5. PLANEAMIENTO DEL SISTEMA DE ASEGURAMIENTO Y. El Seguro Integral de Salud como ente asegurador emite la

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1 5. PLANEAMIENTO DEL SISTEMA DE ASEGURAMIENTO Y CONTROL PRESTACIONAL 5.1 Planteamiento del Problema de Sistema de Información El Seguro Integral de Salud como ente asegurador emite la normatividad de aseguramiento, del ámbito de la prestación, de la población favorecida de este seguro, de las tarifas asignadas de la prestación, de la validez de la prestación, de la auditoria de las prestaciones a reembolsar. Por tanto necesita una información que siga el siguiente patrón Que se registre las prestaciones. Que se audite la información. Que se disponga de informes que permitan evaluar las metas establecidas y las operaciones de rutina de la institución. Que la información esté disponible en todos los niveles de la Organización y de acuerdo a sus necesidades. Que se registre y controle los reembolsos de la prestación.

2 Dónde debe de implementarse las aplicaciones que resulten de las necesidades de información? Del Prestador de Servicios: Ministerio de Salud El SIS, ha convenido con el MINSA que los establecimientos de salud, hospitales centros y puestos, afilien según normas establecidas por el SIS, a la población objetivo del SIS. Del mismo modo los establecimientos prestan la atención al afiliado o inscrito. El Ministerio de Salud cuenta con 6780 establecimientos a nivel nacional agrupados de la siguiente manera según su complejidad. Complejidad de Establecimiento Numero de Establecimientos Hospitales e Institutos Nacionales 18 Hospitales de Apoyo y Regionales 123 Centros 1104 Puestos 5535 TOTAL 6780 En los establecimientos se llenan los formatos de atención, afiliación e inscripción. Pero no todas los establecimientos cuentan con una computadora, un módem, línea dedicada o inalámbrica y además algunos establecimientos no cuentan con teléfono por inaccesibilidad geográfica.

3 Del Prestador de Servicios: Puntos de Digitación, OLSIS Por tanto el Ministerio de Salud cuenta con 756 puntos de digitación en donde se registra los formatos de inscripción, afiliación y atención. Estos puntos de digitación están distribuidos a nivel nacional y son algunos de los establecimientos de salud que cuentan con una computadora, módem, o un teléfono como mínimo y además es un punto central al que varios establecimientos tienen tiempos óptimos de llegada. El Ministerio de Salud cuenta con 34 DISAS, que son Direcciones de Salud distribuidas a nivel nacional, éstas agrupan bajo su jurisdicción geográfica un grupo de establecimientos de salud. Cada una de estas DISAS, presenta al SIS una OLSIS, instancia que tiene un representante de cada DISA en cada ODSIS del SIS. Jerarquía del Prestador de Servicios según normatividad y flujo de información SIS MINISTERIO DE SALUD DIRECCIONES DE SALUD- PUNTOS DE DIGITACIÓN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

4 El Ministerio tiene asignado una unidad ejecutora por grupos de establecimientos a través de las cuales hace efectiva el pago de la prestación. Del Asegurador-SIS El SIS cuenta con 35 ODSIS, Organizaciones Desconcentradas del SIS, éstas en cuánto a normatividad prestacional coordinan con las DISAS, y las DISAS con sus establecimientos. Las ODSIS, en su totalidad, cuentan con una PC, módem y teléfono, están distribuidas a nivel departamental. Las ODSIS, deben encargarse de verificar el cumplimientos de las políticas de prestación establecida por el SIS, se cumpla en los establecimientos. El SIS Central, se encarga de normar, difundir las políticas de aseguramiento y control prestacional, de auditar las atenciones para un correcto pago de las prestaciones, de identificar el cumplimiento de las metas.

5 Del flujo de Información del SIS Los formatos llenados en los establecimientos de salud, registrados en los puntos de digitación, serán enviados a las ODSIS, y luego de ser auditados serán enviados al SIS Central para su auditoria y reembolso. Establecimientos Puntos de ODSIS de Salud Digitación. Cantidad Existe PC Requisito Tienen PC MODEM y MODEM PC Pentium 20% de los II,III puntos de digitación Situación tecnológica de los Puntos de Digitación y ODSIS PROCESO PRESTACIONAL INFORMACIÓN MANUAL PROCESO DE DIGITACION Y PROCESO NORMATIVO, AUDITOR Y FINANCIADOR INFORMACIÓN MAGNETICA POBLACIÓN ESTABLECIMIENTOS PUNTOS DE DIGITACION ODSIS-OLSIS SIS ESTABLECIMIENTOS 1 P. DIGITACION 1 ODSIS 1 POBLACIÓN OBJETIVO ESTABLECIMIENTO 2 ESTABLECIMIENTOS SIS ESTABLECIMIENTOS N P. DIGITACION N ODSIS N RETROALIMENTACION 13 Millones Cuadro Resumen del flujo de Información

6 De la información anterior concluimos la construcción de las siguientes módulos de información Nro. APLICACIONES NIVEL DE IMPLEMENTACION 1 Registro de Formatos Punto de Digitación 2 Auditoria Local ODSIS 3 Módulo Central Auditor y de SIS Central Consulta 4 Transferencias de la Prestación SIS Central 5 Módulo de Envío y Recepción de Información Punto de Digitación ODSIS SIS Central Dado el volumen de información y los tiempos de envío y recepción de información se requiere definir un modelo de carga de información, de cronograma de backup y de seguridad de información.

7 5.2 Objetivos del Sistema Disponer la información necesaria para soportar los objetivos estratégicos del SIS Permitir el registro de las inscripciones, afiliaciones y atenciones a nivel nacional para su evaluación Auditar las atenciones médicas para el pago correcto de las mismas y que no generen un sobrepago. Monitorear el cumplimiento de la metas de aseguramiento establecidas por el SIS a niveles geográficos, en tiempos definidos y por organizaciones jerárquicas. Monitorear el cumplimiento de la normatividad y políticas del SIS. Valorar las atenciones para efectuar las transferencias por las prestaciones realizadas 5.3 Alcances del Sistema Alcance geográfico o Institucional Punto de Digitación, en el prestador ODSIS-OLSIS a nivel departamental SIS Central una sede central Alcance Organizacional

8 Central-Área de Operaciones Central-Área de Financiamiento Central-Área de Estadística ODSIS Alcance Funcional Prestacional, comprende el registro de formatos y la auditoria médica de las atenciones. Transferencias, comprende la aceptación de los gastos efectuados por las prestaciones realizadas. 5.4 Equipos y Recursos El desarrollo de los módulos de información del SIS se sustenta en el personal de sistemas en el nivel central. La implementación de los aplicativos a escala nacional se soporta en el personal informático de las organizaciones departamentales del SIS denominadas ODSIS. Recursos Humanos

9 Desarrollo de Aplicativos y Coordinación Nacional SIS Central- 7 personas 1 Jefe de Informática 2 Analista de Sistemas 1 Programador 1 Coordinador de Implementación de Aplicativos 2 Soporte Técnico Implementación a Nivel Nacional ODSIS-35 informáticos 35 Responsables de Informático, encargados de implementar el módulo de registro de formatos de atención. Recursos Tecnológicos Software Base Access 2000 SQL 2000 Windows Software de Análisis y Desarrollo Visual basic 6.0 Crystal Report 7.0 Erwin 3.5 BPWIN 4.1

10 Puntos Digitación de ODSIS SIS Central Pentium I,II 20 % posee modem el resto usa cabinas Pentium II 64 MB RAM Todos tienen módem Servidor de Datos Pentium Pro Discos de 9 GB 512 RAM 2 procesadores PC de desarrollo Pentium II, IV Equipos Tecnológicos por Instancias Geográficas 5.5 Procesos Localización Geográfica Se designa con el nombre de técnicas matriciales a la representación cruzada de diferentes entidades u objetos de interés para la organización. La matriz Procesos-Localización Geográfica permite representar tanto la distribución geográfica de las funciones de la organización, como las responsabilidades de los distintos departamentos en que se estructura. Procesos ESTABLE PUNTO DE ODSIS- SIS

11 Localización CIMIENTO DIGITACIO OLSIS Geográfica N Inscripción Afiliación Atención Registro de Formatos Auditoría Local Auditoría Central Flujo de Datos Transferencias Figura 5.5 Matriz Procesos-Organización De la figura anterior apreciamos lo siguiente: La Información se genera en los establecimientos. Según el cuadro, no todos los establecimientos cuentan con una computadora. Por tanto de acuerdo a los recursos disponibles se identifican los establecimientos que adquieren la categoría de punto de digitación y en estos es donde se implementará un módulo de registros de formatos: inscripción, afiliación, atención. La información registrada en puntos de digitación debe ser enviada a las ODSIS, para su auditoria y consulta respectiva de acuerdo a sus requerimientos establecidos.

12 Esto implica un módulo auditor y de consulta de información. La información auditada en las ODSIS debe ser enviada al SIS Central para su auditoria, consulta, elaboración de indicadores de gestión y operación y para efectuar las transferencias por los gastos de la prestación en los establecimientos. Esto implica un módulo auditor, operacional y de gestión. La información es una entrada en cada organización previa, por tanto de la figura 3.5, se concluye que en los puntos de digitación, en los ODSIS y en nivel central debe existir un módulo de envío y/o recepción de información. La información que fluye dentro de las organizaciones requiere un cierre mensual para su control y pago respectivo. Esto significa elaborar un cronograma de actividades rutinarias que permitan a los procesos de flujo de información una información oportuna.

13 La información que fluye entre las diferentes entidades: punto de digitación, ODSIS, y nivel central van en proporción ascendente. De acuerdo a los recursos tecnológicos disponibles se plantea como gestor de base de datos al Access, teniendo un alcance de ODSIS. En el nivel Central dada la cantidad de información que se consolidará, es necesario contar con un gestor de datos de datos más robusto que pueda manejar grandes volúmenes de información, esto en cuanto a software, del mismo modo el servidor que lo soporte debe estar en capacidad con la dimensión de información requerida.