DIABETES: MANEJANDO LOS PACIENTES EN RED DRA. LUCIANA CONCHA LÓPEZ ASESORA PROGRAMA DE DIABETES S.S.V.Q DIABETÓLOGA HOSPITAL SAN JOSE STGO

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1 DIABETES: MANEJANDO LOS PACIENTES EN RED DRA. LUCIANA CONCHA LÓPEZ ASESORA PROGRAMA DE DIABETES S.S.V.Q DIABETÓLOGA HOSPITAL SAN JOSE STGO.

2 DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS Declaro que en los últimos 5 años he recibido de labatios, industrias o instituciones con fines comerciales Honarios p asesías o conferencias: Sanofi, Novo Ndisk Invitación o apoyo para asistencia a cursos o congresos: Sanofi, Novo Ndisk, Roche, Bago, Novartis, Merck Sharp, Medtronic

3 EPIDEMIOLOGÍA

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5 Monotherapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Megmin' Costs intolerance'' contraindica$on' HbA1c' 9%' Dual therapy! Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education Metfmin high low risk neutral/loss GI / lactic acidosis low If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (der not meant to denote any specific preference choice dependent on a variety of patient- & disease-specific facts): Metfmin + Sulfonylurea high moderate risk gain hypoglycemia low Metfmin + Thiazolidinedione high low risk gain edema, HF, fxs low Metfmin + DPP-4 inhibit intermediate low risk neutral rare high Metfmin + SGLT2 inhibit intermediate low risk loss GU, dehydration high Metfmin + GLP-1 recept agonist high low risk loss GI high Metfmin + Insulin (basal) highest high risk gain hypoglycemia variable Triple therapy Metfmin + Sulfonylurea + If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (der not meant to denote any specific preference choice dependent on a variety of patient- & disease-specific facts): TZD Metfmin + Thiazolidinedione + SU Metfmin + DPP-4 Inhibit + SU Metfmin + SGLT-2 Inhibit + SU Metfmin + GLP-1 recept agonist + SU Metfmin + Insulin (basal) + TZD DPP-4-i DPP-4-i TZD TZD TZD DPP-4-i Uncontrolled' hyperglycemia' (catabolic'features,'' BG' 300<350'mg/dl,' HbA1c' 10<12%)' Combination injectable therapy! SGLT2-i GLP-1-RA Insulin SGLT2-i GLP-1-RA Insulin Basal Insulin + SGLT2-i Insulin DPP-4-i Insulin Insulin SGLT2-i GLP-1-RA If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on al combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA mealtime insulin. In refracty patients consider adding TZD SGLT2-i: Metfmin + Mealtime Insulin GLP-1-RA Diabetes Care 2015;38: ; Diabetologia 2015; /s

6 Guía de Práctica Clínica Tratamiento Farmacológico de DM 2 MINSAL

7 METAS DE TRATAMIENTO Las metas de HbA1c: Población general <7% Metas más exigentes en personas jóvenes o recientemente diagnosticadas <6,5% Figure'1.'Modula$on'of'the' intensiveness'of'glucose' lowering'therapy'in't2dm' PATIENT / DISEASE FEATURES Risks potentially associated with hypoglycemia and other drug adverse effects Disease duration me stringent low Approach to the management newly diagnosed of hyperglycemia HbA1c' 7%(' less stringent high long-standing Menos exigentes en aquellos con antecedentes de hipoglicemia recurrente, expectativa de vida limitada o complicaciones micro y macrovasculares avanzadas, en algunos casos podría ser mantener niveles de HbA1c más altos <8%. Life expectancy Imptant combidities long absent few / mild sht severe Established vascular complications absent few / mild severe Usually not modifiable Patient attitude and expected treatment effts highly motivated, adherent, excellent self-care capacities less motivated, non-adherent, po self-care capacities Potentially modifiable Resources and suppt system Readily available limited Diabetes Care 2015;38: ; Diabetologia 2015; /s

8 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO EN LA DM Optimizar control de la glicemia (ayunas, post prandial, HbA1c,variabilidad glicémica), P.A. y perfil lipídico Evitar complicaciones agudas Mejar la calidad de vida Prevenir o retardar las complicaciones microvasculares Reducir eventos macrovasculares Reducir la mtalidad

9 DIABETES MELLITUS (DM) La DM es un fact de riesgo may e independiente para las ECV. Las complicaciones macrovasculares como enfermedad conaria, ataque cerebrovascular y enfermedad arterial periférica, son responsables del 70% de las defunciones en este grupo de pacientes Desde el punto de vista fisiopatológico, la placa de ateroma tiene un contenido lipídico may asociados a cambios inflamatios, que se traduce en la incidencia de eventos CV a men edad, may letalidad y pe pronóstico en personas con diabetes que en las no diabéticas Se incpa la DM como criterio independiente de RCV alto, con el propósito de disminuir la mbimtalidad en este grupo a través de intervenciones terapéuticas basadas en evidencia Guía de Prevención CV MINSAL 2014

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12 Empagliflozin and Liraglutide EMPA-REG OUTCOME CV death, non-fatal MI, non-fatal stroke LEADER CV death, non-fatal MI, non-fatal stroke CI: confidence interval; CV: cardiovascular; HR: hazard ratio; MI: myocardial infarction. Zinman B et al. N Engl J Med 2015;373: Presented at the American Diabetes Association 76 th Scientific Sessions, Session 3-CT-SY24. June , New Orleans, LA, USA.

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14 Servicio de Salud Viña del Mar Quillota (S.S.V.Q) En la actualidad, la jurisdicción del S.S.V.Q. cubre 18 comunas, con más de 80 dispositivos de Salud Primaria. (Centros de Salud Familiar, Centros de Salud, Posta de Salud Rural, Centro Comunitario de Salud Familiar, Servicio de Atención Primaria de Urgencia, Servicio de Urgencia Rural) y además el SSVQ mantiene bajo su gestión 11 hospitales Población total ( al 31 julio 2018) POBLACIÓN ASIGNADA Población Per cápita

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16 SSVQ (PSCV) Población total (al 31 julio 2018) Población Per cápita HOSPITALES PERSONAS BAJO CONTROL SEGÚN PATOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO (EXISTENCIA) NUMERO DE PERSONAS EN PSCV HIPERTENSOS DIABETICOS DISLIPIDEMICOS H. Dr. M.Sánchez Vergara ( La Ca H. Santo Tomás ( Limache) H. Dr. Víct Hugo Moll ( Cabildo) H. de Petca H. Adriana Cousiño ( Quintero) SUBTOTAL COMUNAS PERSONAS BAJO CONTROL SEGÚN PATOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO (EXISTENCIA) NUMERO DE PERSONAS EN PSCV HIPERTENSOS DIABETICOS DISLIPIDEMICOS VIÑA DEL MAR CONCON QUINTERO PUCHUNCAVI QUILPUE VILLA ALEMANA LIMACHE OLMUE QUILLOTA LA CRUZ LA CALERA HIJUELAS NOGALES LA LIGUA PAPUDO ZAPALLAR CABILDO PETORCA SUBTOTAL TOTAL

17 POBLACIÓN DIABÉTICA BAJO CONTROL.(AÑOS ). COMUNAS % aumento OLMUE ,65 HIJUELAS ,26 QUILLOTA ,07 PAPUDO ,64 CALERA ,04 LA CRUZ ,14 PUCHUNCAVI ,33 QUILPUE ,88 QUINTERO ,78 ZAPALLAR ,63 VILLA ALEMANA ,52 VIÑA DEL MAR ,31 PETORCA ,46 CONCON ,42 NOGALES ,14 LA LIGUA ,35 CABILDO ,37 LIMACHE ,68 TOTAL ,20 Las mayía de las comunas aumentaron en mas del 100% el N de pacientes diabéticos bajo control. 17

18 POBLACIÓN CON HTA BAJO CONTROL. ( ) COMUNAS % aumento VILLA ALEMANA ,63 HIJUELAS ,24 OLMUE ,66 CALERA ,91 QUILPUE ,11 LA LIGUA ,99 LA CRUZ ,24 VIÑA DEL MAR ,07 CONCON ,64 CABILDO ,11 ZAPALLAR ,96 NOGALES ,11 PAPUDO ,84 PUCHUNCAVI ,25 QUILLOTA ,44 QUINTERO ,39 PETORCA ,80 LIMACHE ,63 TOTAL ,19 La población con HTA bajo control aumentó solo en 4 comunas sobre el 100%, 12 aumentaron sobre un 50% y solo 2 menos del 50%. 18

19 CONSOLIDADO PACIENTES DIABÉTICO PSCV 2017 Pacientes diabético en control N pac con LDL vigente % pac con LDL vigente N pac con Ex pie vigente % pac con Ex pie vigente N pac con FO vigente % pac con FO vigente

20 Egresos Hospitalarios p pie diabético con procedimiento quirúrgico (Amputación) Hospitales Total H.Viña del Mar H. Quillota H. de Quilpué Total

21 CONSOLIDADO PACIENTES DIABÉTICO PSCV 2017 Pacientes diabético en control N pac con HbA1c < 7% % pac con HbA1c < 7% N pac con insulina % pac con insulina N pac con 3 criterios compensación* % pac con 3 criterios compensación* *Triple criterio : HbA1c <7%, PA < 140/90 mmhg, LDL < 100 mg/dl

22 ESTRATEGIAS PSCV SSVQ Fmar equipos multidisciplinarios en la APS donde participen : Médico, Enfermera, Nutricionista, Químico Farmacéutico, Psicólogo, Odontólogo, T. Social, T. Ocupacional, Kinesiólogo, Podólogo, TENS, quienes desde sus respectivas capacidades apten al manejo del paciente. Realizar permanentes capacitaciones integrales con los equipos para ftalecer sus competencias y todos conozcan el quehacer del otros. Refzar la evaluación y manejo del paciente con pie diabético. Nuevos flujogramas de tratamiento y nuevos dispositivos. Actualizar flujograma de derivación en la Red. Ftalecer la Telediabetes e integrar a sus referentes desde sus establecimientos al nivel de especialidad y con el Servicio, gestionando y priizando lista de espera. Estandarizar monites de glicemias capilares y jeringas de insulina utilizadas en la Red. Estandarizar método de medición de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) en la Red. 22

23 NIVELES ATENCIÓN S.S.V.Q. NIVEL PRIMARIO: Todos los CES, CESFAM, CECOF del Programa Cardiovascular y postas NIVEL SECUNDARIO: Policlínicos de Medicina Interna hospitales de la red: Fricke, Quilpué, Quillota, Cabildo, La Ligua, Petca, Limache, La Calera, Quintero NIVEL TERCIARIO: Hospital Gustavo Fricke : Policlínico endocrinología-diabetes Hospital Quillota : Consultio de especialidades poli diabetes Hospital Quilpué Consultio de especialidades

24 ATENCIÓN DM2 A NIVEL PRIMARIO CONTROL HABITUAL - Confirmación diagnóstica - Manejo no farmacológico - Pacientes con hipoglicemiantesales - Pacientes con 1 o 2 dosis de insulina NPH (máximo 1 U/Kg) - Pacientes DM 2 con cualquier patología aguda intercurrente

25 DERIVACIONES A NIVEL SECUNDARIO DM 2 con dos dosis de insulina NPH más metfmina que requieran más de 1 U/Kg, que no logren compensación post evaluación y educación p nutricionista y enfermera luego de 3 a 6 meses de manejo multidisciplinario DM 2 con enfermedad renal de acuerdo a criterios de referencia ERC DM 2 con cardiopatía conaria reciente (primeros meses del evento) Mujer DM2 que desee embarazarse Embarazada diabética Mujer con antecedente de diabetes gestacional con PTGO alterada a las 6 semanas post parto para reclasificación Presencia de episodios de hipoglicemias en fma reiterada a pesar de ajuste de indicaciones Sospecha de causa secundaria de diabetes (enfermedad del páncreas exocrino, endocrinopatías, enfermedades genéticas) Sospecha de DM1, LADA, MODY, diabetes con tendencia a la cetosis DM 2 con sospecha de daño hepático crónico DM 2 en terapia antirretroviral DM 2 usuarios de cticoterapia en fma mantenida

26 ATENCIÓN DM2 A NIVEL SECUNDARIO Inicio de insulina rápida Manejo con doble dosis mezcla (NPH+ insulina rápida) DM 2 con enfermedad renal crónica hasta etapa 3 DM 2 con cardiopatía conaria reciente Ptades de diabetes con tendencia a la cetosis estable DM 2 ptades de daño hepático crónico DM 2 usuarios de cticoterapia en fma mantenida Embarazada diabética con manejo nutricional Reclasificación de mujer con antecedente de diabetes gestacional con PTGO alterada a las 6 semanas post parto (devolver a APS según pautas) Mujer DM2 que desee embarazarse

27 DERIVACIONES HACIA NIVEL TERCIARIO - D.G. o D.P.G. complejas (insulinoterapia) - Esquemas de tratamiento intensificado o uso de análogos - Pacientes con E.R.C. desde etapa 4 o en diálisis - Pacientes DM 2 con sospecha de insuficiencia pancreática (DM 3c) - Pacientes DM 2 con sospecha de alteración del metabolismo del fierro - Pacientes DM 2 trasplantado o en espera de trasplante - Pacientes DM 2 en terapia antirretroviral - Ptades de diabetes con tendencia a la cetosis con descompensaciones frecuentes - DM 2 requiere más de 2 dosis mezcla (NPH/IR) - Todo paciente DM 1, LADA,MODY - Presencia de hipoglicemias severas (Diabetes inestable )

28 ATENCIÓN DM NIVEL TERCIARIO - Todo paciente DM 1, LADA,MODY - D.G. o D.P.G. complejas (insulinoterapia) - Esquemas de tratamiento intensificado o uso de análogos - Pacientes con E.R.C. en etapa IV o en diálisis - Pacientes DM 2 con insuficiencia pancreática (DM 3c) - Pacientes DM 2 con alteración del metabolismo del fierro - Pacientes DM 2 trasplantado o en espera de trasplante - Pacientes DM 2 en terapia antirretroviral - Ptades de diabetes con tendencia a la cetosis con descompensaciones frecuentes - Diabetes inestable - Pacientes DM con infuses de insulina(bombas ptátiles) o moniteo continuo de glucosa

29 PIÉ DIABÉTICO Evaluación anual del pie diabético en APS Plantilla con consejos para cuidado de los pies Cursos de manejo avanzado de curaciones y usos de vendajes compresivos Participación en las reuniones de los equipos de fisiatría y rehabilitación de la red Ftalecimiento de los equipos multidisciplinarios a nivel terciario

30 ACTIVIDADES Capacitaciones teóricas de los equipos de salud Pasantías en HGF Consultías : Evaluación y gestión del PSCV Potenciación del equipo multidisciplinario de atención Gestión clínica de pacientes diabéticos FOFAR y rol del Q.F. en la atención de los pacientes Presentación de casos clínicos Dar a conocer platafma de Telediabetes

31 Equipo de Salud CONSULTORÍAS Los centros de salud (APS) cuentan con equipo confmado al menos p: Médico, Enfermera, Nutricionista y Tens. La composición ideal considera además: Químico Farmacéutico, Psicólogo, kinesiólogo, As. social, Podólogo y Prof. Educación física. Se enfatiza en propiciar una atención integral y colabativa del equipo de salud Orientación Técnica PSCV 2017

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33 Flujograma de tratamiento S.S.V.Q.

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37 Proceso de Atención Pacientes Diabéticos p TM

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