Nombre del actor del SGSSS. Institución que representa. Categoría o tipo de opinión. Capítulo. Documento. Opinión. / Página

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1 a comentarios respecto a las recomendaciones de la actualización de la Guía de Práctica Clínica para la detección temprana, tratamiento integral, seguimiento y rehabilitación cáncer de colon y recto Nombre actor Manuel Cortés AMGEN Biotecnológica SAS Señores INSTITUTO DE EVALUACIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD Grupo Desarrollador de Guías de Práctica Clínica de cáncer de colon y recto Ciudad Ref. Solicitud de revisión y ampliación de recomendación GPC cáncer de colon y recto. Respetados señores, Reciban un cordial saludo de Amgen Biotecnológica SAS. Nos dirigimos a ustedes para solicitar la revisión y ampliación de la recomendación 111: En cáncer colorrectal avanzado (metastásico o irresecable) se sugiere realizar estudio de biología molecular para determinar mutación de KRAS, y en allos con resultado de KRAS nativo, determinar mutación de NRAS, por las razones a continuación exponemos: En primer lugar, solicitamos la revisión de la fuerza de la recomendación, teniendo en cuenta según la metodología GRADE hay criterios adicionales a la calidad de la evidencia para determinar si una recomendación es fuerte o débil, entre los cuales se encuentran: Importancia relativa de los desenlaces (beneficios de la terapia, perjuicio tratamiento, carga de la terapia, costos). Riesgo base de los desenlaces Magnitud riesgo relativo incluido los beneficios (reducción RR), perjuicio (aumento RR) y carga (aumento en el RR) Aporte Recomendaciones Factores predictivos de respuesta al tratamiento sistémico en colorrectal avanzado y estudios de biología molecular espécimen quirúrgico de los colorrectal No incluida Respecto a la solicitud de modificación de la fuerza de la recomendación: De acuerdo con el sistema GRADE, para definir la dirección y fuerza de las recomendaciones se deben tener en cuenta los siguientes criterios: confianza en la estimación efecto, balance entre beneficios y riesgos (magnitud efecto, y valores y preferencias típicos), variabilidad e incertidumbre en los valores y preferencias de los, uso de recursos, y consideraciones adicionales como la línea de base riesgo, la perspectiva de la valoración, o el contexto. Estos criterios fueron tenidos en cuenta por los miembros GDG y por los expertos participantes en el consenso formal mediante el cual se definieron las recomendaciones, con base en la importancia relativa de los desenases (desenlaces críticos e importantes no críticos).

2 actor Magnitud absoluta efecto. Precisión de los estimados de los efectos Costos Consideramos el panel de expertos formuladores de la recomendación debería tener en cuenta la importancia relativa de los desenlaces y la condición sine qua non para se pueda implementar la recomendación 104: Un anticuerpo anti-egfr como cetuximab o panitumumab en combinación con regímenes de quimioterapia basados en fluorouracilo, oxaliplatino o irinotecán en primera o segunda línea de tratamiento, se recomienda como una opción de tratamiento en colorrectal metastásico con KRAS y NRAS nativos, en quienes los beneficios exceden los riesgos de toxicidad En segundo lugar, solicitamos la ampliación de la recomendación 111, incluyendo una mención a la prueba de biología molecular de la mutación RAS, deba ser realizada en todos los colorrectal metastásico para una correcta clasificación y uso de las terapias disponibles. Lo anterior se sustenta en la necesidad de hacer una correcta clasificación de los con esta neoplasia, y evitar el uso incorrecto de terapias en allos no presentan las mutaciones susceptibles de beneficiarse con el uso de recomendación 104, graduada como fuerte a favor. En este sentido, remos hacer énfasis en la prueba de biología molecular no es un factor pronóstico, sino una condición ineludible para indicar un tratamiento anti-egfr. Se deduce entonces, la recomendación 111 es complementaria y necesaria para la implementación de la recomendación 104. En conclusión, quisiéramos solicitarle al panel de expertos y a los desarrolladores de la guía considerar: a. La importancia de la prueba de biología molecular (mutación RAS) para determinar la fuerza de la recomendación, y no únicamente la calidad de la Una valoración a favor de la intervención (en este caso la determinación de KRAS en colorrectal avanzado y de NRAS en allos con KRAS nativo), en criterios relacionados con balance entre beneficios y riesgos, variabilidad e incertidumbre en los valores y preferencias de los, uso de recursos, o consideraciones adicionales, no implica la formulación de una recomendación fuerte cuando la confianza en la estimación efecto es baja. En el caso de una intervención clínica como ésta, la confianza en la estimación efecto está dada directamente por la calidad de la evidencia evaluada mediante el sistema GRADE, el cual establece no es adecuado emitir recomendaciones fuertes cuando la calidad de la evidencia es baja o muy baja, a excepción de cinco situaciones paradigmáticas, ninguna de las cuales corresponde al caso de la recomendación en cuestión. La evaluación de la calidad de la evidencia para los desenlaces críticos reportados en los estudios incluidos (tasa de respuesta global, supervivencia libre de progresión y

3 actor evidencia. b. La prueba de biología molecular como condición sine qua non para la recomendación de una terapia con anti-egfr (recomendación 104). c. La ampliación de la recomendación 111, incluyendo una mención a la prueba de biología molecular de la mutación RAS, deba ser realizada en todos los colorrectal metastásico para una correcta clasificación y uso de las terapias disponibles. De igual manera, solicitamos un espacio en su agenda para ampliar estos argumentos y resolver las dudas se puedan presentar. Agradecemos la atención prestada supervivencia global), dio como resultado una calidad global muy baja debido a, 1) no obstante los datos fueron extraídos de ensayos clínicos aleatorizados, la información farmacogenómica no fue parte objetivo original y su análisis corresponde de manera más apropiada a estudios observacionales, y 2) se reportaron intervalos de confianza amplios debido a tamaños de muestra muy peños. Por lo anterior, el grupo de expertos metodológicos GDG consideró, luego de evaluar los argumentos de la solicitud, la modificación de la fuerza de la recomendación es inapropiada en este caso particular, en el cual la recomendación débil implica es probable resultados de estudios futuros cambien su contenido, dirección o fuerza. En otro sentido, se debe tener en cuenta la fuerza de la recomendación no está directamente ligada con su relevancia ni la prioridad de su implementación, y en este caso, teniendo en cuenta aspectos relacionados con los argumentos expuestos en la solicitud, la recomendación fue

4 actor seleccionada como una de las 12 recomendaciones clave para la implementación (de un total de 136), como resultado ejercicio de priorización realizado en el marco de la actualización de la GPC. Adicionalmente, debido a la alta relevancia de la recomendación, uno de los cinco indicadores elaborados para la vigilancia de la implementación está orientado a la determinación de la mutación NRAS en con resultado de KRAS nativo. Respecto a la solicitud de ampliación de la recomendación: La recomendación 111, cuya redacción fue consensuada por un panel de expertos clínicos teniendo en cuenta las consideraciones arriba mencionadas, sugiere la determinación de la mutación de KRAS En cáncer colorrectal avanzado (metastásico o irresecable) sin establecer la indicación o restricción de la intervención en ningún subgrupo de, lo cual implica la conducta recomendada aplica para todos los con

5 actor cáncer colorrectal avanzado, en concordancia con la solicitud recibida de su parte. Teniendo en cuenta 1) la solicitud está orientada a una modificación de la redacción de la recomendación, sin ningún cambio en la conducta recomendada; y 2) el ajuste sugerido no proporciona elementos adicionales mejoren la claridad de la recomendación, el grupo de expertos metodológicos GDG juzgó inadecuado convocar un nuevo consenso de expertos para proponer la ampliación solicitada.

6 actor Francisco Hinestrosa Universidad Nacional de Colombia Recomendación 114 No se sugiere la determinación rutinaria de la inestabilidad microsatelital como estudio molecular predictor de respuesta en con cáncer colorrectal avanzado (metastásico o irresecable) Teniendo en cuenta la escala para evaluar el nivel de recomendación es GRADE, no da claro se haya considerado una recomendación débil en contra, si se consideran existen por lo menos cuatro ensayos clínicos (ver referencias) no aleatorizados con resultados contundentes en de colon y recto avanzado con inestabilidad microsatelital (MSI) han progresado a más de una línea de tratamiento. En sin MSI, las respuestas son menores a 2%. Los individuos con MSI tratados con inmunoterapia alcanzan respuestas mayores a 50%, lo cual es claramente superior. En la siguiente gráfica se ilustra la importante diferencia en los resultados clínicos en los clasificados de acuerdo al biomarcador MSI. Si aun teniendo en cuenta esta evidencia, concluyen el nivel de recomendación no es fuerte a favor por favor explínos los criterios considerados. Referencias Aporte Recomendaciones Factores predictivos de respuesta al tratamiento sistémico en colorrectal avanzado y estudios de biología molecular espécimen quirúrgico de los colorrectal No incluida El cuerpo de evidencia sustenta la recomendación a la se refiere el comentario, es producto de una revisión sistemática de la literatura orientada a evaluar el valor de diferentes pruebas moleculares en la práctica clínica, para predecir la respuesta al tratamiento en con cáncer colorrectal avanzado. Teniendo en cuenta la naturaleza de la pregunta se incluyeron revisiones sistemáticas, ensayos clínicos aleatorizados fase III y estudios observacionales analíticos. Los detalles metodológicos y resultados de la revisión son presentados en la GPC completa. La evidencia incluida en la revisión de la literatura realizada para contestar la pregunta está compuesta por una revisión sistemática con metanálisis y dos estudios observacionales analíticos no incluidos en dicha revisión. La evidencia mostró resultados inconsistentes sugieren utilidad de la determinación de MSI como factor pronóstico, pero no sustentan en la actualidad su uso como factor predictivo en la

7 actor orientación tratamiento de este grupo de. Por otro lado, la evaluación cuerpo de evidencia mediante el sistema GRADE, dio como resultado calidad de evidencia muy baja para los desenlaces críticos reportados en los estudios incluidos (supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad), debido en general, al carácter observacional de los estudios, el riesgo de sesgo, falta de comparaciones directas e imprecisión de los resultados da en intervalos de confianza amplios. Los detalles de la evaluación de los estudios y los perfiles de evidencia GRADE son presentados en la GPC completa. Las cuatro referencias adjuntadas en el comentario no cumplen con los criterios de elegibilidad establecidos para la revisión de literatura debido 1) tres de ellas son resúmenes publicados como posters, lo cual fue un criterio de exclusión dado no permite valorar la calidad estudio ni extraer todos los resultados relevantes; y 2) la referencia restante corresponde a un ensayo clínico fase II, un

8 actor diseño no incluido en la revisión por no considerarse adecuado para responder la pregunta en cuestión (ver métodos en la GPC completa). Con base en la evidencia obtenida, y teniendo en cuenta los criterios GRADE propone para la formulación de recomendaciones (balance entre beneficios y riesgos, valores y preferencias de los, uso de recursos y viabilidad de la implementación) un consenso formal de expertos decidió emitir una recomendación débil en contra uso rutinario de esta tecnología en Colombia, como estudio molecular predictor de respuesta en con cáncer colorrectal avanzado. Es probable en el futuro esta recomendación cambie a la luz de resultados de nuevos estudios o estudios en curso.

9 actor Paula Ramírez Cuenta de Alto Costo Mi comentario está relacionado con el cáncer de colon resecable con obstrucción donde sugieren en primer lugar el uso de stent expandible, la guía chilena recomienda la cirugía de urgencia como el tratamiento de elección y otros estudios igualmente, sin embargo NICE y la revista americana de gastroenterologia defienden el stent, esto no es tan claro y cuando uno lee otros estudios da la duda de cual es efectivamente la primera elección, por lo menos para mí, mi sugerencia es en la guía completa ampliar este tema. Muchas gracias. Aporte Recomendaciones Manejo quirúrgico para el tratamiento de de colon resecable con obstrucción No incluida El comentario es pertinente y un aporte relevante para el GDG en un proceso de actualización de la pregunta a la hace referencia. No obstante, se refiere a una pregunta no fue priorizada para su actualización en esta edición de la GPC, y cuyo ajuste podrá considerarse en futuras actualizaciones en función de la evaluación se realice entonces respecto a la prioridad de la pregunta.