ANTICOAGULACIÓN. Manejo desde Atención Primaria. Marco Piro. Eva López Fernández. R1 - Medicina Familiar y Comunitaria

Transcripción

1 ANTICOAGULACIÓN Manejo desde Atención Primaria Marco Piro R1 - Medicina Familiar y Comunitaria Eva López Fernández R1 - Enfermería Familiar y Comunitaria

2 1. Introducción 2. Cascada de la coagulación 3. Tipos de anticoagulantes 4. Educación al paciente

3 50% de las indicaciones de ACO Fibrilación Auricular Múltiples escalas: Escala CHADS 2 Permite estimar el riesgo de accidente cerebrovascular tromboembólico en pacientes con FANV Escala CHA 2 DS 2 VASc añade 2 nuevos factores de riesgo. Su utilización solo está recomendada por la guia ESC cuando el CHADS 2 <2 Escala HAS-BLED clasificación de los principales factores asociados al riesgo de hemorragia mayor en pacientes con FA en tratamiento con ACO Escala SAMe-TT2R2 Predecir la calidad de la anticoagulación en pacientes con FANV en tratamiento con AVK.

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5 Puntuación Riesgo Tratamiento Consideraciones 0 Bajo No terapia anticoagulante 1 Moderado Anticoagulante oral o aspirina 2 o más Alto Anticoagulante oral (salvo contraindicación) Aspirina mg/día AVK con objetivo de INR entre 2-3 Considerar nuevos ACO Aspirina mg/día según preferencia del paciente Se recomienda utilizar escala HAS-BLED AVK con objetivo de INR entre 2-3 Considerar nuevos ACO Se recomienda utilizar escala HAS-BLED

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7 Puntuación 2 o más Tratamiento ACO con AVK con objetivo de INR entre 2-3 Considerar nuevos ACO ACO o Aspirina mg/día 1 Considerar nuevos ACO 0 Ningún tratamiento antitrombótico Aspirina mg/día

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9 Si 3 puntos ALTO riesgo de sangrado Precaución + control periódico tras iniciar tratamiento antitrombótico (AVK, aspirina, nuevos ACO)

10 Si > 2 puntos Mal control Valorar paso a Nuevos ACO Si 0-1 puntos AVK

11 Los antagonistas de la Vit. K han sido hasta mediados de siglo pasado los únicos anticoagulantes orales disponibles. Múltiples limitaciones: 1. Estrecho margen terapéutico 2. Interacciones con alimentos u otros fármacos 3. Necesidad de monitorización con los necesarios ajustes de dosis.

12 Antagonistas de la vitamina K NACOS Comienzo Lento Rápido Dosis Variable Fija Efecto de los alimentos Sí No Interacción con otros fármacos Muchas Pocas Monitorización Sí No Vida media Larga Corta Antidoto Sí Sí

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14 Acenocumarol (Sintrom 1 y 4 mg) Warfarina (Aldocumar mg) Mecanismo de acción: impide la activación hepática de los factores de la coagulación vit K dependiente Dosis: inicio con 1-4mg/24h según patología e INR (separado de las comidas) Eliminación: vía renal Vida media: Acenocumarol: 8-11 horas Warfarina: horas

15 Indicación: Tratamiento: TVP, TEP Profilaxis: ACV, TEV, embolismo sistémico en FANV Contraindicaciones: Diátesis hemorrágica Ulcus péptico Diverticulitis activa Aneurisma disecante de aorta Hemorragia cerebral o cirugías recientes Insuficiencia renal o hepática severas Embarazo HTA grave Neoplasia urológica, SNC, GI, pulmón

16 Precauciones: Dosis altas de AINES o miconazol Tirotoxicosis Enfermedades renales Insuficiencia cardiaca grave Insuficiencia hepática Trastornos de absorción Efectos adversos: Hemorragias, diarrea, náuseas, prurito, urticaria, necrosis cutánea, alopecia, agranulocitosis, calcificaciones vasculares en IRC Antídoto: vit.k1 (Konakion oral o iv muy lenta) acción en 3-5h Sangre entera fresca o concentrado protrombínico (si grave)

17 Control: INR Situación Actitud <1,5 Pautar HBPM* durante 3-4 días Aumentar la dosis = 1mg/sem Control en 1 semana 1,5-1,8 1,8 2 * Clexane 40 mg/día o Hibor 3500 UI/día Aumentar la dosis del 1º día Aumentar la dosis semanal de AVK = 0,5 mg/sem Control en 2 semanas Aumentar la dosis del 1º día Mantener la misma dosis semanal si es la primera ocasión Aumentarla de 0,5 mg/sem si se repite en varios controles Control en 4 semanas

18 Situación 3-3,3 3, ,5 Actitud Reducir la dosis del 1º día Mantener la misma dosis semanal si es la primera ocasión Reducirla de 0,5 mg/sem si se repite en varios controles Control en 4 semanas Reducir la dosis del 1º día Reducir la dosis semanal de 0,5 mg/sem Control en 4 semanas Suspender la dosis del 1º día Reducir la dosis semanal: - de 0,5 mg/sem si dosis previa < 14mg/sem - de 1 mg/sem si dosis previa > 14mg/sem Control en 2 semanas

19 Situación 4, > 9 Actitud Suspender la dosis del 1º día Reducir la dosis semanal: - de 1 mg/sem si dosis previa < 14mg/sem - de 1,5-2 mg/sem si dosis previa > 14mg/sem Control en 10 días Suspender la dosis del 1º día Reducir la dosis del 2º día Vit K: 2-5 mg v.o. (según INR) Reducir la dosis semanal: - de 1-1,5 mg/sem si dosis previa < 14mg/sem - de 1,5-2 mg/sem si dosis previa > 14mg/sem Control en una semana Suspender la dosis del 1º día Reducir la dosis del 2º día Vit K: 5 mg v.o. o i.v. Reducir la dosis semanal de 1,5-2,5 mg/sem Control en una semana

20 Situación 4, > 9 Actitud Suspender la dosis del 1º día Reducir la dosis semanal: - de 1 mg/sem si dosis previa < 14mg/sem - de 1,5-2 mg/sem si dosis previa > 14mg/sem Control en 10 días INR > 10 o Suspender la dosis del 1º día Reducir la dosis del 2º día hemorragia Vit K: 2-5 mg v.o. (según INR) Reducir la dosis importante: semanal: - de 1-1,5 mg/sem si dosis previa < 14mg/sem - de 1,5-2 mg/sem REMITIR si dosis AL previa > 14mg/sem Control en una semana HOSPITAL Suspender la dosis del 1º día Reducir la dosis del 2º día Vit K: 5 mg v.o. o i.v. Reducir la dosis semanal de 1,5-2,5 mg/sem Control en una semana

21 Ventajas: amplia experiencia y bajo coste Inconvenientes: Inicio de acción lento (72-96h) Vida media larga Efecto variable Precisa control frecuente Ventana terapeútica muy estrecha Interrupción del tratamiento antes de cirugías Múltiples interacciones 1mg Acenocumarol = 2,5mg Warfarina CON QUÉ DOSIS INICIO?

22 Estudio basal de coagulación Alterado Estudio por la Unidad de Hemostasia < 75 años Normal Inicio Tratamiento valorando Edad y Peso: años > 80 años 70 kg < 70 kg 70 kg < 70 kg 70 kg < 70 kg Acenocumarol 14 mg/sem 13 mg/sem Acenocumarol 12 mg/sem 11 mg/sem Acenocumarol 9-10 mg/sem 7-8 mg/sem Dentro de rango terapéutico Mantener igual dosis Control INR a los 7 días Fuera de rango terapéutico Modificar suavemente dosis Control INR en 2 semanas Nuevo control en 4-6 semanas Dentro de rango terapéutico Fuera de rango terapéutico Control INR en 1 semana Control INR en 1 semana tras modificar el tratamiento

23 Estudio basal de coagulación Alterado Estudio por la Unidad de Hemostasia 70 kg < 75 años Normal < 70 kg Acenocumarol 14 mg/sem 13 mg/sem Dentro de rango terapéutico Mantener igual dosis Control INR en 2 semanas Nuevo control en 4-6 semanas Inicio Tratamiento valorando Edad y Peso: 70 kg Control INR a los 7 días Dentro de rango terapéutico años < 70 kg Se recomienda Acenocumarol 12 mg/sem 11 mg/sem realizar hemogramas periódicos (1-2 veces al año) Fuera de rango terapéutico 70 kg > 80 años Fuera de rango terapéutico < 70 kg Acenocumarol 9-10 mg/sem 7-8 mg/sem Modificar suavemente dosis Control INR en 1 semana Control INR en 1 semana tras modificar el tratamiento

24 1. Hacer un control INR 5-7 días previos al procedimiento INR 2-3 no tomar la dosis correspondiente de AVK el día anterior al procedimiento reanudarlo a la dosis habitual en la misma tarde INR 3 Suspender AVK las 48h previas y reanudarlo en la misma tarde Desde el día anterior hasta 3 días después del procedimiento (4 dosis): Administrar HBPM profiláctica 1. Extracción dentaria? Sangrado excesivo enjuagues/algodón empapado con AMCHAFIBRIN 500mg/6-8h

25 1. Hacer un control INR 5-7 días previos al procedimiento INR 2-3 no tomar la dosis correspondiente de AVK el día anterior al procedimiento Si cirugía mayor: reanudarlo a la dosis habitual en la misma tarde INR 3 Suspender AVK las 48h previas y reanudarlo en la misma tarde Remitir el paciente a la consulta de Desde el día anterior hasta 3 días después del procedimiento (4 dosis): anticoagulación con 7 días Administrar HBPM profiláctica de antelación 1. Extracción dentaria? Sangrado excesivo enjuagues/algodón empapado con AMCHAFIBRIN 500mg/6-8h

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27 Dabigatrán (Pradaxa 110 y 150 mg) Mecanismo de acción: inhibe de forma directa, competitiva y reversible la trombina Dosis: 150mg/12h 110mg/12h si >80 años, riesgo hemorrágico o verapamilo Eliminación: vía renal 80% y hepática 20% Vida media: 12-14h

28 Indicación: Tratamiento: TVP ytep Profilaxis: ACV, TEV, recurrencia TVP o TEP, cirugía ortopédica y FANV con factor de riesgo: ACV o AIT previo Embolismo sistémico FEVI < 40% IC clase II Edad 75 años o 65 años + DM/coronariopatía/HTA Contraindicaciones: Hemorragias o riesgos Prótesis valvular cardíaca Coagulopatías FG < 30ml/min Embarazo y lactancia Cirugías

29 Preucaciones: Con uso concomitante con otros antitrombóticos, inhibidores o inductores de CYP3A4 Disminuir dosis si toma de Amiodarona, Quinidina o Verapamilo Valorar previamente y de forma periódica la función renal Efectos adversos: Aumento de transaminasas y GGT, anemia, trombocitopenia, hemorragias, reacción alérgica, prurito, mareo, síncope, hipotensión arterial, taquicardia Antídoto: En graves: Idarucizumab (Praxbind) 5 gr. iv Control: NO precisa

30 Ventajas: No control, ni interacción con alimentos, ni por citocromo P450 Menos hemorragias cerebrales que warfarina, pero sí más G-I Inicio rápido y vida media corta Inconvenientes: Dos veces al día Elevado coste Riesgo de tromboembolismo si olvido de una toma por su corta vida media

31 Dabigatrán anticoagulante parenteral: Esperar 12h en indicaciones quirúrgicas Esperar 24h en indicaciones médicas Anticoagulante parenteral Dabigatrán: Despues de última dosis Administrar el Dabigatrán 0-2h antes del momento previsto de la siguiente dosis del anticoagulante o en el momento de discontinuación en caso de tratamiento continuo (Heparina sódica iv) Dabigatrán Sintrom: Ajustar según aclaramiento de creatinina, asocíándolos Sintrom Dabigatrán: INR < 2 dar Dabigatrán y suspender Sintrom 3 días si 50 ml/min 2 días si ml/min

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33 Mecanismo de acción: inhibe de forma directa, reversible y selectiva el Factor Xa Indicación: Tratamiento: TVP ytep Profilaxis: ACV, recurrencia TVP o TEP, evento aterotrombótico tras SCA con elevación de enzimas ± anti-agregante y embolia sistémica en FANV con más de un factor de riesgo: ACV o AIT previo Embolismo sistémico FEVI < 40% IC clase II Edad 75 años o 65 años + DM/coronariopatía/HTA

34 Rivaroxabán (Xarelto 15 y 20 mg) Dosis Profiláctica: 20 mg cada 24h 15/24h si Aclaramiento de creatinina entre 15-50ml/min Con las comidas Dosis de tratamiento: 15mg/12h x3 semanas Profiláctica Eliminación: Renal 33%, Hepática 67% Vida media: 5-9h en joven 13h en ancianos Apixabán (Eliquis 2,5 y 5 mg) Dosis Profiláctica: 5 mg cada 12h 2,5/12h si 2/3 criterios: i. Edad 80 años ii. 60 Kg iii. Cr 1,5 Dosis de tratamiento: 10mg/12h/7días 5mg/12h/3-6 meses Profiláctica Eliminación: Renal 30% Hepática 70% Vida media: 8-14h Edoxabán (Lixiana 30 y 60 mg) Dosis Profiláctica: 60 mg cada 24h 30 mg/24h si: Aclaramiento de creatinina entre 15-50ml/min Ciclosporina, Dronedarona, eritromicina, ketoconazol Eliminación: Renal 50% Hepática 50% Vida media: 9-12h

35 Contraindicaciones: Hemorragias activas o riesgos Coagulopatías HTA grave mal controlada FG < 15ml/min Embarazo y lactancia Ulcus gástrico activo Endocarditis bacteriana Bronquiectasias Preucaciones: No con otros antitrombóticos o inhibidores de CYP3A4 SOLO Edoxabán puede darse sin modificar dosis con Amiodarona, Quinidina, IBP o Verapamilo.

36 Efectos adversos: Aumento de transaminasas y GGT (Rivaroxabán y Edoxabán) Anemia, trombocitopenia, hemorragias, reacción alérgica... Antídoto: En graves: infusión de concentrado de protrombina de 4 factores a 50 UI/kg, revierte sus efectos en 30 min. Omisión de una dosis: tomar inmediatamente una dosis y seguir como antes Control: No precisa Precirugía: Suspender 24h antes y reiniciar tras establecer la hemostasia

37 Ventajas: No control Inconvenientes: No antídoto Poca experiencia No en insuficiencia renal, embarazada y niños Apixabán menos hemorragias intracerebrales que Warfarina Rivaroxabán y Edoxabán menos hemorragias intracerebrales pero más gastrointestinales que Warfarina

38 Rivaroxabán (Xarelto 15 y 20 mg) Sintrom Xarelto: Iniciar Xarelto y suspender Sintrom cuando: INR 3 si profilaxis ACV y embolia periférica INR 2,5 si tratamiento de TVP o profilaxis de TVP recurrente y TEP Xarelto Sintrom: Dar juntos hasta que INR 2.0 HBPM Xarelto: Iniciar Xarelto 0-2h antes del momento de la siguiente dosis de HBPM Xarelto HBPM: Poner la 1ª dosis de HBPM en lugar de Xarelto a la misma hora

39 Apixabán (Eliquis 2,5 y 5 mg) Sintrom Eliquis: Iniciar Eliquis cuando INR < 2.0 Eliquis Sintrom: Dar juntos 2 días y suspender Sintrom cuando que INR 2.0

40 Intervenciones que no precisan discontinuación Extracción dentarias únicas (< 3), cirugía periodontal, implantes dentales Punciones de partes blandas (inyección intramuscular) Implante de catéteres venosos centrales Aspirado de MO Catéterismo arterial por vía radial Cirugía oftálmica (catarata, glaucoma) o cirugía cutánea menor Endoscopias sin cirugía PAAF en lugares de fáciles compresiones intrínsecas Procedimientos ortopédicos menores de manos y pies, artrocentesis, reducción no quirúrgica de fracturas Biopsia cutánea, mamaria, ganglionar Paracentesis, toracocentesis... Colocación de DIU

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42 Sódica iv. Cálcica sc. Mecanismo de acción: unión reversible a la AT-III aumenta la velocidad de neutralización de la trombina y del Fact. Xa por parte de la AT-III Dosis: según indicaciones Eliminación: renal Vida media: 1-5 horas (según dosis)

43 Ventajas: Sódica iv. Vida media corta Seguras en embarazo Mejor que HBPM si IR avanzada Cálcica sc. Inconvenientes: Requieren control Mayor trombocitopenia Control TTPA (1,5-2) Antídoto: Sulfato de protamina

44 Enoxaparina (Clexane ) Dalteparina (Fragmin ) Nadroparina (Fraxipar ) Bemiparina (Hibor ) Tinzaparina (Innohep ) Mecanismo de acción: unión reversible a la AT-III aumenta la velocidad de neutralización de la trombina y del Fact. Xa por parte de la AT-III Dosis: 1-2 veces al día según peso corporal Eliminación: renal Vida media: subcutánea 4 horas y vía iv. 2 horas

45 Enoxaparina (Clexane ) Dalteparina (Fragmin ) Nadroparina (Fraxipar ) Bemiparina (Hibor ) Tinzaparina (Innohep ) Ventajas: Vida media corta Efecto predecible Inconvenientes: Vía parenteral Control No precisa Antídoto: Sulfato de protamina (solo neutraliza el 50%)

46 Indicación: Tratamiento: TV, TEP, IAM (con fibrinolíticos derivados del t-pa), angor inestable, trombosis arterial periférica Profilaxis: TV Contraindicaciones: Hipersensibilidad Hemorragias o riesgos Trombocitopenia por heparina Endocarditis bacteriana aguda Cirugías recientes de ojos, oídos, SNC... Precauciones: No asociar con AINES y otros anticoagulantes (> riesgo de sangrado)

47 Efectos adversos: Hemorragias, trombopenias, osteoporosis, dolor local, aumento de transaminasas, necrosis cutánea. hiperpotasemia, 1. Las diferentes HBPM NO SON INTERCAMBIABLES 2. Pacientes ancianos u oncológicos > riesgo trombótico 3. Dosis profiláctica: Clexane 20 mg/día Hibor 2500 UI/día 4. Principal factor limitante a la elección Peso e IR Si < 45Kg o FG < 30 menor dosis

48 Mecanismo de acción: inhibición selectiva e indirecta del Fact. Xa, por su unión a la AT-III inhibe la formación de trombina y trombo Dosis Profiláctica: 2,5 mg/día subcutánea (1ª dosis 6h post-cirugía) Térapéutica: 7,5 mg/día durante 5-9 días Ajustando según creatinina Eliminación: principalmente renal Vida media: horas (> si IR)

49 Indicación: Tratamiento: TVP, TEP, Angor/IAM Profilaxis: cirugía cadera/rodilla y abdominal de alto riesgo Contraindicaciones: Hipersensibilidad Hemorragias o riesgos Endocarditis aguda Acaramiento de creatinina < 20-30ml/min Embarazo y lactancia No asociar otros antitrombóticos Precauciones: IH grave, ancianos y bajo peso Efectos secundarios: hemorragias, púrpura trombocitopénica, rash, FA/FV, fiebre, cefalea, dolor torácico, hipotensión, edema...

50 Indicación: Tratamiento: TVP, TEP, Angor/IAM Profilaxis: cirugía cadera/rodilla y abdominal de alto riesgo Contraindicaciones: Ventajas: Hipersensibilidad Hemorragias o riesgos Endocarditis aguda No precisa control Acaramiento de creatinina < 20-30ml/min Embarazo y lactancia No asociar otros antitrombóticos Precauciones: Inconvenientes: IH grave, ancianos y bajo peso - Más caro - No antídoto Efectos secundarios: hemorragias, púrpura trombocitopénica, rash, FA/FV, fiebre, cefalea, dolor torácico, hipotensión, edema...

51 Criterios de derivación a Hematología de pacientes con indicación de anticoagulación, ya en tratamiento: 1. INR variable sin causa conocida. 2. Hemorragias menores repetidas y/o mayores en pacientes con anticoagulantes orales antivitamina K, con INR en rango. 3. Episodios tromboembólicos arteriales en pacientes con anticoagulantes orales antivitamina K, con un buen control del INR. 4. Contraindicaciones relativas para la anticoagulación (gestación, trombocitopenia, hemofilia, enolismo, insuficiencia hepatica o renal, crisis comiciales, quimioterapia.). 5. Situaciones especiales que precisen modificar el tratamiento (cirugía menor general, cirugia mayor programada, exploraciones invasivas...). 6. Alteración de la hemostasia (coagulación, fibrinolisis, función plaquetaria) hereditaria o adquirida con riesgo clinicamente relevante de hemorragia. 7. A criterio de su Médico de Familia o de cualquier otro especialista, que se plantee dudas sobre el manejo del paciente anticoagulado o susceptible de anticoagular.

52 Criterios de derivación a Cardiología, Hematología, Neurología o Medicina Interna de pacientes con indicación de anticoagulación: 1. Pacientes con indicación de utilizar los nuevos anticoagulantes orales, en que su medico no este autorizado para realizar el informe para el visado de inspeccion. 2. Realización de pruebas diagnósticas que complementen el diagnostico e indicacion. Criterios de derivación al especialista que indicó el tratamiento 1. Reevaluación de la indicación y continuidad del tratamiento.

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54 Mejora la seguridad del tratamiento. Aumenta el cumplimiento y la eficacia del tratamiento. Evita complicaciones: riesgos hemorrágicos. Proporciona herramientas al paciente frente a situaciones imprevistas. Aumenta la tranquilidad y la autonomía del paciente. Para mejorar su salud, su calidad de vida y su autonomía OBJETIVO: CONSEGUIR UN PACIENTE RESPONSABLE DE SU TRATAMIENTO

55 Perdone qué debo saber de mi tratamiento anticoagulante? EMPEZAMOS POR LO BÁSICO! Qué es un anticoagulante? Para que sirve? Prevenir los tromboembolismos.

56 Si pero Por qué lo tengo que tomar? 1 MILLÓN DE PACIENTES ANTICOAGULADOS Riesgo de sufrir una complicación tromboembólica Arritmias: Fibrilación auricular. Portadores de válvulas cardiacas mecánicas. Enfermedades cardiovasculares: valvulopatías o miocardiopatía dilatada. Pacientes que hayan sufrido tromboembolismo previos. Enfermedades pro-trombóticas. MUCHAS PERSONAS TOMAN TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE PERO

57 Es verdad! Mi vecina la del pueblo... NO TODOS LOS TRATAMIENTOS SON IGUALES Cada paciente es diferente y necesita dosis diferentes. Es un tratamiento diario y muchas veces crónico. Su margen terapéutico es estrecho: CONTROLES. Es un tratamiento que va a alterar nuestros estilos de vida, en mayor o menor medida Tiene siempre un riesgo de hemorragia.

58 Cuál es mi tratamiento anticoagulante? ACO antivitamina K (AVK) Acenocumarol (Sintrom ) RAM: hemorragias (<10%), nauseas, vómitos, alopecia, vasculitis, hepatotoxicidad, necrosis cutánea hemorrágica (<1%). Controles frecuentes del INR por su estrecho margen terapéutico Interacciones con alimentos Interacciones con fármacos Precisa valorar la adherencia ACO de acción directa (NACOS) Rivaroxaban (Xarelto ), Apixaban (Eliquis ) RAM: mareos, hipotensión, prurito y fiebre. Anemia y hemorragias. Síntomas GI, aumento de transaminasas y hemorragias. Controles: función renal (cada 3-6 meses) No interaccionan con alimentos No interaccionan con fármacos

59 ACO antivitamina K (AVK) Medimos el tiempo de tromboplastina (TP) Estandarizado en el INR Rangos óptimos: Mayoría de las indicaciones: entre 2-3. Prótesis valvulares cardiacas mecánicas: entre 2,5-3,5. Medición del INR INR fuera de rango? INR <1,7: el riesgo tromboembólico de forma significativa. INR >4: el riesgo hemorrágico. INR >8: No registro por coagulómetro. Extracción de coagulación. 1º: posibles causas? 2º: ajustar la dosis Dosis Semanal Total (DST) Cambios en el INR no se verán reflejados hasta pasadas 36h Pacientes estables: 4-5 semanas

60 RECOMENDACIONES PARA LA PUNCIÓN CAPILAR Se realiza en el lateral de la yema de dedo con una lanceta desechable. El paciente debe acudir con las manos lavadas, evitando la aplicación de cremas. No se aconsejan la desinfección con alcohol. La primera gota de sangre se debe desechar. Aplicar una ligera presión en el dedo para conseguir una gota de sangre, sin exprimir. Si fuese necesario volver a realizar el análisis, se puncionará nuevamente otro dedo.

61 Anticoagulantes orales de acción directa (NACO) No es necesario monitorizar los parámetros de la coagulación durante el tratamiento de forma rutinaria. La monitorización nos sirve para: Conocer si el paciente toma el anticoagulante. Facilitar la toma de decisiones en caso de complicaciones hemorrágicas o trombóticas. Planificar una intervención quirúrgica con seguridad. Determinar si existen interacciones medicamentosas. Se debe realizar un seguimiento periódico buscando signos hemorragia o anemia y valorando la adherencia. Evaluación de la función renal cada 3-6 meses.

62 Y en el control que tengo que hacer? DÍA DEL CONTROL Puede desayunar por la mañana. Puede tomar el tratamiento que le toque habitualmente. Nos debe informar: olvidos, cambios en la medicación habitual, cambios en la dieta, sangrados

63 HOJA DE TAO *que una persona tome más cantidad de anticoagulante que otra, no significa estar más enferma

64 Y cómo tengo que tomar la pastilla? Tomar el anticoagulante según la hoja de dosificación del TAO a la misma hora. Se aconseja tomarlo por la tarde con la merienda (después de realizar los controles en el centro de salud). Evitar que la toma del anticoagulante coincida con los protectores gástricos. Tomar el tratamiento 1 hora antes de las comidas importantes o 2 horas después. Se recomienda tirar a la basura los trozos mal partidos para evitar errores.

65 Y si se me olvida? Puede tomar la dosis ese mismo día a cualquier hora. Nunca tomar dos dosis en un mismo día. Si no recuerda si ha tomado o no la dosis del anticoagulante, no debe tomarse. Es más peligroso duplicar la dosis que no tomarla un día. Vigilar las vacaciones terapéuticas : celebraciones familiares, fiestas, etc. Anotar los olvidos en la hoja de pauta. Nunca modificar la dosis de tratamiento por su cuenta.

66 Y qué hago si me equivoco de dosis? CONSULTAR CON SU MÉDICO O ENFERMERO Si tomó una cantidad inferior: puede corregirlo tomando la cantidad que le falta, siempre que se de cuenta el mismo día. Si tomó una cantidad superior: el próximo día disminuya la dosis en la misma medida que el exceso que tomó hoy. Si le tocaba descansar y no lo hizo: descanse al día siguiente. Anotar todas las incidencias en la hoja de dosificación del TAO.

67 Me han dicho que con esto puedo sangrar mucho COMPLICACIÓN MÁS FRECUENTE: HEMORRAGIAS Hemorragia conjuntival: golpe de tos, estornudo fuerte, arenilla Aunque sea aparatosa no es importante. Comunicarlo cuando acuda al control. Si presenta una pérdida brusca de visión deberá acudir a urgencias. Epistaxis: congestión nasal, al sonarse fuerte, tener reseca la nariz, por el aire acondicionado, TA elevada Mantener la cabeza hacia abajo haciendo presión en la fosa nasal. Tapón de gasa con Amchafibrin. Adelantar la fecha de control del anticoagulante. Controlar la TA.

68 COMPLICACIÓN MÁS FRECUENTE: HEMORRAGIAS Hemorragia gingival: causada por la inflamación de las encías. Cepillarse los dientes diariamente. Usar un cepillo de dientes de cerdas suaves. Hematuria: Acudir a control antes de la fecha indicada. Beber abundante agua. Recoger una muestra. Melenas: heces negras, pastosas y malolientes. Hemorragia vaginal: Los anticoagulantes orales no hacen sangrar más con la regla. Una mujer que sangra después de la menopausia se debe derivar a ginecología. Hematomas: debidos a pequeños golpes o tras realizar un esfuerzo muscular intenso.

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70 Y puedo seguir con mi dieta de siempre? INTERACCIONES CON ALIMENTOS Los vegetales verde oscuro (hojas) son las fuentes más ricas de vitamina K.

71 Y puedo seguir con mi dieta de siempre? INTERACCIONES CON ALIMENTOS Los vegetales verde oscuro (hojas) son las fuentes más ricas de vitamina K.

72 Y puedo seguir con mi dieta de siempre? INTERACCIONES CON ALIMENTOS Vigilar también la ingesta de

73 Y puedo seguir con mi dieta de siempre? INTERACCIONES CON ALIMENTOS Vigilar también la ingesta de

74 Y puedo seguir con mi dieta de siempre? INTERACCIONES CON ALIMENTOS Se puede comer de todo evitando los excesos (grandes cantidades o comer siempre lo mismo). Evitar las dietas adelgazantes de resultados extraordinarios. Evitar los suplementos alimentarios con Vitamina K. Dieta variada, sana y equilibrada.

75 Y con los medicamentos? INTERACCIONES CON FÁRMACOS Fármacos que aumentan el efecto de los ACO AAS y salicilatos. AINEs. Sulfamidas, Tetraciclina, Ciprofloxacino y Miconazol. Amiodarona. ISRSs, Derivados tricíclicos y Clorpromacina. Disulfiram (Antabús). Vitaminas A y E.

76 Y con los medicamentos? INTERACCIONES CON FÁRMACOS Fármacos que disminuyen el efecto de los ACO Fenobarbital, Amobarbital y Carbamacepina Rifampicina. Fármacos que contengan Vitamina K.

77 Pero puedo seguir tomando la infusión para la garganta? INTERACCIONES CON PRODUCTOS DE PARAFARMACIA Potencian el efecto: ajo en grandes cantidades, arándanos, jengibre, Ginkgo biloba, papaya y manzanilla. Inhiben el efecto: ginseng, coenzima Q10, té verde, hierba de San Juan y soja. No interfieren: jalea real y valeriana.

78 Qué otros cambios en mi estilo de vida debería hacer? ALCOHOL Dificultan el control y pueden producir grandes fluctuaciones del INR. Consumo moderado: no interfiere. Consumo excesivo agudo: potencia el efecto. Consumo excesivo crónico: inhibe el efecto. La ingesta de alcohol aumenta el riesgo de caídas. TABACO El tabaco es muy rico en vitamina K, por lo que se recomienda dejar de fumar.

79 Puedo tomar anticonceptivos? AVK Y ANTICONCEPCIÓN Los estrógenos inhiben la acción de los AVK. Los anticonceptivos orales con dosis bajas de estrógenos inducen un riesgo de trombosis muy escaso que queda contrarrestado por el propio tratamiento anticoagulante. Se prefiere el uso de ACO solo con gestágenos El DIU con gestágenos no está contraindicado, aunque éste puede provocar hemorragias durante la inserción.

80 Qué debo hacer si me quedo embarazada? Los AVK son teratógenos. AVK Y GESTACIÓN Ante embarazo, se derivará a hematología de forma urgente. 1º trimestre: puede dar lugar a malformaciones óseas (condrodisplasia punteada), en el feto. 3º trimestre: induce una anticoagulación del feto con riesgo elevado de hemorragia cerebral en caso de parto vaginal, Las recomendaciones son: Enfermedad tromboembólica venosa: HBPM. Prótesis valvular mecánica: AVK durante el segundo trimestre y el resto del tiempo usar HBPM.

81 Se limpia la piel con agua y jabón o suero fisiológico. Se coge el pliegue con una mano y con la otra se introduce la aguja a 90º. No se aspira! Se retira la aguja y no se hace presión ni se frota la zona!

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83 Tomar el anticoagulante siempre a la misma hora, preferiblemente por la tarde. No cambiar nunca la dosis. No automedicarse. Vigilar la TA, manteniendo la diastólica por debajo de 95 mm Hg. Tomar paracetamol o metamizol, si precisa. Contraindicadas las inyecciones intramusculares. Restringir la ingesta de verduras de hoja verde oscura. Dejar de fumar. Ante sangrados recurrentes, acudir a su centro de salud.

84 Guia clinica de consenso de anticoagulacion oral en Castilla y Leon Nuevos anticoagulantes orales. Fisterra. Dabigatrán (Pradaxa ) en el tratamiento de la fibrilación auricular no valvular. Infac. 2012; 20(1). Nuevos anticoagulantes en fibrilación auricular no valvular: rivaroxabán, apixabán. Infac. 2012; 20(5). Martínez-Rubio, A., Martínez-Torrecilla, R. (2015). Current Evidence for New Oral Anticoagulants in the Treatment of Nonvalvular Atrial Fibrillation: Comparison of Substudies. Rev Esp Cardiol. 2015; 68(3): Sánchez Fuentes, D., Mendoza Ruiz de Zuazu, H., Martín Casado, M. y Sánchez Sánchez, C. Protocolos. Nuevos retos en fibrilación auricular. Capítulo 6- SEMI. Guía práctica de bolsillo para enfermería sobre el tratamiento anticoagulante oral con fármacos antivitamina K. Xunta de Galicia Manual del anticoagulado Control del tratamiento anticoagulante oral en el Servicio Extremeño de Salud. Guía clínica, punción capilar y protocolos de actuación Guía sobre los anticoagulantes orales de acción directa (SOCIEDAD ESPAÑOLA DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA/SOCIEDAD ESPAÑOLA DE TROMBOSIS Y HEMOSTASIA).

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