Salud, política y territorio: problemas y desafíos de la política sanitaria en el Gran Buenos Aires. Erno Harzheim

Transcripción

1 Salud, política y territorio: problemas y desafíos de la política sanitaria en el Gran Buenos Aires El papel de la APS en la organización de redes de servicios de salud: prerrequisitos, debates y lecciones desde la experiencia del Sistema Único de Salud de Brasil Erno Harzheim Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia Universidade Federal do Rio Grande do Sul

2 Tópicos Definiciones Papel Ordenador de la APS Prerrequisitos para garantizar el papel ordenador de la APS Estructura de la APS Proceso de la APS Otros puntos (niveles) asistenciales Como crear el papel ordenador de la APS O Qué el SUS puede aportar?

3 Redes Integradas de Atención alasalud...organizaciones poliárquicas de conyuntos de servicios de salud, vinculados entre si por una misión única, por objetivos comunes y por una acción cooperativa e interdependiente, que permitan ofertar una atención continua e integral a determinada población, coordinada por la atención primaria de salud prestada en el tiempo cierto, en el lugar cierto, con el coste cierto, con la calidad cierta, de forma humanizada y con equidad con responsabilidades sanitarias y económicas y generando valor para la población Mendes EV, As redes de atenção à saúde. ( org/bra/apsredes/index php?option content&view article&id as redes atencao a saude-de-eugenio-vilaca-mendes-&catid=3:noticias&itemid=42)

4 OPAS, 2009.

5 Valores, Principios y Atributos de un sistema de salud orientado por la APS, OPAS, VALORES Proveen la ancora moral para las políticas y programas de interés público - Derecho a la salud - Equidad - Integralidad - Participación y control social PRINCIPIOS Proveen las bases para la legislación, la evaluación y la distribución de recursos - Integralidad de la atención - Carácter sustitutivo (persona x enfermedad) - Responder a las necesidades - Orientado p/ la calidad ATRIBUTOS Son la base estructural y funcional del sistema de salud - Primero contacto - Integralidad - Longitudinalidad - Coordinación Amablemente cedido por Silvia Takeda, 2008.

6 Qué es la Atención Primaria de Salud? Puede ser entendida como una estrategia poblacional que requiere el compromiso de los gobiernos para atender a las necesidades en salud de la población a través de servicios de atención primaria de salud y su relación con otros niveles o tipos de servicios, tanto de salud como de otros sectores sociales. Starfield B, III Seminrio Internacional de APS, Recife, Brasil.

7 Qué es la Atención Primaria de Salud? APS es definida como el primer nivel (CENTRO DE COMUNICACIÓN y COORDINACIÓN) de la atención dentro del sistema (acceso de primero contacto), caracterizándose, principalmente, por la longitudinalidad e integralidad de la atención y la coordinación de la asistencia dentro del propio sistema de salud. Pudiendo contar con características complementares como la orientación familiar y comunitaria y la competencia cultural. Starfield B, Primary Care: Concept, Evaluation and Policy. Mendes EV, As redes de atenção à saúde.

8 Atributos de la APS Atención Primaria de Salud (APS) Atributos Esenciales Atributos Derivados Acceso Longitudinalidad Coordinación Integralidad Orientación Familiar Orientación Comunitaria Competencia Cultural Starfield B, Primary Care: concept, evaluation and policy.

9 Por qué Atención Primaria? Un sistema de salud con fuerte referencial en la Atención Primaria de Salud es más efectivo, más satisfactorio para la población, tiene menores costes y es más equitativo - mismo en contextos de gran iniquidad social. Starfield B, The Milbank Quarterly.

10 Objetivos de la APS Proporcionar equilibrio entre las 2 metas de un sistema nacional de salud: Optimizar la salud de los individuos y de la población Proporcionar equidad en la distribución de recursos Starfield B, Atención Primaria: equilibrio entre necesidades de salud, servicios y tecnología.

11 Para qué tenemos un sistema de salud? Atención primaria i Atención secundaria Atención terciaria Necesidades en salud Otros sectores sociales

12 Funciones de la APS 3 funciones esenciales: Resolutividad Centro de comunicación de las redes de atención a la salud Responsabilidad por la salud de las personas y poblaciones adscritas Mendes EV, As redes de atenção à saúde

13 Papel ordenador de la APS Ordenar es: 1. Poner en el lugar apropiado, en el lugar que corresponde o de una forma organizada; 2. Referido a una acción, exigir su realización o decir con autoridad que se haga;... Diccionario Clave, 1999.

14 Exige un cambio de poder desde el hospital y las especialidades d para los centros de APS Poder decidir Poder organizar Poder demandar Poder financiar Poder fiscalizar Papel ordenador de la APS Pero, no se delega poder a quién no puede manejar con él..o cuando alguien no quiere perder poder.

15 Papel ordenador de la APS Exige un cambio de poder desde el hospital y las especialidades para los centros de APS Poder decidir Poder organizar Ojo con el círculo huevo-gallina Poder demandar Poder financiar Poder fiscalizar Pero, no se delega poder a quién no puede lidar con él..o cuando alguién no quiere perder poder.

16 Prerrequisitos para garantizar el papel ordenador de la APS Fuerte presencia y extensión de los atributos de la APS Con potencial de monitoreo y evaluación PCATool, Starfield

17 Prerrequisitos para garantizar el papel ordenador de la APS Aspectos de estructura: Estructura física adecuada y que genere valor para la comunidad Insumos adecuados para las actividades: más allá del básico Profesionales con formación adecuada para la APS Proceso de trabajo organizado con atribuciones bien definidas Sistemas de información que alíen historia clínica electrónica, sistemas de apoyo clínico y sistemas administrativos Soporte t de acciones de desarrollo profesional contínuo Financiación adecuada Gestión por resultados Habicht JP et al, Int J Epidemiol.

18 Aspectos de proceso: Prerrequisitos para garantizar el papel ordenador de la APS Utilización ió por parte de la población con garantía de calidad d (según Campbell) Campbell SM et al, Soc Sci & Med.

19 Prerrequisitos para garantizar el papel ordenador de la APS Aspectos de proceso: la adecuación del proceso se refleja en la LEGITIMIDAD de los servicios de APS frente a su población adscrita Para tanto, GARANTIZAR ACCESO ES FUNDAMENTAL Servicios que no RESUELVEN LOS PROBLEMAS, que no dan soporte a los enfermos frente a sus principales problemas, no se legitiman Es necesario que el equipo se responsabilice integralmente por los problemas de salud de la comunidad, ejerciendo con dedicación su función de centro de comunicación

20 Breve retrato de la APS en Porto Alegre y Curitiba, Brasil Comparación de la calidad d de la atención en Porto Alegre y Curitiba PCATool- Brasil aplicado a usuarios / profesionales

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24 Prerrequisitos para garantizar el papel ordenador de la APS Otros puntos (niveles) asistenciales Oferta adecuada de servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico de acuerdo con las demandas de los servicios de APS Oferta adecuada de servicios especializados, preferentemente, de nivel ambulatorial de acuerdo con las necesidades de la población y la capacidad resolutiva de los servicios de APS Oferta adecuada de lechos hospitales, inclusive para ingresos electivos (no-urgentes) con co-responsabilidad d de los equipos de APS Mecanismos potentes de coordinación asistencial entre estos diferentes servicios, con el centro de comunicación en la APS

25 Prerrequisitos para garantizar el papel ordenador de la APS Mecanismos potentes de coordinación asistencial son condición sine qua non para el funcionamiento de una red integrada de atención a la salud, tales como: Historia clínica electrónica unificada para todos los niveles asistenciales Análisis de las trayectorias clínicas, del itinerario terapéutico emprendido por pacientes con problemas frecuentes Protocolos clínicos y líneas-guía Sistemas de derivación efectivos, con cambio de información entre profesionales con base personal

26 Mecanismos de coordinación asistencial Prerrequisitos para garantizar el papel ordenador de la APS Inter-consultas entre médicos y profesionales de APS con médicos especialistas o otros profesionales de salud Informes de egreso hospitalario completos, preferentemente informatizados, dentro de la historia clínica única del enfermo Sesiones clínicas integradas entre profesionales de diferentes niveles asistenciales Rotación de personal entre diferentes niveles asistenciales, como, por ejemplo, en las iniciativas de matriciamento Gestión de la clínica, como gestión de casos y gestión de patologías

27 Como crear el papel ordenador de la APS O Qué el SUS puede aportar?

28 Disponible en: ex.php?option=com_content&vie w=article&id=389&itemid=75

29 Ejemplos de Buenas Prácticas en APS en Grandes Centros Urbanos de Brasil Líneas-guía: el caso Mãe Curitibana Gestión y Pago por Desempeño Contratos de Gestión de Curitiba Índice de Vulnerabilidad Social BH Trabajadora Social Aracaju Taller de Calificación de la Atención Primaria a -Belo eohorizonte o Historia Clínica Electrónica Sistema de Información Matriciamento Ouvidoria Curitiba

30 Líneas-Guía Mãe Curitibana Objetivo principal: asistencia a la mujer y su hijo desde la planificación familiar, prenatal, parto, puerperio, hasta el monitoreo del niño Normaliza todo el proceso de atención, con atribuciones claras e garantía de acceso a los diferentes niveles asistenciales Centra en las Unidades de APS el papel de coordinación y monitoreo de los indicadores de calidad del prenatal, mismo frente a los casos de alto-riesgo Independiente de la presencia o no de riesgo materno elevado, el parto tiene hospital/maternidad definido desde el comienzo

31 Líneas-Guía Mãe Curitibana Aspectos de promoción de salud y de humanización del cuidado también son garantizados por medio de visitas a la maternidad de derivación del parto, etc Después del parto, en el egreso hospitalario, la consulta puerperal es marcada en la Unidad de APS donde la madre realizó el prenatal, vía sistema informatizado. Ya han sido atendidas más de gestantes, t con importante contribución para la reducción de la mortalidad infantil de 42,7 en 1980 para 9,86 por mil nacidos vivos en 2008

32 Gestión y Pago por Desempeño Contratos de Gestión de Curitiba Desde 2002, la SMS firma Contratos t de Gestión entre la Secretaria y los Distritos Sanitarios y también con las Unidades de APS, Policlínicas y Hospitales Su base es el acuerdo de responsabilidades entre (todas) las partes involucradas Este acuerdo establece objetivos, metas, responsabilidades y criterios de monitoreo y evaluación basados en indicadores de salud y de proceso de trabajo definidos anteriormente en las Conferencias Municipales de salud, contextualizados a la realidad socio sanitaria de cada Distrito o Servicio

33 Gestión y Pago por Desempeño Contratos de Gestión de Curitiba Tienen duración de 1 año, sin embargo sus metas son monitoreadas a cada 3 meses a fin de permitir reflexión y cambios en el proceso de trabajo Son como termos de compromiso que buscan la calificación de la práctica asistencial y aún son la base la implantación de incentivos financieros (pago por desempeño) y de accountability

34 Índice de Vulnerabilidad Social Belo Horizonte, 2003 Identificación de las necesidades en salud Indicador sintético compuesto por indicadores de saneamiento, habitación, educación, renda y salud obtenidos del Censo y del Sistema de Información Mortalidad del MS Todos los sectores del censo de la ciudad son clasificados con el propósito de evidenciar las desigualdades grupos sociales distintos Los sectores son clasificados en bajo, medio, elevado o muy elevado risco socio sanitario i Sus principales usos son: Identificar áreas con condiciones socioeconómicas desfavorables, indicando áreas prioritarias para intervención y aportación de recursos, favoreciendo acciones intersectoriales Servir como instrumento para la evaluación de intervenciones sociales y de salud al largo del tempo

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36 Intersectorialidad Trabajadora social en la Estrategia Salud de la Familia - Aracaju Intersectorialidad: APS debe desarrollar vínculos con otros sectores a fin de abordar los determinantes más lejanos del proceso salud-enfermedad Aracaju incluyó en la APS la trabajadora social Participa puntual o continuamente en las actividades en grupo realizadas en la Unidad con el intuito de involucrar la participación de otros sectores sociales y otras instituciones Apoya el programa nacional de renta mínima, que tiene condicionantes de salud Intenta fortalecer el control social Soporte en casos más graves de enfermedad mental

37 Calificación y Valorización de los Profesionales de APS Taller de Calificación de la APS - Belo Horizonte En conyunto con la Secretaria Estadual (Provincial) i de Salud Oficinas presentan momentos de concentración (momentos presénciales de incorporación de conocimientos) y de dispersión (actividades aplicadas a los servicios) de forma ascendente y participativa, partiendo de las 145 Unidades de APS, pasando por los Distritos Sanitarios hasta el nivel central de la Secretaria Municipal. Son el plan de acción para se alcanzar el objetivo de fortalecer la APS como eje estructurante del Plan Municipal para el período

38 Taller de Calificación de la APS - Belo Horizonte, temas: Calificación y Valorización de los Profesionales de APS Normalización del eje común del cotidiano de los equipo: diagnóstico comunitario, i territorialización i ió y acceso Humanización Organización de la atención por ciclos de vida e de las urgencias por grados de riesgo Vigilancia en salud Implantación de las Tecnologías de Información en salud (historia clínica electrónica, telesalud) Organización de los flujos de pacientes, transporte sanitario y regulación Apoyo diagnóstico y terapéutico Implantación del programa de pago por desempeño Fortalecimiento del control social Implantación de herramientas de gestión clínica

39 Historia Clínica Electrónica Sistema de Información Infosalud Florianópolis Un sistema de información integrado, contando con historia electrónica unificada y que vincula todos los servicios de salud, de apoyo diagnóstico y terapéutico, los servicios de salud pública y la gestión de RH e insumos Seguridad y confidencialidad con niveles jerarquizados de acceso de acuerdo con atribuciones y funciones de cada profesional Identificador común y único de los pacientes Integrado con otros sistemas de información del MS

40 Infosalud Florianópolis Historia Clínica Electrónica Sistema de Información Datos para atender a todas las necesidades de información de los diferentes profesionales y servicios de la red: demanda y utilización de los servicios de salud trayectoria clínica de los pacientes independiente del local de atención dados clínicos completos de cada usuario control de materiales, insumos y procedimientos accesible para toda la red Tiene sistemas de apoyo para la decisión clínica. sistematiza y facilita la ejecución, monitoreo y evaluación de programas con informes pre-programados Facilita la comunicación dentro del sistema de derivación de los enfermos, permitiendo comunicación ió entre profesionales de diferentes niveles asistenciales

41 Matriciamento Matriciamento en Salud Mental en BH Dispositivo de organización del proceso de trabajo entre diferentes niveles asistenciales en que una equipe de soporte (equipe de matriciamento ) especializada en determinada área de la salud apoya, por medio de la división de responsabilidades asistenciales y de actividades de educación permanente, a los equipos de APS Flujo establecido de información clínica, de pacientes y de los propios profesionales de salud entre los diferentes niveles asistenciales involucrados, con atribuciones bien definidas para todos profesionales de salud Permite la rotación de profesionales en diferentes niveles, con actividades de educación permanente presénciales

42 Identificación de las necesidades en salud Ouvidoria como forma de identificación de las necesidades y preferencias en saudde salud de los osusuarios osdel SUS- Curitiba Funciona por medio de un teléfono gratuito, vía 0800 Demandas de los usuarios son registradas Dirigidas al Distrito Sanitario y al servicio de salud donde el hecho ocurrió El equipo del Distrito contacta la coordinación del servicio de salud y el profesional de salud involucrado a fin de esclarecer el problema (o elogio!) Después de esclarecido, un informe por escrito o un encuentro presencial son realizados con el usuario demandante

43 Cómo fortalecer la APS?

44 Cómo fortalecer la Atención Primaria? Aumentar su legitimidad frente a la población, por el aumento del acceso, aumentando su potencial de resolución de los problemas de salud posibilitando que los equipos de APS ejerzan su papel de coordinadores del cuidado de los usuarios, sendo el centro de comunicación de la red

45 Cómo fortalecer la Atención Primaria? i Ofertar condiciones estructurales y de proceso de trabajo para que los equipos de APS reconozcan los problemas de salud abordados en otros niveles asistenciales e integren las acciones realizadas para el cuidado global de los pacientes. Esto es, el proveedor de APS debe integrar todo el cuidado que el paciente recibe independientemente del local en el cual este cuidado ha sido recibido.

46 Como garantizar la responsabilidad sanitaria de la APS? Definir territorios de actuación para instancias gerenciales (Distritos Sanitarios) y asistenciales, con adecuada proporcionalidad población / profesionales de APS (y otros niveles) Identificar en los territorios áreas de mayor vulnerabilidad socio sanitaria, con clasificación amplia y específica de riesgo Tener adecuada estructura de trabajo para los equipos de APS Disponer información sobre la salud, sus determinantes y sobre la estructura y el proceso de atención para cada territorio Ofertar otros servicios de salud, como centros de diagnóstico y de especialidades, con base territorial que engloben los territorios de un número adecuado de Unidades APS

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