Coinfección VIH/Tuberculosis. Dr. Jose Luis Burgos Regil

Transcripción

1 Coinfección VIH/Tuberculosis Dr. Jose Luis Burgos Regil

2 Dual Infection: HIV and TB Susceptibility Presentation HIV TB Disease progression Mortality

3 Epidemiología La OMS estima que un tercio de la población mundial tiene la Infeccion latente de la tuberculosis La OMS estima que >95% de las personas infectadas por el VIH viven en países de escasos recursos y mas de la mitad se encuentran infectados por M.tb La mortalidad por TB de pacientes con VIH/SIDA es de > 30% en países de escasos recursos Una nueva infeccion ocurre cada segundo Int J Tuberc Lung Dis 2003; 7:S328

4 Mortalidad anual debida a: Mundial E.U. SIDA 3,000,000 18,000 Tuberculosis 2,000, Malaria 1,200,000 8 Parotiditis 600,000 0 Hepatitis B 600, Vacas Locas EEF Gripe aviar 55* 0 Viruela 0 0 Virus del Nilo? 84 *Ene-Jun 06

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6 Carga viral Linfocitos T-CD4+ Coinfección con tuberculosis

7 Manifestaciones clínicas En sujetos inmunocompetentes, el 85% de los casos son pulmonares y el resto son extrapulmonares Esta distribución se modifica en pacientes con VIH 38% pulmonares 30% extrapulmonares 32% pulmonares+extrapulmonares

8 Manifestaciones sistémicas Fiebre (37-80%) duración media después de iniciado el tratamiento: 10 días (1-109) Pérdida de peso Diaforesis nocturna Hiporexia Fatiga

9 Manifestaciones sistémicas Puede haber hiponatremia; se debe a la secreción de una substancia tipo HAD La TB puede asociarse a otros padecimientos HIV Diabetes Alcoholismo, toxicomanías

10 Tuberculosis y HIV Los pacientes con infección por VIH tienen un riesgo mucho mayor de desarrollar TB que los sujetos inmunocompetentes Esto se debe a una función inadecuada de los linfocitos T1, con una disminución en la producción de interferón-γ

11 Peligrosos cuando estan solos asesinos cuando se juntan Riesgo de TB despues de la infeccion por M.tb Factor de riesgo Infeccion crónica Infeccion reciente Infeccion por VIH Casos/100, >500 Probabilidad año /vida.2%/0.5% ~/10% 10%/>50%

12 Tuberculosis y HIV En todos los pacientes con TB debe descartarse coinfección por VIH, sin importar la presencia o no de factores de riesgo para infección por HIV

13 Tuberculosis y HIV: cuadro clínico Conforme progresa la inmunosupresión, la frecuencia de micobacteremia y formas diseminadas se incrementa En pacientes con cuentas de CD4+ >200 mm 3 la TBP es clínica y RX idéntica a la TB en sujetos inmunocompetentes

14 Tuberculosis y HIV: cuadro clínico Cuando la cuenta CD4+ es <200 mm 3, la TB se caracteriza por adenopatía mediastinal Aproximadamente un 5% tiene BK de esputo positivas, a pesar de una radiografía de tórax normal

15 Diagnóstico microbiológico El diagnóstico de esta enfermedad se basa en la identificación del germen Se debe de tener especial cuidado en el manejo y procesamiento de la muestra

16 Diagnóstico microbiológico Se puede estudiar virtualmente cualquier líquido o tejido corporal En el caso de la expectoración se debe explicar al paciente que la saliva no constituye un espécimen útil 3 muestras en tres días diferentes

17 Muestras Matutinas Esputo no saliva Procesadas en 5 días Directo o centrifugado (indirecto) Microscopio de Luz o fluorescencia

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19 Presentación de TB en relación a células CD4+ España % TBP 121 células TBEP 103 células P = Linfocitos T-CD4+ TB Extrapulmonar TB Pulmonar Dignóstico de SIDA y TB simultáneamente AIDS 11(13), 1997:

20 Infección latente de TB

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25 La prueba de la tuberculina se considera positiva si es mayor de > 5 mm Contactos cercanos de pacientes con TBP Anormalidades radiológicas que sugieren TB no tratada (fibrosis) Inmunosupresion (especialmente HIV) Inmunosupresión por fármacos ( prednisona >15 mg/día)

26 Pacientes con 5 mm o mas de induración deben de ser considerados como positivos y deben de recibir una RX de Tórax para descartar TB activa Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:1169

27 Pruebas de IFN-γ Liberación de IFN-γ de los linfocitos T del paciente al ser expuestos a anfígenos de micobacterias Los genes que codifican dos áreas antigénicas, ESAT6 y CFP10 las cuales están ausentes en la vacuna BCG y la mayoría de la micobacterias no tuberculosas Eur Respir J 2006; 28:1-3

28 Pruebas de IFN-γ Existen dos pruebas actualmente : Detección de ELISA después de incubar la muestra con antígenos ESAT6/CPF10 anfígenos (Quantiferon-Gold, in-tube) Técnica de ELISA inmunospot (T- Spot.TB) Ventajas: una muestra de sangre; no requiere una segunda visita Desventajas: costo Eur Respir J 2006; 28:1-3

29 Tratamiento de la Tuberculosis

30 Manejo de la coinfección Las recomendaciones de la OMS es un régimen antituberculoso de seis meses con RIF, HAIN, PZA y ETM (o SM) durante los primeros dos meses de tratamiento Suplemento con piridoxina (vitamina B6) para prevenir neuropatía inducida por la HAIN

31 Existe poca o ninguna diferencia en la probabilidad de recaídas entre personas infectadas y no-infectados por el VIH cuando utilizamos esquemas acortados incluyendo RIF Por lo tanto, si no hay drogo resistencia el esquema estandarizado de seis meses es recomendado

32 Interacciones Medicamentosas Existe interacciones importante entre las drogas antituberculosas y otros fármacos La interacción mas importante se asocia al uso de RIF dado a su habilidad a inducir enzimas del citocromo CYP450 en el hígado, afectando el metabolismo de muchos otros fármacos

33 Interacciones Medicamentosas En Estados Unidos se recomienda sustituir la RIF por rifabutina, ya que tiene menor efecto en las enzimas del citocromo, y no afecta el inicio o continuación de las drogas antiretrovirales En México no contamos con Rifabutina

34 Recomendaciones en el manejo de fármacos ARV y anti-tb Colaboración entre proveedores/ programas de TB y VIH Ajuste de dosis de rifabutin/ ARV de acuerdo a esquema Uso de rifampicina con esquemas que contengan efavirenz (stocrin/ sustiva) Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:7-12

35 Programa/ clinica combinada de VIH/TB? El Animal Territorial A romper barreras Clínica TB Clínica VIH Y ahora, Ronaldo, por medio de un canto, el gorrión macho va a marcar su territorio un instinto común en los animales inferiores

36 Paciente con buena respuesta virológica e inmunológica y fiebre?

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38 Síndrome de Inmunoreconstitución Por lo general aparece dos semanas después del inicio de tratamiento Muchos de los pacientes tienen inmunodeficiencia importante media CD4+: 35 células/mm 3 Carga viral media: 581,694 copies/ml

39 Reacciones paradójicas (Síndrome de Inmuno reconstitución) Se manifiestan con fiebre, crecimiento de ganglios y deterioro de evolución radiológica

40 Reconstitución inmunológica Linfadenopatía Tuberculosis Derrame pleural 2% Infiltrados miliares Incremento de infiltrados pulmonares Tuberculosis + VIH 7% Tuberculosis + VIH + HAART 36% Antifímicos + HAART Antifímicos sin HAART

41 Reacciones paradójicas (Síndrome de Inmuno reconstitución) Estas reacciones no son indicativas de falla de tratamiento y por lo general ceden por si solas El tratamiento no tiene que ser modificado, pero esquemas cortos de esteroides pueden ser necesarios en casos de reacciones paradójicas severas.

42 Tratamiento de TB + HIV INICIE TX PARA TB CON 4 DROGAS ESTA EN TX CON ARV NO SI CONTINUE Y AJUSTE DOSIS CD4 <200 CD CD4 >350 INICIE ARV EN 2 SEMANAS INICIE ARV EN 2 MESES NO TX CON ARV

43 Tratamiento de la Tuberculosis Régimen Estandarizado Intensiva Sostén Isoniacida Rifampicina Pirazinamide Etambutol* *Se puede sustituir por Estreptomicina meses

44 Tratamiento de la tuberculosis Régimen Extendido Intensiva Sostén Isoniacida Rifampicina Pirazinamide Etambutol 0 1 2* meses *Si BK o cultivo es positivo a los dos meses, se extiende el tratamiento a 9 meses

45 HRZE (2 meses) RH (4 meses) ARV Temprano R Fin de anti-tb Anti-TB Tardío ARV Dia 1 Dia 14 M2 M6 M12

46 Principios del Tratamiento anti-tb La falta de adherencia es el factor causal mas importante de la falla del tratamiento Un abordaje centrado en el paciente es importante: DOT/TAES es la estrategia fundamental preferida Otros componentes: Incentivos Facilitadores (ej. transporte, promotoras, asistencia social) Otra: intervenciones en educación, monitoreo, legal TAES = Tratamiento Administrado Estrictamente Supervisado

47 Tuberculosis Principios Generales de Tratamiento La adherencia al esquema es vital! Siempre manejar con esquema de varios fármacos Nunca agregar un solo medicamento a un esquema que falla No mal utilizar drogas de segunda línea Duración del tratamiento depende de los fármacos utilizados

48 Adherencia Loe estudios clínicos reportan una adherencia promedio entre el 43-78% Los índices de adherencia típicamente son mejores en condiciones agudas vs. Crónicas La habilidad de los médicos para reconocer noadherencia es mala Del 30-69% de las hospitalizaciones relacionadas al tratamiento se deben a pobre adherencia

49 Fármaco-resistencia en Tuberculosis Es un fenómeno causado por lo general por tratamientos inadecuados (causado por el ser humano) Dosis inadecuadas Falta de adherencia Transmisión La bacteria que causa la tuberculosis deja de ser afectada por los antibióticos utilizados convencionalmente (ya no sirven)

50 Términos Resistencia en casos nuevos (primaria) Aquella que se presenta en sujetos que nunca han sido sometidos a tratamiento antituberculoso

51 Resistencia en pacientes previamente tratados (secundaria) Aquella que se presenta en sujetos que inicialmente tenían gérmenes sensibles, pero que desarrollan resistencia durante el tratamiento

52 Tuberculosis Mono-resistente: resistente a un medicamento únicamente Poli-resistente: resistente a mas de un medicamento pero NO A ISONIACIDA O RIFAMPICINA

53 Tuberculosis Multifarmaco-resistente (TB-MFR) Por definición, la resistencia simultánea a por lo menos INH y RIF

54 Drogo-resistencia Extensa (TB-DRX) Tuberculosis resistente a prácticamente todas los medicamentos disponibles (TB-MFR mas resistencia a Fluoroquinolonas y por lo menos a un medicamento inyectable AMK, KM, CP)

55 Casos de TB-MFR A nivel mundial 50 millones de personas están infectadas con Tuberculosis fármaco-resistente En el 2000 se estimaban 263,000 casos nuevos de TB-MFR en el mundo (3.2% de los casos nuevos de TB) En 1963 no se había documentado ningún caso de TB-MFR

56 TB drogoresistente Las tasas de TB-DR en Baja California, se han incrementado durante la ultima década, particularmente en la ciudad de Tijuana 1. West J Med 1998; 169: MMWR 1998; 47: Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: A222

57 TB Multi-fármaco Resistente en San Diego, % (29) de 1,839 cases de TB 79% (23) extranjeros 48% (14) nacidos en México 7% (2) co-infectados con VIH

58 Importancia en la prevención:

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60 TB-XFR 16 de Agosto del 2006 en la Conferencia Mundial del SIDA en Canadá Prevalencia y mortalidad elevada por tuberculosis con farmacoresistencia extrema (TB-XFR) en pacientes coinfectados en áreas rurales de Sudáfrica Autor: Gandhi et al.

61 TB-XFR 53 casos reportados, Se identificaron resistentes a todas las drogas disponibles:(isoniacida,rifampicina, etambutol, estreptomicina, ciprofloxacina, y kanamicina) La mitad murieron en 25 días y 52 de 53 murieron en 136 días 6 eran enfermeras del hospital regional Es importante prevenir esto en nuestra región Ghandi 2006

62 ESTRATEGIAS BINACIONALES HG de SF Estado de CA Denver Compra de medicamentos para TB-MFR Asistencia en pruebas de laboratorio Consulta Línea de Expertos en TB-MFR Nueva Jersey San Diego Tijuana Mexicali Texas PCI Florida Pacientes en Baja California Medicamentos 1ra línea Pruebas de laboratorio Tratamiento supervisado Ciudad de México PUENTES DE ESPERANZA

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65 Colaboracion entre bichos HC TB VIH Un reto muy serio Colaboración entre Nosotros Okey, vamos de nuevo uno dos