es útil en el tratamiento quirúrgico de la luxación acromioclavicular tipo III de Rockwood, ya que

27 permite una rehabilitación precoz, una fijación estable y una técnica con menos lesión a las partes blandas DEFINICIÓN CONCEPTUAL Y OPERACIONAL DE LAS VARIABLES Tornillo de Suspensión de Bosworth en el tratamiento quirúrgico de la luxación acromioclavicular tipo III de Rockwood: son todos los procedimientos quirúrgicos que se realizarán para determinar la utilidad del tornillo de suspensión de Bosworth en el tratamiento de la luxación acromioclavicular tipo III de Rockwood. Se operacionalizará mediante las características generales de los pacientes: arcos de movilidad antes y después de la cirugía, dolor, reincorporación a las actividades cotidianas y complicaciones OPERACIONALIZACION DE LA VARIABLE VARIABLE DIMENSIÓN INDICADOR TRATAMIENTO QUIRÚRGICO CON TORNILLO DE SUSPENSIÓN DE BOSWORTH Pacientes con luxación acromioclavicular tipo III de Rockwood Arcos de movilidad antes y después de la intervención quirúrgica Edad. Sexo Movilidad del hombro antes, 1 semana después, 3 semanas después, 6 semanas después Dolor Escala Análoga: 1 10 Tiempo Tiempo de reincorporación a las actividades cotidianas Complicaciones Limitación funcional Dehiscencia de herida Infección Aflojamiento de material

28 CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO 33

29 TIPO DE INVESTIGACIÓN Esta investigación fue de tipo descriptiva, prospectiva y longitudinal DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN El diseño de la investigación fue No Experimental MATERIALES Y MÉTODOS POBLACIÓN El universo escogido fue representado por el Hospital Central de Maracaibo Dr. Urquinaona, adscrito al Ministerio del Poder popular para la Salud, el cual está ubicado en el Municipio Maracaibo del estado Zulia. La población fue conformada por todos los pacientes que asistan a la emergencia y a la consulta externa de Ortopedia y traumatología de este hospital en el periodo de Marzo a septiembre de MUESTRA La muestra será no probabilística intencional, que según Parra (2009:19-20) corresponde a aquellos procedimientos de selección de la muestra en las que intervienen factores distintos al azar, en la determinación de cual son los elementos que se incluyen en la muestra y la formaran. Se seleccionaran 15 pacientes con Luxación Acromioclavicular tipo III según Rockwood para ser tratados con el tornillo de suspensión propuesto por Bosworth que cumplan con los criterios de inclusión CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION En este trabajo se incluyeron pacientes mayores de 18 años, con luxación tipo III propuesta por Rockwood, con lesión aguda, que no hayan sido sometidos a cirugías previas y que tengan limitación funcional del hombro lesionado. Se excluyeron paciente que presenten lesiones crónicas, menores de 18 años, que hayan sido sometidos a cirugías previas o con patologías

30 35 previas del hombro afectado, con luxaciones tipo I, II, IV, V y VI y a aquellos pacientes en los que esta lesión no represente ninguna limitación funcional ni que sientan ningún dolor y los que tengan condiciones medias preexistentes que representen alto riesgo para la cirugía MÉTODO Una vez que el paciente fue diagnosticado en la emergencia o en la consulta externa por clínica y estudios radiológicos, se interrogó el tiempo de evolución y la limitación funcional, para así prepararlo desde el punto de vista quirúrgico. Se solicitaron los exámenes preoperatorios y complementarios, luego se realizó la reducción cruenta con el tornillo de suspensión propuesto por Bosworth. La técnica quirúrgica empleada fue la misma en todos los casos. Con el paciente sentado, bajo anestesia general, se realizó una pequeña incisión en la parte superior del hombro, en un punto 3,8 cm medial respecto al extremo distal de la clavícula. Bajo fluoroscopia y después de taladrar un orificio en la clavícula, el ayudante deprime y reduce la clavícula mediante un instrumento depresor especial, elevando el brazo para reducir la articulación acromioclavicular. Bajo control fluoroscópico, mediante una lezna, se practicó un agujero en la cortical superior de la base coracoidea, donde se introdujo un tornillo regular para hueso de tipo esponjosa Ø 4.0 mm. El tornillo se dejo por tiempo indefinido, a menos que surja alguna indicación para extraerlo. Los pacientes fueron evaluados antes, y luego de la cirugía a la 1era semana después, luego a la tercera semana y finalmente a la 6ta semana de la cirugía, y se utilizaron como parámetros los términos: mejor, igual o peor según el dolor y la limitación funcional postoperatoria del hombro TECNICA DE RECOLECCIÓN DE DATOS Se realizó un cuestionario diseñado por el investigador (anexo), al que se le practicará la validez de contenido a través de juicio de y en el que se le incluyeron: motivo de la lesión, desarrollo de la enfermedad actual, rango de la movilidad, dolor, debilidad, fuerza muscular, complicaciones y evolución

31 36 posterior a la cirugía a la 1era, 3era y 6ta semana, y satisfacción luego de la misma TECNICA DE ANALISIS DE DATOS Los valores se expresan como valores absolutos y relativos. Los datos se presentan en tablas y figuras. Se utilizo las prueba de ANOVA utilizando como control los valores antes de la cirugía para los grados del arco de movilidad articular e intensidad del dolor. Se considerará p <0,05 como estadísticamente significativa.

32 CAPÍTULO IV ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS 37

33 RESULTADOS Se seleccionaron 15 pacientes con luxación acromioclavicular tipo III de Rockwood. Todos los pacientes fueron del sexo masculino en edades comprendidas entre 26,13 +/- 6,04 años. El principal mecanismo de lesión fue la caída desde la bipedestación con contusión en la región lateral del hombro (13 casos, 86,66%). El otro grupo de pacientes el mecanismo de producción fue trauma directo en la región anterior del hombro (2 casos, 13,33%). El lado dominante de la lesión fue el derecho (14 casos, 93,3%). En la Tabla 1 se muestran los resultados funcionales del tratamiento de la luxación acromioclavicular tipo III de Rockwood con tornillo de suspensión de Bosworth. Los pacientes presentaron un arco de movilidad articular inicial promedio de 24,3 +/- 5,9 grados de abducción. A la primera semana del postoperatorio fue de 52,3 +/- 8,4 grados. A la tercera semana fue de 64,33 +/- 7,86 grados. A la sexta semana de postoperatorio, los pacientes alcanzaron 84,33 +/- 7,35 grados. Todos los valores promedios del arco de movilidad articular durante el postoperatorio mostraron diferencias estadísticamente significativas al compararlas con los valores durante cada uno de los momentos de evaluación durante el postoperatorio. (Figura 1, p<0,001). Con respecto a la intensidad del dolor medida por la escala visual análoga (Tabla 1), se observó que el dolor antes de la cirugía fue de 7,1 +/- 1,1 puntos, que posteriormente presentó disminuciones significativas a la primera semana (5,2 +/- 2,0 puntos), tercera semana (2,1 +/- 0,9 puntos) y a la sexta semana (1,9 +/- 0,8 puntos). Todos los valores de intensidad de dolor mostraron diferencias estadísticamente significativas al compararlas con el valor promedio previo a la cirugía. (Figura 2, p<0,001). La mayoría de los pacientes (13 casos, 86,66%) se reincorporaron a sus labores a la tercera semana de postoperatorio, mientras que 2 pacientes (13,33%) se reincorporaron a la 6ta semana de la cirugía. Solo se observaron 2 casos (13,3%) con complicaciones en la cirugía. Un paciente presentó aflojamiento del material de osteosíntesis y otro presento una fractura incompleta de tercio lateral de clavícula, que ameritó

34 inmovilizador universal por 3 semanas hasta visualización de consolidación de la fractura. 39

35 40 TABLA 1 RESULTADOS FUNCIONALES (n= 15) Arco de movilidad (grados) Escala visual análoga para el dolor (puntos) Antes de la Cirugía 1era Semana de PO 3era Semana de PO 6ta Semana de PO 24,3 +/- 5,9 52,3 +/- 8,4¹ 64,3 +/- 7,8¹ 84,5 +/- 7,35¹ 7,1 +/- 1,1 5,2 +/- 2,0¹ 2,1 +/- 0,9¹ 1,9 +/-0,8¹ ¹ p <0,001 comparado con los valores antes de la cirugía.

36 41 FIGURA 1 ARCOS DE MOVILIDAD DE LA ARTICULACION Arcos de movilidad (grados)

37 42 FIGURA 2 INTENSIDAD DEL DOLOR Intensidad del dolor (puntos)

38 DISCUSIÓN Las luxaciones acromioclaviculares, dentro de las patologías que afectan al cíngulo del hombro, son bastante frecuentes, y generalmente son causadas por traumatismos de alta energía en dicha región. En muchos reportes de la literatura, las lesiones incompletas de la articulación acromioclavicular son favorecidas usando tratamientos no quirúrgicos con muy buenos resultados. En cuanto a las lesiones completas de las luxaciones acromioclaviculares, es bastante controversial, por lo que actualmente existen una gran variedad de protocolos quirúrgicos para la reparación y restablecimiento de esta articulación. Esta articulación se fija mediante los ligamentos capsulares (acromioclaviculares) y extracapsulares (coracoclaviculares). Dichos ligamentos son estabilizadores estáticos, mientras que los estabilizadores dinámicos van a estar conformados por los músculos que cruzan la articulación, como lo son el musculo deltoides y trapecio. Estas inserciones musculares son importantes debido a que refuerzan los ligamentos acromioclaviculares y añaden estabilidad a la articulación. La superioridad de cualquier sistema de clasificación se basa en su capacidad para predecir el pronóstico o la necesidad de cirugía. En los últimos 25 años, el autor Rockwood (1975) ha encontrado subgrupos de la clásica luxación acromioclavicular tipo III, que es más probable que requieran intervención quirúrgica. Por ello se han añadido las luxaciones acromioclaviculares tipo IV, V y VI. En las lesiones tipo IV, la clavícula se desplaza en sentido posterior hasta el músculo trapecio o a través del mismo. En las tipo V constituyen una exageración de las lesiones tipo III, presentando importante separación vertical entre la clavícula y la escapula. En las lesiones tipo VI la clavícula se luxa en dirección inferior hasta adquirir una posición subacromial o subcoracoidea. En términos de revisión de la literatura, los diferentes tratamientos muestran una balanza ligeramente inclinada a favor del tratamiento quirúrgico, pero aunque existe una gran diversidad de técnicas como las

39 44 suturas de anclaje, los injertos de gracilis, las transferencias del tendón conjunto, el cerclaje transóseo, o el tratamiento artroscópico, están siendo evaluadas principalmente mediante series de casos que no comparan las diferentes técnicas entre si y muestran una visión aislada de estas evaluaciones. El tornillo de suspensión propuesto por Bosworth (1941) es un sistema que presenta como ventajas una fijación estable, que no requiere de inmovilización posterior a la cirugía, sin invadir la articulación acromioclavicular como lo proponen otras técnicas quirúrgicas; el único inconveniente es que no presente la apófisis coracoides indemne, por lo que se instauraría otro sistema de fijación. Los resultados muestran que se trata de una técnica quirúrgica sencilla, reproducible, y con mínima posibilidad de complicaciones asociadas a otras técnicas como ruptura de suturas, recidiva de la deformidad, lesiones neurovasculares, etc. Los resultados con esta técnica para la luxación acromioclavicular a diferencia de otras técnicas, presentó una baja tasa de complicaciones, en la cual no se observaron infecciones, hematomas, cicatrices antiestéticas o parestesias en la zona quirúrgica. Al revisar la técnica original propuesta por Bosworth (1941) en la cual el desaconseja revisar la articulación acromioclavicular, y al mismo tiempo no realiza la reinserción de los músculos Deltoides y Trapecio a través de suturas, se pudo observar que al realizar tal reinserción, los pacientes tuvieron un tiempo menor de inmovilización, con un mayor rango de movilidad articular (abducción) del hombro y una evolución más favorable debido a que se refuerza la estabilidad en el sentido anteroposterior de la articulación acromioclavicular, con mejores resultados funcionales.

40 45 CAPITULO V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 CONCLUSIONES Sobre la base de los resultados de la investigación, se puede concluir que: El tornillo de suspensión propuesto por Bosworth es un tratamiento útil para la luxación acromioclavicular tipo III de Rockwood. Los arcos de movilidad de la articulación afectada comienzan a mejorar en forma significativa luego de la 1era semana posterior a la cirugía. La intensidad del dolor disminuye en forma significativa luego de la 3era semana posterior al tratamiento quirúrgico. La reincorporación de los pacientes a sus actividades se produce en la mayoría luego de la tercera semana de la cirugía. Las complicaciones del procedimiento son escasas RECOMENDACIONES Se deben realizar investigaciones para comparar los resultados funcionales y las complicaciones de esta técnica con otras técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la luxación acromioclavicular tipo III de Rockwood, así mismo se aconseja realizar la reinserción/sutura de los músculos Deltoides y Trapecio, ya que confieren mayor estabilidad en sentido anteroposterior a la articulación Acromioclavicular.

42 LITERATURA CITADA 47

43 Adams, Fl. The genuine works of Hippocrates, vol 1 y 2. New York: Williams Woods, Anderson ME. Treatment of dislocations of the acromioclavicular and sternoclavicular joints. JBJS 45: , Ballmer FT. Coracoclavicular Screw fixation for unstable fractures of the distal clavicle. A report of five cases. JBJS 73(2): Bannister et al. The management of acute of acromioclavicular dislocation. Injury 23: Bosworth BM. Acromioclavicular separation, new method of repair Cadenat FM. The treatment of dislocations and fractures of the outer end of the clavicle Campbell. Cirugía Ortopédica. 11ava edición. Tomo 2. Elsevier Editorial Hay-Feng W. Triple endobutton technique for the treatment of acute complete acromioclavicular joint dislocations. Orthopedics: Inman VT. Observations on the function of the shoulder joints. JBJS 26: Kennedy JC. Luxación completa de la articulación acromioclavicular Moseley HF. Athletic injuries to the shoulder regions Rockwood CA Jr. Injuries to the acromioclavicular joints. Fractures in adults vol 1, 5th edition Tossy JD. Acromioclavicular Separations, useful and practical classification for treatment Tsou PM. Percutaneous cannulated screw coracoclavicular fixation for acute acromioclavicular dislocations Tyurina TV. Aged-related characteristics of the human acromioclavicular joints Wei Ching L. Surgical treatment of acute complete acromioclavicular dislocation: Comparision of coracoclavicular screw fixation supplemented with tension band wiring or ligament transfer. CGMJ