UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Fundada en 1551

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1 UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Fundada en 1551 FACULTAD DE CIENCIAS MATEMÁTICAS E.A.P. DE COMPUTACIÓN DISEÑO DEL SISTEMA DE ASEGURAMIENTO Y CONTROL PRESTACIONAL DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD TRABAJO MONOGRÁFICO Para optar el Título Profesional de LICENCIADA EN COMPUTACIÓN AUTOR MARGARITA NATIVIDAD PACHAS YZAGUIRRE LIMA PERÚ 2003

2 Dedicatoria A mis amados padres y en especial a mi padre que siempre guío mis pasos, a mi querido esposo e hijo que son la fuerza y alegría de mi vida. A Dios y a la Virgen, los más grandes por darnos oportunidades de triunfar en la vida.

3 A G R A D E C I M I E N T O S Este trabajo es una muestra del trabajo realizado por el equipo de Informática del Seguro Integral de Salud SIS, es el esfuerzo en conjunto encabezado inicialmente por el Ing. Manuel Cok. Gracias a su exigencia y dinamismo, a su disciplina y apoyo que siempre mostró a su personal se obtuvo el producto informático para el SIS. Gracias al Seguro Integral de Salud, al Seguro Escolar, al Seguro Materno Infantil, instituciones, que me dieron la oportunidad de aportar profesionalmente a un bien social y humano como fueron y son los fines de estas instituciones. A mi familia, por el apoyo y el ánimo brindado. Al Magíster, José Piedra, mi asesor, que con sus conocimientos orientó correctamente este trabajo.

4 Índice Pág. 1. Presentación 7 2. Justificación 9 3. Introducción Presentación de la Institución Antecedentes Visión y Misión Objetivos Estrategias Estructura de la Organización Servicios de la Organización Factores Críticos de Éxito Planeamiento del Sistema Planteamiento del Problema de Sistema de Información Objetivos del Sistema Alcances del Sistema Equipos y Recursos Matriz Procesos- Localización Geográfica 37 6 Análisis del Sistema Descripción de Procesos Diagrama de Contexto Descomposición de Procesos Producción de Actividades 47

5 Registro de Formatos Auditoria Periférica y Consolidación Auditoria Central y Consolidación Reglas de Auditoria Médica Electrónica Diagramas de Descomposición Identificación de Usuarios y Funciones Identificación de Entidades 63 7 Diseño del Sistema Modelamiento Entidad Relación Operacional Modelo Afiliación Modelo Inscripción Modelo Atención Modelo Producción de información Modelo Entidad Relación de Análisis Diseño de Prototipo 80 8 Construcción e Implementación Conclusiones Recomendaciones Bibliografía Anexos Glosario de Términos Formatos SIS Formato de Inscripción Formato de Afiliación Formato de Atención 108

6 1. PRESENTACIÓN El presente trabajo es un informe técnico del diseño del Sistema Informático de Aseguramiento y Control Prestacional del Seguro Integral de Salud SIS, institución del estado cuyas bases normativas cubren una población objetivo a asegurar y está comprendida entre los pobres y pobres extremos del Perú. Existen planes de beneficios para esta población, que se divide por edades o grupos etáreos y adicionalmente por el estado de gestación en el caso de mujeres gestantes. También la población adulta ha sido segmentada por su condición social. El SIS, es el medio por el cual sus asegurados pueden solicitar una atención médica gratuita en cualquiera de los establecimientos de salud del Ministerio de Salud. El SIS, proporciona los modelos de formatos de atención médica que deben ser llenados en los establecimientos de salud. Esta información de atenciones médicas y afiliaciones representan la información que al SIS, le permitirá evaluar su gestión como asegurador, rembolsar económicamente a los establecimientos de salud por las prestaciones prestadas, evaluar costos, evaluar la posibilidad de nuevos grupos beneficiados.

7 El Seguro Integral de Salud es un plan de este gobierno hecho realidad cuyo fin supremo es proporcionar atención médica en forma gratuita a los más desamparados del país. Considerándose dentro de este grupo, los más desamparados, a aquellos que son pobres y que no gozan del un seguro de salud. Este informe presenta modularmente tres niveles de análisis y diseño: el de registro de formatos, auditor médico y el de carácter informativo. Además presenta en sus diversos niveles la comunicación de la data y los reportes operativos y estadísticos como requerimientos de las áreas involucradas del SIS. Cada módulo tiene una implementación jerárquica geográficamente y organizacionalmente, y esta se aplica en su análisis y diseño. El equipo de desarrollo de este aplicativo, conformado por 7 personas, diseñó su esquema de trabajo de acuerdo a los recursos humanos y tecnológicos disponibles. El proyecto informático Aseguramiento y Control Prestacional, responde a la misión del SIS, y a las estrategias formuladas en su creación.

8 2. JUSTIFICACION En el ROF, Reglamento Organizacional y de Funciones del MINSA se establecen los siguientes procesos y subprocesos a cargo del SIS: El SIS tiene como objetivo funcional general financiar las prestaciones de salud de la población que no se encuentran bajo otros regímenes contributivos, con especial atención en los más pobres y vulnerables. El Jefe del Seguro Integral de Salud debe diseñarlo, rediseñarlo y mejorarlo continuamente Subproceso Planeamiento y Regulación. Cuyo objetivo funcional es identificar los objetivos y estrategias y establecer el marco normativo que asegure el desarrollo de las actividades del seguro integral. Está a cargo del Seguro Integral de Salud. Subproceso Promoción y afiliación. Cuyo objetivo funcional es captar a la población objetivo como beneficiarios del seguro integral, con pleno conocimiento de los planes de atención y del correcto uso del servicio. Está a cargo del Seguro Integral de Salud, en coordinación con las Direcciones de Salud.

9 Subproceso Convenio y Control de Calidad. Cuyo objetivo funcional es lograr la cobertura de los servicios del seguro integral que permita atender a la población asegurada, según los estándares de calidad establecidos. Subproceso Liquidaciones de Pago. Cuyo objetivo funcional es pagar las prestaciones de salud, previamente evaluadas y autorizadas, a los establecimientos afiliados al Seguro Integral de Salud. El Seguro Integral de Salud, institución pública aseguradora de la salud de los peruanos en condiciones de pobreza y extrema pobreza, requiere contar con un sistema de información que le permita verificar el cumplimiento de las actividades de afiliación y atención realizadas acorde a la normatividad establecida por el SIS. El SIS requiere un sistema de información para distribuir el pago de las atenciones médicas de sus asegurados.

10 3. INTRODUCCION El presente trabajo es un informe técnico del diseño del Sistema de Aseguramiento y Control Prestacional. Este diseño es una solución a los requerimientos de información para el Seguro Integral de Salud. El trabajo ha sido dividido, en cuatro grandes capítulos: Presentación de la Institución, Planeamiento, Análisis, Diseño y Construcción e Implementación. En la presentación de la institución se da a conocer la misión, visión, objetivos y estrategias que el Seguro Integral define en su creación como institución. Se presenta a su vez su organización y las funciones de las áreas así como los servicios que ofrece. El Capítulo de Planeamiento del Sistema de Aseguramiento y Control Prestacional primero plantea el problema, se define los objetivos y los alcances del sistema, se identifican los recursos humanos y tecnológicos disponibles. Además para reconocer organizacionalmente se identifican las diferentes instancias por donde fluye la información. Se hace un recuento del estado computadoras donde se implementará el sistema y se evalúa esta situación para identificar

11 los requerimientos mínimos tecnológicos para la implementación en todas sus fases de este sistema. El análisis comprende la identificación de los procesos que involucran al SIS en sus actividades de Aseguramiento y Control Prestacional. Esta tarea de identificación de procesos usa como herramienta de diseño y documentación de procesos al BPWIN. El diseño de Sistema de Aseguramiento y Control Prestacional parte de la identificación de procesos, de sus entradas y salidas, de sus controles y es en este capítulo donde se define el modelo de base de datos relacional para la gestión operacional y modelo de base de datos para el análisis del negocio. Finaliza este capítulo con el diseño del prototipo del Sistema. La construcción e implementación del Sistema es el capítulo que sigue, donde se identifica la definición de tablas maestras iniciales como carga inicial de datos, se define las instancias donde se realizarán las pruebas del sistema así como el planificación de la capacitación de usuarios del sistema a nivel nacional.

12 4. PRESENTACIÓN DE LA INSTITUCION 4.1 Antecedentes El Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantil son los antecesores del Seguro Integral de Salud. La población del Seguro Escolar estaba limitada a los niños de colegios estatales entre 3 y 17 años, este seguro era a nivel nacional. Estos niños eran acreditados por el director del colegio para hacer uso de la atención de salud. Para el caso del Seguro Materno Infantil su población era las gestantes y llego a nivel nacional excepto en Lima e Ica. Las gestantes eran afiliadas por el lapso de un año en los establecimientos de salud pagando en promedio 1 sol por la afiliación. El desembolso a los establecimientos de salud que estos seguros hacían por los servicios eran, el Seguro Escolar pagaba 3 soles por sus atenciones ambulatorias, por las atenciones hospitalarias se basaba en el consumo de medicamentos. En cambio el Seguro Materno Infantil lo hacia a través de una tarifa fija por el tipo de servicio de salud que se hacía.

13 SEGURO INTEGRAL DE SALUD Organismo Público Descentralizado Población Pobre y sin Seguro Asegurado Contrato de Afiliación por un año Política de Precios Tarifa Fija por Complejidad de Establecimiento de Salud Tarifa por Componentes por Hospitalización en Hospitales e Institutos Nacionales Alcance A nivel Nacional SEGURO ESCOLAR Programa del Ministerio de Salud Población Escolar Estatal 3 a 17 años Asegurado Acreditación del colegio Política de Precios Importe fijo por atenciones ambulatorias Por Consumo de Medicamentos en Hospitales Nacionales Alcance A nivel Nacional SEGURO MATERNO INFANTIL Población Asegurado Gestantes y niños de 0-4 años Contrato de Afiliación por un año. Política de Precios Tarifa Fija por servicio de atención Alcance No incluía Lima, Ica. Cuadro 4.1 Seguros precedentes al Seguro Integral de Salud

14 4.2 VISION Y MISIÓN El Seguro Integral de Salud, fue creado mediante Ley Nº como un Organismo Público Descentralizado del Ministerio de Salud, su Reglamento de Organización y Funciones fue aprobado mediante D.S. Nº SA. y tiene por finalidad proteger la salud de los peruanos que no cuentan con seguro de salud, con prioridad en aquellos grupos poblacionales vulnerables que se encuentran en situación de pobreza y extrema pobreza, en cumplimiento con la política del Estado de Aseguramiento Universal, orientada a resolver la problemática del limitado acceso a los servicios de salud por existencia de barreras económicas, culturales y geográficas. El SIS busca mejorar la eficiencia de la asignación de los recursos públicos a través de intervenciones costo efectivas, e implementando instrumentos de identificación del usuario. Para tal fin, el SIS brinda un Conjunto de Planes de Beneficio que responden a las necesidades de atenciones recuperativas y preventivas, específicamente en el componente materno infantil, las mismas que son entregadas sin costo a la población objetivo.

15 Visión Ser la institución que permita que todos los peruanos tengan acceso a un Seguro de Salud. Misión Administrar con eficiencia y transparencia los fondos destinados al financiamiento de los servicios de salud propiciando que todos los peruanos y en prioridad los de situación de pobreza y extrema pobreza tengan una atención de salud con calidad. SEGURO INTEGRAL DE SALUD Misión Visión Objetivos Funciones Reglamento de Organización y Funciones Manual de Operaciones Figura 4.2 Bases del Seguro Integral de Salud

16 4.3 OBJETIVOS Facilitar y Promover el acceso a la salud con equidad y calidad a población no asegurada, dando prioridad a los grupos vulnerables y en situación de pobreza y extrema pobreza. Disminuir la tasa de enfermedad y muerte. Incrementar gradualmente la población objetivo al Seguro de Salud del SIS en correspondencia con las prioridades y metas establecidas Diseñar y aplicar procedimientos y mecanismos adecuados para lograr la identificación del personal de los establecimientos prestadores con los objetivos del SIS de brindar una atención de calidad. Asegurar el pago de los servicios de salud en forma transparente. 4.4 ESTRATEGIAS Eliminar el pago por afiliación (1 sol) en áreas de extrema pobreza.

17 Construir, difundir y promocionar la imagen del Seguro Integral de Salud, con énfasis en el segmento materno infantil y de niños y adolescentes de 5 a 17 años. Afiliar directamente, sin evaluación socioeconómica, en el Plan E, a dirigentes y otros adultos con roles sociales y culturales significativos, en las comunidades que predominan barreras culturales. Simplificar la solicitud de documentos para la afiliación al SIS. Presuponer la condición de pobre, no exigir documentos culturalmente inusuales (contratos de alquiler) o cuya obtención suponga costos para el usuario (cambio de domicilio en DNI). Establecer alianzas basadas a escala nacional, regional y local en el interés común por el derecho a la salud de la población pobre y excluida. Sensibilización y motivación de instituciones, en coordinación con MINSA, que puedan aportar cooperación técnica y financiera en el mejoramiento de la oferta en cuanto a capacidad instalada, recursos humanos, equipamiento, insumos y sostenibilidad de los servicios.

18 Capacitación masiva de la visión, misión y objetivos del SIS a todas las entidades involucradas en la gestión, control y operación así como a los proveedores que brindan el servicio de salud. Simplificar procedimientos de acopio de información y pago oportuno al prestador. Verificar los procedimientos y garantizar que los pagos efectuados a los establecimientos prestadores esto en coordinación con el Ministerio de Salud. Mantener Información actualizada acerca de los pagos efectuados y los montos que correspondan a cada establecimiento. Potenciar los equipos informáticos a los canales de información e implementar un software que registre los datos de los procesos involucrados en el SIS. Establecer contactos con Instituciones Internacionales para un apoyo financiero. Establecer reglas adicionales para optimizar la auditoria medica que invalide el pago de una atención fuera del contexto establecido por el SIS.

19 Identificar instituciones y personas con capacidad de decisión e influencia política en materias relacionadas con los objetivos del SIS. Diseñar los formatos de afiliación de beneficiarios y los formatos de atención médica que deberán ser llenados en los establecimientos de salud, Esto permitirá capturar información relevante para la toma de decisiones y para ver el avance del SIS en sus objetivos Peruanos NO pobres sin seguro de atención en salud Peruanos incluidos en el régimen contributivo de seguridad social Peruanos fuera del régimen contributivo y en situación de pobreza. Figura 4.4 Distribución del Aseguramiento en Salud 2001

20 4.5 ESTRUCTURA DE LA ORGANIZACIÓN JEFATURA Dirigir la política y los planes institucionales en armonía con la Política Nacional de Salud. Aprobar las políticas, planes y estrategias que serán elevados al Despacho Ministerial. Ejercer la titularidad del Pliego Presupuestal. OFICINA DE AUDITORIA INTERNA Evaluar el Sistema de Control Interno del SIS. Asesorar al Jefe del SIS, sin carácter vinculante, para lograr el mejoramiento de los procedimientos y mecanismos de control. Verificar el cumplimiento de las Normas y Dispositivos Legales de aplicación al SIS y emitir opinión técnica sobre las observaciones y deficiencias encontradas durante las auditorias. Supervisar con oportunidad el control en todas las áreas, proyectos, actividades y operaciones del SIS y la evaluación de los resultados de los estudios y tareas realizados por las Gerencias y Oficinas que integran el SIS.

21 OFICINA DE ADMINISTRACIÓN Proponer a la Jefatura del SIS, las políticas y normas para la correcta administración de los recursos financieros, materiales y humanos asignados a la Institución, en coordinación con la Oficina de Planeamiento y Desarrollo. Dirigir la ejecución de las obligaciones, compromisos y pagos al personal, proveedores y prestadores de servicios. Dirigir el proceso de las adquisiciones de bienes y servicios requeridos por la Institución, así como cautelar su conservación, distribución y uso. OFICINA DE INFORMATICA Y ESTADÍSTICA Planificar y programar las actividades anuales a desarrollar en la Oficina, evaluar periódicamente el avance en el logro de los objetivos y metas propuestos y proponer e implementar oportunamente las medidas correctivas. Mantener estrecha coordinación con la Dirección Estadística e Informática del MINSA, para la permanente actualización de las Normas y Estándares de Desarrollo de Sistemas, Soporte Informático y apoyo a las actividades estadísticas.

22 Establecer las Metas de Desarrollo y Mantenimiento de Sistemas, en los Planes operativos del Área en concordancia con lo dispuesto por la Jefatura del SIS. Diseñar, desarrollar e implementar los procesos informáticos y estadísticos que el SIS requiere para su gestión. Proponer políticas relacionadas con la administración y mantenimiento de los recursos informáticos de la institución. GERENCIA DE OPERACIONES Planificar y programar las actividades anuales que desarrollará la Gerencia y evaluar periódicamente el avance en el logro de los objetivos y metas propuestos. Planear, coordinar y dirigir la evaluación de los planes de beneficios y proponer sus modificaciones a la Jefatura del SIS. Dirigir a implementación y supervisar el proceso de afiliación y las prestaciones, así como la evaluación del impacto epidemiológico en las poblaciones beneficiarias. Dirigir la implementación y supervisión de la gestión de las Oficinas desconcentradas del SIS dentro del área de su competencia, así como brindar asistencia técnica al personal de dichas Oficinas.

23 Proponer los convenios a suscribir con las instituciones prestadoras de servicios, sobre los planes de beneficios y participar en su negociación. GERENCIA DE FINANCIAMIENTO Conducir el diseño y proponer compromisos de pago por prestaciones. Organizar y conducir el proceso de reembolso por prestaciones y supervisión de las liquidaciones de pagos por los mismos conceptos, en coordinación con la Oficina de Administración. Conducir la evaluación de los convenios a suscribir con las entidades prestadoras de servicios de salud en el ámbito de su competencia. Proponer, conducir y coordinar con la Oficina de Planeamiento y Desarrollo, la Gerencia de Operaciones concernientes al financiamiento de los planes de beneficio, tarifas de reembolsos y modalidades de pago. Conducir el proceso de pago y aplicación de tarifas.

24 OFICINAS DESCONCENTRADAS Coordinar con las Direcciones Regionales y Direcciones Sub Regionales de Salud de su jurisdicción y con lo demás Órganos del SIS, el desarrollo y ejecución de las operaciones institucionales. Coordinar y dirigir la elaboración de los expedientes para el pago a los prestadores de servicios y verificar sus correspondientes liquidaciones. Organizar, planificar y administrar la implementación de medidas internas que resulten necesarias para cautelar el adecuado uso de los recursos asignados por el SIS. Participar en la programación, formulación y ejecución de los Planes y Presupuestos institucionales dentro del ámbito territorial de su competencia. Identificar, evidenciar y proponer estrategias para mejorar la ejecución de las operaciones institucionales. Supervisar y evaluar las actividades técnicas y administrativas en el ámbito de su jurisdicción para garantizar el cumplimiento adecuado de los procesos y procedimientos del SIS Representar a la Institución ante las diversas instancias públicas y privadas en el ámbito territorial de su competencia. Participar en coordinación con el comité especial de acreditación en el registro de las organizaciones sociales.

25 JEFATURA CONSEJO CONSULTIVO AUDITORIA INTERNA SECRETARIA GENERAL SUB JEFATURA OFICINA DE ADMINISTRACION OFICINA DE ASESORIA JURIDICA OFICINA DE INFORMATICA Y ESTADISTICA OFICINA DE PLANEAMIENTO Y DESARROLLO GERENCIA DE MERCADEO GERENCIA DE OPERACIONES GERENCIA DE FINANCIAMIENTO OFICINAS DESCONCENTRADAS Figura 4.5 Estructura de la Organización

26 4.6 SERVICIOS DE LA ORGANIZACION Antes de proporcionar el servicio de Salud, el Seguro Integral de Salud identifica a sus posibles beneficiarios que deben pertenecer a la población pobre y sin seguro. En los distritos catalogados como pobres la afiliación es directa. Luego de ser clasificado con la categoría de pobre, la persona pasa a ser afiliada o inscrita. La persona afiliada o inscrita de acuerdo a los planes de beneficio asignado tendrá derecho de recibir atención médica gratuita en los establecimientos de salud. El Seguro Integral de Salud, ofrece un seguro de salud que corresponde a la atención médica en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud. Los servicios de salud corresponden a atenciones: ambulatorias emergencia referencia a Hospitales e Institutos Especializados Los servicios de atención están segmentados como sigue Plan A, para niños de 0-4 años Plan B, para niños y adolescente de 5-17 años Plan C, para Gestantes Plan D, para adultos en emergencia Plan E, para adultos focalizados

27 Adultos focalizados, comprende las integrantes de club de madres, comedores populares, vasos de leche, lustradores de calzado, indultados inocentes y familiares directos, y promotores de salud. 4.7 FACTORES CRITICOS DE ÉXITO Tecnología El Seguro Integral de Salud, requiere garantizar la calidad de la información y auditar oportunamente las prestaciones de salud. Una innovación tecnológica descentralizada nos permitiría un pago óptimo por las prestaciones, una calidad de data y a una oportunidad de información. Organización El SIS es una institución cuyo servicio es a nivel nacional. Por tanto su organización descentralizada como la de sus proveedores debe ser de alcance nacional. Calidad La calidad en la atención que nuestros proveedores (establecimientos de salud) brinden a nuestros clientes

28 (beneficiarios de salud) es de vital importancia para asegurar el éxito de la Institución. Actualmente en algunos establecimientos de salud los beneficiarios muestran su inconformidad haciendo énfasis en la atención en el ámbito administrativo, así como la falta de medicamentos en los establecimientos de salud. Costos El gobierno actualmente proporciona los fondos para los gastos por el servicio de salud. Al ser insuficiente hace que los proveedores estén impagos y se desmejore la atención. Se deben buscar mecanismos que generen mayor presupuestos para el servicio. Del mismo modo se debe estandarizar los costos por conceptos que se viene pagando reduciendo de esta manera los gastos de salud.

29 5. PLANEAMIENTO DEL SISTEMA DE ASEGURAMIENTO Y CONTROL PRESTACIONAL 5.1 Planteamiento del Problema de Sistema de Información El Seguro Integral de Salud como ente asegurador emite la normatividad de aseguramiento, del ámbito de la prestación, de la población favorecida de este seguro, de las tarifas asignadas de la prestación, de la validez de la prestación, de la auditoria de las prestaciones a reembolsar. Por tanto necesita una información que siga el siguiente patrón Que se registre las prestaciones. Que se audite la información. Que se disponga de informes que permitan evaluar las metas establecidas y las operaciones de rutina de la institución. Que la información esté disponible en todos los niveles de la Organización y de acuerdo a sus necesidades. Que se registre y controle los reembolsos de la prestación.

30 Dónde debe de implementarse las aplicaciones que resulten de las necesidades de información? Del Prestador de Servicios: Ministerio de Salud El SIS, ha convenido con el MINSA que los establecimientos de salud, hospitales centros y puestos, afilien según normas establecidas por el SIS, a la población objetivo del SIS. Del mismo modo los establecimientos prestan la atención al afiliado o inscrito. El Ministerio de Salud cuenta con 6780 establecimientos a nivel nacional agrupados de la siguiente manera según su complejidad. Complejidad de Establecimiento Numero de Establecimientos Hospitales e Institutos Nacionales 18 Hospitales de Apoyo y Regionales 123 Centros 1104 Puestos 5535 TOTAL 6780 En los establecimientos se llenan los formatos de atención, afiliación e inscripción. Pero no todas los establecimientos cuentan con una computadora, un módem, línea dedicada o inalámbrica y además algunos establecimientos no cuentan con teléfono por inaccesibilidad geográfica.

31 Del Prestador de Servicios: Puntos de Digitación, OLSIS Por tanto el Ministerio de Salud cuenta con 756 puntos de digitación en donde se registra los formatos de inscripción, afiliación y atención. Estos puntos de digitación están distribuidos a nivel nacional y son algunos de los establecimientos de salud que cuentan con una computadora, módem, o un teléfono como mínimo y además es un punto central al que varios establecimientos tienen tiempos óptimos de llegada. El Ministerio de Salud cuenta con 34 DISAS, que son Direcciones de Salud distribuidas a nivel nacional, éstas agrupan bajo su jurisdicción geográfica un grupo de establecimientos de salud. Cada una de estas DISAS, presenta al SIS una OLSIS, instancia que tiene un representante de cada DISA en cada ODSIS del SIS. Jerarquía del Prestador de Servicios según normatividad y flujo de información SIS MINISTERIO DE SALUD DIRECCIONES DE SALUD- PUNTOS DE DIGITACIÓN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

32 El Ministerio tiene asignado una unidad ejecutora por grupos de establecimientos a través de las cuales hace efectiva el pago de la prestación. Del Asegurador-SIS El SIS cuenta con 35 ODSIS, Organizaciones Desconcentradas del SIS, éstas en cuánto a normatividad prestacional coordinan con las DISAS, y las DISAS con sus establecimientos. Las ODSIS, en su totalidad, cuentan con una PC, módem y teléfono, están distribuidas a nivel departamental. Las ODSIS, deben encargarse de verificar el cumplimientos de las políticas de prestación establecida por el SIS, se cumpla en los establecimientos. El SIS Central, se encarga de normar, difundir las políticas de aseguramiento y control prestacional, de auditar las atenciones para un correcto pago de las prestaciones, de identificar el cumplimiento de las metas.

33 Del flujo de Información del SIS Los formatos llenados en los establecimientos de salud, registrados en los puntos de digitación, serán enviados a las ODSIS, y luego de ser auditados serán enviados al SIS Central para su auditoria y reembolso. Establecimientos Puntos de ODSIS de Salud Digitación. Cantidad Existe PC Requisito Tienen PC MODEM y MODEM PC Pentium 20% de los II,III puntos de digitación Situación tecnológica de los Puntos de Digitación y ODSIS PROCESO PRESTACIONAL INFORMACIÓN MANUAL PROCESO DE DIGITACION Y PROCESO NORMATIVO, AUDITOR Y FINANCIADOR INFORMACIÓN MAGNETICA POBLACIÓN ESTABLECIMIENTOS PUNTOS DE DIGITACION ODSIS-OLSIS SIS ESTABLECIMIENTOS 1 P. DIGITACION 1 ODSIS 1 POBLACIÓN OBJETIVO ESTABLECIMIENTO 2 ESTABLECIMIENTOS SIS ESTABLECIMIENTOS N P. DIGITACION N ODSIS N RETROALIMENTACION 13 Millones Cuadro Resumen del flujo de Información

34 De la información anterior concluimos la construcción de las siguientes módulos de información Nro. APLICACIONES NIVEL DE IMPLEMENTACION 1 Registro de Formatos Punto de Digitación 2 Auditoria Local ODSIS 3 Módulo Central Auditor y de SIS Central Consulta 4 Transferencias de la Prestación SIS Central 5 Módulo de Envío y Recepción de Información Punto de Digitación ODSIS SIS Central Dado el volumen de información y los tiempos de envío y recepción de información se requiere definir un modelo de carga de información, de cronograma de backup y de seguridad de información.

35 5.2 Objetivos del Sistema Disponer la información necesaria para soportar los objetivos estratégicos del SIS Permitir el registro de las inscripciones, afiliaciones y atenciones a nivel nacional para su evaluación Auditar las atenciones médicas para el pago correcto de las mismas y que no generen un sobrepago. Monitorear el cumplimiento de la metas de aseguramiento establecidas por el SIS a niveles geográficos, en tiempos definidos y por organizaciones jerárquicas. Monitorear el cumplimiento de la normatividad y políticas del SIS. Valorar las atenciones para efectuar las transferencias por las prestaciones realizadas 5.3 Alcances del Sistema Alcance geográfico o Institucional Punto de Digitación, en el prestador ODSIS-OLSIS a nivel departamental SIS Central una sede central

36 Alcance Organizacional Central-Área de Operaciones Central-Área de Financiamiento Central-Área de Estadística ODSIS Alcance Funcional Prestacional, comprende el registro de formatos y la auditoria médica de las atenciones. Transferencias, comprende la aceptación de los gastos efectuados por las prestaciones realizadas. 5.4 Equipos y Recursos El desarrollo de los módulos de información del SIS se sustenta en el personal de sistemas en el nivel central. La implementación de los aplicativos a escala nacional se soporta en el personal informático de las organizaciones departamentales del SIS denominadas ODSIS.

37 Recursos Humanos Desarrollo de Aplicativos y Coordinación Nacional SIS Central- 7 personas 1 Jefe de Informática 2 Analista de Sistemas 1 Programador 1 Coordinador de Implementación de Aplicativos 2 Soporte Técnico Implementación a Nivel Nacional ODSIS-35 informáticos 35 Responsables de Informático, encargados de implementar el módulo de registro de formatos de atención. Recursos Tecnológicos Software Base Access 2000 SQL 2000 Windows X Software de Análisis y Desarrollo Visual basic 6.0 Crystal Report 7.0 Erwin 3.5 BPWIN 4.1

38 Puntos Digitación de ODSIS SIS Central Pentium I,II 20 % posee modem el resto usa cabinas Pentium II 64 MB RAM Todos tienen módem Servidor de Datos Pentium Pro Discos de 9 GB 512 RAM 2 procesadores PC de desarrollo Pentium II, IV Equipos Tecnológicos por Instancias Geográficas 5.5 Procesos Localización Geográfica Se designa con el nombre de técnicas matriciales a la representación cruzada de diferentes entidades u objetos de interés para la organización. La matriz Procesos-Localización Geográfica permite representar tanto la distribución geográfica de las funciones de la organización, como las responsabilidades de los distintos departamentos en que se estructura.

39 Procesos ESTABLE PUNTO DE ODSIS- SIS Localización CIMIENTO DIGITACIO OLSIS Geográfica N Inscripción X Afiliación X Atención X Registro de Formatos X Auditoría Local Auditoría Central Flujo de Datos X X Transferencias X Figura 5.5 Matriz Procesos-Organización De la figura anterior apreciamos lo siguiente: La Información se genera en los establecimientos. Según el cuadro, no todos los establecimientos cuentan con una computadora. Por tanto de acuerdo a los recursos disponibles se identifican los establecimientos que adquieren la categoría de punto de digitación y en estos es donde se implementará un módulo de registros de formatos: inscripción, afiliación, atención. La información registrada en puntos de digitación debe ser enviada a las ODSIS, para su auditoria y consulta respectiva de acuerdo a sus requerimientos establecidos.

40 Esto implica un módulo auditor y de consulta de información. La información auditada en las ODSIS debe ser enviada al SIS Central para su auditoria, consulta, elaboración de indicadores de gestión y operación y para efectuar las transferencias por los gastos de la prestación en los establecimientos. Esto implica un módulo auditor, operacional y de gestión. La información es una entrada en cada organización previa, por tanto de la figura 3.5, se concluye que en los puntos de digitación, en los ODSIS y en nivel central debe existir un módulo de envío y/o recepción de información. La información que fluye dentro de las organizaciones requiere un cierre mensual para su control y pago respectivo. Esto significa elaborar un cronograma de actividades rutinarias que permitan a los procesos de flujo de información una información oportuna.

41 La información que fluye entre las diferentes entidades: punto de digitación, ODSIS, y nivel central van en proporción ascendente. De acuerdo a los recursos tecnológicos disponibles se plantea como gestor de base de datos al Access, teniendo un alcance de ODSIS. En el nivel Central dada la cantidad de información que se consolidará, es necesario contar con un gestor de datos de datos más robusto que pueda manejar grandes volúmenes de información, esto en cuanto a software, del mismo modo el servidor que lo soporte debe estar en capacidad con la dimensión de información requerida.

42 6. ANALISIS DEL SISTEMA El objetivo de este capitulo es identificar las entradas y salidas del sistema de información, se delimita el alcance del sistema, de los usuarios, se identifican las entidades que más adelante en el diseño del sistema de describirán. 6.1 Descripción de Procesos Los procesos que a continuación se presenta de están de acuerdo al alcance del desarrollo del Sistema. Este diagrama de procesos usa como herramienta de trabajo el BPWIN. Comprende dos metodologías la IDEF0, que describe los procesos de los negocios y el DFD, que describe el diagrama de flujo de datos Diagrama de Contexto Este diagrama presenta los procesos de aseguramiento de la población objetivo pobre y extremadamente pobre de acuerdo a las normas y políticas del SIS y a la vez la atención médica de la persona ya plenamente identificada como beneficiaria del SIS.

43 De la información que se genera a partir de estas actividades se obtiene finalmente información de pagos de prestaciones o financiamiento, de operaciones, de gestión dentro de la organización del SIS y del prestador representado por el Ministerio de Salud. USED AT: AUTHOR: Seguro Integral de Salud DATE: 09/07/2003 PROJECT: SACP3 REV: 17/10/2003 NOTES: WORKING DRAFT RECOMMENDED PUBLICATION READER DATE CONTEXT: TOP Informes para Financiamiento Informes para Operaciones Informes para Gestión Persona Solicita Afiliación Persona Solicita Atención (Emergencia, Referencia, Común Afiliado SIS) Sistema de Aseguramiento y Control Prestacional Seguro Integral de Salud Persona No puede ser Afiliado S/0 0 Persona No Coberturado Informes para Puntos de Digitación Informes para Disas y/o ODSIS Informes de Auditoría Médica para Disas y/o ODSIS NODE: TITLE: NUMBER: A-0 Sistema de Aseguramiento y Control Prestacional Seguro Integral de Salud Figura Diagrama de Contexto

44 Diagrama Nivel A-0: Sistema de Aseguramiento y Control Prestacional Entrada : Persona solicita afiliación Persona solicita Atención Salidas : Informes para Puntos de Digitación Informes para Financiamiento Informes para Operaciones Informes de Gestión Persona no es afiliado Persona no coberturada Descomposición de procesos Este diagrama descompone los procesos del SIS en 4 grandes procesos Producción de Actividades Registro de Formatos Auditoria Periférica y Consolidación Auditoria Central y Consolidación

45 USED AT: AUTHOR: Seguro Integral de Salud DATE: 09/07/2003 PROJECT: SACP3 REV: 17/10/2003 NOTES: WORKING DRAFT RECOMMENDED PUBLICATION READER DATE CONTEXT: A-0 Informes para Disas y/o ODSIS Informes de Auditoría Médica para Disas y/o ODSIS Data de Afiliaciones y Atenciones Auditoría Periférica y Consolidación S/0 3 Data de Afiliaciones y Atenciones Auditoría Nacional y Consolidación Informes para Financiamiento Informes para Operaciones Formatos Incompletos o Inconsistentes Data de Auditoría Médica S/0 4 Informes para Gestión Persona Solicita Afiliación Formatos SIS para Digitación Producción de Actividades SIS S/0 Registro de Formatos SIS 2 RetroAlimentacion Persona No Coberturado Informes para Puntos de Digitación Persona Solicita Atención (Emergencia, Referencia, Común Afiliado SIS) S/0 1 Persona No puede ser Afiliado Sistema de Aseguramiento y Control Prestacional Seguro Integral de Salud NODE: TITLE: NUMBER: A0 Figura Descomposición de Procesos Proceso 1: Producción de Actividades Este proceso describe las actividades de identificación de beneficiarios del SIS y atenciones médicas realizadas en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud de acuerdo a la normatividad establecida por el SIS. Entradas Persona solicita afiliación, la persona solicita ser un asegurado del SIS.

46 Persona Solicita Atención, la persona solicita una atención. Si esta afiliada o inscrita como beneficiaria. Si no es asegurada solicita su atención en caso de emergencia determinándose mas adelante si será un asegurado del SIS. Salidas Formatos SIS para su digitación Formatos de Inscripción Formatos de Afiliación Formatos de Atención Formatos incompletos o inconsistentes Proceso 2: Registro de Formatos Este proceso ocurre en establecimientos de salud seleccionados como puntos de digitación por reunir requisitos tecnológicos básicos como contar con una computadora y de fácil acceso para aquellos establecimientos más próximos que no tengan capacidad tecnológica. Los formatos llenados manualmente en los establecimientos de salud son llevados a los puntos de digitación para su registro respectivo.

47 Los formatos son llevados semanal o quincenalmente a los puntos de digitación, generalmente a partir de la primera semana del mes respectivo. Estos son registrados en el aplicativo de registros de formatos y enviados parcialmente en el mes. La digitación debe cerrar su mes de digitación respectivo los 5 del siguiente mes para su respectivo envío de data de fin de mes. Entradas Formatos SIS Salidas Formato de Inscripción Formato de Afiliación Formato de Atención Data de formatos SIS, la información magnética resultante es enviada a las ODSIS, y esto es por correo electrónico, ftp, diskette. Informes para punto de digitación, comprende informes de producción de afiliaciones, inscripciones y atenciones a nivel de establecimiento así como medicamentos

48 consumidos, procedimientos realizados, diagnósticos de enfermedades más frecuentes. Persona no puede ser afiliada, persona no esta dentro de la población objetivo del SIS. Persona no cobertura, persona se atendió en los establecimientos del Ministerio de Salud por emergencia y solicita ser un asegurado del SIS para la exoneración del pago de la atención pero esta no está dentro de la población objetivo del SIS. Proceso 3: Auditoria Periférica y Consolidación Este proceso describe las actividades de auditoria médica realizada por el personal médico del SIS en las ODSIS, respecto de la información proveniente de los puntos de digitación. Se audita las atenciones médicas de acuerdo a las reglas de validación médicas estandarizadas en el SIS y por el conocimiento médico. La consolidación de la información es un proceso informático en el que se recepciona la información de los puntos de digitación adscritos a las ODSIS para su correspondiente consolidación y dar paso a su auditoria médica.

49 Las ODSIS de parte del SIS y las DISAS de parte del MINSA, firma un acto de conformidad donde se indica las atenciones rechazadas conformes, las atenciones rechazadas no conformes para que en el SIS Central se defina su confirmación o no. Entradas Data de inscripciones, afiliaciones y Atenciones por punto de digitación Salidas Data de inscripciones, afiliaciones y atenciones consolidadas por ODSIS Data de Auditoria Médica Informes para Disas y ODSIS Informe de Auditoria Médica para Disas y/o ODSIS. Informe de Auditoria Médica para el SIS Central Proceso 4: Auditoria Nacional y Consolidación Este proceso describe la auditoria en el nivel central, la revisión de las auditorias médicas locales, la generación de informes de gestión, de operaciones,

50 de financiamiento. Comprende además la retroalimentación de la producción recibida, auditada a las ODSIS. Informáticamente comprende la consolidación de la data proveniente de las ODSIS, su auditoria informática para su posterior análisis y auditoria médica central. Entradas Data de Afiliaciones y Atenciones provenientes de las ODSIS Data de Auditoria Médica de cada ODSIS Salidas Informes de Gestión Informes de Operaciones Informes de Financiamiento Producción de Actividades del SIS El seguro integral de salud define la normatividad de aseguramiento del SIS. El posible beneficiario debe ser previamente identificado y debe cumplir ciertos requisitos

51 que le permiten ser un asegurado SIS. Una vez afiliado e inscrito el asegurado tendrá derecho a ser atendido gratuitamente en cualquiera de los establecimientos de salud pertenecientes a su domicilio. El Proceso Producción de Actividades presenta las siguientes actividades Afiliación de Pacientes Nuevos Atención Médica Verificación de Cobertura SIS en atenciones de Emergencia a no asegurados Recolección, Verificación, Codificación y envío de formatos SIS La figura presenta las relaciones entre estos procesos.

52 USED AT: AUTHOR: Seguro Integral de Salud DATE: 09/07/2003 PROJECT: SACP3 REV: 17/10/2003 NOTES: WORKING DRAFT RECOMMENDED PUBLICATION READER DATE CONTEXT: A0 Persona Solicita Atención (Emergencia, Referencia, Común Afiliado SIS) S/0 Atención Médica Pacientes no SIS Atendidos por Emergencia Verificación de Cobertura SIS en Atenciones de Emergencia 2 S/0 3 Persona No Coberturado Formatos de Formatos Incompletos o Inconsistentes Formatos de Inscripción, Referencia, Atención y Contrareferencia Inscripción, Afiliación y Atención Recolección, Verificación, Codificación y Envío de Formatos SIS S/0 4 Formatos SIS para Digitación Formatos de Afiliación Persona Solicita Afiliación Afiliación de Pacientes Nuevos Persona No puede ser Afiliado S/0 1 NODE: TITLE: NUMBER: Producción de Actividades SIS A1 Figura Producción de Actividades en el Prestador Afiliación de Pacientes Nuevos Esta es la actividad en la que el Sistema Integral de Salud identifica a sus beneficiarios y los reconoce a través de un contrato llamado afiliación. La afiliación es el contrato mediante el cual el asegurado SIS tiene derecho a ser atendido en el transcurso del año en algunos de los establecimientos de salud del MINSA. Este contrato tiene la característica de ser renovado una vez caducado. Quienes son los beneficiarios de este seguro y son afiliados como tales?

53 De acuerdo al diagrama Los adultos no identificados como focalizados, no se afilian Se afilian los niños, adolescentes, gestantes y adultos focalizados Pero que sean reconocidos como pobres Cómo se determina que son pobres? Una persona es pobre si reside en algún distrito calificado como pobre. Son pobres las personas que previa evaluación socioeconómica son calificados como pobres aunque residan en distritos no pobres. Por tanto se afilian Los pobres y que sean niños, adolescentes, gestantes o adultos focalizados

54 USED AT: AUTHOR: Seguro Integral de Salud DATE: 09/07/2003 WORKING READER DATE CONTEXT: PROJECT: SACP3 REV: 17/10/2003 DRAFT RECOMMENDED NOTES: PUBLICATION A1 Persona Solicita Afiliación <> Plan "D" Si Es de la Jurisdicción Si Distrito Pobre No No No Evaluación Socioeconómica Si Afiliación Formatos de Afiliación Resultado Evaluación Paciente Pobre No C1 Persona No puede ser Afiliado NODE: TITLE: NUMBER: Afiliación de Pacientes Nuevos A1.1 Figura Afiliación de Pacientes Nuevos Atención Médica El diagrama presenta las condiciones para que una persona sea atendida a través del seguro que proporciona el SIS. La persona recibe la atención médica en algunos de los establecimientos de salud del Ministerio de Salud. El Diagrama indica lo siguiente Persona solicita atención ambulatoria (afiliado SIS), emergencia o referencia.

55 Es una emergencia, entonces persona es atendida Si persona no es asegurada SIS, entonces pasa a identificación de población objetivo para verificar si el SIS cubre la atención Si persona es asegurada y está en su jurisdicción, entonces se atiende Si persona es asegurada y no está en su jurisdicción, entonces se atiende previa inscripción temporal al SIS para el reconocimiento de la atención. Persona Vino Referida de otro establecimiento Se anota referencia Persona es atendida Se hace la contrarreferencia Persona solicita atención y esta afiliada Persona es atendida Envío de formatos de atención Los formatos de atención son enviados al punto de digitación para su registro.

56 USED AT: AUTHOR: Seguro Integral de Salud DATE: 09/07/2003 PROJECT: SACP3 REV: 17/10/2003 NOTES: WORKING DRAFT RECOMMENDED PUBLICATION READER DATE CONTEXT: A1 Persona Solicita Atención (Emergencia, Referencia, Común Afiliado SIS) Es Emergencia S/0 1 Atención de Pacientes Emergencia Paciente SIS Si Pacientes no SIS Atendidos por Emergencia No Es de la Inscripción Jurisdicción. Formato de Inscripción Si Paciente de Viene Referido Si S/0 13 Atención de Pacientes No Emergencia Atención otra jurisdicción Formatos de Atención C2 Formatos de Inscripción, Referencia, Atención y Contrareferencia Referencia Formato de Contrareferencia Vino Referido Si Contrareferencia Formato de Referencia NODE: TITLE: NUMBER: Atención Médica A1.2 Figura Atención Médica Verificación de cobertura SIS en Atenciones de Emergencia El diagrama presenta las condiciones necesarias para que una persona que se atiende por emergencia y no sea un asegurado del SIS, se le reconozca como tal luego de la atención y se le exonere del pago de la atención

57 Según el diagrama el SIS reconoce su atención de acuerdo Identificándolos como pobres y como beneficiarios del SIS Pertenece a distritos pobres Los que son identificados como pobres luego de una evaluación socioeconómica, al no pertenecer a distritos pobres. Una vez reconocidos como beneficiarios del SIS se procede a asegurarlos: Asegurándolos temporalmente con una inscripción en el caso de adultos no focalizados o en el caso de personas que no residan dentro de la jurisdicción del establecimiento Asegurándolos a través del contrato de afiliación que le da derecho a una atención durante del año de vigencia del contrato. La afiliación es para aquellos que pertenecen al grupo poblacional niños, gestantes,

58 adolescentes y adultos focalizados, que residan en la jurisdicción donde recibieron la atención médica Una vez identificados como asegurados del SIS, los beneficiarios están exonerados del pago de la atención médica realizada. Aquellos que no están dentro del grupo de pobres o extremadamente pobres, no son cubiertos por el SIS. Los formatos de inscripción, afiliación y atención son enviados al punto de digitación más cercana. USED AT: AUTHOR: Seguro Integral de Salud DATE: 10/07/2003 WORKING READER DATE CONTEXT: PROJECT: SACP3 REV: 17/10/2003 DRAFT RECOMMENDED NOTES: PUBLICATION A1 Pacientes no SIS Atendidos por Emergencia Distrito Pobre. No Evaluación. Socioeconómica Si Plan "D" Si Resultado Evaluación No Inscripción. Formato de Inscripción Paciente Pobre. Es de la. Jurisdicción No Paciente Inscrito Si Afiliación. Paciente Afiliado Atención. Formatos de Atención C3 Formatos de Inscripción, Afiliación y Atención Formatos de Afiliación Persona No Coberturado Verificación de Cobertura SIS en Atenciones de Emergencia NODE: TITLE: NUMBER: A1.3

59 Recolección, Verificación, Codificación y Envío de Formatos Los formatos de inscripción, afiliación, atención generados por las actividades normadas por el seguro SIS, en los establecimientos de salud son recolectados para su verificación y codificación de medicamentos y procedimientos, Estos formatos son enviados al punto de digitación para su registro. USED AT: AUTHOR: Seguro Integral de Salud DATE: 10/07/2003 WORKING READER DATE CONTEXT: PROJECT: SACP3 REV: 10/07/2003 DRAFT RECOMMENDED NOTES: PUBLICATION A1 Formatos de Inscripción, Referencia, Atención y Contrareferencia Formatos de Inscripción, Afiliación y Atención S/0 Recolección de Formatos SIS 1 Formatos SIS S/0 Verificación y Codificación 2 Formatos SIS Codificados S/0 Envío de Formatos 3 Formatos SIS para Digitación Formatos de Afiliación Formatos Incompletos o Inconsistentes Recolección, Verificación, Codificación y Envío de Formatos SIS NODE: TITLE: NUMBER: A1.4

60 Registro de Formatos SIS El siguiente diagrama indica que las actividades involucradas en el registro de los formatos de inscripción, afiliación y atención. Las actividades que identificamos, son las que siguen Recepción de formatos Verificación de formatos (datos incompletos) Devolución de formatos por datos incompletos Digitación de Formatos Generación de Data Mensual y Envío de Data, usando medios como correo, ftp, disquete. Informes para puntos de digitación

61 USED AT: AUTHOR: Seguro Integral de Salud DATE: 10/07/2003 WORKING READER DATE CONTEXT: PROJECT: SACP3 REV: 17/10/2003 DRAFT RECOMMENDED NOTES: PUBLICATION A0 1 Tablas Maestras para Consistencia Graba Formatos 2 Formatos PDIG DB Formatos SIS para Digitación S/0 1 Recepción y Verificación de Formatos Formatos Completos S/0 2 Digitación de Formatos Formatos Consistentes S/0 7 Generación de BD_PD del Periodo PDIG Data de Afiliaciones y Atenciones Formatos Incompletos Formatos Inconsistentes S/0 3 Devolución de Formatos Informes para Puntos de Digitación Formatos Incompletos o Inconsistentes NODE: TITLE: NUMBER: Registro de Formatos SIS A2 Figura Registro de Formatos Auditoria Periférica y Consolidación Según el diagrama la información proveniente de los puntos de digitación se consolida formando una data consolidada del periodo de digitación. A las ODSIS, les corresponde un grupo de puntos de digitación que le hacen llegar información. Esta data consolida del periodo en curso es enviada al nivel central del SIS, al Área de Informática y Estadística. La ODSIS, tiene 3 días adicionales para completar la auditoria de las atenciones.