MECANISMOS DE PAGO EN SALUD Y HOSPITALES EN EL MARCO DE ASEGURAMIENTO : LECCIONES APRENDIDAS

Transcripción

1 MECANISMOS DE PAGO EN SALUD Y HOSPITALES EN EL MARCO DE ASEGURAMIENTO : LECCIONES APRENDIDAS ECON: ARMINDA NAVARRO VEGA ASOCIADO A LA FEDERACIÒN PERUANA DE ADMINISTRADORES DE SALUD - FEPAS 1

2 PRESENTACIÓN INTRODUCCION PRINCIPALES MECANISMOS DE PAGO MECANISMOS DE PAGO EN EL SISTEMA PUBLICO Y PRIVADO. LECCIONES APRENDIDAS 2

3 PRESENTACIÓN AUTORIDAD SANITARIA DEFINICIÓN DE POLITICAS HOSPITALARIAS IMPLEMENTACIÓN DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL 3

4 MECANISMOS DE PAGO FORMA EN QUE LOS RECURSOS FINACIEROS SE DISTRIBUYEN DESDE UN AGENTE COMPRADOR A UNA INSTITUCION DE SALUD O UN PROVEEDOR INDIVIDUAL. COMPRADOR MECANISMO DE PAGO PROVEEDOR 4

5 MECANISMOS DE PAGO ESTABLEC. SALUD PUBL. Y PRIV. INSTRUMENTO EXPEDIENTE H. C. FINANCIADORES SIS, SOAT, EPS. OTROS 5

6 PRINCIPALES MECANISMOS DE PAGO EN EL PERU SIST. INTEGRAL DE SALUD (SIS) SIST. PRIVADO DE SALUD (EPS) SEGUROS PRIVADOS (SOAT Y OTROS) ASEGURAMIENTO UNIVERSAL 6

7 SISTEMA INTEGRAL DE SALUD D.S. Nº SA (PRIORIZACIÒN DE INTERVENCIONES SANITARIAS ( ASEGURAMIENTO SUBSIDIADO Y SEMISUBSIDIADO) APLICACIÒN OBLIGATORIA EN ESTABLECIMIENTOS CON FINANCIAMIENTO SIS. 7

8 SERVICIOS PRESTACIONALES DEL SIS PLAN DE BENEFICIOS ANTES : PLAN DE BENEFICIOS PLAN A ( niños menores ) PLAN B ( niños, adolescentes) PLAN C (gestantes) PLAN E (Mayores de edad De 18 a mas). ACTUAL : INTERVENCIONES SANITARIAS POR ETAPAS DE VIDA ( uno, dos, tres, Años, etc. todas las edades ) SEGÚN TIPO DE INTERVENCIÒN PREVENTIVAS Y RECUPERATIVAS 8

9 SISTEMA PRIVADO DE SALUD (EPS, SOAT, OTROS) REEMBOLSO POR PRESTACIONES DE ATENCION DIRECTAMENTE POR EL AFILIADO ( PAGO EN EFECTIVO) REEMBOLSO CON CARTA DE GARANTIA QUE CUBRE EL TOTAL DE LAS PRESTACIONES (SERV. SALUD BAJO TARIFARIO DIFERENCIADO, SOAT, EPS) 9

10 SISTEMA ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD PLANES DE ASEGURAMIENTO: - PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS) - PLANES COMPLEMENTARIOS - PLANES ESPECIFICOS 10

11 SISTEMA ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD FINANCIAMIENTO: - PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD( PEAS) CONDICION DE AFILIADOS A (REGIMEN CONTRIBUTIVO, SUBSIDIADO, SEMICONTRIBUTIVO) FUENTES DE FINANCIAMIENTO: RECURSOS ASIGNADOS POR EL ESTADO, AFILIADOS AL SEGURO INTEGRAL, FONDOS QUE LOS GOBIERNOS REGIONALES ASIGNEN, OTROS FONDOS QUE LA LEY ASIGNE. 11

12 AGENTES VINCULADOS AL PROCESO INSTITUCIONES ADMINISTRADORAS DE FONDOS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD INSTANCIAS SUPERVISORAS SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD 12

13 LECCIONES APRENDIDAS 13

14 PANORAMA ACTUAL - DESVENTAJAS A. PROBLEMAS EN LA ORGANIZACIÒN EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD - DIAGNOSTICOS NO CORRESPONDIENTES A CODIFICACIÒN CIE EPICRISIS INCOMPLETOS - HISTORIAS CLINICAS DE POCA CALIDAD 14

15 PANORAMA ACTUAL DESVENTAJAS - EXPEDIENTES CONSOLIDADOS DE PACIENTES INCOMPLETOS. - FALTA DE EVALUACION Y AUDITORIA MEDICA PREVENTIVA - EXPEDIENTE O H.C. CON ATENCIONES A PACIENTE. 15

16 PANORAMA ACTUAL DESVENTAJAS - ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON REGISTROS INADECUADOS E INSUFICIENTES. - ESTABLECIMIENTOS DE SALUD SIN DESARROLLO EN COSTOS SUSTENTO Y NEGOCIACION CON LOS AGENTES COMPRADORES DE SERVICIO. 16

17 PANORAMA ACTUAL DESVENTAJAS - EQUIPOS DE LA UNIDAD DE SEGUROS POCO FORTALECIDOS. REGLAS DE JUEGO - CONTRAPRESTACION DEL SERVICIO NO SON MUY CLARAS SOBRE REMBOLSOS (ESTADO - SIS) EXPED. NO TARIFADOS NO AUDITAN NO PAGAN. 17

18 PANORAMA ACTUAL VENTAJAS - LAS ATENCIONES POR SEGUROS PUBLICOS DISMINUYE EL ALTO INDICE SE EXONERACIONES EN LOS ESTABLECIMIENTOS HOSPITALARIOS. 18

19 PANORAMA ACTUAL VENTAJAS PARA EL PACIENTE (PRIVADO) LA CALIDAD SE INCETIVA DE ACUERDO A LA FORMA DE PAGO DE TRATAMIENTOS A ESCOGER. LA ETICA DEL PROVEEDOR Y CAPACIDAD DE ELECCION DEL PACIENTE ENTRE VARIOS PROVEEDORES PUEDE SER CONTRAPESO ADECUADO A LOS INCENTIVOS POR EFICIENCIA. 19

20 PANORAMA ACTUAL - VENTAJAS EFICIENCIA DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERV. ESTAN EN RELACIÓN DIRECTA CON: - INCREMENTO DE RIESGO FINANCIERO - INDICADORES DE DESEMPEÑO - CUBREN SERVICIOS GLOBALES - PACIENTES ELIGEN PROVEEDORES. 20

21 PANORAMA ACTUAL - VENTAJAS MECANISMOS DE PAGO INCENTIVA A LOS PROVEEDORES PARA LA ENTREGA DE UN MEJOR SERVICIO - TARIFAS ALTAS. - EL USO DE MECANISMOS DE AJUSTE. 21

22 CONCLUSIONES CUANTO MAS EFICIENTES SEAMOS EN LA INFORMACION DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD MAYORES BENEFICIOS OBTENDREMOS EN LA APLICACIÓN DE LOS MECANISMOS DE PAGO DE LA PRESTACION DE SERVICIOS. 22

23 MUCHAS GRACIAS 23