Asma ocupacional. capítulo 40. S. Quirce Gancedo, M. Hinojosa Macías, J. Sastre Domínguez INTRODUCCIÓN

Transcripción

1 capítulo 40 Asma ocupacional S. Quirce Gancedo, M. Hinojosa Macías, J. Sastre Domínguez INTRODUCCIÓN El asma de origen laboral era ya conocida probablemente en el Antiguo Egipto y en la Antigüedad Clásica. En la era moderna, Bernardino Ramazzini, considerado el fundador de la medicina ocupacional, describió por primera vez en su tratado clásico De morbis artificum diatriba el asma que afectaba a los panaderos y a los manipuladores de grano (1). Sin embargo, la relevancia del asma como una importante enfermedad ocupacional no se apreció plenamente hasta la revolución industrial y tecnológica del siglo XX. En la actualidad, el asma ocupacional (AO) constituye la enfermedad respiratoria de causa profesional más frecuente en la mayoría de los países industrializados (2,3). El asma de origen laboral tiene una gran importancia por sus implicaciones clínicas, socio-económicas y médico-legales, por lo que el diagnóstico precoz es fundamental. Los datos disponibles indican que alrededor del 10-15% de todos los casos de asma tienen un origen laboral (4). Un estudio realizado en EE.UU. indica que, en aproximadamente uno de cada 10 pacientes con asma tratados en atención primaria, existe una posible asociación entre la exposición laboral y el asma (5). En un estudio europeo reciente realizado en la población general, se ha encontrado que entre el 0,2 el 0,5% de los adultos jóvenes presentan asma relacionada con su trabajo (6). Los casos diagnosticados, no obstante, probablemente representan únicamente una pequeña proporción de todos los casos de AO ya que el diagnóstico plantea ciertas dificultades, tales como la variabilidad de los síntomas y la existencia de respuestas asmáticas tardías, la gran variedad de agentes etiológicos, la necesidad de disponer de técnicas diagnósticas complejas y lo impredecible del comienzo y la evolución de los síntomas (7). La Tabla I muestra los datos de riesgo de asma atribuible a la exposición laboral en distintos países. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN El asma relacionada con el medio laboral se divide en dos grandes grupos: 1) asma ocupacional propiamente dicha, causada por agentes específicos que se encuentran en el trabajo; 2) asma preexistente exacerbada por la exposición laboral (Figura 1). Asma ocupacional El AO se define como una enfermedad caracterizada por la existencia de una limitación variable al flujo aéreo y/o hiperre- Asma relacionada con el trabajo TABLA I. Riesgo de asma atribuible a la exposición laboral Desencadenantes Inductores Riesgo País atribuible (%) Autores/Año Canadá 18 Johnson y cols., 2000 (107) Finlandia 5 Karjalainen y cols., 2000 (108) Nueva Zelanda 2 Fishwick y cols., 1997 (109) Noruega 19 Bakke y cols., 1991 (110) España 9 Kogevinas y cols., 1996 (111) España 20 Monsó y cols., 1998 (112) EE.UU. 12, 15 Blanc y cols., 1987 (4), 1996 (113) Varios 7 Kogevinas y cols., 1999 (6) Media (rango) 13,5 (2-20) Chan-Yeung, 2003 (114) Irritantes (concentraciones moderadas/altas) Asma exacerbada en el trabajo Irritantes (concentraciones tóxicas) Sin latencia Asma ocupacional no inmunológica Alérgenos/ sensibilizantes Latencia Asma ocupacional inmunológica FIGURA 1. Tipos de asma relacionada con el trabajo. Es muy importante distinguir el asma agravada en el trabajo de la verdadera asma ocupacional, que puede tener un mecanismo inmunológico (mediado o no por la IgE) o ser inducida por irritantes a concentraciones altas.

2 712 Asma ocupacional actividad bronquial (HRB), debida a causas y condiciones atribuibles a un determinado medio laboral y no a estímulos que se encuentran fuera del trabajo (8). Se distinguen dos grandes tipos de AO en función del mecanismo presuntamente implicado: Inmunológica. Tiene un periodo de latencia, y engloba todos los casos en los que existe un mecanismo inmunológico documentado o probable, que puede estar mediado por anticuerpos IgE o no. Incluye la mayor parte de los agentes de masa molecular elevada (> Da) y algunos de baja masa molecular (< Da). No inmunológica. Generalmente no existe un periodo de latencia, está representado por el síndrome de disfunción reactiva de las vías respiratorias (RADS) o, de forma más amplia, por el asma inducida por agentes irritantes. Asma exacerbada en el trabajo Se define como el asma preexistente o concomitante que empeora en el lugar de trabajo por la exposición a agentes irritantes, en concentraciones no tóxicas, o por estímulos físicos. Con cierta frecuencia se puede producir un empeoramiento pasajero del asma preexistente por una exposición laboral a irritantes. Una de las características del asma en general es la HRB frente a diversos estímulos de carácter irritante, tales como humos, polvos, gases y agentes físicos, como el aire frío y seco y el ejercicio. Cuando estos estímulos se producen en el lugar de trabajo, el paciente asmático sufrirá un empeoramiento de sus síntomas de asma, aunque generalmente con carácter transitorio y reversible. Este empeoramiento es más probable que se produzca en los casos de asma grave o mal controlada. Las exacerbaciones o empeoramiento del asma deben diferenciarse del AO verdadera, ya que las medidas de control y el manejo difieren en ambas situaciones puesto que, en la mayoría de los casos de asma con empeoramiento en el lugar de trabajo, se puede seguir trabajando, siempre y cuando se adecue el tratamiento antiasmático a las necesidades del paciente y se minimicen los factores agravantes. El empeoramiento del asma preexistente en el trabajo debido a estímulos inespecíficos es, posiblemente, el principal diagnóstico diferencial del AO y la principal causa de errores diagnósticos. También debe tenerse en cuenta que una historia de asma previa no excluye la posibilidad de que un paciente pueda desarrollar AO tras un periodo de exposición ocupacional. Bronquitis eosinofílica ocupacional Esta enfermedad se caracteriza por tos crónica sin obstrucción bronquial y sin HRB pero con eosinofilia en el esputo, que varía de forma significativa y reproducible en relación con la exposición laboral y, por tanto, debe incluirse en el diagnóstico diferencial del AO (9,10). ETIOPATOGENIA El AO no es una entidad clínica homogénea. La aparición de esta enfermedad depende de la procedencia, de la concentración y del tipo de exposición ambiental, de las condiciones de trabajo y de los factores de higiene industrial, así como de la respuesta individual a la exposición. Puede ocurrir por tanto que, a concentraciones elevadas, un determinado agente cause una respuesta de broncoconstricción debido a su acción irritante y, en condiciones de exposición subirritante, pueda producir una respuesta de tipo inmunológico. Se ha señalado que los mecanismos potenciales que pueden causar broncoespasmo son la inflamación aguda, la acción farmacológica, la broncoconstricción refleja y la sensibilización inmunológica (11), pero, con fines prácticos, estos mecanismos pueden clasificarse en inmunológicos y no inmunológicos. Existen más de productos empleados en la industria que son potencialmente nocivos para el tracto respiratorio. Alrededor de 325 de estas sustancias proteicas naturales o agentes químicos de masa molecular baja han sido descritos como agentes etiológicos de AO (12). Aunque la respuesta inmunitaria frente a estos agentes puede estar mediada tanto por anticuerpos como por células, la respuesta humoral parece tener mayor importancia en la patogenia del AO. El principal isotipo de anticuerpos implicado en el AO es la IgE, especialmente en el AO causada por agentes de masa molecular elevada (7). No obstante, no debe olvidarse el papel regulador global de los linfocitos T, así como la posible participación directa de estas células en el AO causado por ciertos agentes (isocianatos, cedro rojo, metales). El AO puede dividirse en tres grandes categorías según el mecanismo etiopatogénico presuntamente implicado (8,13,14) : Mecanismo mediado por anticuerpos IgE La mayoría de las sustancias de masa molecular elevada que causan AO son proteínas o glicoproteínas de procedencia animal o vegetal que actúan a través de un mecanismo mediado por la IgE. Estas proteínas se comportan como antígenos completos que estimulan la síntesis de IgE. No obstante, algunas sustancias químicas de baja masa molecular (p. ej., anhídridos ácidos, sales de platino) pueden actuar como haptenos y combinarse con proteínas transportadoras, formando un complejo hapteno-proteína que también estimulará la síntesis de IgE. Cuando estas sustancias son inhaladas, se unen a la IgE específica que se encuentra en la superficie de los mastocitos y basófilos, desencadenando una secuencia de acontecimientos celulares que conducirán a la liberación de mediadores preformados o sintetizados de novo y al reclutamiento y activación de células inflamatorias que, en última instancia, provocarán una reacción inflamatoria en las vías respiratorias característica del asma. Mecanismo no mediado por anticuerpos IgE La mayoría de las sustancias químicas de baja masa molecular causantes de AO actúan a través de un mecanismo no mediado por IgE pero, probablemente, inmunológico. Es posible que en estos casos intervenga la hipersensibilidad del tipo celular o tardía (15). Los linfocitos CD4+, además de intervenir como células colaboradoras en la producción de anticuerpos IgE por los linfocitos B, posiblemente también actúan como células proinflamatorias que segregan interleucina (IL)-5. La IL-5 tiene una gran actividad en la estimulación y activación de los eosinó-

3 Enfermedades alérgicas de las vías respiratorias inferiores 713 TABLA II. Principales sustancias causantes de AO inmunológica y profesiones afectadas Agente Sustancias de masa molecular elevada Epitelios y orina de animales Proteínas de marisco, huevo, leche Ácaros de depósito Deyecciones, plumas y ácaros de aves Cigarras, insectos Mosquitos, larvas, quironómidos Larvas y polillas de gusanos de seda Harina de cereales Harina o polvo de soja Polvo de grano (cereal, hongos, insectos) Polvo de café, té Enzimas (α-amilasa, celulasa, papaína, pepsina, bromelina) Enzimas de Bacillus subtilis Polvo de Ispaghula (psyllium) Serrín de madera (samba, ramín) Látex Gomas vegetales (guar, arábiga) Sustancias de masa molecular baja Isocianatos Anhídridos ácidos Sales de platino, vanadio Sales de níquel Sales de cobalto Sales de cromo Persulfatos Fármacos (antibióticos, piperazina, cimetidina, metildopa) Desinfectantes (glutaraldehído, cloramina T) Parafenilendiamina Tintes reactivos Formaldehído, etilendiamina Acrilatos Estireno Profesión o actividad industrial Veterinarios, trabajadores con animales Manipuladores de alimentos Granjeros, ganaderos Granjas avícolas Investigadores Manipuladores de alimentos para peces Trabajadores de la seda Panaderos, manipuladores de grano Granjeros, panaderos Estibadores portuarios, granjeros Procesadores de alimentos, recolectores Industrias alimentaria y farmacéutica Industria de detergentes Manufactura de laxantes, enfermeras Trabajadores de aserraderos, carpinteros Personal sanitario, manufactura de la goma Industria alimentaria, farmacéutica y artes gráficas Pintura a pistola, manufactura del plástico, poliuretano, aislantes Industria del plástico, resinas epoxi Trabajadores de refinería Trabajadores de chapado, niquelado Pulidores de diamantes Soldadores, curtidores Peluquería, cosmética Industria farmacéutica Personal sanitario Industria cosmética, tintes Industria textil Trabajadores de la goma, plásticos, resinas Dentistas, manipuladores de pegamentos Industria del automóvil y muebles filos, y es la principal citocina que actúa en el reclutamiento y activación de los eosinófilos durante las respuestas asmáticas tardías (16). Se ha observado un aumento de los linfocitos T activados (que expresan el receptor para la IL-2), eosinófilos activados y mastocitos en las biopsias bronquiales de pacientes con AO inducido por sustancias de masa molecular baja (17,18). En la Tabla II se muestran algunos de los más importantes agentes causantes de AO. Un listado más exhaustivo de las principales sustancias causantes de AO puede obtenerse en varias publicaciones (14,19) y páginas de Internet ( asmapro/) ( Mecanismo irritativo o tóxico Las sustancias capaces de causar asma debido a su acción irritante son vapores, gases, aerosoles de líquidos o partículas que tienen un efecto tóxico directo en las vías respiratorias. La penetración y toxicidad de estas sustancias va a depender de su solubilidad y del tamaño de las partículas (20). El mecanismo responsable del asma causada por sustancias irritantes no se conoce bien. Se ha postulado que una exposición masiva a concentraciones altas de irritantes podría producir un daño masivo del epitelio bronquial con la consiguiente descamación del mismo. La pérdida del epitelio dejaría al descubierto las terminaciones nerviosas aferentes, produciéndose, a través de reflejos axónicos, la activación de las vías no adrenérgicas, no colinérgicas, que daría lugar a la liberación de taquicininas (sustancia P, neurocinina A), causando inflamación bronquial de tipo neurogénico y liberación de mediadores pro-inflamatorios por mecanismos no inmunológicos (21). Los agentes etiológicos implicados en el asma inducida por irritantes son muy variados y su número va aumentando con la descripción de nuevos casos, pero los más frecuentemente citados son el dióxido de azufre, cloro, amoníaco y diversos ácidos y humos (21,22).

4 714 Asma ocupacional HISTOPATOLOGíA Independientemente de la causa y del mecanismo etiopatogénico implicado, las alteraciones histopatológicas que se observan en el AO son, básicamente, iguales a las del asma en general, apreciándose una inflamación bronquial, generalmente eosinofílica. Las biopsias bronquiales de los pacientes con AO causada por sustancias de alta o de baja masa molecular, muestran denudación del epitelio bronquial, engrosamiento de la membrana basal, fibrosis subepitelial, edema, hipertrofia del músculo liso, infiltración de la mucosa por células inflamatorias (fundamentalmente, eosinófilos), así como obstrucción de la luz bronquial por moco (17,23), alteraciones que también se observan en los pacientes con asma de origen no laboral. Mediante técnicas de inmunotinción se ha observado que el componente inflamatorio, generalmente, está compuesto por eosinófilos activados y por linfocitos T (24). No obstante, en las biopsias bronquiales de los pacientes con asma por irritantes, aunque se observan alteraciones histopatológicas similares, tienen un mayor grado de fibrosis subepitelial, lo que podría explicar el menor grado de reversibilidad de la obstrucción bronquial tras la administración de broncodilatadores (25). Además, presentan menor infiltración por linfocitos y eosinófilos, predominando en muchos casos los neutrófilos (25-27). La inflamación bronquial también puede estudiarse mediante el esputo inducido, técnica que fue inicialmente utilizada en la evaluación de pacientes con AO causada por isocianatos (28) y, posteriormente, en otros tipos de AO. Los pacientes con AO inmunológica presentan una mayor proporción de eosinófilos y valores más altos de proteína catiónica del eosinófilo (ECP) en el esputo cuando están en el medio laboral que en los periodos que están fuera del mismo (29), así como tras las provocaciones bronquiales (30). Se ha sugerido que el AO causada por agentes de masa molecular baja puede dividirse en una variante eosinofílica y otra no eosinofílica, predominando esta última (31). La presencia de eosinofilia en el esputo se asocia con mayor gravedad de la enfermedad y una reversibilidad más pronunciada en la prueba broncodilatadora, sin observarse diferencias en el patrón de los cambios del flujo espiratorio máximo (PEF) relacionados con el trabajo (31) entre ambas variantes. MANIFESTACIONES CLÍNICAS El cuadro clínico de presentación del AO depende del tipo de agente y del mecanismo patogénico implicado. El AO de mecanismo inmunológico se caracteriza porque existe un periodo de latencia entre el comienzo de la exposición y la aparición de los síntomas, durante el cual el paciente está asintomático. Además, sólo una parte de los trabajadores expuestos presentan asma y la reexposición a concentraciones bajas del agente causal es capaz de desencadenar los síntomas de asma. Una historia de mejoría de los síntomas de asma durante los fines de semana y, especialmente, durante las vacaciones o bajas laborales sugiere, aunque no confirma, el diagnóstico de AO (13). A menudo, los pacientes también presentan síntomas de rinitis que, generalmente, precede al asma, así como prurito ocular y lagrimeo. Las pruebas de provocación bronquial realizadas con las sustancias que actúan a través de un mecanismo mediado por la IgE, habitualmente provocan respuestas asmáticas inmediatas aisladas o seguidas, pocas horas después, por una respuesta tardía (reacción dual). La respuesta asmática inmediata comienza unos minutos después de la provocación con el alérgeno, alcanza la intensidad máxima entre los 20 y 30 minutos, y se resuelve espontáneamente en 1 ó 2 horas. La respuesta asmática tardía comienza entre las 4 y 6 horas tras la exposición bronquial, alcanza la máxima intensidad entre las 8 y 10 horas, y desaparece en horas. La mayoría de los agentes de masa molecular baja no actúan por un mecanismo mediado por la IgE y las respuestas asmáticas que se suelen observar tras la provocación bronquial específica son tardías aisladas, duales y, en menor medida, inmediatas aisladas. También se han descrito con estos agentes respuestas atípicas, como las respuestas bronquiales continuadas, en las que no existe remisión entre la respuesta bronquial inmediata y la tardía, o reacciones asmáticas progresivas, que comienzan al finalizar la exposición y empeoran paulatinamente durante varias horas (32). Asma por irritantes o RADS El síndrome de disfunción reactiva de las vías respiratorias o RADS fue inicialmente descrito por Brooks y cols. en 1985 (33). En esta primera descripción se hacía referencia a 10 pacientes que desarrollaron síntomas de asma tras una única exposición a altas concentraciones de diferentes gases, humos o vapores con propiedades irritantes. En todos los casos, la exposición a concentraciones tóxicas de estos agentes se produjo de forma accidental o en condiciones de escasa ventilación, generalmente en el medio laboral o como consecuencia de accidentes. La duración de la exposición osciló desde pocos minutos hasta 12 horas, y en 5 de los casos la duración fue igual o inferior a 15 minutos. El intervalo desde la exposición al agente irritante hasta el comienzo de los primeros síntomas de broncoespasmo varió de escasos minutos a un máximo de 12 horas. Una de las características más importantes fue la persistencia de los síntomas de tipo asmático una vez finalizada la exposición y el tratamiento del episodio agudo. La duración de los síntomas se prolongó durante más de un año en 7 casos, con una duración media de 3 años. En todos los individuos se detectó HRB a la metacolina. Ninguno de los pacientes tenía antecedentes de enfermedad respiratoria antes de la exposición accidental a estas sustancias. Dos de los individuos eran atópicos y seis eran fumadores. Las pruebas de función pulmonar fueron normales en tres de los individuos y mostraron obstrucción al flujo aéreo en siete. Los criterios diagnósticos del RADS, tal como se describieron inicialmente, se presentan en la Tabla III (33). Tras la descripción del RADS en 1985, nuevos casos y agentes etiológicos han ido apareciendo en la literatura (34). Tarlo y Broder (35) realizaron una revisión retrospectiva de 154 trabajadores que habían sido estudiados por posible AO. De 59 trabajadores que fueron diagnosticados de AO, en un subgrupo de 10

5 Enfermedades alérgicas de las vías respiratorias inferiores 715 TABLA III. Criterios diagnósticos del RADS 1. Ausencia de enfermedad respiratoria previa 2. Comienzo de los síntomas tras una exposición única accidental 3. El agente causante es la exposición a elvadas concentraciones de un gas, un humo o un vapor con propiedades irritantes 4. Los síntomas comienzan en las siguientes 24 horas a la exposición y persisten durante un mínimo de tres meses 5. Síntomas de broncoespasmo: tos, disnea y sibilancias 6. Posible obstrucción bronquial en las pruebas de función pulmonar 7. Prueba de provocación bronquial con metacolina positiva 8. Se han descartado otras enfermedades pulmonares individuos, que habían presentado síntomas de asma con una duración media de 5 años, se consideró que los síntomas se iniciaron tras la exposición a altas concentraciones de agentes irritantes. Estos autores señalaron que la exposición a concentraciones tóxicas de sustancias irritantes podía ocurrir de forma repetida, y no en una sola ocasión, antes de que aparecieran los síntomas asmáticos. La prevalencia estimada del asma inducida por irritantes en esta serie fue del 6% de los pacientes estudiados (17% de los pacientes con AO), y en otro 10% de los casos existía un diagnóstico de sospecha. Se encontró que, entre los pacientes con asma inducida por irritantes, la proporción de sujetos no atópicos y de fumadores era mayor que entre los pacientes con asma causada por agentes sensibilizantes, aunque no había diferencias en la duración de los síntomas ni en el grado de HRB entre ambos grupos. Posteriormente, Brooks y cols. (36) han identificado dos tipos de presentación clínica del asma por irritantes: por un lado, el asma de comienzo súbito, análogo al RADS, y un segundo tipo, de comienzo no tan súbito. En este último tipo, la exposición a la sustancia irritante implicada no era masiva, tenía una duración mayor de 24 horas, y el comienzo de los síntomas de asma se producía de forma más lenta y progresiva. El mecanismo implicado en este tipo de asma causada por exposición reiterada a concentraciones moderadas-altas de irritantes podría ser distinto y se ha señalado que la atopia o el antecedente de asma previa podrían contribuir de un modo significativo a la aparición de asma por irritantes de comienzo no tan súbito (36). HISTORIA NATURAL El AO es un modelo muy interesante para el estudio de la historia natural del asma por varia razones: ocurre fundamentalmente en adultos, a menudo es causado por un único e identificable agente, se puede medir la exposición ambiental, y, además, es posible controlar la exposición al abandonar el trabajo y efectuar un seguimiento clínico-funcional e inmunológico. En la Figura 2 se muestran los aspectos de mayor importancia en la historia natural del AO (38). Existen varios factores que pueden afectar a la respuesta individual a la exposición a sustancias laborales, favoreciendo el desarrollo de AO. Exposición Las propiedades físico-químicas de las sustancias inhaladas, la concentración y la duración de la exposición, así como las condiciones en que se produce esta exposición, son factores relevantes en la inducción de sensibilización respiratoria. La intensidad de la exposición necesaria para provocar la sensibilización inicial es mayor que la que se requiere para desencadenar crisis asmáticas en un individuo ya sensibilizado (38). Varios estudios han demostrado la existencia de una clara relación entre el grado de exposición a una sustancia potencialmente sensibilizante y la aparición de síntomas de asma o de HRB (39,40). La duración de la exposición, sin embargo, no parece ser un factor tan crítico, ya que el 40% de los pacientes con AO tienen síntomas en los 2 primeros años de exposición y, en el 20% restante, los síntomas de AO aparecen a los 10 años de exposición (37). En el caso del asma por agentes irritantes, también se ha encontrado que el riesgo de sufrirlo depende del grado e intensidad de la exposición a agentes irritantes tóxicos (41). Atopia La atopia parece ser un factor predisponente para la sensibilización a sustancias de masa molecular elevada como ocurre, por ejemplo, para los alérgenos derivados de animales de laboratorio (42). Por el contrario, la atopia no es un factor predispo- Comienzo de la exposición Sensibilización Asma ocupacional Cese de la exposición Persistencia del asma Factores genéticos (HLA) Tabaquismo Atopia Huésped Concentración Duración exposición Naturaleza del agente Factores intercurrentes Infección viral Contaminación Tabaco Hiperreactividad bronquial? Duración total de la exposición, duración de los síntomas, gravedad del asma en el momento del diagnóstico FIGURA 2. Elementos más destacados en la historia natural del asma ocupacional.

6 716 Asma ocupacional nente para el desarrollo de asma causada por sustancias de masa molecular baja como, por ejemplo, los isocianatos (43) o el ácido plicático del cedro rojo (44). Hábito tabáquico Los fumadores tienen un mayor riesgo de desarrollar sensibilización y asma frente a sustancias que causan sensibilización mediada por anticuerpos IgE. Parece ser que el efecto irritante del humo del tabaco sobre la mucosa bronquial favorece la penetración de los alérgenos, facilitando el acceso de los mismos a las células inmunocompetentes de la submucosa. Así, se ha encontrado que existe una asociación entre el hábito tabáquico y el desarrollo de AO causado por diversos agentes, tanto de masa molecular baja como elevada, que actúan por un mecanismo dependiente de la IgE (45,46). Predisposición genética Probablemente, la sensibilización frente a los alérgenos presentes en el medio laboral está condicionada, al menos en parte, por ciertos factores genéticos, determinados y restringidos por el genotipo HLA. Se han descrito asociaciones entre determinados genotipos HLA y la sensibilización a ciertos alérgenos laborales. Por ejemplo, la alergia a los animales de laboratorio se asocia con el HLA B15 y el DR4 (47), mientras que la sensibilización al anhídrido trimelítico se ha asociado con el HLA DR3 (48). Por otra parte, los individuos con HLA DQB1*0503 parecen estar más predispuestos a desarrollar asma causada por isocianatos (49). La importancia de los factores genéticos en el AO ha sido revisada recientemente (50). DIAGNÓSTICO DEL ASMA OCUPACIONAL El paciente sigue en el trabajo No tiene asma Pruebas cutáneas (prick) y/o determinación de la IgE específica sérica (RAST, ELISA) Negativa Medición de la HRB (metacolina/histamina) El paciente ya no trabaja Positiva Provocación bronquial específica en un laboratorio especializado Positiva Negativa Reincorporación al trabajo El paciente sigue en el trabajo Provocación bronquial en el trabajo o en el laboratorio y/o monitorización seriada del PEF Positiva Asma ocupacional Negativa Asma no ocupacional FIGURA 3. Algoritmo diagnóstico del asma ocupacional. El diagnóstico de AO deberá confirmarse de forma precoz y objetiva puesto que, cuanto más larga sea la duración de la exposición tras el comienzo de los síntomas, peor es el pronóstico (13). El diagnóstico de AO requiere, en primer lugar, demostrar la existencia de asma bronquial y, en segundo lugar, confirmar la relación del asma con el medio laboral. Esto implica la objetivación de los siguientes requisitos: 1) una historia clínica compatible; 2) obstrucción reversible al flujo aéreo; 3) si no se detectara obstrucción bronquial, es necesario demostrar la presencia de HRB; 4) establecer la relación del asma con el ambiente laboral mediante métodos objetivos; e, 5) idealmente, identificar al agente etiológico (7). El número de criterios diagnósticos que se requieren puede variar en función de la finalidad con la que se trate de realizar el diagnóstico. No es lo mismo el grado de exigencia si se trata de establecer un diagnóstico clínico, para lo cual habrá que demostrar la relación del asma con la exposición laboral de forma fehaciente, que si se trata de estudios epidemiológicos, en los que el grado de exigencia es menor para aumentar la sensibilidad en la identificación de casos. En el caso del asma por irritantes, el diagnóstico se basa casi exclusivamente en criterios clínicos y en una historia muy detallada sobre el tipo e intensidad de las exposiciones ambientales que se produzcan en el lugar de trabajo, así como en la objetivación de la obstrucción bronquial y de la HRB. Diagnóstico con fines clínicos El asma es una enfermedad con una elevada prevalencia, que afecta al 5% de la población y, en la mayoría de los casos, no tiene un origen laboral. Incluso el asma que afecte a trabajadores expuestos a sustancias potencialmente causantes de AO no tiene por qué ser debido necesariamente a la sensibilización a dichas sustancias aunque, lógicamente, deba sospecharse e investigarse la existencia de una posible relación con el medio laboral. También es necesario tener en cuenta otros posibles diagnósticos diferenciales (bronquitis, diversas enfermedades pulmonares, disfunción de las cuerdas vocales, rinitis con goteo postnasal, hiperventilación, enfermedad cardiaca, etc.). Se ha propuesto un algoritmo para el diagnóstico del AO que se muestra en la Figura 3 (13), así como diversas normativas al respecto (7,51).

7 Enfermedades alérgicas de las vías respiratorias inferiores 717 Identificación de casos en estudios epidemiológicos En los estudios de campo en poblaciones expuestas a agentes laborales potencialmente causantes de AO pueden utilizarse varios de los métodos previamente descritos. Está disponible un cuestionario estandarizado para el diagnóstico de asma, al que pueden añadírsele preguntas específicas sobre la relación laboral de los síntomas (52). Las pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata, la espirometría y medición de la HRB mediante la inhalación de metacolina o de histamina pueden realizarse en estudios epidemiológicos (13). El seguimiento seriado del PEF es mucho más complejo de realizar, en estas circunstancias, por la larga duración de la prueba. La provocación bronquial con el alérgeno o el agente sospechoso prácticamente no tiene lugar en los trabajos de campo (13). La validez y limitaciones de los diferentes elementos y pruebas necesarias para alcanzar el diagnóstico de AO se discuten a continuación. TABLA IV. Aspectos relevantes en la evaluación de la exposición ocupacional Interrogar sobre la exposición a agentes conocidos causantes de AO Exposiciones laborales previas Analizar la intensidad, la frecuencia y las concentraciones máximas de exposición Establecer la relación temporal entre la exposición y el comienzo de los síntomas Averiguar si hay otros trabajadores afectados Valorar la exposición en el domicilio, aficiones, etc. Posibles fuentes de contaminación bacteriana en sistemas de acondicionamiento del aire Determinar la existencia y eficacia de las medidas de control ambiental Historia clínica La historia clínica es esencial para el diagnóstico del AO y debe ser lo más detallada y exhaustiva posible. Los síntomas típicos incluyen crisis recortadas de disnea, sibilancias y tos que, característicamente, aparecen o empeoran en el trabajo y mejoran fuera del mismo. No obstante, los síntomas pueden ser atípicos, tanto en su naturaleza, como en su relación temporal con la exposición laboral. Como en otras formas de asma, el síntoma principal puede ser una tos persistente, lo que dificulta el diagnóstico, especialmente en pacientes fumadores. Por otro lado, los síntomas pueden desencadenarse una vez concluida la jornada laboral, lo que es debido a la aparición de respuestas asmáticas tardías, que son relativamente frecuentes con los agentes ocupacionales, especialmente los de masa molecular baja. Uno de los principales inconvenientes del uso de cuestionarios es que éstos son susceptibles de manipulación o sesgo. Los pacientes pueden negar o infravalorar los síntomas, o bien exagerar los mismos, en función de factores laborales o de las características de la compensación económica que pueden recibir. Aunque existen cuestionarios validados para su uso en el asma (52), constituyen un método insatisfactorio en el diagnóstico del AO, tanto en casos individuales, como en estudios epidemiológicos. En un estudio prospectivo para determinar el valor de la historia clínica en el diagnóstico del AO, que utilizaba un cuestionario clínico aplicado por dos médicos especialistas a 162 pacientes con sospecha de AO, se encontró que el valor predictivo positivo de la historia clínica era sólo del 63%, mientras que el valor predictivo negativo era del 83% (53), lo que quiere decir que la historia clínica es más útil para descartar el diagnóstico de AO que para confirmarlo. Como parte importante de la evaluación de todo paciente con sospecha de AO, también deben analizarse cuidadosamente las características de las exposiciones ocupacional y ambiental a agentes potencialmente causantes de AO. La valoración debe incluir una anamnesis detallada de los diferentes puestos de trabajo y tareas, así como de los procesos de producción en los que haya estado involucrado el trabajador. Debe investigarse la frecuencia e intensidad de las exposiciones laborales a agentes potencialmente causantes de AO. En muchos casos pueden obtenerse los datos de las fichas de seguridad de los productos químicos o biológicos presentes en el medio laboral, informes de higiene industrial, así como los datos de los registros médicos de los trabajadores expuestos. También puede ser muy útil realizar una visita de inspección al lugar de trabajo, para analizar y comprender mejor los procesos de producción y las posibles exposiciones laborales. En la Tabla IV se señalan algunos aspectos relevantes en la evaluación de la exposición ambiental. Determinación de la hiperreactividad bronquial La determinación del grado de HRB frente a agentes broncoconstrictores (metacolina o histamina) tiene utilidad en varios aspectos del estudio del AO. La HRB es una característica del asma, independientemente de si tiene un origen laboral o no laboral. Cuando la espirometría es normal, el demostrar la existencia de HRB puede servir para confirmar el diagnóstico de asma. Debe tenerse en cuenta, sin embargo, que la ausencia de HRB en un paciente con sospecha de AO no excluye el diagnóstico, especialmente si esta prueba se realiza cuando el paciente lleva mucho tiempo sin exponerse al agente sospechoso en el medio laboral. La HRB puede aparecer tras desarrollarse la sensibilización a un agente específico y, por otro lado, disminuye e incluso puede desaparecer tras cesar la exposición laboral. No obstante, la ausencia de HRB (medida inmediatamente después de la jornada laboral) cuando un individuo ha estado trabajando durante 2 ó 3 semanas, prácticamente descarta el diagnóstico de AO (13). La determinación seriada de la HRB, en el trabajo y fuera de él, es un buen método para demostrar que el asma bronquial está relacionada con la exposición laboral. La HRB generalmente aumenta durante un periodo de exposición en el trabajo y disminuye cuando cesa la misma. Esta prueba se utiliza de forma paralela al seguimiento del PEF cuando se sospecha una posible falsificación de los resultados del PEF. No obstante, la medición seriada de la PC 20 (concentración de agente broncoconstrictor

8 718 Asma ocupacional que reduce los valores basales del volumen espiratorio forzado en el primer segundo [FEV 1 ] en el 20%) no aumenta la sensibilidad ni la especificidad del seguimiento del PEF (54). Es necesario que el trabajador permanezca un mínimo de días sin trabajar para poder observar un aumento en la PC 20. Las variaciones de más de dos o tres veces en los valores de PC 20 se consideran significativas. Para que los cambios en la PC 20 puedan valorarse adecuadamente, es necesario que la prueba de metacolina se realice de forma estandarizada y en el mismo laboratorio. El principal inconveniente de esta técnica consiste en su difícil interpretación cuando la función pulmonar basal difiere de forma significativa en los diferentes días de realización de la prueba, ya que el calibre basal de las vías respiratorias condiciona notoriamente la respuesta al agente broncoconstrictor. A pesar de que la HRB suele disminuir tras cesar la exposición, la persistencia de cierto grado de HRB no es infrecuente. De hecho, un porcentaje importante de pacientes con AO causada por distintos agentes continúa con HRB tras haber abandonado el trabajo. Otra aplicación de la prueba de provocación bronquial con metacolina es la preparación de la provocación bronquial específica (PBE), realizada con el alérgeno o con el potencial agente causal, para seleccionar la dosis inicial de éste. Así, cuanto mayor sea el grado de HRB, menor deberá ser la dosis inicial del agente a utilizar en la provocación bronquial con éste. Finalmente, la HRB es uno de los elementos importantes en la valoración objetiva del grado de deterioro e incapacidad de los pacientes con AO. Monitorización del flujo espiratorio máximo El seguimiento del flujo espiratorio máximo durante periodos de trabajo y de baja laboral es un método frecuentemente utilizado en el diagnóstico del AO, que tiene buenas sensibilidad y especificidad (54-56). Por tanto, esta prueba diagnóstica parece ser de gran utilidad siempre que se cumplan ciertos requisitos (57). Antes de comenzar el seguimiento del PEF, debe estabilizarse el asma y utilizar la mínima cantidad de medicación necesaria para controlar los síntomas. El paciente debe ser instruido en la correcta utilización del medidor de PEF y de cómo registrar en un diario los síntomas y el consumo de medicación, así como anotar la jornada laboral y el tipo de exposición. La duración del estudio no está claramente establecida, aunque se ha sugerido que se registre el PEF durante al menos dos semanas mientras el sujeto está trabajando y también un mínimo de días cuando se encuentra fuera del trabajo (57). Esto se debe a que, en ocasiones, el PEF no disminuye significativamente hasta después de varios días de trabajo, especialmente si el sujeto ha permanecido fuera del medio laboral durante un periodo de tiempo largo. Con respecto al número de veces que debe medirse el PEF diariamente, se ha descrito que cuatro mediciones al día tienen las mismas sensibilidad y especificidad que la obtención del PEF cada dos horas mientras que, si las mediciones se efectúan únicamente tres veces al día, esta técnica no es suficientemente sensible ni específica (58). El uso de medicamentos no debe cambiarse durante todo el periodo del seguimiento, ya que los resultados pueden ser difíciles de interpretar si el tratamiento se modifica. El análisis visual de los gráficos obtenidos parece ser el mejor método para valorar los resultados (57). A pesar de las ventajas del seguimiento seriado del PEF, este método también tiene inconvenientes y limitaciones: 1) es necesaria la cooperación de los pacientes y requiere tiempo y esfuerzo, tanto por parte de los pacientes como del personal sanitario; 2) puede haber manipulación y falsificación de los resultados, ya que el registro es realizado íntegramente por el paciente; 3) un resultado positivo confirma la relación entre el asma y la exposición laboral pero no identifica al agente causante; 4) los resultados pueden ser poco valorables cuando la exposición se produce de forma intermitente; 5) la imposibilidad de utilizar esta prueba en pacientes analfabetos o escasamente instruidos. Una forma de solucionar algunos de estos problemas es utilizar un medidor de PEF portátil computarizado, que permite almacenar la hora de la medición y el valor del PEF en un microprocesador y, posteriormente, visualizar los resultados en un ordenador (59). Otra manera de asegurar la fiabilidad de los resultados es determinar el valor de PC 20 metacolina de forma seriada, tal como se describe en el apartado anterior. Las mediciones del FEV 1 antes y después de la jornada laboral no resultan útiles en el diagnóstico del AO porque tienen escasa sensibilidad y especificidad (13). Pruebas inmunológicas La inflamación bronquial característica del asma tiene su origen en mecanismos inmunoalérgicos para la mayoría de los agentes de masa molecular elevada y para algunos agentes de masa molecular baja. Cuando existe una sensibilización mediada por la IgE es posible utilizar pruebas cutáneas y pruebas in vitro para su detección. Las pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata constituyen un método sencillo y asequible que pone de manifiesto la existencia de sensibilización frente a un determinado antígeno. No obstante, la presencia de sensibilización a un agente ocupacional no es una evidencia suficiente para el diagnóstico de AO, ya que los pacientes sensibilizados pueden estar asintomáticos (7). La respuesta inmunológica a un determinado agente únicamente significa que ha existido una exposición sensibilizante previa. Las pruebas intraepidérmicas (prick) constituyen el método de elección porque son relativamente seguras y específicas y, por lo general, son más sensibles que las técnicas serológicas de inmunoadsorción. Entre las últimas, la prueba de radioalergoadsorción (RAST) y la de enzimoinmunoanálisis (ELISA) son las más empleadas. La fiabilidad y la rentabilidad de las pruebas, tanto cutáneas como serológicas, depende en buena medida de la potencia y estandarización de los extractos empleados. Lamentablemente, la mayor parte de los alérgenos ocupacionales no han sido caracterizados ni estandarizados o no están disponibles para su uso comercial. Los mecanismos responsables del AO causada por agentes de masa molecular baja son poco conocidos y la existencia de sensibilización frente a los mismos es difícil de demostrar. La mayoría de los agentes de masa molecular baja causantes de AO son sustancias químicas reactivas que se combinan con pro-

9 Enfermedades alérgicas de las vías respiratorias inferiores 719 teínas orgánicas lo que, en ocasiones, permite obtener conjugados hapteno-proteína transportadora que pueden ser utilizados en diversas pruebas inmunológicas. Las sustancias de masa molecular baja que pueden formar dos o más enlaces con las macromoléculas humanas parecen ser más proclives a causar AO (60). También se ha descrito, como en el caso de los anhídridos ácidos, que la especificidad de los anticuerpos IgE puede ir dirigida frente al propio hapteno o frente a nuevos determinantes antigénicos que aparecen en la proteína transportadora tras su combinación con el antígeno. Actualmente, las pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata carecen prácticamente de valor para la mayor parte de estos agentes, con la excepción de las sales de platino, que pueden utilizarse directamente sobre la piel como reactivos. Esputo inducido y fracción exhalada de óxido nítrico (FE NO ) La proporción de eosinófilos y la concentración de proteína catiónica del eosinófilo (ECP) en el esputo están aumentadas en muchos pacientes con AO inducida por sustancias de masa molecular elevada o baja, aunque en algún subgrupo de pacientes pueden predominar los neutrófilos. El seguimiento de la celularidad del esputo puede complementar el resultado de otras técnicas diagnósticas, como las mediciones del PEF, la HRB frente a la metacolina o las pruebas de provocación específica para establecer el diagnóstico de asma ocupacional (61). Girard y cols. (62) estudiaron a 49 pacientes con AO mediante seguimiento del PEF y análisis de esputo inducido mientras estaban trabajando y durante un periodo de baja laboral. Encontraron que, al añadir el análisis del esputo al seguimiento del PEF, se aumentaba la especificidad de la prueba entre un 18 y un 26,8%, dependiendo de si se elegía como punto de corte el incremento en el porcentaje de eosinófilos, durante el periodo de actividad laboral, superior al 1 o al 2%. La sensibilidad de la prueba aumentaba menos, en un 8,2%, o incluso disminuía en un 12% dependiendo de dicho punto de corte (> 1 ó 2%) (62). Adisesh y cols. (63) estudiaron los niveles de la FE NO y del óxido nítrico nasal en pacientes con sospecha de AO relacionada con sensibilización a animales de laboratorio. Encontraron un aumento de la FE NO en aquellos sujetos con alergia a animales que estaban sintomáticos comparado con los asintomáticos. Los pacientes sintomáticos también presentaban un aumento del óxido nítrico nasal con respecto a los asintomáticos. Provocación bronquial específica La prueba de provocación bronquial específica (PBE) consiste en la inhalación del agente sospechoso a dosis bajas y progresivamente crecientes, sin sobrepasar la concentración irritante. Esta prueba debe realizarse de forma controlada en un laboratorio especializado o bien puede efectuarse en el lugar de trabajo, exponiendo al paciente durante periodos de tiempo de duración creciente (64,65). Tras la PBE se deben controlar, de forma seriada y a cortos intervalos, los valores del FEV 1. Cuando se producen reacciones asmáticas, con frecuencia también se pueden observar aumentos de los eosinófilos y de la ECP en la sangre y en el esputo inducido (61), así como de la FE NO (66,67), aunque para este último parámetro el valor diagnóstico, en la actualidad, es limitado. El objetivo de la PBE es confirmar la existencia de broncoconstricción y/o la aparición o el aumento de la HRB tras la exposición al agente incriminado (64). La PBE sirve, al igual que el seguimiento seriado del PEF, para demostrar de forma objetiva que existe una relación entre los síntomas asmáticos del paciente y la exposición a un agente presente en el medio laboral. Sin embargo, debido a que el seguimiento del PEF puede manipularse y ser difícil de interpretar, la PBE es la prueba más fiable en el diagnóstico del AO. La provocación específica está especialmente indicada con aquellos agentes no descritos previamente como causantes de AO. También se recomienda en el caso de que el paciente haya abandonado el puesto de trabajo y no vaya a reincorporarse al mismo, así como cuando existan razones de interés médico-legal. Si hay varios agentes presentes en el trabajo que pueden estar potencialmente implicados en la patogenia del AO, también debe recurrirse, cuando sea posible, a la PBE en el laboratorio, lo que permitirá identificar al agente causante. Si no es posible realizar esta prueba en el laboratorio, se efectuará en el lugar de trabajo, lo que permite estudiar la relación del asma con el medio laboral pero no identificar al agente causante. En el caso de los alérgenos hidrosolubles de masa molecular elevada, que actúan a través de un mecanismo mediado por la IgE, la combinación de una historia compatible, de pruebas cutáneas positivas y la demostración de HRB, se asocian con una probabilidad de padecer AO del 80% de los casos, por lo que a veces no es necesario recurrir a la PBE (64). Además, la respuesta bronquial a un alérgeno está relacionada con el grado de HRB y con el grado de sensibilización cutánea (68). A pesar de que la PBE se considera la prueba de referencia en el diagnóstico del AO, frente a la que se validan otras técnicas, puede también dar lugar a resultados falsos positivos (asma inestable, concentración irritante) y falsos negativos (agente incorrecto, concentración inadecuada, largo periodo sin exposición). La sensibilidad de esta prueba puede mejorarse realizando una prueba de HRB con metacolina o histamina el día antes y el siguiente a la PBE (69,70). Las pruebas de PBE son especialmente útiles para llegar al diagnóstico etiológico del AO, donde se consideran el patrón áureo o de referencia ya que, realizadas correctamente, permiten demostrar una relación de causa y efecto entre la exposición al alérgeno laboral y los síntomas asmáticos. No obstante, no siempre es necesario realizar la PBE para diagnosticar correctamente el AO. En muchos casos bastará con una historia clínica detallada junto con la provocación bronquial con metacolina y el registro del PEF. Las principales indicaciones de la PBE son: 1. Confirmar un diagnóstico dudoso. 2. Diagnosticar AO por alérgenos no descritos previamente. 3. Necesidad de un diagnóstico seguro por motivos médicolegales. 4. Investigación clínica, con el consentimiento informado del paciente.

10 720 Asma ocupacional Según la naturaleza del agente o alérgeno ocupacional (polvo, vapor o gas), la forma de realización de la PBE puede variar y ser una de las siguientes (71) : 1. Inhalación de un extracto del alérgeno laboral sospechoso aerosolizado con un nebulizador. 2. Exposición al alérgeno mediante concentraciones controladas en cabinas acondicionadas. 3. Provocación natural en el ambiente laboral. El primer método descrito, la inhalación del extracto alergénico por medio de un nebulizador, se emplea con gran frecuencia cuando el alérgeno ocupacional se encuentra en forma de polvo (generalmente, orgánico) y es posible realizar un extracto acuoso o una solución del mismo. Las cabinas acondicionadas se utilizan cuando el agente sospechoso es un gas o vapor, como ocurre con muchas sustancias ocupacionales de masa molecular baja. Requiere de una instalación más costosa. La exposición natural consiste en realizar, durante la actividad laboral del paciente, controles seriados de su función pulmonar; como es lógico después de un periodo de tiempo sin trabajar, encontrándose asintomático, y con una función pulmonar lo más normal posible. Permite hacer el diagnóstico de AO pero, en muchas ocasiones, no identifica el agente causal. El método de inhalación mediante nebulizador es, con mucho, el más asequible. Es de escaso coste y gran fiabilidad y podría ser realizado en cualquier servicio de alergología. Permite realizar PBE con un número importante de agentes ocupacionales, buena parte de ellos de masa molecular elevada. Por estos motivos, dicho método será descrito con detalle a continuación. Localización del alérgeno responsable: investigación del medio laboral Una vez comprobada la existencia de una relación causaefecto entre los síntomas asmáticos y el trabajo, es preciso intentar identificar el alérgeno causal. Suele ser una tarea ardua y requiere tener un buen conocimiento de las industrias y oficios en los que se han descrito AO y de los agentes causales más frecuentes en cada uno de ellos (72). La colaboración con el médico de la empresa y los técnicos y directivos de la misma es fundamental, ya que pueden proporcionar una valiosa información acerca de la composición química de los productos que emplean, bien sea a través de la información de las etiquetas o, preferiblemente, de las fichas de seguridad de los productos. Siempre que sea posible será conveniente una visita personal al lugar de trabajo, recoger datos in situ de los diversos departamentos laborales y llevar muestras a nuestro laboratorio (72,73). Elaboración de extractos Una vez que se dispone en el laboratorio del material sospechoso, debe procederse a valorarlo y adecuarlo para realizar pruebas diagnósticas, tanto in vivo como in vitro (73,74). Las sustancias orgánicas de naturaleza compleja, como maderas, semillas, granos, etc., pueden reducirse a polvo y, a partir del mismo, hacer un extracto. La forma de preparar el extracto es variable. En ocasiones puede ser conveniente desgrasar el polvo con acetona, éter u otro compuesto. Lo más aconsejable es realizar la extracción en solución salina con tampón fosfato (PBS), ph 7,4, a una concentración 1:10 ó 1:20 peso/volumen (p/v). Se procede después a agitar la mezcla durante un mínimo de 15 minutos al cabo de los cuales, la solución se pasa por papel de filtro. De este filtrado separamos 2 partes, una de ellas se dializa contra PBS en frío y en agitación durante 24 horas, mientras que la otra se conserva sin dializar. La razón de esto es que el proceso de diálisis limpia el extracto de sustancias de masa molecular inferior a Da, que podrían actuar como irritantes o interferir con los verdaderos alérgenos a la hora de realizar las pruebas diagnósticas. Sin embargo, en otras ocasiones, los alérgenos pueden ser sustancias de masa molecular baja y escapar a través de la membrana de diálisis. Así ocurre con ciertas maderas, como el cedro rojo (Thuja plicata), que contiene un hapteno de masa molecular baja (ácido plicático, de 400 Da). Con las sustancias químicas puras de masa molecular elevada y estructura química conocida que se presentan como polvo (p. ej., papaína, bromelina, α-amilasa, lipasas, celulasa, etc.), se realiza directamente la dilución en PBS aunque, si no estamos seguros de su pureza, es conveniente dializar la solución resultante. La esterilidad es otro aspecto esencial por lo que el extracto obtenido se pasará a través de un filtro Millipore con un tamaño de poro de 0,22 µm, preferentemente en una cámara de flujo laminar. Posteriormente se procede a realizar diluciones seriadas en PBS estéril o en una solución acuosa fenolada ajustada a un ph de 7 según la siguiente composición porcentual: 0,5% ClNa, 0,27% CO3HNa, 0,4% fenol. Las diluciones seriadas del extracto pueden ir desde 1:10 p/v al 1: p/v o incluso al 1: p/v, para poder realizar posteriormente pruebas cutáneas con titulación a punto final y obtener así la concentración de referencia para iniciar la provocación bronquial. Las soluciones más concentradas de éstos (1:10 o 1:20 p/v) se pueden almacenar en el frigorífico a 4º C. A partir de ellas se realizarán, en el día de la provocación, las diluciones seriadas (al 1/2 o al 1/10), que se emplearán en la prueba y que, en caso de no utilizarse, serán desechadas. Se debe tener en cuenta que, con el tiempo, los extractos antigénicos pierden potencia biológica. Administración del alérgeno: nebulizadores La solución del extracto así obtenida le será administrada al paciente en forma de aerosol por medio de un nebulizador. Se dispone de diferentes tipos de nebulizadores que generan un caudal de flujo de aerosol (débito) y un tamaño de partícula adecuado para realizar la PBE (Tabla V). Todos ellos son polidispersos, lo que significa que el tamaño de las partículas que generan oscila entre 0,3 y 4 µm. Los nebulizadores monodispersos generan aerosoles de partículas de tamaño uniforme, pero el equipo necesario es demasiado costoso y complejo, y no resultan especialmente útiles para realizar la PBE. El diámetro de las partículas inhaladas debe estar entre 0,3 y 4 µm. Como es lógico, las partículas más grandes se depositarán preferentemente en las vías respiratorias centrales por un mecanismo de impactación y sedimentación, mientras que las más pequeñas lo harán