Posición prono como tratamiento del Síndrome de Distress Respiratorio agudo. Perspectiva desde la atención de enfermería

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1 Posición prono como tratamiento del Síndrome de Distress Respiratorio agudo. Perspectiva desde la atención de enfermería EU Víctor Pedrero 1, EU Bianca Ortiz, EU Paola Carrasco RESUMEN El Síndrome de Distress Respiratorio (ARDS) ha sido objeto de controversia por más de 30 años, tanto por los mecanismos fisiopatológicos implicados, como por las estrategias empleadas en su tratamiento. Una posible intervención terapéutica, propuesta desde hace algunos años, es la posición prono la cual ha mostrado resultados favorables, a un bajo costo y con escasos efectos adversos. El personal de enfermería juega un rol clave en el desarrollo de esta maniobra, ya que es el encargado de llevarla a cabo de forma correcta, previniendo la mayor parte de las complicaciones, es por esto que es objetivo de la presente revisión de la literatura identificar la efectividad de la posición prono en el tratamiento del ARDS desde la perspectiva de la atención de enfermería. ABSTRACT The Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) has been a controversial subject for more than thirty years, because of the physiopathologycal mechanisms implicated in it and because of the strategies used in its treatment. One possible therapeutically intervention proposed some years ago is the prone position; it has shown good results with low costs and few adverse effects. The nursery staffs play a key rol in the development of this manover because they are the ones charged of getting it along in a good way, preventing most of the complications. This is why; it is the objective of the present literature revision to identify the effectiveness of the prone position in the ARDS treatment from the nurse attention perspective. INTRODUCCIÓN El Síndrome de Distress Respiratorio Agudo se define como un síndrome de inflamación y aumento de la permeabilidad capilar pulmonar, que está asociado a una constelación de anormalidades clínicas, radiológicas y fisiológicas, que no pueden ser explicadas por causa cardiogénica 1. Se estima una incidencia de ARDS de 58,7 por 100 mil habitantes y una mortalidad de 41,1%, sin embargo estas cifras varían según las distintas etiologías y factores 2. En Chile no existen datos oficiales de mortalidad asociada a ARDS. El objetivo principal del tratamiento en ARDS es conseguir una adecuada oxigenación y sobrevida, para esto se emplean en la actualidad distintas estrategias que pueden ser divididas en farmacológicas y no farmacológicas. Entre las farmacológicas destacan: ventilación líquida, óxido nítrico, inhalación de prostaciclinas, entre otras. En el manejo no farmacológico se puede encontrar: ventilación mecánica protectora, ventilación con presión positiva de término de espiración y la posición prono 3. Desde hace 20 años varios estudios han examinado el impacto de la posición corporal en la oxigenación, algunos reportes han sugerido beneficios potenciales de la posición prono en pacientes con ARDS, lo que ha demostrando un notable incremento de la oxigenación arterial a bajo costo. Sin embargo no todos los pacientes responden de la misma forma a esta maniobra por lo cual aún no existe consenso sobre los mecanismos fisiológicos involucrados, su influencia sobre la mortalidad ni la forma adecuada de llevarla a cabo. No existen guías clínicas que señalen cuándo, cómo y a quién se debería realizar 3,4,5. La revisión bibliográfica que se presenta a continuación pretende conocer y analizar la efectividad de la posición prono como método no farmacológico para 1 EU. Especialista en Cardiología. Unidad de Cuidados Coronarios. Clínica Las Condes. Santiago Chile. E mail: vmpedrer@uc.cl 30

2 Posición prono como tratamiento del síndrome de distrés respiratorio agudo tratamiento de ARDS. El propósito es entregar conocimiento basado en la evidencia para la toma de decisión, aplicación y manejo óptimo de la posición prono. ASPECTOS GENERALES El ARDS fue definido por American European Consensus Conference (AECC) en 1994 como un síndrome de inflamación y aumento de la permeabilidad capilar pulmonar, que no puede ser explicado por causa cardiogénica. La categorización de cada una de las etapas de este síndrome se realiza mediante los parámetros de oxigenación tal como se muestra en la Tabla 1 1. El ALI y ARDS podrían ser resueltos completamente durante la fase aguda, sin embargo, un grupo de pacientes puede desarrollar una respuesta fibroproliferativa, la cual mostraría indicios histológicos a partir de los cinco a siete días posteriores al inicio del cuadro y se relacionaría con un empeoramiento del pronóstico debido a la falla multisistémica. 6 POSICIÓN PRONO En 1976 Piehl & Brown realizaron uno de los primeros estudios en pacientes con ARDS en posición prono, concluyendo que esta posición mejoraba la oxigenación sin asociarse a efectos deletéreos 7, sin embargo no ha sido posible encontrar trabajos que muestren diferencias estadísticamente significativas al comparar la mortalidad en grupos tratados en posición supina versus aquellos con la intervención en prono 8,9. Efectos fisiológicos de la posición prono en ARDS Los beneficios de la posición prono se relacionan directamente con su capacidad de mejorar los parámetros de oxigenación y mecánica ventilatoria en los pacientes con ARDS. Efectos en la oxigenación Los efectos de la posición prono sobre la oxigenación se han relacionado con tres factores: la fase de la patología, la etiología primaria del ARDS y el tiempo que se someten los pacientes a la maniobra. Se ha estimado que todos los pacientes en etapa ALI y el 75% de aquellos que cursan con ARDS exhiben una mejoría significativa de la oxigenación mientras que aquellos que alcanzan la fase fibroproliferativa no responden favorablemente 3. Las etiologías desencadenantes del ARDS son variadas y no existe claridad de su participación en los efectos atribuidos al cambio de posición, sin embargo, en un estudio que comparó pacientes con ARDS intrapulmonar y extrapulmonar, se obtuvo que estos últimos presentaban una menor fracción de shunt y una respuesta más favorable a la posición prono 10. La duración de la posición prono repercute en la relación entre la presión parcial de oxígeno arterial y la fracción de oxígeno inspirada (PaO 2 ). Al someter distintos grupos a cambios de posición durante períodos variables de tiempo se ha observado un aumento estadísticamente significativo de la PaO 2, que se mantiene incluso al retornarlos a la posición inicial en supino (ver Tabla 2). Algunos trabajos como el de Gattinoni y colaboradores han sugerido que los pacientes que responden al cambio de posición con una disminución de la PaCO 2 mejorarían su supervivencia a los 28 días, debido una disminución del espacio muerto 11. Efectos en la mecánica respiratoria Experimentos en animales tendientes a estudiar la heterogeneidad de la relación ventilación perfusión (V/ Q), en prono y supino, han demostrado que durante la posición prono existiría un aumento de la homogeneidad de la relación V/Q dentro del pulmón, dado por una mejor distribución de la ventilación 12. En posición supina las regiones dorsales del pulmón presentan una menor movilidad en comparación con las regiones ventrales lo que se traduce en un compliance pulmonar heterogéneo. En cambio en prono se privilegia la expansión dorsal y se limita la zona ventral, lo cual se relaciona con una mejor distribución de la ventilación y aumento del compliance pulmonar 3,13,14. Otro efecto derivado del cambio de posición es el desplazamiento del corazón y otras estructuras del mediastino, lo que reduciría el peso sobre el pulmón, permitiendo una TABLA 1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA ARDS SEGÚN EL AECC Fases Oxigenación Radiografía de tórax Presión capilar ALI Aguda PaO 2 < 300 mmhg Infiltrado bilateral < 18 mmhg o sin evidencia de hipertensión auricular izquierda ARDS Aguda PaO 2 < 200 mmhg Infiltrado bilateral < 18 mmhg o sin evidencia de hipertensión auricular izquierda ALI: Injuria aguda de pulmón o fase edematosa; ARDS Síndrome de distress respiratorio agudo; PaO2/FiO2 Relación entre presión arterial de oxígeno y fracción inspirada de oxígeno. 31

3 V Pedrero TABLA 2. VARIACIÓN DE LA PAO 2 /FIO 2 EN PACIENTES SOMETIDOS A POSICIÓN PRONO Autor Año Tiempo PaO 2 PaO 2 PaO 2 p en prono en supino en prono vuelta a supino Guerin et al h < Papazian et al h < L Her et al h < Lin Lee et al h <0.01 Michaels et al h <0.001 Nakos et al h <0.001 mejor ventilación dorsal. Esto disminuiría la presión requerida para mantener el reclutamiento alveolar, el PEEP y las aperturas y cierres cíclicos de las unidades alveolares 15. Algunos autores han propuesto mecanismos adicionales ligados a la efectividad de la maniobra prono entre los cuales destacan, un incremento del clearence de secreciones y fluido inflamatorio proveniente del edema intersticial y disminución de la neumonía asociada a ventilación mecánica 8,16. INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA La posición es una técnica poco utilizada, debido a su complejidad y a la baja incidencia de este síndrome lo que se suma a la inexistencia de protocolos probados. Esto no ha permitido un consenso de la realización de la maniobra, aumentando el miedo y el rechazo del personal de enfermería debido a los eventos adversos asociados a esta intervención, tales como: desplazamiento de tubos y catéteres, tensión frente a una urgencia, dificultad de la realización de procedimientos, entre otras Sin embargo como se ha señalado anteriormente esta intervención ha resultado efectiva en diferentes grupos de pacientes, mejorando su oxigenación y en algunos casos disminuyendo la mortalidad, por lo tanto es de importancia referirnos a algunos puntos clave relacionados con su aplicación tales como periodicidad y duración de la intervención; contraindicaciones y problemas asociados. Periodicidad de la maniobra y duración de la intervención La práctica de la posición prono varía entre las diferentes unidades de cuidados intensivos. Algunos trabajos señalan que la mayoría de los pacientes experimenta una respuesta precoz, es decir dentro de los primeros 30 min a 1 hora de realizada la maniobra, sin embargo no se debe descartar la existencia de respondedores tardíos, en los cuales sólo se puede observar una mejoría después de 6 horas. Además del tipo de respuesta del paciente al cambio de posición se deben considerar otros factores al momento de planificar la intervención, tales como: la carga de trabajo en las unidades de cuidados intensivos, los efectos deletéreos de mantener a los pacientes en una misma posición durante períodos extensos de tiempo y las variaciones en la gradiente ventro dorsal del pulmón, ya que el efecto logrado en prono disminuye al retornar al paciente a supino, todo esto hace necesario realizar cambios de posición durante el día. Pese a que aún no se encuentra bien establecido el período óptimo de pronación, es posible recomendar intervalos de 6 ó 12 horas 5,17,18. Organización del personal La posición prono es un esfuerzo de equipo, que requiere a lo menos 4 asistentes más un miembro del equipo médico o un terapista respiratorio, sin embargo en la literatura revisada esta técnica no se encuentra detallada con precisión 3,5, McCormick & Blackwood 18 en su estudio obtuvieron que el número requerido para llevar a cabo la técnica variaba entre 5 y 8 personas, siendo el más común 5 con el 65% de las preferencias, al igual que los encontrados en nuestra revisión 3,5,16,18,19. La eficacia de la maniobra está ligada a la planificación de la misma y a la existencia de un líder o coordinador que pudiese estar o no involucrado en la maniobra. Este debe encargarse del movimiento de la cabeza y el cuidado del tubo endotraqueal. Es aconsejable que el médico ocupe este cargo 18. Técnica de pronación La técnica propiamente tal no se describe en los estudios que pretenden demostrar efectividad de la posición en los pacientes con ARDS, sin embargo un focus group realizado con enfermeras que han efectuado la maniobra revelan las bases de ésta. McCormick & Blackwood describe desplazar el paciente con la ayuda de una sábana al sentido contrario del ventilador y voltearlo de tal manera de que la cabeza y tubo queden en dirección al ventilador 18. Michaels y sus 32

4 Posición prono como tratamiento del síndrome de distrés respiratorio agudo colaboradores describen la maniobra con 5 personas, 4 de las cuales sujetan la sábana deslizándolo lejos del ventilador, se protege las crestas ilíacas y el pecho con almohadas y se cubre con una sabanilla, en este momento se voltea a la posición prono hacia el lado del ventilador, el resto de la sabanilla se enrolla nuevamente para ayudar al próximo cambio 20. Se ha sugerido la protección con rollos en vez de almohadas como se observa en la Figura 1. Contraindicación de la maniobra Las contraindicaciones más comúnmente señaladas en la literatura revisada se exponen en la Tabla 3. Problemas asociados a la posición prono Estudios realizados en personal de enfermería demuestran que una de las limitantes para realizar la posición prono son las complicaciones que se podrían ligar a esta, entre las cuales se han descrito: úlceras por presión, desplazamiento de accesos vasculares, extubación accidental, edema facial, dificultad en maniobras de reanimación entre otras 17,18. Úlceras por presión: Se describen en un 76% de los pacientes en posición prono, de los cuales un 63% son clasificados como graves 25. Se ha descrito que las úlceras se encuentran más frecuentemente en labios, mentón, mejillas, nariz, pecho, crestas ilíacas y rodillas 5,18,20. En la literatura revisada se encontraron diversas formas de protección incluyendo: colchón antiescaras, almohadas y cambios de posición 3,5,8,16,19,20,22,23. Sin embargo, no existe consenso de la utilización adecuada de estas medidas, aunque no se debe olvidar que deben permitir los movimientos abdominales y diafragmáticos 17. Existe escasa información, en los estudios revisados, sobre otras complicaciones directamente asociadas a la posición prono entre las cuales se incluirían: edema facial, desplazamiento de tubos y accesos vasculares, intolerancia a la nutrición enteral, entre otras. Ninguna de estas complicaciones ha sido descrita cuantitativamente en la literatura revisada, por lo cual se estima que éstas serían menores y sin significancia estadística 3,5,8,13,16,19,20,22,23. CONCLUSIÓN La posición prono ha demostrado amplios efectos en la mejoría de la oxigenación, a pesar de ello, una pequeña proporción de pacientes no responden a esta estrategia de tratamiento experimental determinando una clasificación en respondedores y no respondedores a la posición prono, sin embargo, aún no se han determinado factores relacionados con este hecho. La naturaleza etiológica y etapa en la que se encuentra el síndrome, han sido ligadas de forma independiente 3-5,8, 14,16,20,22-24 TABLA 3. CONTRAINDICACIONES PARA LA POSICIÓN PRONO Fracturas inestables especialmente columna y pelvis Hipertensión intracraneana Inestabilidad hemodinámica Embarazo Quemaduras mayores a 30% con injerto reciente Figura 1. Esquema de cambio de posición

5 V Pedrero al pronóstico de esta intervención. Numerosos estudios postulan que en fases tempranas del ARDS la posición prono resultaría más efectiva, incrementando el nivel de respuesta, así como también el número de pacientes que reaccionan favorablemente a ella. En estudios basados en opiniones de enfermeras se destaca que la posición prono es utilizada como última alternativa de tratamiento. La literatura revisada postula que esta maniobra lograría sus mejores efectos en la fase más precoz del síndrome, no así en etapas tardías donde los cambios de posición podrían resultar deletéreos para los pacientes aumentando la morbimortalidad. Es por esto, que resulta importante que el personal de enfermería, evalúe la evolución de la oxigenación en pacientes con factores de riesgo para desarrollar el síndrome, lo que permitiría identificarlo en etapas tempranas, de tal forma de poder sugerir la maniobra de posición prono como una posible alternativa de tratamiento al inicio del cuadro. Finalmente es de vital importancia que el distres y la posición prono sean estudiadas por los equipos de salud, logrando así un mayor conocimiento y participación en los cuidados de pacientes críticos, ya que la posición prono ha demostrado ser una terapia de bajo costo, con altos beneficios y escasos efectos adversos si se realiza correctamente en pacientes con ALI y ARDS. Se postula que el equipo de salud y el personal de enfermería necesitan más experiencia en la ejecución de la maniobra la cual debería ser incluida en la inducción del personal en las unidades de cuidados intensivos, ya que requiere de trabajo en equipo y coordinación para lograr un óptimo resultado con escasas complicaciones asociadas. SUGERENCIAS El ARDS es una entidad dinámica y multifactorial que presenta una sintomatología poco específica, por lo cual es fundamental un esfuerzo multidisciplinario para su identificación precoz y tratamiento oportuno. De esta forma el proceso de atención de enfermería cobra gran valor al permitir una valoración integral de estos pacientes pudiendo identificar alteraciones tempranas para realizar acciones específicas del cuidado de enfermería. Este personal debe integrarse a las estrategias terapéuticas destinadas al tratamiento del síndrome a través de todas las áreas de su rol profesional tal como se señala a continuación (Ver Figura 2). Rol de la investigación El conocimiento de los aspectos fisiopatológicos son parte de la base de una intervención de enfermería de alta calidad, ya que permiten la elaboración de cuidados específicos avalados por la mejor evidencia disponible. De esta forma la revisión de la literatura, especialmente en ARDS, nos orienta hacia terapias específicas tal como la posición prono y nos permite un aporte desde el campo propio de la enfermería. El profesional de enfermería debe realizar investigaciones en esta área de los cuidados críticos en temas tales como: ejecución de la maniobra, prevención de complicaciones, organización del personal, y otras medidas específicas empleadas en la atención del paciente con ARDS sometido a posición prono. La producción de conocimiento científico sin duda, mejora la calidad del cuidado y permite el intercambio de experiencias con otros centros mejorando las prácticas locales. Rol asistencial El proceso de atención de enfermería nos entrega las herramientas necesarias para diseñar un plan de cuidados adecuado para el paciente con ARDS en posición prono. Valoración: Es importante tener en cuenta que la valoración debe ser continua a través de todo el proceso, de tal manera que permita incorporar nuevos datos modificando algunas acciones de cuidados e implementando otras. Algunas acciones básicas que se deben tener en cuenta son: La valoración clínica con un examen fisco acucioso, interpretación de exámenes de laboratorio, imagenología, monitorización continua de la situación hemodinámica y ventilatoria, valoración de riesgos potenciales, aplicación de escalas de úlceras por presión, medición de la sedación, etc. Diagnósticos: La detección de problemas reales o potenciales en el enfermo crítico, son fundamentales para la ejecución de cuidados, es por esto que se deben registrar y comunicar al equipo para la prosecución y cumplimiento de las metas de enfermería. Algunos problemas detectados podrían corresponder a: Riesgo potencial de úlcera por presión en región torácica, riesgo de aumento de la presión intra abdominal, riesgo de extubación accidental, alteración de la ventilación perfusión manifestado por hipoxemia refractaria y PaO 2 menor de 150, etc. Planificación: En el paciente con ARDS, en especial en etapas tempranas, es aconsejable la realización de la posición prono, por lo tanto debe ser sugerida al personal médico fundamentada en el conocimiento de la literatura disponible, la situación clínica del paciente, las características administrativas del servicio, la experiencia del equipo, etc. Ejecución: La ejecución de los cuidados, relacionados con la posición prono, deben realizarse en relación a las necesidades diagnosticadas, así como en relación a los riesgos pesquisados. En lo que respecta a la seguridad 34

6 Posición prono como tratamiento del síndrome de distrés respiratorio agudo Rol de enfermería Posición prono Rol administración y educación Rol asistencial Valoración Factores de Riesgo Situación clínica del paciente Monitorización de parámetros Respiratorios Hemodinámicas Administración del personal Evolución Clínica Rol de la investigación Instrucción personal en la Imagenología maniobra Desarrollo de protocolos Coordinación interdisciplinaria Diagnóstico de necesidades Distribución del tiempo Planificación de cuidados Actualización en tratamiento e Identificación de la PP* intervenciones en ARDS Implementación de evidencia en el quehacer diario Ejecución Seguridad de paciente Realizar investigación de enfermería Publica la experiencia en el área Reanimación Difusión de estrategia de enfermería Manejo de vía aérea en la realización de la maniobra Manejo de infusiones Manejo de accesos vasculares Tiempo de pronación Manejo de soporte nutricional Administración del personal Figura 2: Rol de enfermería en el paciente con ARDS en posición prono. *PP: posición prono. Registrar del paciente se aconseja mantener monitorización de la oxigenación, parámetros ventilatorios, información periódica de ellos y las circunstancias pesquisadas a quien esté a cargo de la realización de la maniobra. No olvidar proteger los sitios de apoyo, valoración de suspensión de infusiones, cierre de accesos vasculares y desconexión de monitorización cuando sea posible. Manejo de vía aérea con aspiración de secreción y oxigenación previa a la maniobra, verificación de la sujeción del tubo endotraqueal, aspiración de contenido gástrico, etc. Se recomienda pronar al paciente cada 6 ó 12 horas según la evidencia disponible, además monitorizar el momento en que se obtiene la mayor respuesta a la oxigenación. Valoración: Como se señaló anteriormente se debe volver a valorar nuevamente el estado del paciente y recomenzar el proceso de atención de enfermería. Rol en Administración y Educación El rol de la administración se debe entender a diferentes niveles: A nivel clínico asistencial, es la encargada de administrar al personal de enfermería en turno para realizar una maniobra eficiente y eficaz, previniendo los riesgos y complicaciones. Además deberá organizar el tiempo destinado a la actividad, mediante una programación acabada de las tareas diarias, esto es clave considerando la situación de las unidades de cuidados intensivos, tanto en carga laboral como en estrés emocional. A nivel de administración de servicio deberá realizar protocolos de ejecución de la maniobra prono, basados en la evidencia disponible y en la experiencia 35

7 V Pedrero del centro. Se aconseja una descripción de tareas específicas dentro del personal de enfermería, así como la elaboración de check list destinados a evaluar las intervenciones realizadas. Todas estas iniciativas deben ser validadas y compartidas con el resto de la comunidad científica. En relación con el rol educativo se sugiere entrenar al personal de enfermería tanto durante el período de orientación en el servicio clínico como en el de estadía en el mismo, mediante programas educativos destinados a la actualización de conocimientos y perfeccionamiento de técnicas. Finalmente es indudable la participación de enfermería en el cuidado del paciente con ARDS en posición prono, lo cual se transforma desde las diferentes áreas del rol, en un desafío constante que debe impulsar el perfeccionamiento y la investigación en esta área. REFERENCIAS 1. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L et al. The American-European Consensus Conference on ARDS. 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